WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«ГЛЕБОВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА МЕХАНИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ОПОРНЫХ ЗОН СТОП В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА ...»

На правах рукописи

ГЛЕБОВА ОЛЬГА ВАЛЕРЬЕВНА

МЕХАНИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ОПОРНЫХ ЗОН СТОП

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА

14.01.11 – Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Максимова Марина Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Черникова Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

Дамулин Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Боголепова Анна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «14» октября 2014 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦН» РАМН по адресу:

125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80

Автореферат разослан « __ »__________ 2014 г .

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.006.01, кандидат медицинских наук Е.В. Гнедовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инсульт представляет собой важную медикосоциальную проблему, поскольку является самой распространенной причиной инвалидизации населения [Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009]. По данным разных авторов только у 10 - 20% больных, переживших инсульт, отмечается полное восстановление нарушенных функций уже в первые недели заболевания, что позволяет им вернуться к прежней работе. У остальных больных сохраняется в той или иной степени выраженный неврологический дефицит, зачастую приводящий к стойкой инвалидизации и полной потере трудоспособности [Суслина З.А., 2007;

Гусев Е.И. и др., 2007]. Самой распространенной причиной инвалидизации являются двигательные нарушения, которые развиваются в остром периоде инсульта в 80 – 90% случаев [Кадыков А.С., 2008] Помимо двигательных нарушений у большинства больных, перенесших инсульт, наблюдается изменение мышечного тонуса .





При этом, в острейшем периоде инсульта в 75%-80% случаев встречается мышечная гипотония, которая в течение последующих нескольких недель преобразуется в повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. В противоположность гипертонусу, который определяется как повышенное сопротивление на пассивное растяжение, гипержесткость мягких тканей проявляется в виде чрезмерного сопротивления как к пассивному, так и к активному мышечному растяжению .

Гипержесткость может вызываться как повышенной активностью неврального входа к мышце, так и миопластическими процессами (изменениями собственно в самой мышце в виде потери саркомеров, увеличения слабых связей актина и миозина и атрофией мышечных волокон типа II). Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствуют восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур при отсутствии реабилитации .

Вместе с тем следует учитывать, что легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах после инсульта, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония в них затрудняет переход в вертикальное положение [Черникова Л.А 2003; Li Chen 2012] .

В экспериментальных исследованиях, выполненных в ГНЦ РФ ИМБП РАН, была показана прямая роль опорной афферентации в контроле структурнофункциональной организации тонической реакции мышц и установлено, что опорная афферентация выполняет роль триггера в системе позно-тонических реакций, облегчая (при наличии опоры) или тормозя (при ее отсутствии) включение тонических двигательных единиц [Григорьев А.И., 2004; Khusnutdinova D. 2004]. Для профилактики позно-тонических нарушений, связанных с выпадением опорной афферентации, в ГНЦ РФ ИМБП РАН был создан стимулятор опорных зон стопы под названием «Корвит», позволяющий имитировать показатели физического воздействия на стопу при ходьбе. В ряде работ продемонстрировано значение этого устройства для коррекции тонических и позных нарушений в условиях микрогравитации [Миллер Т.Ф., 2010]. Однако вопрос об использовании этого метода в остром периоде инсульта остается открытым, что явилось основанием для выполнения этого исследования .

Цель исследования: Изучить влияние раннего включения механической стимуляции опорных зон стоп на восстановление двигательных нарушений и функций опоры и ходьбы в остром периоде инсульта .

Задачи исследования Изучить влияние включения в реабилитационную программу с первых 1 .

суток инсульта механической стимуляции опорных зон стоп на тяжесть неврологических нарушений (тяжесть инсульта, двигательных нарушений в ноге, функциональную независимость, индекс повседневной активности) в остром периоде инсульта .

Провести сравнительный анализ и оценить сроки восстановления 2 .

функций опоры и ходьбы в остром периоде инсульта у больных, получавших механическую стимуляцию опорных зон стоп, и в контрольной группе .

Оценить воздействие занятий на имитаторе подошвенной нагрузки 3 .

«Корвит» на мышечный тонус и вязко-эластические свойства мышц в остром периоде инсульта .

Изучить влияние механической стимуляции опорных зон стоп на 4 .

реорганизацию двигательных зон коры головного мозга и процессы нейропластичности с помощью функциональной МРТ .

Разработать и оптимизировать протокол внедрения механической 5 .

стимуляции опорных зон стоп в программу ранней реабилитации больных в острейшем периоде инсульта .

Научная новизна Впервые выполнено клинико-инструментальное исследование, изучающее мышечный тонус и вязко-эластические свойства мышц и реорганизацию супраспинальных структур, отвечающих за ходьбу, в остром периоде инсульта у больных, получавших помимо традиционных методов реабилитации комплекс механической стимуляции опорных зон стоп с первых часов развития инсульта .

Изучено влияние механической стимуляции опорных зон стоп на тяжесть неврологических нарушений, освоение больными навыков опоры и ходьбы. Доказано, что наибольшая эффективность механической стимуляции опорных зон стоп наблюдается при локализации очага в задней ножке внутренней капсулы и у больных с сахарным диабетом .

Выявлено, что применение имитатора подошвенной нагрузки «Корвит» у больных в остром периоде инсульта способствуют нормализации мышечного тонуса путем его повышения в случае гипотонии или его снижения при спастичности, что позволяет рассматривать механостимуляцию опорных зон стоп как способ профилактики развития гипотонии и спастичности .

Практическая значимость Разработан и внедрен в клиническую практику метод ранней реабилитации с применением имитатора подошвенной нагрузки «Корвит» у больных с первых часов развития инсульта, находящихся в отделении острых нарушений мозгового кровообращения .

Показано, что механическая стимуляция опорных зон стоп способствует более быстрому восстановлению функций опоры и ходьбы .

Использование данной методики возможно у пациентов, к которым при нестабильности гемодинамики не могут быть применены традиционные методы реабилитации .

Основные положения, выносимые на защиту .

1. Применение механической стимуляции опорных зон стоп способствует уменьшению степени тяжести неврологических нарушений и наиболее быстрому восстановлению функций опоры и ходьбы .

2. Занятия на имитаторе «Корвит» в течение острого периода инсульта способствует нормализации мышечного тонуса (повышению в случае гипотонии и снижению в случае повышения его) .

3. В первые сутки инсульта наблюдается изменение биомеханических свойств мышц в виде ухудшения эластичности в мышцах голени; применение механической стимуляции опорных зон стоп нивелирует эти явления .

4. Механическая стимуляция опорных зон стоп повышает эффективность восстановительного лечения при локализации очаговых изменений в задней ножке внутренней капсулы и у больных с сахарным диабетом .

5. Использование имитатора подошвенной нагрузки «Корвит» в режиме медленной ходьбы с первых часов развития инсульта способствует формированию паттерна активации супраспинальных структур, отвечающих за локомоцию .

Апробация работы Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании I, II, III, V, VI неврологических отделений, отделения нейрохирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики научноконсультативного отделения, отделения нейрореабилитации и физиотерапии, лаборатории гемореологии и нейроиммунологии ФГБУ «НЦН» РАМН 20 мая 2014 года (Протокол №3). Материалы диссертации были представлены и обсуждены на I национальной конференции «От фундаментальной неврологической науки к клинике» (Москва, 2014), XVI Международной конференции «Современные стратегии и тактика в неврологии» (Трускавец, 2014), 2-й конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Душанбе, 2014) .

Полученные результаты внедрены в практику работы 2 неврологического отделения, блок интенсивной терапии, отделения нейрореабилитации и физиотерапии ФГБУ «НЦН» РАМН .

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 печатные работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК .

Личный вклад автора. Автором лично выполнено клиническое обследование пациентов в процессе стационарного лечения, осуществлен подбор медикаментозной терапии, освоена методика проведения и самостоятельно выполнялись занятия с пациентами на имитаторе подошвенной нагрузки "Корвит", изучен принцип оценки вязко-эластических свойств мышц устройством Myoton PRO .

Выполнена аналитическая и статистическая обработка, обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации, подготовлены публикации .

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и иллюстрирована 25 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 136 источник литературы, из которых 43 отечественных и 93 иностранных авторов .

МАТЕРИАЛЫ И МЕДОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных В ходе диссертационного исследования было обследовано 56 пациентов: 32 мужчины и 24 женщины в возрасте от 31 до 81 года, средний возраст 60,1±10,5 Ме=61 [55;65] лет, поступивших на лечение в острейшем периоде инсульта (1-7 сутки), средний срок поступления 2,1±2,04 Ме=1[1;3] сутки ОНМК. Одним из основных критериев включения больных в исследование являлась степень тяжести неврологических нарушений от 6 до 20 баллов по шкале оценки инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Score (NIHSS). В проведенном исследовании средний балл по NIHSS составил 11,6±3,5 Ме=11[9;14] баллов, что соответствует инсульту средней степени тяжести .

Критериями исключения из исследования были: 1) обнаружение флотирующего тромба в венах нижних конечностей; 2) температура тела выше 38°; 3) кожные воспалительные заболевания в области стоп; 4) ортопедическая патология нижних конечностей, препятствующая наложению ортезов с пневмостельками имитатора опорной нагрузки «Корвит»; 5) соматические заболевания в стадии декомпенсации: сердечно-сосудистая недостаточность, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, АД выше 220/120 мм рт. ст .

Все пациенты имели сопутствующую соматическую патологию:

артериальную гипертонию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), атеросклероз в 100% случаев, сахарный диабет 2 типа встречался в 28,6% (n=16) случаев, нарушение ритма сердца наблюдалось (23,2%) (n=13) .

Все пациенты были разделены методом случай-контроль на основную и контрольную группы. Основную группу составили 32 больных (16 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 31 до 81 года, средний возраст 58,5± 10,5 (Ме=60,5 [LQ -52;

UQ – 63,5]) лет. Контрольная группа включала 24 пациента (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 32 до 81 года, средний возраст 62,2± 10,6 (Ме = 63[LQ-58; UQ-67,5]) лет .

Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту р0,05 (Табл. 1) .

Таблица 1 .

Распределение больных по полу и возрасту

–  –  –

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по основным клиническим характеристикам, в том числе по наличию чувствительных нарушений .

Снижение болевой чувствительности отмечалось у 16 (50%) пациентов основной группы и у 15 (62,5%) пациентов контрольной группы, нарушение глубокой чувствительности у 10 (31,3%) пациентов основной и 10 (41,7%) пациентов контрольной группы. Отсутствие чувствительных нарушений наблюдалось у 11 пациентов основной и у 4 пациентов контрольной группы. У 5 пациентов основной и контрольной групп чувствительность не оценивалась по причине речевых нарушений (Табл. 2) .

Таблица 2 .

Распределение больных основной и контрольных групп по основным клиническим характеристикам

–  –  –

Клинико-инструментальное обследование. При поступлении и на 21 сутки всем пациентам был проведен неврологический осмотр с использованием международных оценочных шкал: шкалы Национального института здоровья США (NIHSS) - для оценки тяжести неврологических нарушений, шкалы Rankin - для оценки функциональной независимости больного от окружающих, шкалы Fugl-Meyer

- для оценки двигательных нарушений в ноге, шкалы Ashworth - для оценки мышечного тонуса (при гипотонии нами было введено значение -1,0), индекса Barthel

- для оценки повседневной активности .

Всем пациентам при поступлении выполнен комплекс инструментальных методов исследования, включающий МРТ головного мозга (для изучения характера и локализации очаговых изменений); ДС вен нижних конечностей (для исключения флотирующего тромбоза вен нижних конечностей); ЭХО-КГ; ДС МАГ .

Кроме того, 13 больным (8 из основной и 5 из контрольной группы) при поступлении и на 21 сутки была выполнена фМРТ с применением пассивной сенсомоторной парадигмы, имитирующей процесс ходьбы, 21 больному (13 из основной и 8 из контрольной группы) - исследование вязко-эластических свойств мышц (динамической жесткости и эластичности) паретичной голени с помощью прибора MyotonPRO .

Методы ранней реабилитации. Все пациенты как основной, так и контрольной группы получали курс реабилитационных мероприятий, включающий ЛФК, массаж, нервно-мышечную электростимуляцию дистальных отделов паретичной руки, при необходимости проводилась вертикализация на аппарате «Erigo» .

Пациенты основной группы дополнительно к вышеуказанным реабилитационным мероприятиям с первых суток инсульта получали механическую стимуляцию опорных зон стоп (МСС) на аппарате «Корвит» в режиме медленной ходьбы (75 шаг/мин) по 20 мин 2 раза в сутки 5 раз в неделю в течение 3-х недель .

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН (протокол №13/11 от 14.12.2011 г.), все пациенты перед выполнением исследовательских процедур прошли процедуру подписания информированного согласия .

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью критерия Манна-Уитни (U-тест) и парного теста Вилкоксона на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 (Stat Soft®, 2003) .

Данные представлены в виде медианы и 25%, 75% квартилей медианы .

Статистически значимыми различия считались при р 0,05 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение влияния механической стимуляции опорных зон стоп на тяжесть неврологического дефицита в остром периоде инсульта На момент включения в исследование основная и контрольная группы были сопоставимы по основным клиническим признакам. Как в основной, так и в контрольной группе после курса реабилитации наблюдалось статически значимое уменьшение степени неврологических нарушений. Однако на 21 сутки инсульта достоверного различия этих показателей между группами не наблюдалось (Табл. 3) .

–  –  –

Дальнейший анализ показал, что эффективность реабилитационных мероприятий зависит от таких клинических факторов, как тяжесть инсульта и локализация очага .

Так, оказалось, что в группе больных с тяжелым инсультом на 21 сутки от развития заболевания достоверное улучшение всех изучаемых показателей наблюдалось как в основной, так и в контрольной группе (Табл. 4). Вместе с тем, в основной группе улучшение (в процентах) такого показателя как степень двигательных нарушений в ноге было более значительно, чем улучшение аналогичного показателя у больных контрольной группе (Рис. 1) .

Таблица 4 .

Средние значения (Me [LQ; UQ]) показателей эффективности реабилитационных мероприятий у больных с тяжелым инсультом .

–  –  –

Рисунок 1. Степень изменения (в %) на 21 сутки показателей эффективности реабилитационных мероприятий у больных с тяжелым инсультом .

Оказалось, также, что включение МСС в реабилитацию больных с подкорковой локализацией очаговых изменений способствует более значительному снижению тяжести инсульта и повышению функциональной независимости больных от окружающих .

Основная группа Контрольная группа %

–  –  –

Рисунок 2. Степень изменения (в %) на 21 сутки показателей эффективности реабилитационных мероприятий в основной и контрольной группах больных с подкорковой локализацией очаговых изменений .

Эти данные были подтверждены при сравнении динамики изменения этих показателей в процентах (Рис 2) .

Как известно, локализация очага в области внутренней капсулы имеет неблагоприятный прогноз для восстановления нарушенных двигательных функций. В связи с этим, одной из задач данного исследования явилось изучения влияния включения в реабилитацию механической стимуляции опорных зон стоп на эффективность проводимого лечения при локализации очаговых изменений во внутренней капсуле .

После курса реабилитации на 21 сутки от момента развития инсульта в обеих группах отмечалась достоверная положительная динамики всех показателей. При сравнении показателей первичной эффективности реабилитационных мероприятий в основной и контрольной группах на 21 сутки были выявлены статистически значимые различия между такими показателями как тяжесть инсульта (по шкале NIHSS) и функциональная независимость (по шкале Rankin) (Табл. 5) .

–  –  –

Известно, что применение реабилитационных мероприятий в остром периоде кардиогенного эмболического инсульта имеет ряд особенностей, связанных в первую очередь с наличием патологии сердечно-сосудистой системы и обширностью инфарктов мозга. Вследствие этого, одной из задач данного исследования являлось изучение эффективности МСС у этой категории больных .

Проведенное исследование показало, что включение МСС в реабилитацию больных с кардиогенным эмболическим инсультом повышает эффективность восстановления двигательных нарушений в ноге у этих больных. Так, оказалось, что в контрольной группе больных после курса реабилитации отмечено достоверное снижение тяжести инсульта и показателя функциональной независимости, а также увеличение индекса повседневной активности, в то же время выраженность двигательных нарушений в ноге достоверно не менялась. В отличие от контрольной в основной группе, в реабилитацию которой была включена МСС, наблюдалось достоверное улучшение всех исследуемых показателей, в том числе и снижение степени выраженности двигательных нарушений в ноге (рис. 3) .

–  –  –

Рисунок 3. Средние значения степени тяжести двигательных нарушений в ноге у больных с кардиогенным эмболическим инсультом до и после курса реабилитации .

Как известно, сахарный диабет осложняет течение острого периода инсульта и замедляет восстановление нарушенных двигательных функций. Поэтому одной из задач настоящего исследования явилось изучение влияния МСС на динамику восстановления двигательных функций у больных сахарным диабетом. После курса реабилитации на 21 сутки от момента развития инсульта в основной группе наблюдалось достоверное улучшение всех исследуемых показателей. В контрольной группе достоверное улучшение отмечалось только по таким показателям как тяжесть инсульта (шкала NIHSS) и повседневная активность (индекс Barthel). По таким показателям как выраженность двигательных нарушений в ноге (шкала Fugl-Mayer) и функциональная независимость (шкала Rankin) достоверных изменений на 21 сутки получено не было (Табл. 6) .

Таблица 6 .

Средние значения (Me [LQ; UQ]) показателей эффективности реабилитационных мероприятий у больных с острым инсультом и сахарным диабетом (до и после курса реабилитации) .

–  –  –

Изучение влияния механической стимуляции опорных зон стоп на восстановление функции опоры и ходьбы в остром периоде инсульта Проведенное исследование показало, что применение МСС, проводимой 2 раза в сутки в течение 20 мин 5 дней в неделю в течение трех недель, способствовало более раннему восстановлению баланса в положении сидя и стоя, а также функции ходьбы (Табл. 7). При этом следует отметить, что в основной группе 5 из 32 пациентов, в контрольной группе 8 из 24 больных не смогли самостоятельно передвигаться к концу 21 сутки от момента развития инсульта .

Таблица 7 .

Средние значения (Me [LQ; UQ]) сроков восстановления баланса и ходьбы в основной и контрольной группах

–  –  –

Корреляционный анализ выявил зависимость сроков восстановления баланса в положении сидя и стоя от тяжести инсульта (r=0,626671, p= 0,000000; r=0,813280, р=0,000000 соответственно) и от степени двигательных нарушений в ноге (r=p=0,00000; r=-0,810113, p=0,000000 соответственно) .

Сроки восстановления функции ходьбы зависели от величины очага поражения (r=-0,297341, p= 0,049979). Чем обширнее был очаг, тем позже были сроки освоения первых шагов .

Особый интерес вызывает анализ тех 13 больных (5 из основной группы и 8 из контрольной), которые к 21 суткам от начала инсульта не освоили навык самостоятельного передвижения .

У этих больных чаще, чем у остальных наблюдалось вовлечение в процесс внутренней капсулы, что является дополнительным неблагоприятным фактором восстановления (Рис. 4). Кроме того, у этих больных чаще, чем у остальных отмечались в клинической картине тромбозы вен нижних конечностей и пневмонии .

Так же все эти пациенты имели повышенную массу тела и относились к более старшей возрастной группе .

–  –  –

0,6 0,4 0,2 0,0

–  –  –

Рисунок 4. Средние значения встречаемости очаговых изменений во внутренней капсуле при различных сроках освоения навыка ходьбы (1 – группа больных, которые освоили навык ходьбы на 1 неделе после развития инсульта, 2 – группа больных, освоивших навык ходьбы на 2 неделе после развития инсульта и 3 – группа больных, которые освоили навык ходьбы на 3 неделе после развития инсульта, 4 –группа больных, которые к 21 суткам не освоили навык ходьбы) .

Состояние тонуса в мышцах голени в первые сутки развития инсульта и его изменения под влиянием механической стимуляции опорных зон стоп При оценке состояния тонуса в мышцах голени паретичной ноги в первые сутки развития инсульта по шкале Ashworth оказалось, что у 36 (64%) из 56 больных в мышцах голени определялась гипотония, у 9 (16%) из 56 – тонус не был изменен, также у 9 (16%) из 56 – незначительное повышение мышечного тонуса в разгибателях голени и у 2 (4%)– умеренное повышение .

При этом выявлялась зависимость состояния мышечного тонуса от тяжести инсульта (r= -0,39; p=0,002790) и степени пареза в ноге (r= 0,3; p=0,025) при поступлении .

После курса реабилитации как в основной, так и в контрольной группе наблюдалось достоверное изменение мышечного тонуса. В основной группе в отличие от контрольной у большинства больных отмечался тонус не изменялся (62,5%). Следует подчеркнуть, что ни у одного больного основной группы не отмечалось даже умеренного повышения тонуса. В контрольной группе (рис 5) .

Гипотония Норм тонус Легкая спастичность Умеренная спастичность

–  –  –

Рисунок 5. Состояние мышечного тонуса в разгибателях стопы в основной и контрольной группах до и после курса реабилитации .

Отдельно были проанализированы группы больных с гипотонией в первые сутки развития инсульта и больные, у которых тонус изначально был повышен в разгибателях стопы .

Как видно из Таблицы 8, как в основной, так и контрольной группе у больных с гипотоний на 21 сутки наблюдалась нормализация мышечного тонуса, при этом на 21 сутки не было выявлено статистически значимого различия в состоянии мышечного тонуса между основной и контрольной группами .

Таблица 8 .

Средние значения (Me [LQ; UQ]) состояния мышечного тонуса при поступлении и на 21 сутки в разгибателях стопы в основной и контрольной группах у больных с гипотоний .

–  –  –

В то же время у больных с повышенным мышечным тонусом в основной и контрольной группах к 21 суткам после развития инсульта наблюдались разнонаправленные изменения. Как видно из Таблицы 9 у больных основной группы с повышенным тонусом в разгибателях голени, в комплексное лечение которых была включена МСС, на 21 сутки наблюдалось достоверное снижение мышечного тонуса. У больных же контрольной группы с повышенным тонусом в разгибателях стоп, которые получали традиционное лечение, на 21 сутки наблюдалось повышение мышечного тонуса .

Таблица 9 .

Средние значения (Me [LQ; UQ]) состояния мышечного тонуса при поступлении и на 21 сутки в разгибателях стопы в основной и контрольной группах у больных с повышенным тонусом .

–  –  –

Влияние механической стимуляции опорных зон стоп на вязко-эластические свойства мышц голени паретичной ноги У 21 пациента (13 из основной и 8 из контрольной) нами были изучены вязкоэластические свойства мышц, такие как динамическая жесткость и эластичность. У всех больных в первые сутки развития инсульта определялось значительное снижение динамической жесткости в передней большеберцовой мышце (р=0,001055) и повышение этого показателя в камбаловидной мышце (р=0,006500). Кроме того, наблюдалось ухудшение эластичности исследуемых мышц, особенно камбаловидной мышцы (Табл.10) .

–  –  –

300 [285;321] 325 [309;337] 0,006500 При оценке взаимосвязи между клиническими характеристиками и вязкоэластическими свойствами в мышцах голени была выявлена связь возраста больных и показателя эластичности передней большеберцовой мышцы (r= 0,462415, p= 0,034805), тяжести инсульта и динамической жесткости передней большеберцовой мышцы (r=-0,436231, p= 0,048045), эластичности камбаловидной мышцы (r=p= 0,040593), а также давности инсульта и эластичности камбаловидной мышцы (r= -0,457645, p= 0,036974) .

При оценке показателя динамической жесткости после курса реабилитации в основной группе в камбаловидной мышце отмечалось снижение этого показателя (p=0,01), в то время как в передней большеберцовой мышце достоверного изменения этого показателя по сравнению с исходными данными не отмечалось (р=0,44). В контрольной группе достоверных изменений показателя динамической жесткости как в камбаловидной, так и передней большеберцовой мышце не наблюдалось (Табл. 11) .

–  –  –

# - p= 0,08; *- p 0,05; **- p 0,01; ***- p 0,001 При изучении показателя эластичности, оказалось, что после курса реабилитации этот показатель в передней большеберцовой мышцы практически не изменялся как в основной, так и в контрольной группе. Что касается показателя эластичности камбаловидной мышцы, то в основной группе выявлена некоторая тенденция к снижению этого показателя по сравнению с исходным значением, что свидетельствует об улучшении эластических свойств камбаловидной мышцы, в контрольной группе динамики этого показателя по сравнению с исходным значением практически не наблюдалось (Табл. 12) .

Таблица 12 .

Средние значения (Me [LQ; UQ]) показателя эластичности в основной и контрольной группах до и после курса реабилитации .

–  –  –

А Б Рисунок 7. Дезорганизация супраспинальных структур, ответственных за локомоцию в основной (А) и контрольной (Б) группах (Т=2,5) .

При оценке фМРТ на 21 сутки инсульта в основной группе отмечалось начало формирования патерна активации супраспинальных структур, контролирующих локомоцию. Так, активация первичной сенсомоторной коры SM1 (парацентральная долька) и дополнительной моторной коры SMA отмечалась, в основном, в контралатеральном полушарии, в то время как активация вторичной сенсомоторной области SA (правая и левая нижние теменные дольки) превалировала на стороне очага в ипсилатеральном полушарии (Рис. 8) .

–  –  –

Рисунок 8. Формирование паттерна корковой активации в основной группе больных на 21 сутки .

P uncor=0,091; T=5,97; Z=3,45; MNI (x,y,z) 0-16-72 (мм). Объем зоны активации 246 вокселов (vxl), преимущественно расположенные в левом полушарии большого мозга. Формирование паттернов активности вторичной сенсорной коры левого полушария (SA): Puncor= 0,088; T=5,47; Z=3,31; MNI (x,y,z) 48-32-54 (мм). Зона активации вторичной сенсорной коры правого полушария (SA) T= 8,13; Puncor = 0,018; Z=3,94; MNI 58-46-48 (мм). Объем зоны активации вторичной сенсорной коры слева 129 vxl, справа 274 vxl. Зона активации дополнительной моторной коры (SMA) T=6,77; Puncor = 0,051; Z=3,65 MNI(x,y,z) 14-20-60 (мм). Объем зоны активации 174 vxl .

При оценке данных фМРТ на 21 сутки от момента развития инсульта в контрольной группе значимых изменений по сравнению с исходными данными не наблюдается, сохраняется дезактивация корковых структур, ответственных за локомоцию (Рис. 9) .

Рисунок 9. Дезорганизация супраспинальных структур, ответственных за локомоцию, в контрольной группе на 21 сутки (Т=2,5) .

Можно предположить, что эффективность включения МСС в раннюю реабилитации больных с острым инсультом (уменьшение выраженности двигательного дефицита, более ранние сроки восстановлении баланса и функции ходьбы, нормализация мышечного тонуса и улучшение вязко-эластических свойств мышц голени паретичной ноги) обусловлена, прежде всего, коррекцией познотонических нарушений в гравитационной мускулатуре ног и туловища, возникших в результате функциональной опорной депривации. Это предположение подтверждается данными фМРТ, при которой были получены данные, свидетельствующие о том, что на фоне усиленного потока опорной афферентации, создаваемого МСС от аппарата Корвит», в течение 3 недель с момента развития инсульта, наблюдается реорганизация супраспинальных структур, отвечающих за локомоцию, в виде начала формирования характерного паттерна активации. При этом, ипсилатерально наблюдается преобладание активации чувствительных зон (вторичной сенсомоторной коры), а в контралатеральном полушарии превалирует активация первичной сенсомоторной коры и возникает активация дополнительной моторной коры .

ВЫВОДЫ Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий механическую 1 .

стимуляцию опорных зон стоп, позволяет ускорить восстановление мышечной силы в паретичной ноге, баланса в положении сидя и стоя, ходьбы и общей функциональности активности по шкалам Rankin и Barthel .

Программа реабилитации, включающая механическую стимуляцию 2 .

опорных зон стоп, позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий при «неблагоприятной» локализации очага в подгруппах больных с инфарктами в глубоких отделах полушарий большого мозга с вовлечением задней ножки внутренней капсулы и большими инфарктами, обусловленными кардиогенной тромбоэмболией, а также у больных с сахарным диабетом. К факторам, определяющим тяжелую степень двигательных нарушений и неспособность к самостоятельному передвижению к концу острого периода инсульта, относятся локализация очаговых изменений в задней ножке внутренней капсулы и прилежащих к ней областях; аспонтанность, инертность, анозогнозия при развитии нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии большого мозга; повышенная масса тела; пожилой возраст .

Включение механической стимуляции опорных зон стоп в программу 3 .

ранней реабилитации (начиная с первых суток) инсульта способствует нормализации мышечного тонуса в парализованных конечностях в случаях гипотонии и снижению мышечного тонуса в случаях его повышения .

В первые сутки после развития инсульта в передней большеберцовой 4 .

мышце (сгибателе стопы) регистрируется снижение динамической жесткости, а в его антагонисте камбаловидной мышце (разгибателе стопы) – повышение динамической жесткости, что приводит к уменьшению показателя асимметрии тонуса по сравнению с нормой. Ранняя механическая стимуляция опорных зон стоп способствует снижению динамической жесткости и улучшению эластических свойств камбаловидной мышцы, что способствует повышению показателя асимметрии тонуса .

По данным фМРТ механическая стимуляция опорных зон стоп в остром 5 .

периоде инсульта способствует восстановлению двигательных функций, баланса и ходьбы за счет реорганизации двигательной системы в виде увеличения зоны активации в нижней теменной дольке в ипсилатеральном полушарии, а также увеличения зон активации в парацентральной дольке и появления дополнительных зон активации в областях двигательного анализатора контралатерального полушария .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включение механической стимуляции опорных зон стоп в программу реабилитации больных: с подкорковой локализацией инфарктов, с вовлечением задней ножки внутренней капсулы и сахарным диабетом .

2. Больным с ОНМК рекомендуется проведение занятий на имитаторе подошвенной нагрузки «Корвит» с целью профилактики развития спастичности .

3. Механическая стимуляция опорных зон стоп безопасна и эффективна у больных с нестабильной гемодинамикой, т.к. не требует от пациента какихлибо усилий и проводится в пассивном режиме .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глебова О.В., Максимова М.Ю. Черникова Л.А. Механическая стимуляция опорных зон стоп в остром периоде среднетяжелого и тяжелого инсульта// Вестник восстановительной медицины. – 2014.- С.71 – 75 .

2. Максимова М.Ю. Михальченко В.Н., Синева Н.А., Глебова О.В., Водопьянов Н.П. Нейромидин в восстановлении двигательных функций после ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С .

Корсакова. – 2013. - 2. - С. 25- 27

3. Глебова О.В., Максимова М.Ю., Черникова Л.А. Влияние механической стимуляции опорных зон стоп на мышечный тонус и биомеханические свойства мышц в паретичной голени в остром периоде инсульта// Здравоохранение Таджикистана. - 2014. – 1. – с.135 – 139 .

4. Глебова О.В., Максимова М.Ю., Черникова Л.А., Механическая стимуляция опорных зон стоп в остром периоде инсульта // Сборник статей и тезисов I национальной конференции «От фундаментальной неврологической науки к клинике». М., - 2014. – с.15-19 .

5. Глебова О.В., Максимова М.Ю., Черникова Л.А., Суслина З.А. Использование имитатора подошвенной нагрузки «Корвит» у больных в остром периоде инсульта//Материалы XVI Международной конференции 23–25 апреля 2014 года, г. Трускавец «Современные стратегии и тактика в неврологии», с.154 – 159 .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения МСС механическая стимуляция опорных зон стоп фМРТ функциональная магнитно-резонансная томография первичная сенсомоторная кора SM1 дополнительная моторная кора SMA вторичная сенсорная кора




Похожие работы:

«Пятницына Елена Владимировна ГИДРИРОВАНИЕ 2-БУТИН-1,4-ДИОЛА В ТРЕХФАЗНОЙ СИСТЕМЕ НА СУСПЕНДИРОВАННЬК КАТАЛИЗАТОРАХ 05.17.04 технология органических веществ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учен...»

«LED FLTV-19L31B FLTV-22L31B FLTV-22LF31B FLTV-24L31B FLTV-24LF31B Руководство по эксплуатации СОДЕРЖАНИЕ Меры безопасности и меры предосторожности Комплектация Основные элементы и их значение Пульт дистанционного управления Установка Основные операции Работа...»

«0522670 КРЫШНЫЕ СИСТЕМЫ PROLYTE Крышпые системы Pmlyte — опт лучший способ создания накесок для любых мероприятий, проходящих на открытом воздухе . Для небольших собраний и грандиозных представлений, для особо прочных шш стильных сцеп, для любых \'...»

«Безопасность и коммуникационные серверы Avaya S8700 03-300402RU Издание 1 Ноябрь 2003 Авторские права 2003, Avaya Inc. которое может быть, тем не менее, уполномочено), которое Все права защищены. обращается к телекоммуникацион...»

«САМООЧИЩАЮЩИЕСЯ ФИЛЬТРЫ Серия HYDRA РУКОВОДСТВО ПО УСТАНОВКЕ, ЭКСПЛУАТАЦИИ И ТЕХОБСЛУЖИВАНИЮ Уважаемый Заказчик, Благодарим Вас за выбор настоящего изделия компании ATLAS FILTRI, произведенного в Италии. Внимательно прочитайте и сохраните настоящий документ, который поможет вам оценить и максимально эфф...»

«Бабаев Орхан Гаджибаба оглы БЕСКОНТАКТНЫЕ МАГНИТООПТИЧЕСКИЕ ПРЕОБРАЗОВАТЕЛИ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ РЕГУЛИРУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ ПНЕВМОГИДРАВЛИЧЕСКИХ СИСТЕМ 05.13.05 – Элементы и устройства вычислительной техники и систем управления АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук Самара – 201...»

«Инструкция по эксплуатации и техническое описание Бороны дисковой прицепной БДП-5,2 и БДП-7 г. Барнаул Содержание 1.Введение..3 2. Технические данные..3 3.Устройство и работа агрегата..4 4.Требования безопасности....»







 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.