WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«ЗОТОВ ВАДИМ ВАЛЕРЬЕВИЧ ЦИРКУЛЯРНЫЙ ТОННЕЛЬНЫЙ КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА С ПРИМЕНЕНИЕМ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ КЕРАТОКОНУСОМ ...»

На правах рукописи

ЗОТОВ ВАДИМ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ЦИРКУЛЯРНЫЙ ТОННЕЛЬНЫЙ

КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА

С ПРИМЕНЕНИЕМ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА

В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ

С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ КЕРАТОКОНУСОМ

14.01.07. – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2016

Работа выполнена в Чебоксарском филиале Федерального государственного автономного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Поздеева Надежда Александровна, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им .

акад. С.Н.Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Калинников Юрий Юрьевич доктор медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории ФГБУ Клинической больницы Управления делами Президента РФ Суркова Валентина Константиновна доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургии роговицы и хрусталика Уфимского НИИ глазных болезней

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научноисследовательский институт глазных болезней»

Защита состоится 3 октября 2016г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 А .

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России .

Автореферат разослан ______________2016 года .

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Мушкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Кератоконус (КК) – это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности (Пучковская Н. А., Титаренко З.Д., 1990) .

В последнее время многообещающей методикой, останавливающей прогрессирование кератоконуса, является УФ-кросслинкинг роговичного коллагена (КРК). Данная операция представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения, в результате которого происходит усиление поперечных внутримолекулярных связей роговичного коллагена с образованием димеров из двух -цепей без деградации коллагеновых белков (Fujimori E., 1998; Wollensak G., Spoerl E., Seiler T., 2003) .

На фоне растущего числа публикаций, сообщающих об эффективности технологии КРК в лечении прогрессирующего кератоконуса, выявляются и негативные стороны классической методики КРК, предполагающей деэпителизацию роговицы .





Идет разработка вариантов КРК, направленных на повышение безопасности и комфорта пациента путем проведения процедуры без удаления роговичного эпителия. Перспективной представляется техника КРК с использованием фемтолазера, предложенной A. Kanellopoulos в 2009 г. Согласно данной методике раствор рибофлавина вводится в роговичный карман, сформированный фемтосекундным лазером на определенной глубине, с последующим УФ облучением. Однако в клинических исследованиях данной методики КРК с применением ФСЛ были зарегистрированы осложнения в виде отека и облачковидного помутнения передних и средних слоев стромы в центральной зоне роговицы, вызывающие снижение остроты зрения в первые месяцы после процедуры .

При этом в доступной нам литературе экспериментальных доказательств эффективности данной методики мы не обнаружили .

Анисимовым С.И. с соавторами (2011) разработана технология локального УФ-кросслинкинга, учитывающая топографическое расположение верхушки кератоконуса. Она предполагает использование на этапе УФ-облучения индивидуальных масок, формирующих направление светового потока для локального облучения роговицы непосредственно в месте эктазии и участках роговицы со сниженной ригидностью. Однако данная методика требует локальной деэпителизации роговицы для пропитывания стромы фотосенсибилизатором, что влечет за собой значительный послеоперационный дискомфорт, а также повышение риска развития инфекционных осложнений .

Учитывая достоинства технологии УФ-кросслинкинга, предложенной A. Kanellopoulos, с использованием интрастромального кармана для введения раствора фотосенсибилизатора, а также методики Анисимова С.И., учитывающей топографическое расположение верхушки кератоконуса и позволяющей проводить УФ облучение направленным потоком света в области эктазии и участков роговицы со сниженной ригидностью, одновременно принимая во внимание недостатки указанных методик (болевой синдром, риск инфекционных осложнений, помутнение в оптической зоне роговицы), нами предложена новая технология циркулярного тоннельного КРК с фемтолазерным формированием кольцевидного интрастромального тоннеля для введения фотосенсибилизатора с учетом расположения зоны эктазии, что и обусловило цель нашего исследования – повышение эффективности и безопасности кросслинкинга у пациентов с прогрессирующим кератоконусом на основе разработки метода циркулярного тоннельного кросслинкинга с фемтолазерным формированием интрастромального кольцевидного тоннеля для введения фотосенсибилизатора с учетом топографического расположения зоны эктазии, при ее расположении вне центральной зоны роговицы .

Задачи исследования Разработать технологию циркулярного тоннельного УФкросслинкинга роговичного коллагена с фемтолазерным сопровождением .

Исследовать и сравнить в эксперименте иммуногистохимические, 2 .

электронномикроскопические и биомеханические изменения в роговице после проведения различных вариантов ультрафиолетового кросслинкинга .

Сравнить клинико-функциональные результаты лечения 3 .

прогрессирующего кератоконуса I – II стадии (по классификации AmslerKrumeich) методами циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга и стандартного УФ-кросслинкинга роговичного коллагена .

Изучить по данным конфокальной микроскопии и оптической 4 .

когерентной томографии in vivo морфологические изменения структуры облученной ультрафиолетом роговицы .

Определить показания для циркулярного тоннельного 5 .

кросслинкинга с фемтолазерным формированием интрастромального кармана и стандартного УФ-кросслинкинга в лечении пациентов с прогрессирующим кератоконусом I – II стадии .

Научная новизна Впервые в эксперименте доказано, что под действием 1 .

УФ-кросслинкинга в нормальной и кератоконусной роговице образуются устойчивые сшивки преимущественно в основном между фибриллами коллагена I типа. При проведении кросслинкинга с фемтолазерным формированием тоннеля количество и плотность сшивок в передней и средней роговичной строме увеличивается, что свидетельствует о более эффективном распределении рибофлавина непосредственно в строме в сравнении со стандартным методом кросслинкинга роговичного коллагена .

В эксперименте доказано равное увеличение биомеханической 2 .

прочности роговиц, подвергшихся процедурам циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга и стандартного кросслинкинга роговичного коллагена, что свидетельствует об одинаковом биомеханическом эффекте методик .

Фемтолазерное формирование интрастромального кармана без его механического расслоения не вызывает статистически значимого снижения биомеханической прочности всей роговицы .

–  –  –

Циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг, выполняемый 1 .

при периферическом топографическом расположении верхушки эктазии в зоне от 4,0 до 9,0 мм диаметра роговицы, наравне со стандартной методикой кросслинкинга является эффективным методом стабилизации прогрессирующего кератоконуса I-II стадии (по классификации AmslerKrumeich) при сроке наблюдения 3 года .

Циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг обеспечивает 2 .

равное со стандартным УФ-кросслинкингом увеличение количества сшивок коллагеновых волокон, улучшение биомеханических свойств роговицы, остроты зрения, уменьшение кератометрических показателей, стабильные данные ПЭК; в то же время циркулярный тоннельный фемтокросслинкинг демонстрирует большую безопасность и сокращение сроков реабилитации за счет интактности центральной зоны роговицы, ускоренного восстановления целостности эпителиального покрова, снижения выраженности роговичного синдрома, минимизации риска инфекционных осложнений .

Внедрение в практику Разработанная технология циркулярного тоннельного УФ-кросслинкинга роговичного коллагена с фемтолазерным сопровождением внедрена в научно-клиническую и практическую деятельность Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза»

им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, включена в программу лекционного курса на сертификационном цикле по офтальмологии и курсах тематического усовершенствования по диагностике и лечению патологии рефракции АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» и Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» .

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IХ, XII и ХIII научно-практических конференциях с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011, 2014, 2015), на научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2014, 2015), на заседании регионального отделения Общества офтальмологов России (Чебоксары, 2013, 2014), на Ульяновской юбилейной научно-практической медицинской конференции с 50-й международным участием «Медицина регионов – основа здоровьесбережения страны» (Ульяновск, 2015), на научно-клинической конференции ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2013, 2014), на X съезде офтальмологов России (Москва, 2015), на межрегиональной научнопрактической конференции офтальмологов, посвященной 90-летию профессора Л.В.Коссовского (Н.Новгород, 2015), а также на научнопрактической конференции «Современные технологии диагностики и лечения кератэктазий» (Волгоград, 2016) .

Публикации По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них – 7 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение .

Структура и объём работы Диссертация изложена на 149 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 152 источника, из них 48 работ отечественных и 104 – зарубежных авторов .

Гистоморфологические и иммуногистохимические исследования проводились в лаборатории микроскопии Казанского Института Биохимии и Биофизики КазНЦ РАН (проф. Петров С.В., проф. Сальников В.В.) .

Последующая компьютерная морфометрия и анализ локализации различных типов коллагена выполялись на базе Республиканского клинического онкологического диспансера г. Чебоксары (к.м.н. Москвичев Е.В.) .

Электронно-микроскопическое исследование выполнялось на базе Института Биотехнологии РАН г. Москва (к.б.н. Ларионов Е.В.) Экспериментальные исследования биомеханических свойств роговицы проводились в лаборатории полимеризации НИИ химии при ННГУ им.Н.И .

Лобачевского (Н.Новгород, доцент Рябов С. А.) .

Клиническая часть работы проводилась на базе Чебоксарского филиала федерального государственного автономного учреждения «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации .

–  –  –

Экспериментальные исследования Задачами экспериментальной части работы последовательно явились оценка количества и распределения типов коллагена стромы роговицы, изучение ультраструктуры роговичной ткани, а также исследование биомеханических свойств роговицы после проведения циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга и стандартного УФ-кросслинкинга роговичного коллагена .

С целью оценки количества и распределения коллагена типа I, II, III, IV и VI стромы роговицы после УФ-кросслинкинга были проведены иммуногистохимические исследования типов коллагена с помощью непрямого иммуноферментного метода (ELISA) на 2-х роговичных дисках диаметром 9,0 мм, полученных при кератопластике у пациентов с кератоконусом IV стадии, и 2-х роговичных дисках роговиц донорских глаз, полученных из патологоанатомического бюро. Данное исследование проводили после получения одобрения этического комитета АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и подписания информированного согласия пациентами с IV стадией КК, которым планировали проведение операции СКП. Проведенные иммуногистохимические исследования роговиц пациентов с кератоконусом показали значительные количественные изменения всех типов коллагена в результате деструкции, происходящей в результате повышения уровня лизосомальных ферментов и ингибиторов протеиназы в строме роговицы .

Так, в роговице с КК количество коллагена типа I, по данным гистоморфометрии, падает до 35-45% по сравнению с нормой (55%). В результате развития патологического процесса строма роговицы теряет свою ориентацию в волокнах коллагена, которые скручиваются по своей оси .

Другие типы коллагенов стромы также изменяются при КК в количественном и качественном отношении. Так, количество коллагена типа III, IV и VI уменьшается в среднем на 25–30% по сравнению с нормой, но изменений в их локализации не обнаруживается. Под действием УФ кросслинкинга образуются устойчивые сшивки, в основном между фибриллами I типа коллагена. При проведении кросслинкинга с фемтолазерным формированием тоннеля количество и плотность сшивок увеличивается, что вероятно связано с таргетированной доставкой рибофлавина в строму роговицы и прямой реакцией со стромальным коллагеном и, следовательно, с более эффективным процессом кросслинкинга. Распределение и локализация в роговице различных типов коллагена под действием УФ кросслинкинга не изменяется, а возникающие сшивки концентрируются в основном на коллагене I типа .

С целью сравнения структуры ткани роговицы после стандартного КРК и фемтокросслинкинга было проведено электронно-микроскопическое исследование состояния ультраструктуры коллагена стромы роговицы кроликов на трансмиссионном электронном микроскопе JЕOL 1200 EX (Япония). Исследования выполнены на 18 глазах 9 кроликов. Животные были разделены на 3 группы: 1 (опытная) группа - кролики, которым проводили процедуру кросслинкинга с применением фемтолазера, 2 группа (сравнения) – кролики, которым проводили процедуру стандартного кросслинкинга по цюрихскому протоколу, 3 группа (контроля) - кролики которым проводили только фемтолазерное формирование интрастромального кармана без процедуры кросслинкинга. На сроках 1 неделя, 1 и 3 месяца кроликов выводили из эксперимента воздушной эмболией, глаза энуклеировали, роговицы вырезали трепаном 9,0 мм .

В результате исследования ультраструктуры коллагена стромы роговицы экспериментальных животных выявлены сопоставимые изменения в группах стандартного КРК и фемтокросслинкинга, проявившиеся в одинаковом количестве появившихся волокон коллагена, «сшивок»

сохраняющихся на всех сроках наблюдения, что можно расценить, как равноценный эффект обоих методов. Были выявлены изменения в базальной мембране в виде отечных базальных клеток эпителия с признаками полиморфизма и увеличенными межклеточными пространствами после стандартного КРК, свидетельствующие о травматичности этапа удаления эпителия в отличие от методики КРК с введением рибофлавина в стромальный карман, сформированный фемтолазером, при которой базальная мембрана остается интактной .

Для исследования биомеханических свойств роговицы, с целью проверки гипотезы увеличения прочности роговицы после УФкросслинкинга, с помощью универсальной испытательной разрывной машины ZWICK/ROELL Z005 изучали способность к растяжению образцов роговицы экспериментальных животных, подвергшихся процедурам ЦТФКРК, СКРК и фемтолазерного формирования интрастромального тоннеля. Для экспериментальной работы использовали самцов кроликов породы Шиншилла массой 2-3 кг. Исследования выполняли на 20 глазах 10 кроликов. Глаза животных были разделены на 4 группы по 5 глаз в каждой .

Группа 1-я – контроль, 2-я - глаза после стандартного УФ-кросслинкинга, 3-я - после циркулярного тоннельного кросслинкинга с фемтолазерным формированием интрастромального кармана, 4-я - после фемтолазерного формирования интрастромального тоннеля без УФ-кросслинкинга .

Через 1 месяц кроликов выводили из эксперимента воздушной Б Б Г эмболией, глаза энуклеировали. Выкраиваемые полоски ткани размером 12 на 20 мм захватывали весь диаметр роговицы и часть склеры для закрепления между лапками универсальной испытательной машины ZWICK/ROELL Z005 на расстоянии 10 мм. Натяжение повышали линейно со скоростью 50 мм/мин до напряжения в 7 MПa. Полученные результаты фиксировали программным управлением испытательной машины численно и графически. Уменьшение растяжимости роговичной ткани расценивали как увеличение ее прочности, произошедшее в результате достижения эффекта УФ-кросслинкинга с формированием новых ковалентных связей, «сшивок» между фибриллами коллагена .

При сравнении напряжения при растяжении образцов на 8% установлено различие в деформационных кривых, показывающих зависимость напряжения, приложенного к испытываемому образцу, от удлинения этого образца. Так, напряжение при растяжении образцов на 8% в 1 группе составило 3,6±0,27 МПа (p=0,0213), во 2 группе 6,4±0,4 МПа (p=0,413), в 3 группе 6,1±0,25 МПа (p=0,0338), в 4 группе 3,5±0,18 МПа (p=0,0547) .

Таким образом, исследование показало почти 2-х кратное увеличение силы, необходимой для растяжения образцов, подвергшихся процедуре ЦТФКРК и СКРК, что свидетельствует о достижении эффекта УФкросслинкинга с формированием новых ковалентных связей («сшивок») между фибриллами коллагена. В то же время, само по себе фемтолазерное формирование интрастромального кармана не вызвало статистически значимого снижения биомеханической прочности роговицы, что может быть связано с отсутствием этапа инструментального расслаивания и подъема роговичного клапана и сохранением тонких тканевых мостиков .

Клинико-функциональные исследования Клинико-функциональные результаты проанализированы на основе хирургического лечения 127 глаз 116 пациентов с прогрессирующим КК 1-2 стадии (по классификации Amsler-Krumeich), которые были разделены на 2 группы по методу проведения КРК и топографии расположения вершины КК .

В основную группу включены 64 глаза, с периферическим расположением вершины эктазии, на которых была проведена процедура циркулярного тоннельного КРК с применением ФСЛ .

Контрольную группу составили 63 глаза с центральным расположением вершины КК, на которых КРК был проведен по стандартной методике .

В соответствии со стадиями клинического течения кератоконуса основная группа была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа – 33 глаза (26%) с I стадией кератоконуса; 2-я подгруппа – 31 глаз (24,5%) с КК II стадии. Контрольная группа также была разделена на 2 подгруппы: 1-я подгруппа – 32 глаза (25%) с I стадией, 2-я подгруппа – 31 глаз (24,5%) со II стадией кератоконуса .

Для оценки результатов до и после операции в течение 3-х лет пациентам проводилось полное обследование: визометрия, биомикроскопия, кераторефрактометрия (UKR Корея), определение 700, Unisos, биомеханических свойств роговицы (ORA Riechert, США), аберрометрия с корнеотопографией (Tomey 4, OPD-Scan II Nidek, Япония), конфокальная биомикроскопия с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на конфокальном микроскопе Confoscan - 4 (Nidek, Япония). Для изучения степени интенсивности болевых ощущений после проведения КРК в обеих группах после процедуры проводили анкетирование, где пациентам предлагали оценить выраженность болевых ощущений в баллах от 1-го до 4х (0 = отсутствие боли; 4 = самая сильная боль). Срок наблюдения 3 года .

Методику циркулярного тоннельного кросслинкинга роговичного коллагена с фемтолазерным формированием тоннеля применяли при периферическом расположении верхушки кератоконуса .

Процедуру ЦТФКРК начинали с формирования интрастромального тоннеля с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 кГц. Для этого на заданной глубине 150 мкм формировали кольцевидный канал, проходящий через вершину кератэктазии, внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм, после чего в радиальном направлении проводили входной разрез длиной 2,0 мм. Энергия импульса составила 1,5-1,8 мкДж. В сформированный таким образом тоннель вводили раствор «Декстралинк» с интервалом 5 минут в течение 15 минут в количестве 0,5-0,7 мл до проникновения раствора фотосенсибилизатора из входа в тоннель и полного пропитывания стромы в выше и нижележащих областях от сформированного тоннеля. Затем в проекции сформированного кольцевидного тоннеля проводили облучение ультрафиолетовым светом в течение 30 минут с использованием аппарата для фототерапии роговицы EVOLUTION производства ООО «Трансконтакт» (Москва), в котором применяли специальную диафрагму в виде двух полукруглых сегментов .

Стандартную методику кросслинкинга роговичного коллагена применяли при центральном расположении верхушки кератоконуса и осуществляли согласно Цюрихскому протоколу .

–  –  –

В обеих группах в послеоперационном периоде отмечали уменьшение преломляющей силы роговицы. Уменьшение в 1-й подгруппе основной группы показателей Кмах и Кave через 3 года после операции в среднем составило 2,28 ± 0,4 дптр и 2,1 ± 0,5 дптр, в то время как в 1 подгруппе контрольной группы уменьшение Кмах и Кave через 3 года после операции составило 2,2 ± 0,4 дптр и 2,3 ± 0,6 дптр по сравнению с дооперационными значениями. Во 2-й подгруппе основной группы снижение Кмах и Кave по сравнению с дооперационными значениями в среднем составило 2,34 ± 0,8 дптр и 1,93 ± 0,7 дптр, в контрольной – 2,28 ± 0,5 дптр и 2,08 ± 0,7 дптр соответственно .

При изучении биомеханических свойств роговицы у пациентов 1-й подгруппы выявлено статистически значимое повышение данных в основной группе: ФРР с 6,74±1,31 до 8,5±1,25, КГ с 7,9±1,22 до 9,3±1,31 мм рт. ст.; в контрольной группе: ФРР с 6,23±1,21 до 8,1±1,05 и КГ с 7,47±1,09 до 8,9± 1,2 мм рт. ст. через 3 года после процедуры .

Во 2-й подгруппе основной и контрольной групп анализ биомеханических свойств роговицы выявил статистически значимое повышение в основной группе ФРР с 6,3±0,96 до 7,9±1,17, КГ с 7,31±1,2 до 8,7±1,16 мм рт. ст.; в контрольной группе: ФРР с 5,8±0,8 до 7,7±0,95 и КГ с 7,3±1,02 до 8,73± 1,11 мм рт. ст. через 3 года после процедуры .

При анализе изменений кератопахиметрических величин у пациентов обеих групп были отмечены одинаковые закономерности. Пахиметрия роговицы в месте облучения незначительно снижалась, что свидетельствовало об уплотнении роговицы и формировании прочных интра- и межфибриллярных связей волокон коллагена. В дальнейшем в течение всего послеоперационного периода отмечали постепенное увеличение толщины роговицы, которая оставалась однако ниже дооперационных значений .

По данным ОКТ переднего отрезка у пациентов основной и контрольной групп просматривали почти равное увеличение оптической плотности передних отделов стромы роговицы и наличие демаркационной линии через 1 месяц после операции, которая постепенно исчезала к 6 месяцу наблюдения. Через 1 месяц после вмешательства в основной группе средняя глубина расположения демаркационной линии составила 336 ± 21 мкм, в контрольной группе данный показатель составил 329 ± 28 мкм .

Статистически значимых различий между данными показателями обнаружено не было (р=0,2351) .

Анализ карт подъёма передней поверхности роговицы у пациентов 1-й подгруппы обеих групп через 3 года после операции выявил статистически значимое снижение элевации передней поверхности с 24,4±5,1 до 12,4±3,1 мкм. У пациентов 2-й подгруппы основной и контрольной групп было обнаружено статистически значимое снижение (р=0,024) элевации передней вершины с 32,4±6,7 до 18,7±4,4 мкм .

По данным конфокальной микроскопии обнаруживали одинаковые изменения у пациентов основной и контрольной групп в передних и средних слоях стромы в пределах глубины 300-350 мкм, задняя строма оставалась без выраженных изменений, визуализировался лишь переход гипоцеллюлярных слоев к слоям с нормальной плотностью кератоцитов, что доказывает безопасность КРК для подлежащих структур глаза. Безопасность обоих методов была подтверждена исследованиями плотности эндотелиальных клеток, достоверного снижения которой не выявляли в послеоперационном периоде, а также вычислением коэффициента безопасности, который соответствовал нормальным значениям и был больше 1,0 в обеих подгруппах основной и контрольной групп, что свидетельствовало об отсутствии потери строк КОЗ .

Различия между изменениями гистоморфологической картины роговицы после КРК, выполненного по стандартной методике, и ЦТФКРК проявлялись на уровне боуменовой мембраны с изменения которой начинается развитие КК. После СКРК выявлялась уплотненная боуменова мембрана с линейными гипер- и гипорефлексирующими включениями, что, по нашему мнению, свидетельствует о травматичности этапа удаления эпителия. Изменений в боуменовой мембране после ЦТФКРК выявлено не было .

В ходе данного исследования было отмечено 4 случая (3,14% от общего количества глаз) прогрессирования КК в послеоперационном периоде. В частности, на 2-х глазах (1,57%), перенесших ЦТФКРК, и 2-х (1,57%) после СКРК через 1 год после процедуры имело место повышение показателей Кмах и Кave на 1 дптр и более, которое было расценено как прогрессирование КК. Во всех 4-х случаях Кмах была более 57 дптр, что вероятно является фактором риска прогрессирования КК и может служить ограничением для выполнения КРК. На 1-м глазу контрольной группы была выполнена передняя глубокая послойная пересадка роговицы в связи с переходом заболевания в III стадию с истончением роговичной ткани менее 350 мкм. На остальных 3-х глазах была проведена процедура имплантации кольца Myoring, что позволило стабилизировать прогрессирование КК .

ВЫВОДЫ

1. Разработана технология циркулярного тоннельного УФ-кросслинкинга роговичного коллагена, основанная на фемтолазерном формировании интрастромального тоннеля внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм для введения фотосенсибилизатора с захватом наиболее эктазированного участка роговицы, определяемого по кератотопограмме пациента .

2. Под действием УФ-кросслинкинга в нормальной и кератоконусной роговице образуются устойчивые «сшивки», в основном между фибриллами коллагена I типа. Методом электронной микроскопии выявлены изменения в базальной мембране после стандартного УФкросслинкинга, свидетельствующие о травматичности этапа удаления эпителия. В эксперименте доказано равное двукратное увеличение биомеханической прочности роговиц, подвергшихся процедурам циркулярного тоннельного фемтокросслинкинга и стандартного УФкросслинкинга, свидетельствующее об одинаковом эффекте методик .

Фемтолазерное формирование интрастромального кармана без механического расслаивания не вызывает статистически значимого снижения биомеханической прочности всей роговицы .

3. Анализ клинико-функциональных результатов показал эффективность метода циркулярного тоннельного УФ-кросслинкинга с применением фемтолазера, обеспечивающего меньшую по интенсивности послеоперационную боль (1,65±0,65 балла из 4-х против 3,65±0,55 при стандартном УФ-кросслинкинге), повышение в 93% случаев НКОЗ и КОЗ в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с 58% случаев после стандартного кросслинкинга роговичного коллагена), равное или сопоставимое улучшение биомеханических свойств роговицы (повышение корнеального гистерезиса в 1,5 раза, фактора резистентности в 1,3 раза), что позволило добиться стабилизации прогрессирующего кератоконуса в 96,8% случаев при сроке наблюдения до 3-х лет у пациентов с кератоконусом I-II стадии по классификации Amsler-Krumeich на фоне уменьшения выраженности роговичного синдрома, минимизации инфекционных осложнений и сокращения сроков послеоперационной реабилитации .

4. По данным конфокальной микроскопии in vivo выявлено уплотнение боуменовой мембраны после стандартного кросслинкинга, свидетельствующее о травматичности этапа удаления эпителия. По данным оптической когерентной томографии переднего отрезка в обеих группах через 1 месяц после операции определено равное увеличение оптической плотности передних отделов стромы роговицы и наличие демаркационной линии на глубине в среднем 336 ± 21 мкм в основной группе и 329 ± 28 мкм в контрольной, указывающие на факт успешного выполнения УФ-кросслинкинга .

5. Выполнение циркулярного тоннельного УФ-кросслинкинга на основе использования фемтосекундного лазера для формирования интрастромального тоннеля показано при прогрессирующем кератоконусе I-II стадии по классификации Amsler-Krumeich при максимальной кератометрии до 57 дптр и пахиметрии в зоне эктазии не ниже 400 мкм, а также периферическом расположении зоны эктазии в проекции формируемого кольцевидного тоннеля внутренним диаметром 4,0 и внешним 9,0 мм от центра роговицы; при более центральном расположении наиболее эктазированного участка роговицы необходимо применение стандартной методики УФ-кросслинкинга .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прогрессирующем кератоконусе I-II стадии по классификации Amsler-Krumeich с периферическим расположением зоны эктазии в проекции кольцевидного тоннеля внутренним диаметром 4,0 и внешним 9,0 мм от центра роговицы, при максимальной кератометрии до 57 дптр и пахиметрии в зоне эктазии не ниже 400 мкм рекомендуется проведение циркулярного тоннельного УФ-кросслинкинга на основе использования фемтосекундного лазера для формирования интрастромального кармана .

2. При прогрессирующем кератоконусе I-II стадии по классификации с центральным расположением наиболее Amsler-Krumeich эктазированного участка роговицы, при максимальной кератометрии до 57 дптр и пахиметрии в зоне эктазии не ниже 400 мкм рекомендуется применение стандартной методики УФ-кросслинкинга .

3. Оптимальными параметрами роговичного тоннеля, формируемого с помощью фемтолазера, для введения фотосенсибилизатора с последующим УФ-кросслинкингом являются: внутренний диаметр – 4,0 мм, наружный диаметр – 9,0 мм, глубина залегания тоннеля – 150 мкм .

4. Пациентам с кератоконусом I-II стадии после проведения УФкросслинкинга рекомендовано динамическое наблюдение для оценки динамики прогрессирования кератоконуса по показателям Кмах и Кave, данным пахиметрии, а также элевации передней поверхности роговицы .

Рекомендуемые сроки обследования после операции: 1,6,12 месяцев, затем при стабильности данных Кмах и Кave, пахиметрии, элевации передней поверхности роговицы, осмотры возможно проводить однократно в год .

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Зотов В.В., Сальников В.В., Поздеева Н.А. Изменения 1 .

ультраструктуры стромы роговицы после проведения кросслинкинга // Практическая медицина. – 2012. – Т.1, № 4. – С. 95-96 .

Зотов В.В., Паштаев Н.П., Ларионов Е.В., Поздеева Н.А., 2 .

Анисимов С.И. Сравнительное гистохимическое исследование структуры коллагена нормальной и кератоконусной роговицы в ходе моделирования процедуры кросслинкинга с применением фемтолазера in vitro // Катарактальная и рефракционная хирургия. – 2013. - № 2. – С. 32-36 .

Паштаев Н.П., Зотов В.В. Сравнительный анализ отдаленных 3 .

результатов стандартного и локального фемтокросслинкинга у больных с прогрессирующим кератоконусом // Вестник ОГУ.–2014.- №12. – С.248-251 .

Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Зотов В.В., Тихонов Н.М .

4 .

Сравнительное исследование влияния фемтокросслинкинга на биомеханические свойства роговицы в эксперименте // Фундаментальные исследования. – 2015. - №1, ч.6. – С. 1217-1221 .

Зотов В.В., Паштаев Н.П., Ларионов Е.В., Поздеева Н.А., 5 .

Анисимов С.И. Электронная микроскопия роговичной стромы после стандартного кросслинкинга и с применением фемтолазера в эксперименте // Офтальмохирургия. – 2015. - №2. –С.22-27 .

Зотов В.В., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. Кросслинкинг 6 .

роговичного коллагена в лечении кератоконуса (обзор литературы) // Вестник офтальмологии. – 2015.-№4.-С.88-93 .

Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Зотов В.В., Синицын М.В., 7 .

Гаглоев Б.В. Сравнительный анализ влияния различных вариантов кросслинкинга на биомеханическую стабильность роговицы// Вестник офтальмологии. – 2016.-№2.-С.38-46 .

Патенты по теме диссертации Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Анисимов С.И., Зотов В.В. Способ 1 .

лечения прогрессирующего кератоконуса. Патент РФ на изобретение № 2456971 от 27.07.2012г .

–  –  –

Биографические данные Зотов Вадим Валерьевич, 1984 года рождения, в 2007 году окончил медицинский факультет Ульяновского государственного университета по специальности лечебное дело. С 2007 по 2009 год проходил обучение в клинической ординатуре по специальности «офтальмология» на базе Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н .

Федорова. По окончании ординатуры в 2009 году принят на должность врача - офтальмолога Чебоксарского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия




Похожие работы:

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ исо НАЦИОНАЛЬНЫЙ ГОСТ Р СТАНДАРТ 1 36 0 0РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СИСТЕМЫ ТЕХНИЧЕСКИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ Основные положения ISO 13600:1997 Technical energy...»

«Архангельск (8182)63-90-72 Калининград (4012)72-03-81 Нижний Новгород (831)429-08-12 Смоленск (4812)29-41-54 Астана +7(7172)727-132 Калуга (4842)92-23-67 Новокузнецк (3843)20-46-81 Сочи (862)225-72-31 Кемерово (3842)65-04-62 Новосибирск (383)227-86-73 Ставрополь (8652)20-65-13...»

«Ильященко Дмитрий Павлович ВЛИЯНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ИНВЕРТОРНЫХ ИСТОЧНИКОВ ПИТАНИЯ НА СТРУКТУРУ И СВОЙСТВА НЕРАЗЪЕМНЫХ СОЕДИНЕНИЙ ПРИ РУЧНОЙ ДУГОВОЙ СВАРКЕ Специальность 05.02.10 Сварка, родственные проц...»

«Инструкция по монтажу и эксплуатации межцеховых ворот DYNACO: серия D, модель D-310 DYNACO Содержание СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ПРЕДПИСАНИЯ И СТАНДАРТЫ ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ 3.1 МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ УСТАНОВКЕ 3.2 МЕРЫ...»

«2014 · № 1 ОБЩЕСТВЕННЫЕ НАУКИ И СОВРЕМЕННОСТЬ Г РА Ж Д А Н С К О Е О Б Щ Е С Т В О И П РА В О В О Е Г О С УД А Р С Т В О М.А . КРАСНОВ Президент в экономике: эффект “компетенционной гравитации” Автор попытался выяснить, б...»

«ООО "Завод сельскохозяйственного оборудования" +7 86137 9-41-61 zsxo.zxo.ru Руководство по эксплуатации и техническое описание калибратора барабанного БК 630/2300 ООО "Завод сельскохозяйственного оборудования" +7 86137 9-41-61 zsxo.zxo.ru Содержание Оглавление 1 Введение 1.1 Описание 1.2 Принцип работы 1.3 Режимы...»

«"В ГАЛЕРЕЕ БЕЗ ПОЛОТЕН" (Жанровые особенности творческого портрета художника-иллюстратора литературных произведений) автор: Лейниш Татьяна Леонидовна, к.п.н., доцент, ФГБОУ ВПО "Кузбасский государственный технический университет имени Т.Ф. Горбачева" Филиал КузГТУ в г. Новокузнецк...»







 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.