WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 


Pages:   || 2 |

«И БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ Учебное пособие МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Г. А. ...»

-- [ Страница 1 ] --

Г. А. Матчин, А. М. Суздалева

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

И БЕЗОПАСНОСТЬ

ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Учебное пособие

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Г. А. Матчин, А. М. Суздалева

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

И БЕЗОПАСНОСТЬ

ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Учебное пособие Оренбург Издательство ОГПУ УДК 613 (075.8) ББК 51.1(3)я73 М34 Рецензенты И. Г. Сидорова, кандидат медицинских наук, доцент И. Н. Корнева, кандидат медицинских наук, доцент (филиал ОГУ) Матчин Г. А .

М34 Медицина катастроф и безопасность жизнедеятельности : учебное пособие / Г. А. Матчин, А. М. Суздалева ;

Мин-во образования и науки РФ, Оренбург. гос. пед .

ун-т. — Оренбург : Изд-во ОГПУ, 2015. — 256 с .

ISBN 978-5-85859-602-8 В пособии дана характеристика наиболее часто встречающихся травм, повреждений и заболеваний, вероятность возникновения которых значительно увеличивается при опасных ситуациях любого происхождения. Рассмотрены различные виды медицинской помощи пострадавшим и больным, особое внимание обращено на оказание первой медицинской помощи. Основная задача данного пособия — подготовить студентов — будущих преподавателей «Безопасности жизнедеятельности» — к практическому оказанию ПМП при возникновении ЧС .

Учебное пособие предназначено для студентов педагогических вузов, учителей по ОБЖ, а также педагогов общего и дополнительного образования и может использоваться как дополнительный материал для подготовки спасателей системы МЧС .

УДК 613 (075.8) ББК 51.1(3)я73 © Матчин Г. А., Суздалева А. М., 2015 ISBN 978-5-85859-602-8 © Оформление. Изд-во ОГПУ, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Тема 1. Классификация поражающих факторов в зависимости от вида ЧС .

Роль и место медицины при идентификации ЧС, организации защиты и ликвидации последствий аварий, катастроф и стихийных бедствий

Тема 2. Цели, мероприятия, последовательность в объеме первой медицинской помощи в зависимости от вида, характера, степени тяжести поражений, осложнений при ЧС

Тема 3. Травмы и травматизм, механическая травма, классификация, осложнения, причины, профилактика, ПМП .

.............. 28 Тема 4. Первая медицинская помощь при кровотечениях

Тема 5. Первая медицинская помощьпри синдроме длительного сдавления и травматическом шоке

Тема 6. Температурная травма, ожоги, отморожения, перегревание, переохлаждение организма, последовательность оказания ПМП .

...... 63 Тема 7. Первая медицинская помощь при тепловом, солнечном ударе, асфиксии, электротравме, утоплении

Тема 8. Терминальные состояния, предагония, агония, кома, клиническая и биологическая смерть, методы реанимации .

................ 89 Тема 9. Радиационные поражения мирного времени, биологическое действие проникающей радиации, острые лучевые поражения, классификация, принципы ПМП

Тема 10. Поражения АХОВ, классификация АХОВ по различным признакам и свойствам, принципы ПМП, понятие об антидотах, действия учителя в очагах АХОВ и радиационной опасности .





............. 118 Тема 11. Понятие об эпидемиологии, инфекционные болезни, профилактика, ПМП при них. Особо опасные инфекционные заболевания, профилактика, ПМП

Тема 12. Острые бытовые отравления, отравления техническими жидкостями, отравления ядами природного происхождения, ПМП .

.. 163 Тема 13. Первая медицинская помощь при сочетанных и комбинированных поражениях

Тема 14. Первая медицинская помощь при внезапных заболеваниях

Тема 15. Первая медицинская помощь при родах

Тема 16. Экстренная психологическая помощь пострадавшим при опасных ситуациях

Тема 17. Санитарная обработка людей, защита и обеззараживание воды, продовольствия, имущества от радиоактивных веществ, АХОВ, бактериальных средств .

................ 223 Тема 18. Медицинская защита при ЧС, средства, методы и способы медицинской защиты, аптечка индивидуальная, индивидуальный противохимический и перевязочный пакеты

Тема 19. Медицинская сортировка, назначение и порядок проведения

Тема 20. Транспортировка пострадавших

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

В конце XX и начале XXI века резко возросло количество аварий и катастроф различного происхождения (техногенного, природного, социального, криминального и других видов), которые приводили к большим материальным потерям, самое основное — при таких опасных ситуациях страдают люди. Количество человеческих жертв при опасных ситуациях различного происхождения увеличивается с каждым годом. Известно, что источником огромного числа опасных ситуаций, повлекших за собой массовые жертвы, страдания тысяч людей, причинение тяжкого вреда здоровью, громадные материальные потери, является не природа и техника, а сам человек. Человеческий фактор в настоящее время выходит на первое место в этих ситуациях. Это происходит не только непосредственно, но и опосредованно .

Не допустить возникновение таких ситуаций по вине человека или резко снизить их количество вполне под силу обществу .

Для решения этой задачи необходимо, чтобы любой человек имел элементарные знания по этим вопросам. С этой целью в программу всех учебных заведений в нашей стране в 1990 году введена дисциплина «Безопасность жизнедеятельности». Изучение этой дисциплины основано на изданных в это время законах «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» 1994 года, «О безопасности» 1992 года, «О единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» 1995 года и ряда других .

При авариях, стихийных бедствиях, промышленных катастрофах возникают большие медицинские последствия, к которым относятся:

- появление большого количества пострадавшего населения с поражениями разных видов (часто комбинированных) и разной степени интенсивности, которые возникают за короткий промежуток времени;

- возникновение сложной санитарно-гигиенической и противоэпидемической обстановки, возникшей в результате повреждения и выхода из строя систем водоснабжения, канализации, теплоснабжения, энергоснабжения, а также скопления большого количества людей на ограниченных территориях;

- нарушение работы систем здравоохранения в зоне чрезвычайной ситуации в результате частичного выхода из строя самих медицинских работников, а также лечебных учреждений, недостаточного обеспечения медицинскими препаратами и оборудованием, которое не предусматривает одномоментного появления такого большого количества пораженных .

Чтобы снизить такие негативные последствия опасных ситуаций в нашей стране, было создано новое научно-практическое направление — медицина катастроф. Для этой цели постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.94 г. № 420 «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами» была создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК «Защита»). Эта структура имеет штатные силы и средства, а также внештатные, которые создаются на базе действующих учреждений здравоохранения. ВСМК — часть Единой государственной системы предупреждения и ликвидации последствий ЧС (РСЧС). Она объединяет службы медицины катастроф Минздрава РФ, Минобороны РФ, силы и средства МПС России, МВД России .

Для развертывания и нормального функционирования служб МК необходимо определенное время. До появления в очаге катастрофы этих служб население остается один на один с источником чрезвычайной ситуации, его действием и первыми последствиями от его действия. Чтобы уменьшить риск возникновения потерь среди населения, каждый человек должен иметь элементарные навыки оказания помощи себе и своему ближайшему окружению, ибо «промедление смерти подобно». Это основная цель обучения подрастающего поколения вопросам безопасности жизнедеятельности, которая позволит существенно снизить количество потерь. Любой учитель, особенно преподаватель дисциплины «Безопасность жизнедеятельности», обучая школьников основам этого предмета, приносит большую пользу им. Знания, которые такой учитель смог донести до учеников, помогут им выжить в экстремальных ситуациях. Преподаватель, который попал со своими учениками в опасную ситуацию, несет моральную и юридическую ответственность не только за свою жизнь, но и за жизнь и здоровье своих воспитанников. Грамотно поступить в чрезвычайной ситуации преподавателю позволят знания, которые он получит при изучении дисциплины «Безопасность жизнедеятельности», особенно одного из разделов этого предмета — «Медицины катастроф» .

Данное пособие преследует цель: дать теоретическое обоснование оказания первой медицинской помощи, расширить и систематизировать знания по оказанию ПМП в различных жизненных ситуациях, в том числе и при чрезвычайных ситуациях, которые могут возникнуть в любое время. Это пособие поможет студентам отделения «Безопасность жизнедеятельности» готовиться к занятиям по данному предмету, а также, будучи учителями, использовать этот материал при подготовке и проведении занятий по этой дисциплине в школе. Пособие может также использоваться как дополнительный материал при подготовке спасателей системы МЧС .

Тема 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖАЮЩИХ ФАКТОРОВ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ЧС. РОЛЬ И МЕСТО

МЕДИЦИНЫ ПРИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЧС,

ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИЙ, КАТАСТРОФ

И СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

В последние годы значительно увеличилось количество различных ситуаций, при которых страдает окружающая среда, а самое главное — здоровье и жизнь людей. Прежде чем говорить о последствиях таких ситуаций, необходимо дать определения и классификацию последних. Существует несколько определений таких ситуаций и их классификаций. Рассмотрим основные понятия, относящиеся к ЧС .

Авария (итал. — avaria, от арабского авар — повреждение, ущерб) — выход из строя, повреждение машин, механизмов, устройств, коммуникаций, сооружений и их систем во время работы, движения. Причинами аварий являются нарушение технологии производства, правил эксплуатации, мер безопасности, ошибок проектирования, строительства, изготовления, низкая производственная дисциплина, стихийные бедствия и т.д .

Катастрофа (от греческого — переворот, поворот, конец, гибель) — внезапное бедствие, влекущее за собой тяжелые последствия. В. И. Даль в своем толковом словаре дает следующее определение катастрофы: переворот, перелом, важное событие, решающее судьбу или дело. В современных энциклопедических словарях — неожиданное несчастье, бедствие крупного масштаба, крушение, событие, влекущее за собой трагические последствия. Таким образом, катастрофа — опасное природное явление или действие человека, повлекшее за собой многочисленные человеческие жертвы (погибшие и пораженные), значительный материальный ущерб, нарушение условий жизнедеятельности, вследствие чего может возникнуть чрезвычайная ситуация. Общим критерием для определения понятия катастрофы в большинстве стран принято считать явление природы или акцию человека, представляющую реальную угрозу для жизни людей .

При этом к катастрофе стали относить происшествия, когда одновременно возникало 10 и более пораженных (по рекомендации ВОЗ), от 10 до 25 человек с травмами и от 15 до 50 и более больных (по рекомендации МЗ РФ, 1990 г.) .

Катастрофы можно разделить на естественные (природные), которые не зависят от деятельности человека, представляют непреодолимую силу и сопровождаются большим количеством пострадавших, и искусственные, вызываемые деятельностью человека. Министерство здравоохранения РФ природные катастрофы делит на метеорологические (бури, ураганы, смерчи, морозы, снегопады, жара, засухи), теллурические, тектонические (землетрясения, цунами, извержения вулканов, пожары), топологические (наводнения, сели, оползни, снежные обвалы), космические (метеориты, прочие космические катастрофы) .

Искусственные катастрофы делятся на техногенные: транспортные (авиационные, космические, железнодорожные, автодорожные, на флоте), производственные (механические, термические, химические, радиационные, бактериологические), социальные (терроризм, общественные беспорядки, голод, алкоголизм, наркомания), специфические (войны, эпидемии) .

Чрезвычайная ситуация — ситуация, возникшая на определенной территории или объекте, в результате стихийных бедствий, производственных аварий или катастроф, эпидемий, эпизоотий, применения средств массового поражения, диверсий, факторов социального или политического характера, которые могли повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, нанесли ущерб окружающей среде, вызвали значительные материальные потери и нарушили условия жизнедеятельности человека. Согласно «Положению о классификации ЧС природного и техногенного характера»

критерием ЧС природного и техногенного характера является число пострадавших от 10 до 500 человек либо нарушение условий жизнедеятельности от 100 до 1000 человек и выше, либо нанесение материального ущерба в размере от 1000 до 5 000 000 (минимального размера оплаты труда (МРОТ) на день возникновения ЧС. В аспекте здравоохранения чрезвычайная ситуация — обстановка, сложившаяся в результате катастрофы, при которой число пораженных превосходит возможности своевременного её оказания силами и средствами местного здравоохранения и требуется привлечение их извне, а также изменение методов и форм повседневной работы медицинских учреждений и персонала .

Классификация чрезвычайных ситуаций по основным признакам: сфере их возникновения, ведомственной принадлежности, масштабам возможных последствий. ЧС по сфере возникновения подразделяются на техногенные, природные, экологические и социальные. ЧС по ведомственной принадлежности делятся на строительные, промышленные, коммунально-бытовые, транспортные, сельскохозяйственные, лесные, в вооруженных силах.

По виду источника ЧС делят на несколько видов:

- биолого-социальные (инфекционные болезни людей или сельскохозяйственных животных, поражения растений болезнями и вредителями, голод, терроризм);

- военные (войны, военные конфликты);

- природные (землетрясения, наводнения, ураганы, цунами, оползни, сели и другие);

- техногенные (радиационные, химические, биологические, пожары, взрывы, обрушение зданий, аварии на очистительных сооружениях, затопление, крушение транспортных средств):

- экологические (в атмосфере, биосфере, гидросфере, литосфере) .

По масштабам ЧС делятся на локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные и трансграничные .

Кроме аварий и катастроф также выделяют стихийные бедствия — опасные природные явления или процессы геофизического, геологического, гидрологического, атмосферного, биосферного и другого происхождения такого масштаба, который вызывает катастрофические ситуации, характеризующиеся внезапным нарушением жизнедеятельности населения, разрушением и уничтожением материальных ценностей, поражением или гибелью людей .

В очаге катастрофы работу по оказанию медицинской помощи можно разделить на три периода (фазы) .

1. Фаза изоляции — с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ и оказания медицинской помощи пострадавшим .

В эту фазу пострадавшие предоставлены сами себе, и оказание первой медицинской помощи может осуществляться только в виде само- и взаимопомощи .

2. Фаза спасения — от начала проведения спасательных работ до эвакуации пораженных за пределы очага поражения .

3. Фаза восстановления — проведение планового лечения и реабилитации пораженных .

Продолжительность периода изоляции может колебаться в значительных пределах — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней. Учитывая это, каждый человек должен уметь оказывать себе и ближайшему окружению первую медицинскую помощь, ибо промедление смерти подобно .

При опасных ситуациях различного происхождения на человека могут действовать различные поражающие факторы:

- динамические (механические) — поражение ударной волной за счет избыточного давления на фронте ударной волны, скоростного напора, отбрасывающего человека с последующим его падением, и вторичных снарядов за счет обломков разрушенных строений, конструкций;

- термические — воздействие высокой температуры при пожарах, световых излучениях (приводит к ожогам и перегреванию организма), высокой температуры окружающей среды, воздействие низкой температуры (приводит к переохлаждению организма и отморожениям);

- радиационные — следствие применения ядерного оружия, а также аварий на радиационно опасных объектах, что может привести к развитию лучевой болезни, лучевых ожогов, а при попадании внутрь организма — лучевых поражений внутренних органов;

- химические — вследствие применения боевых отравляющих веществ, а также как следствие аварий на химических предприятиях, что может привести к выбросу в окружающую среду химически опасных веществ, промышленных ядов;

- биологические (бактериологические) — следствие аварий на биологически опасных объектах, что может привести к выбросу опасных бактерий, токсинов и возникновению эпидемий, а также в результате диверсий;

- психогенные — следствие массовых разрушений, аварий, катастроф, сопровождающихся большими человеческими жертвами и интенсивными разрушениями, что может привести к возникновению у людей психических нарушений .

ПМП при действии механических факторов направлена на сохранение жизни людей и заключается в извлечении пострадавших из-под завалов, оказании пострадавшим помощи по жизненным показаниям .

При действии термических факторов ПМП заключается в прекращении действия повреждающего агента, а также в оказании помощи, направленной на лиц, которые в первую очередь нуждаются в ней. При выбросе в окружающую среду аварийно химически опасных веществ первоочередной задачей является защита организма от дальнейшего действия отравляющих веществ, удаление пострадавших из зоны аварии, частичная санитарная обработка с последующим оказанием ПМП наиболее нуждающимся в ней. При выбросе радиоактивных веществ необходимо использовать индивидуальные и коллективные средства защиты, санитарную обработку пораженных, профилактику радиационных поражений, эвакуацию пострадавших из зоны заражения. При поступлении в окружающую среду биологических факторов необходимо использовать индивидуальные и коллективные средства защиты, выявить пораженных, подозрительных на заболевание, температурящих, изолировать их, проводить неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний, а также санитарную обработку .

Большую роль в правильном оказании различных видов помощи играет своевременно проведенная медицинская сортировка, которая позволит выявить лиц, нуждающихся в первую очередь в оказании ПМП, её объеме, а также в порядке и способе эвакуации. Это позволит резко уменьшить количество потерь. Все потери, которые возникают при действии различных факторов, можно разделить на две группы: санитарные и безвозвратные. К безвозвратным потерям относятся погибшие в момент возникновения ЧС, умершие до поступления на первый этап медицинской эвакуации и пропавшие без вести, к санитарным потерям относятся пораженные и заболевшие при возникновении ЧС или в результате ЧС, нуждающиеся в медицинской помощи. Соотношение санитарных и безвозвратных потерь при катастрофах колеблется в различных пределах, что зависит от вида поражающего фактора, его интенсивности действия, плотности населения в зоне катастрофы, характера застройки, степени защиты и готовности населения, своевременности оказания различных видов медицинской помощи. По данным разных авторов, соотношение безвозвратных и санитарных потерь в среднем составляет 1:3, но в реальных условиях при разных видах катастроф это соотношение может значительно колебаться .

Накапливающийся опыт проведения аварийно-спасательных работ также способствует уменьшению санитарных потерь. Так, при землетрясении в Нефтегорске (1995 г.) работы проводились более оперативно и в первые сутки из-под завалов было извлечено 31% пострадавших, а в Армении (1988 г.) за первые сутки извлекли только 9%. При землетрясении в Армении погибло 40 000 человек, а санитарные потери составили 31 500 человек, а при аварии на химическом комбинате в г. Бхопал (Индия) погибло 3000 человек, а санитарных потерь было в 10 раз больше .

При действии механического поражающего фактора большое количество пострадавших имели черепно-мозговые травмы, которые более опасны, чем травмы конечностей. При ДТП на травмы конечностей приходится более 41%, а на травмы головы — более 32%. Если бы своевременно была оказана помощь пострадавшим в ДТП, то количество погибших уменьшилось бы на 1/3. При ЧС в структуре потерь высокий процент занимают сочетанные и множественные травмы, так как на все органы человека действуют одновременно несколько поражающих факторов. Особого внимания заслуживает синдром длительного сдавления (СДС), так, при землетрясении в Армении СДС наблюдался почти у 24%, а в Хиросиме — у 20% пораженных. Большой процент при землетрясениях у пораженных занимает травматический шок, но противошоковые мероприятия, проведенные в первые 6 часов, снижают смертность на 25—30% .

Наиболее значимыми по своим масштабам и числу жертв за последнее десятилетие являются следующие виды катастроф: землетрясения, наводнения, транспортные, производственные, радиационные, терроризм, специфические катастрофы. Основная угроза для населения при землетрясении — разрушающиеся здания, сооружения, что приводит к массовой гибели населения под обломками строений или к тяжелым травмам. Наиболее частым повреждением при этом является синдром длительного сдавления. При землетрясениях, сопровождающихся пожарами, возможно значительное количество пораженных с глубокими и обширными ожогами. Считается, что до 45% полученных травм возникает от разрушенных зданий, 55% — от неправильного поведения людей (паника, неумение выбрать безопасное место в помещении, падение с высоты) во время землетрясения. В ХХ веке произошло более 350 крупных землетрясений, во время которых погибло (по данным ЮНЕСКО) более 1 миллиона человек. При наводнениях, по сведениям ЮНЕСКО, за последние сто лет погибло более 9 миллионов человек. Основные медицинские последствия наводнений: утопления, механические травмы, нервно-психические перенапряжения, обострения хронических заболеваний, ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки в регионе затопления .

В зоне катастрофического затопления ночью погибает 30%, а днем только 15% населения. В структуре санитарных потерь значительную долю составляют женщины и дети. Особого внимания заслуживают беременные женщины, так как ЧС может существенно повлиять на течение и исход беременности, что может привести к выкидышам (10—25%) и преждевременным родам. В зоне катастрофы наряду с воздействием поражающих факторов сильное воздействие оказывает психотравмирующая обстановка, что может привести к нарушениям психики от легких психогенных реакций до стойких нервно-психических заболеваний, а любые стрессовые ситуации усугубляют течение всех видов повреждений .

Так, во время землетрясения в Армении психотравмирующее воздействие коснулось всех раненых и 90% проживающих в зоне землетрясения, а также близких и родственников, живущих в отдалении. При катастрофах в Арзамасе и Иванове от 10 до 13% нуждались в лечении в психоневрологическом стационаре и до 64% в поликлиническом лечении. Кроме того, психоэмоциональные стрессы вызывают возникновение или обострение заболеваний сердечно-сосудистой системы .

Трагедия катастроф для населения усугубляется выходом из строя ЛПУ и потерями среди медицинского персонала .

Большую роль в уменьшении негативных последствий, возникающих при авариях, катастрофах и стихийных бедствиях, играют медицинские подразделения, а также своевременность их выдвижения в зону поражения, оснащенность этих подразделений и их квалификация .

Формирования и учреждения службы медицины катастроф организуются на всех уровнях и могут быть штатными и внештатными. К штатным службам относятся подвижные многопрофильные госпитали, медицинские отряды, бригады специализированной медицинской помощи. К внештатным формированиям — медицинские отряды, бригады специализированной медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады. Подвижные многопрофильные госпитали (ПМГ) состоят из отдела управления, нескольких медицинских отделений и подразделений обеспечения (аптека, инженерно-техническое и материально-техническое отделение). К нештатным подразделениям госпиталя относятся 17 бригад специализированной медицинской помощи, которые формируются из высококвалифицированных специалистов базовых лечебных учреждений. Большую роль в своевременности оказания медицинской помощи играет качественно проведенная медицинская сортировка пораженных, которая начинается в пунктах сбора пораженных, продолжается на всех этапах медицинской эвакуации .

В зависимости от необходимости в зону катастрофы может выдвигаться либо весь госпиталь полностью, либо частично. Госпиталь оснащен современной диагностической и лечебной аппаратурой, комплексом специального и хозяйственного оборудования, может функционировать автономно в любых климатических условиях. Доставка ПМГ к месту катастрофы осуществляется самолетами МЧС или другими видами транспорта. Бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) бывают штатными и внештатными, формируются органами управления здравоохранения на базе крупных больниц, медицинских учреждений, клиник медицинских вузов, научно-исследовательских институтов из высококвалифицированных специалистов .

Эти бригады оснащены лекарственными средствами, необходимым оборудованием согласно табелю оснащения, которые хранятся в специальных упаковках, готовых к быстрой выдаче. Сроки выезда бригады не должны превышать 6 часов после принятия решения о её выдвижении в очаг катастрофы, режим работы в сутки составляет не менее 12 часов. При различных видах катастроф и их масштабности могут создаваться хирургическая, травматологическая, нейрохирургическая, ожоговая, детская хирургическая, акушерско-гинекологическая, трансфузиологическая, токсико-терапевтическая, психиатрическая, инфекционная, санитарно-токсикологическая, радиологическая и другие бригады. В зависимости от профиля за 12 часов бригада может оказать помощь в среднем 10—50 пораженным. Для оказания первой врачебной помощи на базе станций скорой помощи формируются врачебные выездные бригады скорой медицинской помощи и врачебно-сестринские бригады. Их задачей является медицинская сортировка пораженных и оказание первой медицинской помощи. На базе участковых, городских, районных больниц, поликлиник и травмпунктов создаются врачебно-сестринские бригады, которые за 6 часов могут оказать помощь 50 пораженным. К ликвидации последствий катастроф могут привлекаться Вооруженные Силы РФ, войска гражданской обороны, другие войска и формирования в соответствии с законодательством РФ, а также специалисты из числа гражданского населения .

Основными задачами ВСМК являются:

- организация и осуществление медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации последствий ЧС;

- создание, подготовка и обеспечение готовности органов управления, формирований и учреждений ВСМК к действиям в условиях ЧС;

- создание и рациональное использование резерва медицинского имущества и материально-технических средств, обеспечение экстренной поставки лекарственных средств при ликвидации ЧС;

- подготовка и повышение квалификации специалистов ВСМК;

- разработка методических основ обучения населения и спасателей в подготовке к оказанию первой помощи;

- научно-исследовательская работа и международное сотрудничество .

Вид медицинской помощи — совокупность лечебнопрофилактических мероприятий, выполняемых медицинским персоналом определенной квалификации, имеющим соответствующее медицинское оснащение, по конкретным медицинским показаниям. Различают следующие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь .

Первая медицинская помощь (ПМП) — совокупность простейших мероприятий, выполняемых на месте поражения или вблизи его, осуществляется в виде само- и взаимопомощи, а также санитарными дружинами, личным составом спасательных формирований с использованием табельных и подручных средств. Это начальный этап оказания медицинской помощи. Цель: спасение жизни пострадавших, уменьшение тяжести течения поражения и предупреждение возникновения последующих осложнений .

Наиболее оптимальный срок для оказания ПМП составляет 30 минут с момента поражения, а при остановке дыхания этот период сокращается до 5 минут. При увеличении времени оказания ПМП количество смертельных исходов и различных видов осложнений резко увеличивается. Проведенный анализ времени оказания ПМП при различных опасных ситуациях показал, что увеличение времени до 1 часа приводит к гибели 30% пострадавших, до 3 часов — к 60%, а до 6 часов — к 90% смертельных исходов.

В объем ПМП входят следующие мероприятия:

- извлечение пострадавших из-под завалов, разрушенных убежищ, укрытий;

- устранение асфиксии, для чего восстанавливается проходимость верхних дыхательных путей с помощью удаления из них инородных тел, крови, слизи, а также производится поворот головы в сторону и фиксация языка при его западении;

- устранение действия травмирующего агента;

- наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

- проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и закрытого массажа сердца (ЗМС) при прекращении дыхания и остановке сердца;

- временная остановка кровотечения любыми доступными способами;

- наложение асептической повязки на раневую и ожоговую поверхность;

- транспортная иммобилизация при переломах костей;

- обезболивание любыми способами при обширных травмах;

- проведение профилактических мероприятий при облучении;

- введение антидотов при действии отравляющих веществ;

- проведение экстренной неспецифической профилактики при угрозе возникновения инфекционных заболеваний .

В зависимости от вида травмирующего агента и состояния пораженного порядок проведения данных мероприятий может изменяться .

Первая доврачебная помощь (ПДВ) осуществляется средним медицинским персоналом (фельдшер, медсестра), который оснащен элементарным медицинским имуществом. При этом виде помощи также не ставится диагноз, но определяются синдромы, угрожающие жизни. Этот вид помощи направлен на поддержание жизни пострадавшего и предупреждение состояний, угрожающих его жизни.

Кроме мероприятий, входящих в ПМП, первая доврачебная помощь состоит из следующего:

- внутривенное вливание растворов (в первую очередь противошоковых жидкостей);

- при падении артериального давления введение сосудосуживающих и кардиотонических средств;

- при угнетении дыхания введение препаратов, стимулирующих процесс дыхания;

- проведение реанимационных мероприятий;

- надевание противогаза или респиратора на пораженного при нахождении его на зараженной местности;

- введение сорбентов, антидотов, противовоспалительных, седативных, противорвотных, противосудорожных препаратов;

- контроль артериального давления, пульса, дыхания;

- контроль правильности наложения жгутов, повязок, шин, исправление их, дополнение с использованием табельных средств .

Оптимальное время для оказания первой доврачебной помощи 1—2 часа .

Первая врачебная помощь (ПВП) осуществляется врачами общего профиля. Задачами ПМП являются:

- борьба с угрожающими жизни состояниями пострадавшего;

- поддержание жизненно важных функций организма;

- борьба за устранение тяжелых осложнений;

- подготовка к дальнейшей эвакуации .

При проведении ПВП ставится диагноз, проводится первичная сортировка пораженных, заполняется первичная медицинская документация. Транспортабельные больные эвакуируются, остальных задерживают для оказания ПВП .

В зависимости от количества пораженных объем ПВП может быть полным или сокращенным. Оптимальные сроки для оказания сокращенного объема ПВП составляют 3 часа, полного — 6 часов.

К сокращенному объему относятся:

- отсасывание слизи, рвотных масс, крови из верхних дыхательных путей;

- введение воздуховодов, прошивание языка;

- трахеостомия;

- торакоцентез (при напряженном пневмотораксе);

- ушивание раны при открытом пневмотораксе;

- ИВЛ;

- окончательная остановка кровотечения;

- проведение противошоковых мероприятий (введение кровезаменителей и противошоковых жидкостей);

- проведение новокаиновых блокад;

- парентеральное введение анальгетиков и наркотиков;

- при нарушении мочеиспускания катетеризация мочевого пузыря и надлобковая пункция;

- проведение мероприятий, направленных на устранение десорбции химических веществ или одежды, позволяющих снять противогаз с людей, поступивших из очага химического заражения;

- дегазация раны при загрязнении её стойкими химическими веществами;

- промывание желудка при помощи зонда в случае попадания химических и радиоактивных веществ в желудок;

- введение антидотов, применение противосудорожных, бронхолитических и противорвотных средств;

- применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний;

- ампутация конечности, висящей на кожном лоскуте .

К полному объёму ПВП добавляется также профилактика гнойной инфекции (введение антибиотиков, вакцин, сывороток), устранение недостатков ПМП (исправление и подбинтовывание асептических повязок, улучшение транспортной иммобилизации) .

Квалифицированная медицинская помощь (КМП) осуществляется хирургами, терапевтами общего профиля, анестезиологами, реаниматологами в ЛПУ на этапах медицинской эвакуации. При этом развертываются операционные, перевязочные, противошоковые, госпитальные и другие отделения. Оптимальные сроки для оказания такого рода помощи — 48 часов .

Специализированная медицинская помощь (СМП) осуществляется на базе крупного ЛПУ врачами-специалистами узкого профиля, имеющими специальное оборудование и оснащение. Оптимальные сроки для оказания специализированной медицинской помощи составляют от 24 до 72 часов с момента поражения. В настоящее время службы медицины катастроф имеют на своем вооружении мобильные передвижные госпитали, которые можно максимально приблизить к месту поражения и сократить количество этапов эвакуации и времени для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи .

Наряду с бригадами, оказывающими специализированную медицинскую помощь, создаются и бригады, которые осуществляют мониторинг в зоне катастрофы. К таким бригадам относится санитарно-токсикологическая, руководителем которой является врач-гигиенист и в состав которой входят врач-токсиколог, химик-аналитик и инженер .

При подозрении на радиационное заражение местности создается радиологическая БСМП, состоящая из врача-гигиениста, врачей-специалистов по радиационной медицине, врача-гематолога, физиков-дозиметристов и спектрометристов .

Медицинские работники участвуют в проведении санитарно-эпидемиологической, санитарно-химической и радиационной разведки. Их задачей является быстрое получение достоверных данных по характеристике поражающих факторов (радиационных, химических, бактериологических) в зоне ЧС. Они отбирают пробы воздуха, воды, почвы, продовольственных товаров и проводят их исследование на содержание вредных веществ. На основании проводимого мониторинга эти специалисты устанавливают зоны заражения и контингент пораженных. На основании этих данных специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ) организуют и проводят санитарные и противоэпидемические мероприятия по предупреждению возникновения инфекционных заболеваний, их локализации и ликвидации, а также дают санитарно-эпидемиологическую оценку в зоне ЧС .

Тема 2. ЦЕЛИ, МЕРОПРИЯТИЯ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

В ОБЪЕМЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА, ХАРАКТЕРА,

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОРАЖЕНИЙ,

ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЧС

При ЧС различного происхождения возможно возникновение большого количества пострадавших. Исходя из этого основной задачей службы медицины катастроф является спасение этих пострадавших. В режиме возникновения ЧС общее руководство деятельностью возлагается на руководство центра медицины катастроф «Защита» в виде Всероссийского центра и региональных центров. Для оказания экстренной помощи пораженным используются возможности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), находящихся вблизи очага катастрофы и сохранивших свою работоспособность. Также для этих целей могут использоваться больницы, расположенные вне зоны очага поражения, но способные оказать квалифицированную и специализированную помощь. Все эти структуры в зависимости от предназначения обеспечиваются необходимым оборудованием, оснащением, транспортом, связью и средствами защиты. Для расширения возможностей этих учреждений могут привлекаться и другие медицинские учреждения .

Медицинские подразделения службы МК тесно взаимодействуют с МЧС, МВД, органами местного самоуправления, вооруженными силами .

Чтобы лучше и быстрее выполнить свои задачи, служба МК должна хорошо знать обстановку в очаге поражения. Основными задачами в этом случае является разведка, в том числе и медицинская разведка, которая позволит приблизительно определить количество пострадавших и степень их тяжести, а также состояние обстановки (санитарно-эпидемиологической, радиационной, токсикологической и других) в зоне поражения. Для этих целей используется тесное взаимодействие с центральными органами управления МК, органами местного самоуправления и другими силовыми структурами .

При ЧС основными мероприятиями, проводимыми службами МК, является медицинская разведка, участие в поисково-спасательных работах, оказание первой медицинской помощи, быстрая и бережная транспортировка пораженных из зоны поражения на этапы медицинской эвакуации. Вне очага ЧС осуществляется медицинская сортировка, а затем осуществляется ПМП, ПДП, ПВП с элементами квалифицированной и специализированной помощи. В зависимости от видов поражающих факторов, их интенсивности, количества и плотности населения, его подготовленности к ЧС, особенностей застройки и инфраструктуры населенных пунктов и многих других факторов количество пораженных может колебаться в значительных пределах .

На первое место при оказании медицинской помощи выходит медицинская сортировка, основы которой были заложены Н. И. Пироговым ещё более 150 лет тому назад и актуальны по настоящее время. Медицинскую сортировку, как правило, осуществляет наиболее опытный врач, который, быстро осмотрев больного, определяет дальнейшие этапы его лечения. Необходимо помнить, что при комбинированных и сочетанных поражениях в первую очередь надо выбирать из нескольких повреждений то, которое является наиболее тяжелым, что может привести человека к гибели, вызвать тяжелые осложнения или ухудшить течение других повреждений .

Каждый человек должен уметь оказать ПМП до прибытия медицинских работников или спасателей .

При действии механических (динамических) повреждающих факторов (землетрясения, извержения вулканов, аварии на промышленных предприятиях, взрывы, террористические акты, ДТП и многое другое) на первое место выходят повреждения конечностей (до 30—40%), черепномозговые травмы (до 30%), повреждения мягких тканей и внутренних органов. Очень часто такие травмы сопровождаются интенсивными кровотечениями, развитием шока, а при обвалах и завалах может возникать синдром длительного сдавления (СДС) .

Алгоритм оказания ПМП при действии механических факторов:

- извлечение пострадавших из-под завалов;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- придание пострадавшему функционально удобного положения;

- реанимационные мероприятия при прекращении дыхания и (или) остановке сердца;

- остановка наружного кровотечения любыми способами с использованием подручных средств;

- обезболивание (для профилактики возникновения травматического шока) любыми способами;

- закрытие раны и ожоговой поверхности наиболее чистой тканью (оптимальный вариант — стерильная повязка);

- иммобилизация поврежденных конечностей при переломах, обширных ранах, ожогах;

- при травмах позвоночника фиксация пострадавшего на твердой поверхности (на щите);

- согревание пострадавшего;

- при отсутствии травм живота дать пострадавшему обильное питье (лучше с добавлением на 1 литр воды по одной чайной ложки поваренной соли и пищевой соды) .

При термических травмах алгоритм ПМП заключается в следующем:

- прекратить действие повреждающего агента (при открытом пламени потушить огонь, облив человека водой, либо накрыв его плотной тканью, либо сбив пламя, либо покатав человека по земле, а при действии горячих жидкостей быстро сняв мокрую одежду);

- произвести обезболивание любыми возможными способами;

- ожоговую поверхность закрыть стерильной (наиболее чистой) тканью или наложить стерильные повязки;

- быстрая и бережная эвакуация в ЛПУ .

При действии низких температур необходимо:

- прекратить действие повреждающего агента;

- растереть поврежденные участки тела чистыми руками, лучше смоченными спиртовыми растворами;

- укутать поврежденные части тела теплой одеждой;

- дать выпить горячий чай, кофе .

При действии на организм химических веществ и вызванных ими отравлений алгоритм оказания ПМП:

- защита органов дыхания, слизистых, глаз, кожи от воздействия отравляющих веществ путем применения средств индивидуальной защиты (противогазы, респираторы, ватномарлевые повязки), использование плотной одежды;

- в очаге поражения не принимать пищу и воду;

- быстрое удаление пострадавших из зоны поражения;

- при поступлении отравляющих веществ в желудок — промывание желудка большим количеством жидкости с последующей дачей адсорбентов;

- частичная санитарная обработка открытых частей тела водой с мылом;

- частичная дегазация одежды и обуви .

При поступлении в окружающую среду радиоактивных веществ во время аварий на радиационно опасных объектах алгоритм оказания ПМП следующий:

- использование индивидуальных и коллективных средств защиты;

- проведение профилактики йодом;

- частичная дезактивация одежды и обуви;

- быстрейшая эвакуация из зоны поражения .

При подозрении на бактериологическое заражение местности алгоритм мероприятий:

- использование табельных и подручных средств индивидуальной защиты;

- активное выявление больных и подозрительных на заболевания (температурящих) и их изоляция;

- проведение экстренной неспецифической профилактики;

- проведение частичной, а при возможности полной санитарной обработки .

Величина потерь при катастрофах также зависит от своевременного оповещения населения о происшедшем событии. Для этих целей используются все средства и в первую очередь средства массовой информации. Объем оказываемой медицинской помощи по мере выдвижения в очаг катастрофы медицинских формирований расширяется, а это значит — чем быстрее это произойдет, тем меньше будет безвозвратных потерь. Большую роль в этом играет квалификация медицинских работников таких формирований, а также их оснащение. При этом ПМП может расшириться до ПВП и даже квалифицированной помощи. Этим определяется эффективность работы Службы медицины катастроф .

Тема 3. ТРАВМЫ И ТРАВМАТИЗМ, МЕХАНИЧЕСКАЯ

ТРАВМА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ,

ПРИЧИНЫ, ПРОФИЛАКТИКА, ПМП

Травма (греч. trauma — повреждение) — повреждение органов и тканей в результате внешнего воздействия. Классификаций травм много (по причине возникновения, по анатомической структуре, по виду повреждающего агента и т.д.). При авариях и катастрофах чаще возникают механические травмы, которые можно разделить на закрытые и открытые повреждения .

Закрытые повреждения — повреждения мягких тканей и органов без нарушения целостности кожи и слизистых. К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения связок, мышц, вывихи, синдром длительного сдавления (СДС), травматическая асфиксия, ушибы внутренних органов .

Ушиб — закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Они встречаются очень часто как изолированно, так и в сочетании с другими травмами. Ушибы возникают при падении с небольшой высоты или в результате удара тупым предметом. Чаще всего возникают ушибы мягких тканей, но могут возникать и ушибы внутренних органов (органов брюшной, грудной полости). Наиболее часто возникают ушибы кожи, подкожной клетчатки, мышц. Тяжесть ушиба зависит от силы удара травмирующего агента, направления движения, скорости удара, точки приложения. Ушибы сопровождаются разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием в окружающие ткани .

Признаки ушиба: боль (при ударах в область солнечного сплетения, паха вплоть до развития шока), кровоподтек, отек и нарушение функции. В зависимости от локализации ушиба эти признаки могут быть выражены в большей или меньшей степени. Боль. Так, при ушибах надкостницы сильная боль наблюдается сразу после ушиба, затем немного стихает, а через 1—3 часа усиливается вновь. Изменение интенсивности боли зависит от нарастания отека, образования гематомы, кровоизлияния. Степень отека зависит от плотности ткани, где локализуется ушиб. При ушибах тканей, где хорошо развита подкожная жировая клетчатка или имеется обильное кровоснабжение (лицо), отеки могут быть значительными. Нарушение функции при ушибе выражено незначительно, движения сохраняются, что отличает их от вывихов и переломов. При ушибах в области суставов может наблюдаться кровоизлияние в полость сустава (гемартроз), что сопровождается значительным нарушением функции сустава. Кровоподтек (синяк) при ушибах кожи и подкожной клетчатки появляется сразу или через несколько минут или часов после ушиба, а при ушибе мышц и надкостницы — на 2—3-и сутки. Появление поздних кровоподтеков вдали от места ушиба является плохим прогностическим признаком и может свидетельствовать о наличии вывиха или перелома .

Свежий кровоподтек красно-фиолетового цвета, через 5—6 дней он становится зеленым, потом желтым, что связано с переходом гемоглобина в зеленый пигмент (вердоглобин), а затем в желтый пигмент (билирубин) .

ПМП при ушибах заключается в местном применении холода. С этой целью к месту ушиба первые сутки прикладывается пузырь со льдом на 20—40 минут каждые 3—4 часа. При отсутствии льда может использоваться кусок замороженного мяса из холодильника, завернутый в чистую ткань, спрей хлорэтила. Для ограничения движений и уменьшения образования гематомы накладывается давящая повязка, рекомендуется возвышенное положение конечности для уменьшения отека и ограничение движений. При сильных болях можно принимать анальгетики по одной таблетке до трёх раз в день. Начиная со вторых суток на место ушиба применяются прогревающие тепловые процедуры (компрессы, грелки, сухое тепло, прогревающие мази типа финалгон, физиотерапия). При образовании гематом необходимо хирургическое вмешательство в виде пункции гематомы и отсасывания из неё крови .

Растяжение связок, мышц, сухожилий возникает при резком, сильном и внезапном движении, превышающем пределы эластичности этих тканей без нарушения целостности их структуры. При превышении этого барьера может произойти разрыв этих тканей, что является более серьезной травмой. Из всех растяжений чаще всего встречается растяжение связок голеностопного сустава («подвернул ногу»), реже — межфаланговых суставов, лучезапястного, коленного сустава. Признаки растяжения связок такие же, как и при ушибе, но сильнее выраженные, особенно нарушение функции, которая восстанавливается только через 1,5—2 недели. При растяжении и разрыве связок может наблюдаться гемартроз, который требует в дальнейшем хирургического вмешательства в виде пункции сустава и отсасывания из него крови .

ПМП. При растяжении связок в течение первых суток используется на место растяжения холод по 20—40 минут каждые 3—4 часа, сразу после травмы можно использовать хлорэтил, трихлорэтилен. На место повреждения с целью ограничения движений, уменьшения отека и кровоизлияния накладывается давящая повязка. Начиная со вторых суток используются различные прогревающие процедуры, физиотерапия и массаж. При разрывах связок в ЛПУ накладывается гипсовая лонгета на 2—3 недели, после снятия которой постепенно увеличивают физические нагрузки на сустав .

Вывих — стойкое и ненормальное смещение концов костей, входящих в сустав. При вывихах наблюдаются растяжения и разрывы связок, суставных сумок, кровеносных сосудов, иногда нервов. Вывихи бывают полные и неполные (подвывихи), при которых наблюдается частичное смещение суставных поверхностей. Вывихи возникают при непрямой травме (падение на согнутую или вытянутую конечность) или при непосредственном ударе по фиксированной конечности, а также вывихи могут возникать при чрезмерном сокращении мышц .

Диагностика травматических вывихов производится на основании следующих признаков: боль, деформация сустава, отек, кровоподтек, вынужденное положение конечности, упругая пружинящая фиксация, изменение длины конечности (укорочение или удлинение конечности в зависимости от вида вывиха) .

ПМП. Самостоятельно вывихи не вправлять, только при отсутствии медицинских работников или в полевых условиях можно самостоятельно вправлять мелкие вывихи, но без применения значительной силы. Необходимо произвести обезболивание анальгетиками (взрослому человеку можно дать небольшое количество алкоголя), транспортную иммобилизацию конечности с помощью подручных средств. При вывихах в области верхней конечности руку человека подвешивают на косынке или на перевязи из бинта, фиксируют к туловищу в положении, которое рука занимает. При вывихах в области нижней конечности пострадавшего фиксируют на стандартных или импровизированных носилках, под колени и стопы подкладывают валик из одежды. На область вывиха при наличии сильного отёка необходимо поместить пузырь со льдом или пластиковую бутылку с холодной водой. Затем производят быструю и бережную транспортировку в ЛПУ .

Перелом — полное или частичное нарушение целостности кости под действием механической силы, сопровождающееся повреждением мягких тканей. В мирное время среди всех травм на долю переломов приходится 6—8% .

Часто возникают при чрезвычайных ситуациях природного характера (землетрясения, обвалы), техногенного характера (аварии на предприятиях, сопровождающиеся разрушением зданий, сооружений), при террористических актах (взрывы домов), дорожно-транспортных происшествиях .

Классификация переломов. Различают переломы травматические (при действии механической силы) и патологические (при развитии патологических процессов в костях — остеомиелит, опухоль, туберкулез). Также переломы делят на закрытые (без нарушения целостности кожи и слизистых) и открытые, сопровождающиеся повреждением кожи или слизистых. Также переломы могут быть изолированными или множественными, осложненными (сопровождаются повреждением внутренних органов, крупных сосудов, нервов) и неосложненными. В зависимости от прохождения линии перелома различают продольные, поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные. По смещению отломков переломы можно разделить со смещением по ширине, длине, под углом, ротационные, компрессионные .

Кроме того, можно переломы разделить на полные и неполные, к которым относятся трещины, надломы, переломы по типу «зеленой веточки». В возникновении и особенностях переломов играют роль индивидуальные особенности человека. Так, в детском и юношеском возрасте чаще встречаются эпифизеолизы лучевой кости, а у взрослых людей — перелом лучевой кости в типичном месте. При одном и том же механизме травмы у молодых людей чаще встречается вывих бедра, а пожилых — перелом шейки бедра .

Признаки переломов бывают вероятными и достоверными. К вероятным признакам переломов костей относятся: локальная боль, отек, кровоподтек, нарушение функции. Такие признаки могут также встречаться при закрытых повреждениях типа ушиба, вывиха. К достоверным признакам переломов относятся: изменение длины конечности, патологическая подвижность в области перелома, крепитация отломков, деформация оси конечности, пальпация костных отломков .

Патологическую подвижность и крепитацию отломков специально не проверять. Особенности переломов у детей заключаются в том, что они возникают под действием меньшей силы, чаще возникают неполные переломы и эпифизеолиз (перелом в области ростковой зоны), быстрее и тяжелее протекает шок, возникает при меньшей интенсивности травмы, сращение перелома происходит быстрее. При переломах могут возникать опасности и осложнения. К таким опасностям относятся шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов, жировая эмболия. Травматический шок при переломах чаще возникает при огнестрельных, раздробленных переломах, сопровождающихся значительным смещением отломков костей. Он может возникать при травмах длинных трубчатых костей, костей таза, множественных переломах костей грудной клетки, а также при плохой иммобилизации. При переломах костей часто повреждаются крупные сосуды, что может привести к наружному или внутреннему кровотечению. Опасностью при переломах также считается повреждение жизненно важных органов. Так, при переломах черепа могут повреждаться определенные структуры мозга, при переломах позвоночника — спинной мозг, при переломах ребер — органы грудной клетки. При раздробленных переломах длинных трубчатых костей может возникать жировая эмболия, при которой желтый костный мозг может проникать в кровеносные сосуды. С током крови капельки жира могут доставляться к любым органам, закупоривая там капилляры и другие мелкие сосуды, что может привести к ишемии части органа и появлению соответствующей симптоматики .

Осложнениями при переломах являются острый и хронический остеомиелит, а также образование ложного сустава. Остеомиелит чаще возникает при открытых переломах, когда в область перелома попадают микробы, что приводит к нагноению в области перелома с вовлечением в процесс костной ткани с последующим её разрушением. Ложный сустав — редкое осложнение, чаще возникает при интерпозиции в область перелома мягких тканей, при этом отломки костей не могут срастись, концы отломков покрываются хрящевой тканью, а костная мозоль не образуется или остается первичной (мягкой и подвижной). Иногда причиной образования ложного сустава является некачественное лечение (плохая фиксация области перелома, вторичное смещение, отсутствие рентгеновского контроля) .

ПМП при переломах. В первую очередь необходимо предупредить развитие шока, с этой целью надо произвести обезболивание любым доступным средством. При открытом переломе, сопровождающимся кровотечением, нужно его остановить, также нужно закрыть рану стерильной повязкой, отломки костей в рану не вправлять .

Затем необходимо произвести транспортную (временную) иммобилизацию, целью которой является уменьшение болей и травматизации мягких тканей, нервов, сосудов. Она также препятствует смещению отломков кости и превращению закрытого перелома в открытый, уменьшает риск инфицирования, создает условия для лечения перелома без осложнений. В холодное время года поврежденную конечность укутать .

Транспортная иммобилизация и её принципы Транспортная иммобилизация — комплекс мероприятий по обездвиживанию зоны повреждения на период эвакуации в ЛПУ.

Цели транспортной иммобилизации:

профилактика шока и повреждения мягких тканей при транспортировке, профилактика вторичных кровотечений и инфекционных осложнений ран. Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью стандартных (табельных) шин или подручными средствами (импровизированные шины). В качестве стандартных шин могут использоваться лестничные шины Крамера, Дитерихса, сетчатые, фанерные, пневматические шины. В качестве импровизированных шин могут использоваться любые подручные материалы:

палки, доски, ветки, лыжи, зонтик, картон, фанера и другие .

При отсутствии шин поврежденную ногу можно прибинтовать в 2—3-х местах к здоровой ноге, а руку в согнутом положении — к туловищу при помощи шарфа или одежды .

Принципы транспортной иммобилизации:

1. Шины накладываются как можно раньше, осторожно, без нанесения дополнительной боли, смещения отломков, усиления кровотечения .

2. Шины накладываются поверх одежды и обуви .

3. Металлические шины моделируются по форме конечности .

4. Конечность должна находиться в функционально выгодном положении .

5. Фиксируются два или три прилежащих к месту повреждения сустава .

6. Под костные выступы подкладываются мягкие ткани (ватно-марлевые прокладки или одежда) .

7. Шины и конечность должны составлять единое целое .

8. Кончики пальцев должны быть свободны от шины (контроль кровообращения) .

9. Зимой поврежденная конечность укутывается .

10. При закрытых переломах при резком смещении под углом оси кости произвести легкое вытяжение конечности с коррекцией оси и зафиксировать в таком положении (профилактика повреждения мягких тканей и перехода закрытого перелома в открытый перелом) .

При переломах позвоночника пострадавшего транспортируют на щите. При переломах костей таза пострадавшего транспортируют на щите в положении «лягушки» (ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены), для чего под колени подкладывается валик из одежды. Во избежание соскальзывания валиков их фиксируют полотенцем или простыней .

Принципы лечения переломов заключаются в репозиции отломков, их фиксации, с последующим функциональным лечением переломов .

Рана — механическое повреждение органов и тканей, сопровождающееся болью, зиянием краев, кровотечением и нарушением функции. В зависимости от вида раны эти признаки выражены в большей или меньшей степени .

Существует несколько классификаций ран. По происхождению раны делятся на операционные (стерильные) и случайные (инфицированные) .

Операционные раны наносятся умышленно с диагностической или лечебной целью, под обезболиванием, при соблюдении правил асептики, с минимальной травматизацией мягких тканей, при тщательной остановке кровотечений, с последующим соединением швами рассеченных тканей. Случайные раны составляют все остальные раны, хотя военные и криминальные раны наносятся умышленно, а не случайно. В зависимости от характера повреждающего агента все раны можно разделить на следующие виды: резаные, колотые, ушибленные, рваные, размозженные, рубленые, укушенные, огнестрельные и смешанные. Резаные раны возникают под действием острого режущего предмета (бритва, нож, стекло). При этом виде ран окружающие ткани почти не повреждаются, болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное, края раны, как правило, сильно зияют. При резаных ранах могут повреждаться глубоко расположенные ткани и органы. При поверхностных ранах их заживление происходит довольно быстро, осложнения развиваются редко. Среди всех видов ран резаные раны заживают быстрее всего .

Колотые раны наносятся узкими и острыми предметами (игла, шило, штык, тонкий узкий нож). При колотых ранах болевой синдром выражен незначительно, зияние краев ран отсутствует, наружное кровотечение минимальное, хотя при глубоких ранах могут наблюдаться гематомы, а также кровотечения в различные полости. Диагностика, прогноз, исход ран затруднены, так как при небольших ранах могут повреждаться глубоко расположенные крупные сосуды, нервы, внутренние органы. Эти раны часто нагнаиваются, так инфекция проникает глубоко в ткани и затруднен отток раневого содержимого .

Ушибленная рана возникает под действием тупого предмета. При этом виде раны вокруг неё возникает большая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и развивающимся некрозом. Болевой синдром при ушибленных ранах сильно выражен, кровотечение небольшое из-за повреждения большого количества тканей и выхода из них тканевого тромбопластина, ускоряющего свертывание крови. При таких ранах возможны обильные кровоизлияния в ткани. Ушибленные раны плохо заживают, часто вторичным натяжением .

Рваная рана напоминает ушибленную, но ранящий тупой предмет наносит её под острым углом к тканям. Это может привести к отслоению и даже скальпированию кожи, которая впоследствии из-за нарушения питания может некротизироваться .

Размозженная рана похожа на ушибленную и рваную раны по механизму образования, но степень повреждения тканей максимальная. Под действием повреждающего фактора покровные ткани, подкожная клетчатка, мышцы раздавливаются, разминаются на подлежащих костях, которые тоже могут повреждаться. Болевой синдром при этих ранах сильно выражен, наружное кровотечение небольшое, хотя кровоизлияния в ткани могут быть значительными. Размозженные раны плохо заживают, часто осложняются инфицированием .

Рубленая рана возникает при действии тяжелого довольно острого предмета (топор, сабля). Этот вид раны занимает промежуточное положение между резаными и ушибленными ранами, поэтому признаки этих ран наблюдаются при рубленых ранах. Болевой синдром хорошо выражен, кровотечение умеренное, возникают кровоизлияния, часто поражаются глубоко расположенные ткани и органы .

Укушенная рана возникает при укусах животных и человека. Такие раны являются сильно инфицированными, так как ротовая полость является самым грязным местом и в ней располагается большое количество разнообразных патогенных микробов, которые вызывают нагноение раны .

При укусах ядовитых змей в кровь вносятся токсины, а в слюне некоторых животных могут находиться возбудители таких серьезных заболеваний, как столбняк и бешенство, что требует проведения профилактических мероприятий против этих заболеваний. Болевой синдром при укушенных ранах выражен не сильно, кровотечение и зияние краев раны незначительное .

Огнестрельная рана возникает при действии пули, снаряда, осколка за счет высокой скоростной энергии свободно движущегося предмета. Огнестрельные раны бывают сквозными (имеют входное и выходное отверстие, которое всегда больше входного), слепыми (имеют только входное отверстие) и касательными (повреждают только поверхностные ткани, не проникают в глубь организма). Различают низкоскоростные огнестрельные ранения, при которых скорость пули не превышает 600 м/с (малокалиберное оружие или выстрел с большого расстояния, когда пуля теряет значительную часть скоростной энергии). При скорости пули больше 900 м/с образуются высокоскоростные огнестрельные ранения, что характерно для современного оружия. В настоящее время применяют пули малой массы («пули со смещенным центром тяжести»), которые «кувыркаются» в теле, отдают максимально свою энергию и наносят большие повреждения. Ещё большие повреждения причиняют разрывные пули и снаряды за счет большого количества осколков, траектория которых в организме непредсказуема. Третьим видом огнестрельных ранений являются дробовые ранения, которые характеризуются множественными отдельными ранами, сопровождающимися значительной кровопотерей. При выстреле из дробового ружья с близкого расстояния за счет ударной волны возникает контузия органов и тканей. Для огнестрельных ранений характерен сильный болевой синдром, сильное или умеренное кровотечение, повреждение внутренних органов, в том числе жизненно важных. Огнестрельные ранения имеют сложный анатомический характер и осложняются инфицированием. Инфицирование происходит за счет самой пули, внесения в раневой канал обрывков одежды, а при осколочном ранении — земли. Инфицированию также способствует большая зона некроза и повреждения тканей вокруг раневого канала. При огнестрельном ранении различают три зоны повреждения. Первая зона — раневой канал, который может содержать пулю, другие инородные тела, некротизированные ткани, излившуюся кровь, микробы. Вторая зона — зона прямого травматического некроза .

Она возникает под действием кинетической энергии пули, содержит некротические и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью. Третья зона — зона молекулярного сотрясения. В этой зоне происходит нарушение метаболизма и частичное повреждение клеточных и межклеточных структур. При неблагоприятных условиях в этой зоне также может наблюдаться некроз, этому способствует проникновение инфекции, нарушение кровоснабжения, что усугубляет дальнейшее лечение огнестрельных ран .

По степени инфицированности все раны можно разделить на асептические (стерильные), свежеинфицированные и гнойные раны. Свежеинфицированные раны возникают при ранении в течение трёх суток с момента повреждения, когда микробы вносятся с ранящим предметом или с поверхности кожи. Гнойные раны возникают при высокой степени инфицированности, они сопровождаются воспалительным процессом, некрозом, образованием гнойного экссудата и общей интоксикацией. Раны заживают за счет образования коллагена фибробластами, которые размножаются и мигрируют к месту повреждения. Коллаген обеспечивает ликвидацию тканевого дефекта и прочность рубца. С краев раны разрастается эпителий клеток, что создает барьер для проникновения инфекции в рану. Большие раны не могут полностью эпителизироваться, поэтому они требуют кожной пластики. Исходя из этого в течение раневого процесса выделяют фазу воспаления (1—5 суток), фазу регенерации (6—14 суток) и фазу образования и реорганизации рубца (с 15-х суток до нескольких месяцев). Во время фазы воспаления наблюдаются сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей, а также покраснение раны, отек, повышается свёртываемость крови и тромбирование поврежденных сосудов, в очаг воспаления выходят лейкоциты. В этом процессе играют большую роль биологически активные вещества. Очищение раны происходит под действием лейкоцитов, которые фагоцитируют микробы, разрушенные клетки, а увеличение лимфоцитов повышает иммунный ответ. Во время второй фазы происходит коллагенизация и интенсивый рост лимфатических и кровеносных сосудов, при этом количество лейкоцитов уменьшается, но увеличивается количество фибробластов, которые участвуют в строительстве соединительной ткани. В этот период количество кровеносных сосудов увеличивается, что обеспечивает хорошее питание тканей. Воспалительный процесс стихает, отделяемого из раны становится меньше, уменьшается отек. В третьей фазе рубец уплотняется за счет разрастания поперечных связей между коллагеновыми волокнами и происходит его сокращение. Количество кровеносных сосудов не увеличивается, и рубцовая ткань бледнеет. Формирующиеся рубцы менее прочные, чем сама кожа .

Ткани с более сложным строением (нервная, мышечная, паренхиматозная) хуже регенерируют, поэтому образующийся рубец не выполняет необходимых функций. Соединительная и покровная ткань хорошо регенерируют и могут восстановиться полностью. На степень и интенсивность заживления раны оказывают своё влияние возраст, состояние питания и массы тела, вторичное инфицирование, иммунитет, состояние кровообращения в организме и в ране, сопутствующие хронические заболевания, проводимое лечение .

У детей в результате повышенного обмена веществ и быстрого деления клеток заживление происходит быстрее. В старческом возрасте эти процессы более длительные, а образующиеся рубцы непрочные. У лиц, имеющих избыточный вес за счет подкожной жировой клетчатки (в ней плохое кровоснабжение), чаще возникают осложнения раневого процесса в виде нагноения, что удлиняет сроки лечения. Это касается также лиц, имеющих ослабленный иммунный статус (СПИД, хронические инфекционные заболевания, облучение). Очень плохо заживают раны и часто возникают осложнения у больных сахарным диабетом в результате нарушения углеводного обмена и снижения иммунитета .

Раны заживают под струпом, первичным и вторичным натяжением. Заживление под струпом происходит при поверхностных небольших ранах, ссадинах, потертостях, ожогах, когда на поверхности образуется коричневая корочка из свернувшейся крови, лимфы, тканевой жидкости, которая постепенно подсыхает, образуя своеобразную «биологическую повязку», предохраняющую рану от вторичного инфицирования. Под струпом постепенно происходит эпителизация. Струп удалять не следует, но при появлении гноя под ним показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. Таким способом раны заживают в течение 3—7 дней. Заживление первичным натяжением для организма также является выгодным, так как при этом образуется тонкий, но довольно прочный рубец. Так заживают операционные стерильные раны, когда края раны сшиваются и соприкасаются друг с другом или расхождение краев случайных ран не более одного сантиметра .

Первичное заживление раны возможно при отсутствии нагноения даже при незначительном инфицировании, когда микробы в ране погибают в течение нескольких часов. При наличии значительного инфицирования, гематомы или инородного тела в ране (препятствует соприкосновению краев раны и дополнительное инфицирование) первичное натяжение невозможно. Заживление вторичным натяжением развивается при нагноении раны после выраженного воспалительного процесса. Такой тип заживления наблюдается при значительном микробном загрязнении раны, наличии гематомы (прекрасная питательная среда для микробов), инородных тел, большого количества некротических масс, снижении иммунитета. При таком типе заживления на месте раны образуется грубый деформирующий рубец .

ПМП. При оказании ПМП необходимо устранить угрожающие жизни осложнения раны, к которым относятся кровотечения, повреждение жизненно важных органов, травматический шок. При возникновении раны возможно повреждение крупных сосудов, сопровождающихся интенсивной кровопотерей. Необходимо остановить кровотечение наложением жгута, закрутки, давящей повязки или другими способами. С целью профилактики развития шока нужно использовать любые противошоковые препараты (анальгетики). В зависимости от состояния пострадавшего одежду с поврежденной части тела либо снимают, либо разрезают над раной. Сначала одежду снимают со здоровой стороны, затем с поврежденной, надевают в обратном порядке. Прилипшие к ране части одежды не отрывают, а осторожно обрезают по краям раны. При оказании помощи пострадавшему с наличием раны необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики. Для предотвращения вторичного инфицирования необходимо обработать края раны 2—3 раза любым антисептическим раствором (от краёв раны кнаружи), удалить поверхностно лежащие у раны обрывки одежды, грязи, инородные тела. Попавшие в рану инородные предметы, лежащие в ране костные отломки, удалять не следует. Рану необходимо закрыть стерильной салфеткой, бинтом, подушечкой от перевязочного пакета, не касаясь руками стороны салфетки или бинта, обращенной к ране. После этого необходимо наложить стерильную повязку по правилам десмургии. Обработка раны должна производиться только чистыми руками, нельзя касаться раны руками. При возникновении пневмоторакса (проникновение воздуха в плевральную полость) после стерильной повязки наложить окклюзионную повязку из любого материала, не пропускающего воздух в плевральную полость. При большой ране брюшной полости, сопровождающейся выпадением в рану петель кишечника, сальника с целью предупреждения вторичного инфицирования брюшной полости наложить широкую стерильную повязку на выпавшие ткани и рану, при этом выпавшие части в рану не вправлять. При обширных ранах, особенно сопровождающихся повреждением костей, необходимо произвести транспортную иммобилизацию. Быстрая и бережная транспортировка в ЛПУ .

Десмургия (греч. desmos — привязь, связь, повязка, ergon — дело, выполнение) — раздел медицины, относящийся к повязкам и их применению. Под термином «повязка» подразумевается комплекс лечебных средств, накладываемых на тело больного при различных повреждениях и заболеваниях. Среди всех повязок наиболее распространенными являются мягкие, особенно бинтовые повязки. По назначению они делятся на защитные, лекарственные, давящие (гемостатические), иммобилизирующие (транспортные и лечебные) и коррегирующие. Кроме повязок из бинтов применяются лейкопластырные, косыночные, клеевые, сетчатые и специальные (корсетные, бандажи) повязки .

Принципы наложения повязок:

1. Бинтующий стоит лицом к бинтуемому .

2. Конечность находится в функционально удобном положении .

3. Бинт катится по бинтуемой поверхности .

4. Бинт накладывается не очень туго (чтобы не сдавливал) и не очень слабо (чтобы не сползал) .

5. Как правило, бинтование производится слева направо от периферии к центру .

6. Каждая повязка начинается с фиксирующего тура .

7. Каждый последующий тур прикрывает предыдущий наполовину или на две трети .

8. Края бинта не должны отходить от поверхности и образовывать «карманы», для чего используются перегибы бинта вдоль оси .

Наиболее часто используются бинты шириной от 5 до 20 см и длиной от 5 до 10 метров. Для бинтования пальцев и кисти используются узкие бинты (5 см шириной), для туловища и бедра — широкие (14—20 см). Скатанный с одного конца (головка) и свободный с другого (начало) называется одноглавым бинтом, а скатанный с двух концов — двуглавым бинтом. По окончании бинтования для закрепления повязки бинт разрезают или разрывают продольно, оба конца перекрещивают или завязывают, причем ни перекрест, ни узел не должны ложиться на раневую поверхность. Можно фиксировать бинт, поворачивая его под предыдущие туры, или закреплять булавкой. При снятии бинта его разрезают либо разматывают, отмачивая перекисью водорода или другими антисептиками .

Различают следующие типы бинтовых повязок: круговая (циркулярная), спиральная, ползучая (змеевидная), крестообразная (восьмиобразная), черепашья (сходящаяся и расходящаяся), возвращающаяся, пращевидная, Т-образная, колосовидная, неаполитанская. Существуют также сложные повязки: по типу Дезо, «чепец», «шапка Гиппократа», по типу «босоножки», «сапожка», «перчатки», «варежки», «уздечки», а также комбинированные повязки, включающие в себя элементы разных повязок .

Циркулярная повязка — туры бинта прикрывают полностью последовательно друг друга. Каждая повязка начинается с циркулярной повязки и часто заканчивается ею .

Спиральная повязка начинается с 2—3 туров циркулярной повязки, а затем каждый последующий тур прикрывает предыдущий тур на или 2/3 его ширины. Спиральная повязка накладывается на части тела, имеющие цилиндрическую форму. Ползучая (змеевидная) повязка накладывается в том случае, когда необходимо быстро закрепить перевязочный материал. При этом виде повязки туры не соприкасаются друг с другом и между ними остаются промежутки .

Крестообразная (восьмиобразная) повязка накладывается на части тела, имеющие неправильную форму (задняя поверхность шеи, лучезапястный, плечевой и голеностопный, тазобедренный суставы, кисть). При таком виде повязок бинт перекрещивается в одном и том же месте над областью повреждения. Черепашья (сходящаяся и расходящаяся) повязка накладывается на область локтевого, коленного суставов, на пятку. Расходящуюся повязку начинают над серединой сустава, затем туры бинта идут восьмиобразно, перекрещиваясь на сгибательной поверхности сустава до полного закрытия поврежденного участка. Сходящаяся повязка начинается с циркулярного тура ниже сустава, затем проходит через сгибательную поверхность сустава и выше его накладывается также фиксирующий тур. Последующие туры постепенно приближаются к середине сустава, перекрещиваясь на сгибательной стороне сустава, и заканчиваются на центральной, самой выступающей части сустава. Возвращающаяся повязка накладывается на голову, кисть, стопу, культю конечности. После наложения фиксирующего тура производят поворот бинта на 90° и делают продольные туры вдоль конечности, переходя с передней на заднюю поверхность конечности и обратно. Все ходы бинта наполовину прикрывают друг друга, постепенно закрывая всю поверхность, затем бинт снова поворачивают на 90° и по спирали закрывают поврежденную часть тела .

Пращевидная повязка используется для фиксации салфетки, тампона, ваты на выступающих частях тела (нос, подбородок, затылок). Для её приготовления кусок широкого бинта разрезают с двух сторон, а в центре остается неразрезанный участок для наложения на рану. При наложении такой повязки на нос накладывается салфетка, которая прикрывается неразрезанной частью бинта, а разрезанные части бинта перекрещиваются впереди ушей и завязываются на задней поверхности шеи. При наложении повязки на подбородок неразрезанная часть бинта накладывается на салфетку, помещенную на подбородок, верхняя разрезанная часть бинта завязывается на задней поверхности шеи, а нижняя часть бинта идет ниже ушей и завязывается на теменной части головы. Т-образная повязка накладывается на промежность, крестец, копчик. Для её наложения накладывается циркулярная повязка на область талии, второй бинт в виде пращевидной повязки фиксирует салфетку в области промежности. Концы пращевидной повязки прикрепляются к циркулярной повязке на талии. Неаполитанская повязка накладывается на ухо, при этом фиксирующий циркулярный тур накладывается на голове на уровне лба и затылка, затем головка бинта опускается по задней поверхности головы на шею и поднимается вверх, закрывая ушную раковину, прикрытую салфеткой. Следующий тур накладывается выше предыдущего. При необходимости закрыть оба уха бинт опускается с лобной части головы на второе ухо. Заканчивается повязка фиксирующим туром на голове. Повязка на глаз аналогична повязке на ухо, только бинт с задней поверхности шеи идет ниже ушной раковины, закрывая салфетку, помещенную на глаз. Повязка на оба глаза производится так же, как и на два уха. На волосистую часть головы накладывается повязка «чепец». Начинается эта повязка с помещения на область темени куска бинта длиной около 1 метра, концы которого свисают вниз впереди ушей, а больной сам их поддерживает в слегка расходящемся положении. Затем накладывается фиксирующий тур, после которого бинт оборачивается вокруг завязки и идет несколько вверх, прикрывая частично фиксирующий тур. Дойдя до завязки с другой стороны, он снова оборачивается вокруг завязки, а бинт ведут снова косо несколько вверх по затылочной области. Последующие туры накладываются аналогично предыдущим, но больше смещаясь вверх, пока не прикроют всю волосистую часть головы. Затем конец бинта оборачивают вокруг завязки, вместе с которой он завязывается в подбородочной области. «Шапка Гиппократа» накладывается на волосистую часть головы с помощью двуглавого бинта. Одна головка бинта накладывается на голову циркулярно на уровне лба и затылка, при этом она фиксирует вторую головку бинта, которая закрывает голову по типу возвращающейся повязки от периферии к центру. Фиксируются обе головки бинта сзади на затылочной области булавкой или связываются вместе. Повязка Дезо используется в качестве фиксирующей повязки при переломах, вывихах, ушибах, ранениях руки. При накладывании этой повязки рука прибинтовывается к туловищу в функционально удобном положении. Циркулярный фиксирующий тур накладывается на область нижней части грудной клетки, при этом головка бинта раскатывается от туловища в сторону больной руки. Первый тур прижимает руку в нижней трети плеча к туловищу, после чего бинт катится по спине в область подмышечной впадины здоровой руки. Затем бинт по передней поверхности грудной клетки поднимается на надключичную область, отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча до предплечья, ближе к кисти. Следующий тур идет в область здоровой подмышечной впадины, затем по спине в область плечевого пояса больной руки и спускается вниз на предплечье ближе к локтю, который огибает спереди назад. Далее бинт идет по спине в области нижней части грудной клетки, огибает её и следует повторение туров бинтования. Колосовидная повязка накладывается на предплечье, плечо, голень, бедро .

Начинается повязка с фиксирующего циркулярного тура, затем бинт катится немного вверх, прикрывая частично фиксирующий тур. Следующим этапом является поворот движения бинта на 45° вниз, при этом он частично прикрывает фиксирующий тур. Затем бинт снова немного поворачивают вверх, при этом он прикрывает образующийся карман. Следующий тур повторяет предыдущий, но проходит более центрально. Второй способ наложения колосовидной повязки заключается в том, что, когда бинт идет вверх, его поворачивают вокруг оси на 45°, за счет этого он катится немного вниз. Так повторяют эти манипуляции несколько раз, пока не будет закрыта раневая поверхность. Необходимо, чтобы повороты располагались на стороне, противоположной ране. Повязка по типу «уздечки» накладывается на подбородочную область. Фиксирующий тур накладывается на голову, затем бинт опускается на затылочную часть головы и шею, следующий этап — несколько туров вокруг головы через теменную и височную область, стараясь оставить ушные раковины свободными от бинта. Заканчивается эта повязка переходом с подбородочной области на заднюю поверхность шеи с последующим циркулярным туром вокруг головы по ходу первого фиксирующего тура .

Кроме бинтовых повязок используются косыночные повязки. Они применяются обычно в экстремальных ситуациях при отсутствии бинтов. С их помощью при наличии определенного опыта можно наложить повязку на любую часть тела. Иногда используются лейкопластырные повязки для фиксации на ране стерильной салфетки, но их удаление болезненно, невозможно использовать на волосистых частях тела, могут также вызывать аллергические реакции и раздражение кожи. В последнее время появились бактерицидные лейкопластыри, которые сочетают в себе стерильную повязку с антисептиком на лейкопластырной основе. Для фиксации перевязочного материала на раневой поверхности может использоваться трубчатый эластический бинт (ретиласт) разного размера (от № 1 до № 7), который за счет своей эластичности удерживает материал на частях тела .

Тема 4. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Кровотечение (haemorrhagia) — истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости. При этом различают три понятия — собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома. При кровотечении кровь активно поступает из просвета сосуда во внешнюю среду, полый орган или полости организма. Выход крови из просвета сосуда в окружающие его ткани и их пропитывание называется кровоизлиянием .

Гематома — скопление крови в полости, образовавшейся при расслоении тканей кровью, излившейся из сосудов .

Существует несколько классификаций кровотечений .

По виду кровоточащего сосуда различают: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. Артериальное кровотечение — кровь вытекает из сосуда пульсирующей струей, алая по цвету. Венозное кровотечение — кровь темно-вишневая, вытекает непрерывной струей. Капиллярное кровотечение — кровь средняя по цвету между артериальной и венозной, кровоточит вся поверхность. Паренхиматозное кровотечение — смешанное кровотечение из паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие) .

По механизму возникновения кровотечения различают:

при механическом повреждении стенки сосуда, при разрушении сосудистой стенки патологическим процессом (опухоль, некроз, воспаление), при нарушении проницаемости сосуда (авитаминоз С, геморрагический васкулит, сепсис, скарлатина). Кровотечения также делятся на наружные и внутренние (в просвет полых органов, в ткани и внутренние полости организма). При небольшом кровотечении в желудок гемоглобин крови под действием соляной кислоты желудочного сока превращается в черный пигмент — меланин, который выделяется с калом (мелена — черный дегтеобразный стул). При интенсивном желудочном кровотечении может возникнуть рвота кровью («кофейная гуща»). При кровотечении из нижней трети тонкого кишечника и толстого кишечника кал равномерно окрашен кровью .

При кровотечении из прямой кишки кровь располагается на поверхности кала. Диагностика внутренних кровотечений очень затруднена, она основывается на общих признаках кровотечения и некоторых специфических признаках (кровавая рвота, мелена, жидкость в полостях). По времени возникновения кровотечения классифицируются на первичные, которые возникают вслед за травмой, вторичные ранние (до 3—4 суток после травмы — выталкивание тромба из поврежденного сосуда при повышении давления, механического воздействия на поврежденный сосуд) и вторичные поздние (после 4—5 дня с момента травмы — развитие инфекционного процесса, повреждающего сосуд и тромб) .

Состояние больного при кровотечении зависит от многих факторов: вида кровоточащего сосуда, его диаметра, скорости кровопотери, состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови (гемофилия, болезнь Верльгофа, применение антикаогулянтов, гепатиты и циррозы печени), возраста (маленькие дети и люди пожилого возраста очень чувствительны к кровопотере). Так, для новорожденных потеря 15—30 мл крови, а для годовалого ребенка — 200 мл крови уже опасна для жизни. Женщины и доноры лучше переносят кровопотерю, чем мужчины, так как в их организме лучше работают компенсаторно-приспособительные механизмы, которые выработались либо в процессе эволюции, либо в процессе постоянной тренировки. Состояние человека также зависит от индивидуальных особенностей организма. Охлаждение, перегревание, анемия, предшествующие тяжелые заболевания утяжеляют состояние больного при кровопотере. У среднестатистического человека 1/13 массы его тела составляет кровь, причем 1/3 находится в депо (печень, селезенка, мышцы, нефункционирующие капилляры), а 2/3 крови циркулируют по кровеносным сосудам. У взрослого мужчины в организме находится примерно 5 литров крови, у женщины — 4 литра. Условно принято считать, что при переломе бедренной кости кровопотеря составляет примерно 1000—1500 мл, при переломе костей голени — 600—700 мл, плечевой кости — 300—400 мл, костей предплечья — 100—200 мл, костей таза — 1500—2000 мл. О величине кровопотери можно судить по индексу Алговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления), в норме индекс Алговера составляет 0,5 (60 ударов : 120 мм) .

Различают четыре степени тяжести кровопотери:

- легкая степень — потеря до 10% ОЦК (объем циркулирующей крови) — до 500 мл, индекс Алговера — 0,8;

- средняя степень — потеря 10—20% ОЦК (500—1000 мл);

- тяжелая степень — потеря 21—30% ОЦК (1000— 1500 мл);

- массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл) .

Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Быстрая кровопотеря 30% ОЦК ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. При медленной кровопотере уменьшается венозное давление, надпочечники выбрасывают в кровь катехоламины (адреналин и норадреналин), что приводит к спазму сосудов, уменьшению сосудистой емкости, выбросу крови из депо, что поддерживает гемодинамику на достаточном уровне. К компенсаторным механизмам можно отнести спазм вен, приток тканевой жидкости, тахикардию, олигоурию, периферический артериолоспазм .

Диагностировать наружное кровотечение не представляет больших трудностей, можно определить вид кровотечения и даже приблизительно объем кровопотери. Гораздо труднее поставить диагноз внутреннего кровотечения. Признаки внутреннего кровотечения: слабость, бледность, шум в ушах, головокружение, ослабление зрения, слуха, частый нитевидный пульс, падение артериального давления, потеря сознания. Эти признаки развиваются постепенно по мере нарастания степени кровопотери. Кроме этого, можно определить орган, из которого происходит кровопотеря. Выделение пенистой крови изо рта говорит о легочном кровотечении, выделение крови изо рта с рвотными массами в виде «кофейной гущи» говорит о желудочном кровотечении. Появление «мелены» в кале свидетельствует о медленной кровопотере из желудка и верхних отделов тонкого кишечника .

Алая окраска мочи свидетельствует о кровотечении из почек. При кровотечении в плевральную полость затрудняется дыхание, при кровотечении в брюшную полость ослабевает перистальтика кишечника, могут появляться симптомы раздражения брюшины. При кровотечении в полость сустава наблюдается резкая болезненность сустава, увеличение его в объеме и нарушение функции сустава. Эти симптомы появляются не сразу, несколько позже, поэтому нужно ориентироваться на общие признаки кровотечения. Кровотечение является опасным моментом в жизни человека: если вовремя не принять необходимых мер к его остановке, то это может привести к гибели человека .

ПМП при внутреннем кровотечении заключается в наложении на область кровотечения холода (пузырь со льдом, снег, кусок замороженного мяса). Принять кровоостанавливающие препараты (викасол, хлористый кальций). Быстрая транспортировка в ЛПУ .

Существует несколько способов временной остановки кровотечения .

Первый способ — придание конечности возвышенного положения. Этот способ используется при капиллярных и слабых венозных кровотечениях, чаще на конечностях .

Поврежденная конечность приподнимается и фиксируется в таком положении. Для этого в положении лежа под ногу подкладывается валик из одежды, а рука в приподнятом положении фиксируется косынкой или мягкой повязкой. При слабом носовом кровотечении голову можно запрокинуть назад, но при сильном этого делать нельзя во избежание попадания крови в дыхательные пути. В этом случае лучше голову опустить вниз и использовать другие способы остановки кровотечения (например, тампонада носа ватно-марлевой салфеткой) .

Второй способ остановки кровотечения — прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения. Этот способ используется при кровотечении из капилляров и мелких вен. С этой целью используются тампонада раны стерильной салфеткой или ватно-марлевым тампоном (тампонада лунки зуба при его удалении), наложение давящей повязки на рану. Этот метод лучше сочетать с последующим охлаждением кровоточащей области (наложение на повязку пузыря со льдом). В экстренных случаях кровоточащий сосуд можно сдавить пальцами (максимально на 10—15 минут), чтобы затем использовать другой способ .

Третий способ временной остановки кровотечения — пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Этот метод очень прост, для его использования нужно знать точки прижатия артерий (под артерией должна находиться кость, а артерия располагаться поверхностно). Лучше прижимать артерию не одним, а двумя-тремя пальцами. Эффективность этого метода составляет 10—15 минут, так как в последующем развивается усталость из-за сильного статического напряжения .

Точки прижатия артерий. При кровотечениях на голове прижимается височная артерия к височной кости. Точка прижатия — височная область на 1 см кпереди и вверх от наружного слухового прохода. Лицевая артерия прижимается к нижней челюсти на 2 см кпереди от угла нижней челюсти. Общая сонная артерия прижимается к поперечному отростку шестого шейного позвонка в области средней части внутреннего края кивательной мышцы. Подключичная артерия прижимается к первому ребру за ключицей в её средней трети. Подмышечная артерия прижимается к головке плечевой кости в подмышечной впадине по передней границе роста волос. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости на внутренней поверхности плеча между мышцами сгибателями и разгибателями. Бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лонной кости в области паховой складки. Подколенная артерия прижимается к задней поверхности большеберцовой кости на вершине подколенной ямки. Из перечисленных артерий наиболее просто пережать плечевую, бедренную и сонную артерии, другие артерии полностью пережать довольно трудно, поэтому этот способ кратковременный .

Четвертый способ временной остановки кровотечения — придание конечности положения максимального сгибания или разгибания. Этот способ наиболее эффективен при кровотечении из бедра, голени, стопы, кисти и предплечья. Метод менее надежен, чем наложение кровоостанавливающего жгута, но является и менее травматичным .

При этом способе конечность максимально сгибается в тазобедренном, коленном, локтевом суставах и фиксируется в таком положении повязкой. Примером является максимальное сгибание руки в локтевом суставе после забора крови или внутривенных инъекциях .

Пятый способ остановки кровотечения — наложение кровоостанавливающего жгута. Для этого способа используется стандартный резиновый жгут Эсмарха или подручные материалы (ремень, веревка, галстук, шарф). Подручные мягкие материалы лучше использовать в качестве закрутки. Для этого под подручный материал вставляется палочка, которая постепенно закручивается. В качестве жгута может использоваться манжетка для аппарата по измерению артериального давления, в которую накачивают воздух до цифр, немного превышающих систолическое артериальное давление. Показаниями для наложения жгута являются артериальные или массивные венозные кровотечения из ран конечностей. При наложении жгута конечность должна находиться в приподнятом положении, жгут накладывается максимально близко от кровоточащей области, на одежду или под него подбинтовывается мягкая ткань. При наложении жгута делают 2—3 тура, которые не накладываются один на другой, резиновый жгут при этом растягивается. Под жгут помещается записка с указанием времени наложения жгута. Жгут не должен закрываться одеждой. Пострадавшие с наложенным жгутом должны обслуживаться в первую очередь. В теплое время года максимальный срок наложения жгута не должен превышать двух часов, в зимнее время года — не более часа. Детям время наложения жгута уменьшают в два раза. При правильно наложенном жгуте кровотечение прекращается, пульс исчезает, конечность бледнеет (в последующем она может синеть). Если за 1,5—2 часа пострадавшего не доставили в лечебное учреждение, то жгут необходимо немного распустить на 10—15 минут для восстановления кровотока в конечности (при этом используется другой метод остановки кровотечения — пальцевое прижатие), а затем снова наложить жгут, но уже на 2—3 см выше места предыдущего расположения. Снимать жгут нужно медленно, постепенно расслабляя его .

Кроме временной остановки кровотечения при наличии обморочного состояния пострадавшему необходимо придать горизонтальное положение, при этом ноги слегка приподнять, положив под них валик из одежды. При отсутствии повреждений брюшной полости и наличии сознания необходимо больного напоить горячим сладким чаем или кофе, согреть. Транспортировка осуществляется в первую очередь .

Тема 5. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

И ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Синдром длительного сдавления (СДС), синдром размозжения, краш-синдром, травматический токсикоз — патологическое состояние, развивающееся в результате длительного сдавления мягких тканей конечностей. Наиболее часто СДС развивается при авариях и катастрофах природного, техногенного характеров, сопровождающихся разрушением зданий, завалами. Это может произойти при землетрясениях, оползнях, террористических актах, авариях на шахтах, при производстве подземных и строительных работ. В 60% случаев СДС развивается при сдавлении нижних конечностей, а в 20% — при сдавлении верхних конечностей. Так, при землетрясениях СДС развивается примерно в 4—30% случаев .

Краш-синдром развивается после извлечения пострадавшего из-под завала. В механизме развития этого синдрома играют роль три основных фактора: боль, токсемия продуктами распада тканей, крове- и плазмопотеря. В течении СДС различают три периода: ранний (до трёх суток), промежуточный (до 2-х недель), поздний (несколько месяцев) .

В основе первого периода лежит болевой и психоэмоциональный шок, а также нарушение гемодинамики в результате кровопотери и выхода жидкости в поврежденные ткани. При этом отрицательную роль играет переохлаждение и перегревание пострадавшего. В конце этого периода начинает развиваться острая почечная недостаточность. В первом периоде после освобождения от завала появляется интенсивная боль в сдавленной конечности, невозможность двигать конечностью. У пострадавшего появляется тошнота, слабость, кожные покровы бледные с багрово-синюшным оттенком, под кожей появляются геморрагические пузыри, усиливается плазмопотеря в поврежденные ткани, при этом нарастает отек конечности, она становится плотной, ОЦК может снижаться на 20—50%. Появляется тахикардия, АД в пределах нормы или снижается, пульсация в периферических артериях отсутствует, конечность становится холодной, все виды чувствительности утрачиваются, развивается олигоурия вплоть до анурии, моча приобретает лаково-красный оттенок, затем темно-бурый. Таким образом, в первый период преобладают гемодинамические расстройства и местные явления на фоне развивающегося шока .

В основе второго периода лежит развитие острой почечной недостаточности. В этот период боль в конечности уменьшается, АД нормализуется, небольшая тахикардия, температура немного повышена. Хотя кровообращение восстанавливается, продукты разрушенных тканей (в первую очередь миоглобин) всасываются, забивают почечные канальцы, при этом нарастает острая почечная недостаточность (ОПН). Развивается анурия, при которой уровень остаточного азота (креатинин, мочевина), калия в крови повышается. В моче появляется большое количество белка .

На поврежденной конечности могут возникать очаги некроза, присоединяется гнойная инфекция. В этом периоде поражаются внутренние органы (гепатит, пневмония). Всё это приводит к уремии и летальному исходу .

В третьем периоде местные явления преобладают над общими. Общее состояние больного улучшается, уменьшается азотемия, увеличивается количество отделяемой мочи, состав её нормализуется. На пораженных конечностях развиваются очаговые некрозы кожи и глублежащих тканей, развиваются трофические язвы, атрофия мышц, миозиты, невриты, контрактуры суставов .

Тяжесть СДС зависит от времени компрессии, объема сдавления и масштабов разрушенных тканей. Различают четыре степени краш-синдрома .

Легкая степень развивается при сдавлении сегмента конечности в течение 3—4 часов. Она характеризуется легкими нарушениями гемодинамики, ОПН не развивается .

Наблюдаются местные проявления синдрома: умеренный отек конечности, изменение её цвета. Смертность при легкой степени не наступает .

Средняя степень СДС развивается при сдавлении нескольких сегментов конечности или всей конечности в течение 3—4 часов. При этом нарушения гемодинамики выражены больше, развивается ОПН, наблюдается выраженный отек конечности. Смертность при этой степени может доходить до 30% .

Тяжелая степень СДС развивается при сдавлении одной или двух конечностей на 4—7 часов. При этой степени выражены нарушения гемодинамики, развивается шок и тяжелая ОПН. При этом местные проявления сильно выражены, наблюдаются значительные разрушения тканей. При этой форме смертность может достигать 70% .

Крайне тяжелая степень СДС развивается при сдавлении двух или более конечностей, таза в течение 8 и более часов. Характеризуется выраженным развитием тяжелого шока, дыхательной и почечной недостаточностью, грубыми нарушениями гемодинамики. Местно наблюдается обширный отек тканей, сопровождающийся тяжелыми анатомическими повреждениями. При этой степени СДС выживают единичные пострадавшие .

ПМП. Освободить из-под завала, оценить состояние пострадавшего, при нарушении проходимости дыхательных путей восстановить её. При наличии кровотечения остановить кровотечение, наложив жгут или давящую повязку. Произвести обезболивание анальгетиками, при отсутствии повреждений брюшной полости можно дать выпить алкоголь. В момент освобождения от завала конечности наложить жгут выше места её сдавления. При полном размозжении конечности жгут не снимать, если повреждения конечности незначительные — жгут нужно ослабить. На имеющиеся раны наложить асептические повязки. Произвести тугое бинтование конечности от периферии к центру и транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, которая обкладывается пузырями со льдом. Пострадавшего необходимо согреть, дать обильное щелочное питьё. Срочная и бережная эвакуация в первую очередь на носилках в ЛПУ .

Шок (от англ. shock — удар, толчок) — фазово протекающая ответная реакция организма на действие чрезвычайно сильного раздражителя, сопровождающаяся нарушением функций центральной нервной системы, гемодинамики, дыхания и обмена веществ. В мирное время шок при травмах встречается в 10—40% случаев, при этом смертность при шоке составляет до 40%. Основными причинами, приводящими к развитию шока, являются острая кровопотеря, дыхательная недостаточность и поражение жизненно важных органов. В половине случаев шока имеет место комбинация этих факторов. В настоящее время различают несколько видов шока: травматический, электрический, ожоговый, психогенный, инфекционно-токсический, геморрагический, гемотрансфузионный, кардиогенный, анафилактический и ряд других. Наиболее часто из этих видов шока встречается травматический шок. Пусковым моментом в развитии этого шока является сильная боль. Частота возникновения шока и его степень зависят от тяжести травмы, силы и длительности воздействия болевого раздражителя, локализации повреждения (шокогенные зоны), выраженности усугубляющих шок факторов (кровопотеря, переохлаждение, утомление, облучение, психоэмоциональное состояние больного, инфицированность раны и другие факторы) .

Этиологическими факторами в развитии шока являются массивная кровопотеря, острые расстройства газообмена, нарушение специфической функции поврежденных жизненно важных органов. Часто имеет место сочетание этих факторов с преобладанием одного из них. В основе шоковых реакций лежит абсолютная или относительная гиповолемия, которая приводит к сердечно-сосудистой недостаточности и синдрому малого выброса .

Абсолютная недостаточность развивается в результате массивной кровопотери вследствие выхода крови из кровеносного русла (кровотечение или интерстициальные отеки). Относительная недостаточность развивается в результате депонирования крови в периферических сосудах при распаде и вазодилатации. Развивающийся при этом синдром малого выброса приводит к тому, что остро снижается систолический объем левого желудочка. При этом к органам и тканям притекает меньше крови, что вызывает их гипоксию. Гипоксия печени приводит к тому, что нарушаются основные функции печени (дезинтоксикационная, белково- и гликогенобразовательная), что ухудшает состояние больного. Гипоксия почек приводит к нарушению их функционирования, развивается олигоурия вплоть до анурии, при этом в организме накапливаются шлаки (мочевина, мочевая кислота, креатинин), которые вызывают отравление организма .

Нарушение микроциркуляции и развивающаяся гипоксия вызывают изменение функции надпочечников, снижается выработка гормонов (кортикостероидов), что усугубляет расстройство кровообращения и обмена веществ. Нарушение кровообращения в легких обуславливает изменение функции внешнего дыхания, снижение альвеолярного обмена, шунтирование крови, микротромбозы, в результате чего развивается дыхательная недостаточность, которая усиливает гипоксию тканей. Таким образом, возникает несколько порочных кругов, утяжеляющих состояние больного .

Факторами, предрасполагающими к развитию и утяжелению шока, относятся хронические заболевания, истощающие больного (авитаминозы, туберкулез, анемия), переохлаждение или перегревание организма, голодание, кровопотеря, стрессы, ионизирующая радиация, плохая иммобилизация при переломах костей .

При оценке состояния больного необходимо учитывать общее состояние пострадавшего, пульс, давление, состояние дыхания, диурез. Большое значение при оценке имеет функционирование кровообращения. В течение шока выделяют эректильную (возбуждения) и торпидную (торможения) стадии .

Эректильная стадия при травматическом шоке наступает сразу после воздействия травмирующего агента и продолжается до 30 минут. Сознание сохранено, но больной не осознает своё состояние, у него наблюдается двигательное и речевое беспокойство, он пытается бежать, кричит. Кожа и слизистые бледные, зрачки расширены, тахикардия, давление повышено, дыхание учащено .

Торпидная стадия длительная, продолжается до суток .

По течению торпидной стадии шока различают легкий (I степень), средний (II степень), тяжелый (III степень) и терминальный (IV степень) шок .

Существует другая классификация степеней тяжести шока, в которой различают обратимый компенсированный шок, декомпенсированный обратимый шок и декомпенсированный необратимый шок .

При легком шоке сознание у больного сохранено, он слегка заторможен. Кожные покровы и слизистые — бледные с небольшим цианозом. При надавливании на ногтевое ложе появившееся белое пятно (симптом «белого пятна») исчезает только после 2 секунд (в норме время восстановления кровотока составляет 2 секунды, т.е. АД при этом больше 100 мм рт. ст.). Пульс учащен до 100 ударов в минуту, АД снижено на 20 мм рт. ст., дыхание поверхностное, немного учащено. Кровопотеря составляет до 1000 мл. Индекс Алговера равен 0,7—0,8 .

При шоке средней степени тяжести больной в сознании, сильно заторможен. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, с явлениями цианоза. САД снижено до 80 мм рт. ст., пульс учащен до 110 ударов в минуту .

Симптом «белого пятна» появляется после 3 секунд. Кровопотеря составляет до 1500 мл. Индекс Алговера — 0,9—1,2 .

При тяжелом шоке больной адинамичен, крайне сильно заторможен, на вопросы отвечает с трудом, кожные покровы и слизистые очень бледные, с явлениями цианоза .

Дыхание поверхностное, учащенное, САД меньше 70 мм рт. ст., пульс нитевидный, учащен до 140 ударов в минуту, развивается анурия. Симптом «белого пятна» восстанавливается очень медленно. Кровопотеря составляет до 2000 мл. Индекс Алговера — больше 1,2 .

При терминальном шоке сознание отсутствует, кожа и слизистые мертвенно бледные с сероватым оттенком, покрыты холодным липким потом. Пульс может прощупываться только на крупных артериях, нитевидный, АД практически не определяется, дыхание периодическое. Терминальная стадия характерна для процесса умирания .

Первая медицинская помощь при шоке. Опыт ВОВ и других, локальных войн показал, что чем раньше начаты противошоковые мероприятия, тем смертность при шоке ниже. Правильное проведение противошоковых мероприятий сразу после травмы приводит к тому, что смертность от развивающегося шока приближается к нулю. Если ПМП начинается через 4—6 часов от момента получения травмы, то смертность при шоке приближается к 30—40%, а если помощь начинает проводиться через 8—10 часов, то смертность возрастает в 2 раза.

Алгоритм оказания ПМП при шоке:

1. Придать больному положение лежа на спине без подушки под головой (при переломах позвоночника — на щите), ноги приподнять под углом 15°. При отсутствии сознания голова у больного должна быть повернута в сторону (во избежание западения языка и асфиксии рвотными массами) .

2. Обеспечить полный физический и психический покой .

3. Остановить кровотечение (наложение жгута, давящей повязки, максимальное сгибание конечности). При внутреннем кровотечении — холод на живот или грудь (зависит от локализации кровотечения) .

4. Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких (порядок проведения 3 и 4 пунктов могут меняться в зависимости от состояния больного) .

5. Обезболивание (1—2 таблетки анальгетика растолочь в порошок, засыпать под язык и слегка смочить водой). При отсутствии травм брюшной полости взрослому человеку можно дать 50—100 граммов водки .

6. Согреть больного .

7. При отсутствии травм брюшной полости и рвоты — обильное питье (на 1 литр воды добавить по одной чайной ложке соли и соды), горячий сладкий чай, кофе .

8. При проникающих ранениях грудной полости (наличие пневмоторакса) наложить окклюзионную повязку, транспортировка в полусидячем положении .

9. Бережная транспортная иммобилизация переломов .

10. Быстрая и бережная эвакуация в ЛПУ с сопровождающим .

Лечение больных с шоком проводится в противошоковых палатах или в реанимационных отделениях. Лечение комплексное, направленное на этиологию, патогенез и симптоматику шока .

При шоках другой этиологии проявления и выраженность стадий шока несколько отличаются от травматического шока. ПМП, лечение также могут иметь отличия .

Тема 6. ТЕМПЕРАТУРНАЯ ТРАВМА, ОЖОГИ,

ОТМОРОЖЕНИЯ, ПЕРЕГРЕВАНИЕ,

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ ОРГАНИЗМА,

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПМП

Ожоги — повреждения органов и тканей под действием высокой температуры, химических веществ, ионизирующего излучения и от трения. В мирное время на долю ожогов приходится от 5 до 10% всех травм, причем на долю госпитализированных приходится 15—20% с глубокими ожогами. По данным ВОЗ среди всех травм ожоги занимают третье место. При ЧС природного характера (пожары), а особенно техногенного характера количество пострадавших с ожогами резко возрастает. При использовании ядерного оружия количество ожогов может достигать 80% от всех пострадавших. Глубокие обширные ожоги могут возникать при использовании зажигательных средств, которые использовались и могут использоваться в боевых действиях. К ним относятся напалмы (сделаны на основе нефтепродуктов, температура горения — 800—1100°); пирогели (металлизированные смеси на основе нефтепродуктов, температура горения 1400—1800°); термит (при горении температура до 2800—3000°); фосфор (температура при горении 900—1200°) .

Очень часто при воздействии температурного фактора на организм человека действуют ещё различные продукты горения, могущие привести к отравлению, что является отягчающим моментом в течении ожога .

При термических ожогах в первую очередь поражается кожа, являющаяся защитной тканью. Степень её повреждения зависит в основном от вида термического агента, его теплоемкости и продолжительности действия высокой температуры .

Температурный порог жизнеспособности тканей составляет 45°. В разных анатомических областях, а также в зависимости от пола, возраста кожа имеет разную толщину. В среднем она составляет около 1 мм. Кожа состоит из ряда слоев клеток, среди этих слоев наиболее важное значение (для исхода термического поражения) имеет эпидермис (многослойный плоский эпителий). Под ним находится собственно кожа (дерма), в которой имеются сосочковый и сетчатый слои, много кровеносных сосудов и мелких капилляров, потовые, сальные железы, а также волосяные фолликулы .

Существует много классификаций ожогов. В нашей стране используется классификация, которая предусматривает их деление на четыре степени .

Классификация ожогов по степеням в зависимости от глубины поражения тканей:

1 степень — покраснение (стойкая артериальная гиперемия), отек (воспаление) и боль (раздражение рецепторов);

2 степень — на фоне измененной кожи появляются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью;

3А степень — некроз верхних слоев кожи с сохранением островков эпителия в области потовых, сальных желез, их выводных протоков, волосяных фолликул;

3Б степень — некроз всех слоев кожи;

4 степень — некроз не только кожи, но и тканей, располагающихся под кожей (мышцы, сухожилия, суставы, кости), вплоть до обугливания .

Ожоги 1, 2, 3А степеней относятся к поверхностным ожогам, а 3Б, 4 степеней — к глубоким (при которых регенерация кожи невозможна и требуется только пересадка кожи или образуется грубый деформирующий рубец). Поверхностные ожоги очень болезненные, глубокие ожоги практически безболезненные .

При электроожогах 1 и 2 степеней почти не бывает, т.е .

они являются практически всегда глубокими. При химических ожогах 1 степени наблюдаются воспаление, отек и гиперемия. При 2 степени — гибель эпидермиса, а иногда и верхних слоев дермы. При 3 степени — омертвление всех слоев кожи, иногда и подкожной клетчатки. При 4 степени — погибает не только кожа, но глубже располагающиеся ткани .

Признаки ожогов: 1 степень — покраснение, отек кожи, боль, которые исчезают через 3—4 дня без лечения. 2 степень — на коже через несколько минут появляются пузыри с прозрачным содержимым. Количество пузырей и их объем увеличиваются в течение двух суток. Содержимое их близко к составу плазмы крови, через 2—3 дня содержимое густеет и становится желеобразным. При внесении вторичной инфекции возможно нагноение в пузырях, при этом цвет жидкости становится зеленоватым. При ожогах 2 степени образуются тонкостенные пузыри. При ожогах 3А степени образующиеся пузыри бывают толстостенными (состоят из всех слоев кожи). При ожогах 3А степени на коже появляется светло-коричневый или белесоватый мягкий струп, местами пузыри, отёк, распространяющийся на подкожную клетчатку. Через 1—2 недели струп начинает отторгаться, при этом на фоне гнойно-расплавленных участков кожи появляются розовокрасные сосочки кожи (начало регенерации). При ожогах 3Б степени образующиеся пузыри содержат кровянистое содержимое. На дне пузырей сухая тусклая белесоватая с мраморным рисунком рана. Струп при таких ожогах более темный, болевая чувствительность практически отсутствует. При ожогах 4 степени образуется коричнево-черный плотный струп, может растрескиваться. При длительном воздействии невысокой температуры (50°) струп может быть белесоватым, иметь тестоватую консистенцию. Отторжение некротических тканей длительное (несколько месяцев) .

При электроожогах поражения тканей наблюдаются в местах входа, выхода и на пути следования. Эти ожоги глубокие, сопровождающиеся повреждением тканей вокруг них. Струп может быть сухим или влажным. Отличительной особенностью является потеря чувствительности вокруг ожога вследствие повреждения нервных тканей и кожных рецепторов. Электрические ожоги заживают более длительно, чем термические .

Химические ожоги по своим признакам несколько отличаются друг от друга. При ожогах кислотами образуется каогуляционный некроз (сухой струп), а при ожогах щелочами — колликвационный некроз (влажный, студенистый, мыльный). При ожогах серной кислотой кожа коричневая или черная, азотной — желто-зеленая, соляной — желтая, плавиковой — молочно-синяя, перекисью водорода — белая, бороводородами — серая .

Измерение ожоговой поверхности. С целью прогнозирования состояния пострадавшего необходимо знать площадь и глубину ожога, которые зависят от вида повреждающего агента, времени действия, наличия или отсутствия одежды и её состава, локализации ожога, пола, возраста. Существует несколько способов измерения ожоговой поверхности, одним из таких простых способов является «правило девятки». Голова, шея — 9%, грудь, живот — 92=18%, спина, ягодицы — 92=18%, каждая рука по 9%, каждая нога — 92=18%, промежность — 1%. Измерять таким способом можно ожоги у взрослого человека, так как соотношение частей тела у детей иное. В этом случае используется немного измененное «правило девятки». Можно измерять ожоговую поверхность по «правилу ладони», которая составляет у человека примерно 1—1,1% поверхности тела .

Наряду с площадью ожога необходимо знать также и его глубину. Глубокие ожоги возникают, как правило, при действии открытого пламени с воспламенением одежды, у взрослых людей при действии горячей воды и пара возникают поверхностные ожоги, но у маленьких детей в этих случаях могут возникать и глубокие ожоги. Если одежда, особенно шерстяная, пропиталась горячей жидкостью, то это увеличивает время действия повреждающего агента .

При горении одежды из искусственных тканей они могут расплавиться, прилипнуть к коже и вызвать более глубокий ожог. Играют также большую роль в прогнозе течения ожога и меры, которые были приняты по быстрейшему охлаждению поврежденной поверхности. Появление крупных пузырей у детей говорит о глубоком поражении кожи .

Измеряется не только площадь ожога, но и его степень .

Обычно это выражается в виде дроби, где в числителе ставится площадь ожога с указанием площади глубокого ожога, а в знаменателе — степень ожога .

При ожогах 1 степени, занимающих более 40—50% тела, и при ожогах 2, 3, 4 степеней, занимающих более 10% поверхности тела (у детей и стариков 5—10%), развивается ожоговая болезнь, т.е. реакция со стороны всего организма .

Выделяют четыре периода ожоговой болезни. Первый период — острый (1—3 суток), в который развивается ожоговый шок. Второй период — острая ожоговая токсемия (3—15 суток). Третий период — септикотоксемия (от 2—3 недель до 2—3 месяцев). Четвертый период — реконвалесценция (выздоровление) .

Ожоговый шок возникает в 3 раза чаще у детей и лиц пожилого возраста и протекает у них тяжелее, особенно при присоединении ожога верхних дыхательных путей .

Ожог дыхательных путей примерно соответствует глубокому ожогу 5—10% кожи. Выделяют шок 1, 2, 3 степени .

Шок 1 степени (легкий) развивается при поверхностном ожоге до 20% поверхности тела, а при глубоком ожоге — 10%. Состояние удовлетворительное или средней тяжести, сознание ясное, возможно кратковременное возбуждение .

У детей — апатия, вялость, заторможенность. Наблюдаются боли в местах ожогов, озноб, дрожь, жажда, рвота. При этом пульс учащен, АД в пределах нормы, температура может подниматься до 38° .

Шок 2 степени (средней тяжести). Этот шок развивается при поверхностных ожогах до 40% и глубоких ожогах, занимающих 21—40% поверхности тела. Состояние пострадавшего тяжелое. Сознание сохранено, психомоторное возбуждение. Наблюдается бледная сухая кожа с небольшим акроцианозом. Сопровождается ознобом, мышечной дрожью, рвотой, жаждой. Пульс учащен до 110 ударов в минуту и выше, дыхание поверхностное, учащенное. Небольшое повышение температуры .

Шок 3 степени (крайне тяжелый). Этот шок развивается при ожоге до 60% поверхности тела, глубокий ожог — 40% и более. Состояние пострадавшего крайне тяжелое, сознание спутанное, апатия и заторможенность. Кожа сухая, бледная с синюшным оттенком. Наблюдается сильная жажда, тошнота, рвота вплоть до неукротимой цвета «кофейной гущи». Отмечается тахикардия (130—160 ударов в минуту), пульс нитевидный, гипотермия. Мочи выделяется мало (черно-бурого цвета с запахом гари), вплоть до анурии .

О тяжести ожогового шока у детей можно судить по индексу Франка, при котором 1% ожога эквивалентен при ожогах 1,2 степени 1 единице, при ожогах 2,3А степени — 2 единицам, при ожогах 3Б, 4 степени — 3 единицам. При ожогах верхних дыхательных путей к полученному индексу прибавляется ещё 20 единиц. Если индекс Франка составляет до 30 единиц — прогноз благоприятен, от 30 до 60 единиц — относительно благоприятен, 61—90 единиц — сомнителен, более 90 единиц — неблагоприятен .

Острая ожоговая токсемия. Под действием повреждающего агента в тканях наблюдается денатурация белков .

При распаде белков образуются различные биологически активные вещества и токсины, которые, всасываясь, вызывают отравление организма. При токсемии наблюдается высокая лихорадка, возбуждение (бред, бессонница, двигательное беспокойство) или торможение (сонливость, сопорозное состояние). Иногда могут развиваться психозы. Пульс частый, нитевидный, для таких больных характерна анемия, полиурия, возможно развитие острой почечной недостаточности .

Период септикотоксемии. Наблюдается только при нагноении ожоговых ран. В развитии этого периода играет роль снижение защитной функции кожи с возможным проникновением микробов через ожоговую поверхность в организм пострадавшего, при этом может даже развиться сепсис. Состояние пораженного в этот период остается тяжелым, температура высокая. Больные уже адекватные, но появляется раздражительность, плаксивость, нарушение сна. Диспепсические расстройства отсутствуют, в тяжелых случаях возможно развитие токсического гепатита и нарушение функции почек .

Период реконвалесценции. В этот период исчезают явления интоксикации, завершается восстановление кожного покрова и ожоговых ран. Состояние больного улучшается, температура и психика нормализуются, улучшается настроение. Поражение почек в виде нефрита, амилоидоза, почечнокаменной болезни наблюдаются у 10% больных. В печени после гепатита остаются рубцовые изменения. Ожоговая болезнь может осложняться пневмонией, истощением, гастритами, трофическими язвами в желудке, гепатитами, столбняком и даже инфарктом миокарда. К местным осложнениям относятся обезображивающие рубцы, контрактуры суставов, трофические язвы, дерматиты, пиодермия .

Особенности ожогов у детей заключаются в том, что у них ожоги бывают более глубокими, занимают большую поверхность тела, быстрее развивается и тяжелее протекает шок, больше выражены генерализованные реакции, более резкие изменения в крови .

ПМП при термических ожогах заключается в следующем:

1. Прекратить действие температурного повреждающего агента, дыма и токсических продуктов горения, для чего нужно быстро сбросить горящую или пропитанную горячей жидкостью одежду (обувь и носки особенно у детей снимать только после охлаждения водой) и быстро удалить из опасной зоны .

2. Если невозможно сбросить горящую одежду, то необходимо погасить пламя, накрыв горящий участок плотной тканью. Можно сбить пламя, катаясь по земле, водой .

Ни в коем случае нельзя бежать в горящей одежде и пытаться погасить огонь голыми руками. Необходимо охладить участок ожога струей воды, прикладыванием холодных предметов (около 30 минут). С этой целью можно использовать пену-спрей «Пантенол» .

3. При ожогах кистей как можно быстрее снять кольца и браслеты, которые при развитии в дальнейшем отеков могут вызвать ишемию .

4. При ожогах лица и верхних дыхательных путей обеспечить проходимость дыхательных путей .

5. Провести обезболивание (засыпать под язык порошок любого анальгетика и слегка его смочить водой) .

6. На ожоговую поверхность наложить стерильную (из наиболее чистой ткани) повязку .

7. При ожогах дыхательных путей обеспечить доступ свежего воздуха, согревание пострадавшего .

8. Если нет ожога дыхательных путей, дать обильное питьё .

9. Быстрейшая госпитализация в ЛПУ .

ПМП при химических ожогах заключается в следующем:

1. Обильное промывание поврежденной поверхности (желательно начать в первые 10—15 секунд) большим количеством проточной воды не менее 10—15 минут. При запаздывании с началом промывания его время увеличивается до 30—40 минут. При ожогах кислотой лучше промывать 2%-ным раствором пищевой соды, а при ожогах щелочами — раствором лимонной кислоты или разведенным в два раза столовым уксусом .

2. Последующие этапы оказания первой медицинской помощи аналогичны таковым при термических ожогах .

Холодовая травма В мирное время холодовая травма встречается у 0,1% всех госпитализированных, чаще она возникает в состоянии алкогольного опьянения. Холодовая травма чаще возникает при катастрофах в холодное время года, хотя при авариях на морских судах холодовая травма может возникать и в летнее время. Среди такого вида травм выделяют отморожения и общее охлаждение или замерзание .

Отморожения возникают на открытых или дистальных участках тела (пальцы рук, ног, уши, щеки, нос). Причиной возникновения отморожений является низкая температура, а факторами, способствующими отморожениям, — высокая влажность, ветер, время действия, неподвижное состояние пострадавшего, кровопотеря, состояние одежды, тесная обувь, понижение сопротивляемости организма, нервно-трофические расстройства, употребление алкоголя. В течении отморожений различают два периода: дореактивный и реактивный. В дореактивном периоде наблюдается побеление кожи, покалывание, понижение чувствительности к холоду .

Чем дольше продолжается скрытый период, тем хуже последствия этой травмы. Реактивный период начинается на 2—3 день, но степень отморожения можно установить не ранее 4—6 дня.

Различают четыре степени отморожений:

I степень — кожа багрово-синюшного цвета, иногда мраморная, отечная, повышена чувствительность к холоду, затем начинается её шелушение .

II степень — на фоне отечной, багрово-синюшной кожи появляются пузыри сначала с прозрачным содержимым, затем желеобразным или кровянистым .

III степень отморожения — наблюдается некроз всех слоев кожи с её омертвлением, нагноением, отторжением .

IV степень отморожения — некроз распространяется на глубьлежащие ткани. При этом пораженные участки приобретают темно-коричневый или черный цвет, т.е. наступает сухая или влажная гангрена. Через 2—3 недели между некротизированными и нормальными тканями появляется демаркационная красная линия. При необходимости ампутацию проводят по этой линии .

Наряду с такими видами отморожений существует и ещё одна разновидность — «траншейная стопа». Этот вид отморожений развивается при неоднократном длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей. Свое название этот вид отморожений получил от того, что оно чаще возникало у солдат, которые в осенне-весенний период длительное время проводили в окопах и траншеях, заполненных сырым тающим снегом и водой, при колебании температуры от 0 до +10° .

Факторами, способствующими отморожению, являются длительное пребывание в стоячем положении, сырая тесная непросыхающая обувь. При этом в тканях развивается отек, который усугубляет сдавление тканей и нарушает их трофику, что может привести даже к IV степени отморожения .

При отморожениях возможно возникновение осложнений в виде инфицирования, тромбофлебитов, флегмон, абсцессов. Общими осложнениями являются пневмонии, гангрена, трофические язвы, сепсис, столбняк .

ПМП при отморожениях. В первую очередь необходимо прекратить действие холода. Растереть поврежденный участок чистыми руками, лучше смоченными любыми спиртовыми растворами. Ни в коем случае нельзя растирать кожу снегом или грубой шерстяной тканью во избежание микротравмирования и внесения инфекции в охлажденные ткани .

Необходимо наложить согревающую (стерильная салфетка, теплоизолирующий материал типа целлофана или клеёнки, слой ваты, марлевый бинт) стерильную или спиртовую повязку. В помещении погрузить поврежденную конечность в воду комнатной температуры и в течение 30 минут её постепенно нагревать до 40°, подливая горячую воду. Обеспечить согревание пострадавшего, можно дать горячий чай, кофе, немного алкоголя. Кожу обработать раствором йода или спирта, сделать легкий массаж, дать анальгетик, доставить в ЛПУ .

Замерзание (общее переохлаждение) — это общая реакция организма на действие низкой температуры, проявляющаяся снижением температуры тела и угнетением всех жизненно важных функций организма, вплоть до летального исхода. При низкой температуре, высокой влажности и сильном ветре можно замерзнуть при плюсовой температуре (4—10°) в течение 10—12 часов. В холодной воде, теплопроводность которой в 25 раз, а теплоёмкость в 4 раза выше, чем у воздуха, человек замерзает быстрее. В холодной воде (+2+5°) даже со спасательным жилетом здоровый человек замерзает в течение 1—2 часов, у детей, пожилых и ослабленных людей этот процесс развивается гораздо быстрее .

При охлаждении первоначально наступает фаза компенсации, которая проявляется бледностью кожи, появлением дрожи (первоначально жевательной мускулатуры — «стучит зубами»), повышается давление, учащается пульс, повышается обмен веществ, т.е. увеличивается теплопродукция и уменьшается теплоотдача. Температура тела при этом поддерживается в пределах нормы. Затем наступает фаза декомпенсации, в которой различают несколько стадий. Легкая степень (адинамическая) характеризуется снижением базальной температуры до 35—33°. Пораженный резко заторможен, иногда возникает эйфория, снижена критика, движения скованные, речь замедленная, затрудненная. Пульс урежается, давление немного снижено или не изменено, дыхание поверхностное, кожа бледная. Средняя степень (ступорозная). Температура снижается до 29—27°, кожа бледная с синюшным оттенком, может быть мраморная. Пораженный резко заторможен, безразличен к окружающему, сознание утрачивается. Мышцы напряжены, произвольные движения отсутствуют, принимает позу «скорчившегося человека». Дыхание урежается до 8—12 раз в минуту, пульс замедляется до 35—50 в минуту, артериальное давление снижается до 60—80 мм ртутного столба. Тяжелая степень (судорожная стадия) характеризуется снижением ректальной температуры до 26—27°, наблюдается тризм жевательной мускулатуры, рефлексы угнетены, развиваются клонические и тонические судороги, кожа резко бледная. Дыхание еле определяется (3—4 раза в минуту), может быть периодическим. Пульс около 30 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях. Давление практически не определяется. При снижении базальной температуры до 24—20° наступает смерть от остановки дыхания, хотя сердце продолжает ещё сокращаться .

ПМП при замерзании. Прекратить действие повреждающего агента (человека поместить в теплое помещение), осторожно снять мокрую одежду и обувь, согреть больного, поместив его в ванну с теплой водой, температуру которой постепенно повышают до 40°. Если человек в сознании, дать горячий чай, кофе, немного алкоголя, энергично растереть тело пострадавшего, затем укутать больного в теплую сухую одежду, одеяла. При нарушении дыхания ввести дыхательные аналептики (цититон, лобелии), при ослаблении сердечной деятельности ввести подкожно 1 мл кордиамина и 1 мл 10%-ного раствора кофеина. Срочная эвакуация пострадавшего в ЛПУ .

Тема 7. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ПРИ ТЕПЛОВОМ, СОЛНЕЧНОМ УДАРЕ,

АСФИКСИИ, ЭЛЕКТРОТРАВМЕ, УТОПЛЕНИИ

Тепловой удар — острое болезненное состояние, обусловленное перегреванием организма в результате длительного воздействия высокой температуры внешней среды .

Особенно подвержены перегреванию лица пожилого возраста, а также страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, пороки сердца, ИБС), эндокринными расстройствами (тиреотоксикоз), заболеваниями обмена веществ (ожирение), вегето-сосудистыми дистониями. Очень легко перегревание наступает у новорожденных и детей первого года жизни из-за слабой сформированности у них компенсаторных механизмов терморегуляции, а также большего в процентном отношении содержания жидкости в их организме .

Температура тела человека поддерживается в пределах нормы за счет существования механизмов терморегуляции, к которым относятся теплопродукция и теплоотдача. Теплопродукция в организме осуществляется за счет обмена веществ, а также сокращения мышц при их работе. Теплоотдача в организме осуществляется за счет теплоизлучения (инфракрасные лучи от нагретого по сравнению с окружающей средой тела), теплопроведения (отдача большего количества тепла организмом более холодной окружающей среде), испарения с поверхности кожи и слизистых жидкости (потоотделение, нагревание выдыхаемого воздуха, выделяемых экскрементов). Перегревание организма наступает, когда нарушается баланс между теплопродукцией и теплоотдачей, т.е. теплопродукция превышает теплоотдачу .

Отдача тепла с поверхности тела прекращается при выравнивании температуры окружающей среды с температурой человеческого тела (33—34°). При более высокой температуре окружающей среды человек может отдавать тепло только с помощью испарения воды с поверхности кожи .

При максимальном (до 1 литра в час) потоотделении обеспечивается отдача только 580 ккал в час, что поддерживает гомеостаз нашего организма некоторое время даже при температуре воздуха 50—60°. Если прекращается теплоотдача за счет испарения пота с поверхности кожи (100%-ная влажность воздуха, влагонепроницаемая одежда, пребывание в воде и т.д.), то это может привести к перегреванию уже при температуре окружающей среды 33—34°. Перегреванию организма также способствует недостаточное поступление жидкости в организм, что уменьшает потоотделение. При потере 10—12% содержащейся в организме жидкости наблюдается сгущение крови, затрудняется кровообращение, перенос тепла к периферии тела для дальнейшего выделения его из организма .

Нарушение гемодинамики приводит к гипоксии мозга, что сначала ведет к возбуждению ЦНС, а затем её торможению с последующим нарушением функций всех органов и систем .

Тепловой удар может развиваться при различных обстоятельствах:

- на производстве у работающих в горячих цехах, на строительных площадках, при земляных, горных работах в жаркие дни в местах с повышенной влажностью;

- во время летних маршей с полной выкладкой, в длительных переходах, особенно в условиях тропического и субтропического климата, у танкистов, водителей бронемашин;

- во время длительных туристских походов в жаркое время года при отсутствии достаточной тренировки;

- в бытовых условиях в жарко натопленном и плохо проветриваемом помещении .

Солнечный удар возникает при воздействии прямых солнечных лучей на голову, это ведет к нагреванию кожи, черепа, а затем коры головного мозга, что приводит к её возбуждению с последующим торможением. Солнечный удар возникает чаще у лиц, работающих в полевых условиях без головного убора, при злоупотреблении солнечными ваннами на пляже, при трудных переходах в условиях жаркого климата. Механизмы развития теплового и солнечного удара схожи, как и клинические проявления. По тяжести поражения различают легкую, среднюю и тяжелую формы острого теплового поражения .

Легкая форма — наблюдается общая слабость, головная боль, тошнота, учащение пульса, дыхания, расширение зрачков. При удалении из зоны поражения все симптомы постепенно исчезают. Средняя форма — резкая адинамия, сильная головная боль, с тошнотой и рвотой, оглушенность, неуверенность движений, шаткая походка, обморочные состояния, учащение пульса, дыхания. При этой форме температура тела повышается до 39—40°. При прекращении действия тепла и под влиянием лечения температура тела снижается, функции органов нормализуются. Тяжелая форма развивается постепенно или быстро, даже наблюдались случаи внезапной смерти. Симптоматика этой формы может быть разнообразной. Сознание изменяется от легкого помрачения до комы, наблюдаются клонические и тонические судороги, часто возникает бред и галлюцинации, дыхание учащенное и поверхностное. Пульс нитевидный до 120—140 ударов в минуту, тоны сердца глухие. При этой форме температура тела повышается до 41—42° и выше. Лицо у пораженного гиперемировано, затем появляется бледность и цианоз. Наблюдается олигоурия, сгущение крови, остаточный азот повышается, увеличивается количество мочевины, уменьшается содержание хлоридов. При тяжелой форме летальность может достигать 20—30%. Позднее могут развиваться парезы, эпилептические припадки, нарушения психики .

ПМП. Помощь должна оказываться быстро и энергично. В первую очередь необходимо устранить действие теплового излучения. Пострадавший должен находиться в положении лежа, закрыть его от действия солнечных лучей, обеспечить приток свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Лицо, голову смачивать холодной водой, тело протирать холодным влажным полотенцем, к голове лучше прикладывать пузырь со льдом. При возможности — кислородотерапия. При падении сердечной деятельности введение подкожно растворов кордиамина, камфары, при нарушении дыхания — раствора лобелина .

Профилактика теплового и солнечного удара заключается в проведении маршей в прохладные часы суток, разомкнутым строем, привалы организовывать в тени. Строго соблюдать питьевой режим: избегать неограниченного беспорядочного употребления воды.

Изменить режим питания:

завтрак — 35%, обед — 25%, ужин — 40% объема пищи .

Вместо воды лучше использовать подкисленный или подслащенный чай, рисовый или вишневый отвар, хлебный квас. В горячих цехах для профилактики перегревания используются воздушные души, распыление воды, водные процедуры, обильное питьё подсоленной газированной воды, ограничение употребления жирной и белковой пищи, запрещение спиртных напитков. Одежда должна быть легкой, пористой, свободной, легко впитывающей пот. К профилактическим мерам относятся также постоянные тренировки .

Асфиксия — остро или подостро развивающееся патологическое состояние, угрожающее жизни, в результате нарушения газообмена в легких, снижения содержания кислорода и повышения содержания углекислого газа в организме. Причин развития и её видов много. Наиболее часто асфиксия развивается при нарушении функции внешнего дыхания. Асфиксии такого вида относят к механическим асфиксиям. Непосредственными причинами таких асфиксий являются нарушения проходимости дыхательных путей при воздействии на них извне, что наблюдается при сдавлении шеи руками, петлей, при повешении (странгуляционная асфиксия). Асфиксия может наступить при развитии патологического процесса в гортани или вокруг неё (опухоль, отек, воспаление гортани). Обтурационная асфиксия развивается при закупорке верхних дыхательных путей при попадании в них инородных тел (часто у детей), рвотных масс, пищи, крови, воды при утоплении, западении языка при бессознательных состояниях, спазме голосовой щели или мелких бронхов при приступе бронхиальной астмы .

Например, у новорожденных при ранних дыхательных движениях возможно попадание околоплодных вод, слизи в гортань и дыхательные пути (аспирационная асфиксия) .

Возможно возникновение компрессионной асфиксии при значительных сдавлениях грудной и брюшной полости тяжелыми предметами (во время завалов, обвалов, при разрушении зданий и конструкций при различных опасных ситуациях) .

Кроме механической асфиксии могут развиваться и другие виды асфиксий в результате действия иных факторов. Причинами таких асфиксий может явиться снижение парциального давления кислорода в атмосферном воздухе (высоко в горах) или в замкнутом помещении при нарушении регенерации воздуха (подводные лодки, шахты, колодцы). Асфиксия развивается при уменьшении дыхательной поверхности легких (крупозная пневмония), разрушении значительной части легочной ткани (туберкулез, опухоль), сдавлении легких извне при пневмотораксе, гемотораксе, гидротораксе. Поражение дыхательного центра в результате отравления, травмы, недостаточности кровоснабжения при инсультах, а также нарушение иннервации дыхательной мускулатуры или её поражение при заболеваниях (миастения) может также привести к асфиксии .

Основой механизма развития асфиксии являются гипоксия, гиперкапния (избыток углекислого газа) и ацидоз (накопление кислых ионов). Эти патогенетические факторы вызывают раздражение различных рефлекторных зон, что приводит к возникновению защитно-компенсаторных реакций организма. Первоначально в результате возбуждения симпатического отдела нервной системы происходит возбуждение, которое проявляется повышением давления, учащением пульса, одышкой, двигательной активностью. Затем повышается тонус парасимпатической нервной системы, что проявляется урежением дыхания, брадикардией, падением АД. В дальнейшем наступает предагония и агония, которая проявляется агональным (периодическим) дыханием, судорогами, нарушением сердечного ритма, резким падением АД, угасанием и исчезновением рефлексов, потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В зависимости от вида асфиксии продолжительность её колеблется от 5—7 минут при внезапном полном прекращении дыхания до нескольких часов при нахождении в замкнутом пространстве или при поражении нервной системы. В механизме странгуляционной асфиксии играет большую роль сдавление вен на шее при сохранении кровотока в артериях, что приводит к повышению внутричерепного давления, повреждение каротидного синуса с последующим рефлекторным нарушением сердечно-сосудистой системы, повреждение позвоночника и спинного мозга .

ПМП при различных видах асфиксии может немного различаться и заключается в следующем. Необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей, для чего повернуть голову набок и пальцем, обернутым платком, салфеткой или другой тканью, удалить рвотные массы, остатки пищи, кровь, слизь (если человек находится в бессознательном состоянии). При попадании инородного тела в верхние дыхательные пути в положении сидя необходимо наклонить туловище пострадавшего вперед и основанием кисти нанести 5 резких ударов в межлопаточную область .

В положении стоя можно обхватить руками верхнюю часть живота, сомкнув кисти в замок, сделать 5 резких толчков по направлению вовнутрь и несколько вверх (прием Хаймлиха) .

Детей до года можно несколько раз встряхнуть, взяв за ноги при опущенной голове и туловище. Детям после года при этом приеме основанием ладони производят скользящие поколачивания вдоль позвоночника при опущенной вниз голове и туловище .

После восстановления проходимости дыхательных путей и отсутствии дыхания необходимо запрокинуть голову пострадавшего назад, подложив под шею или лопатки валик из одежды, открыть ему рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, плотно своими губами обхватить рот пострадавшего и проводить ИВЛ. При отсутствии сердцебиений чередовать ИВЛ с закрытым массажем сердца (ЗМС). Вызвать скорую помощь .

При странгуляционной асфиксии перерезать веревку выше узла, поддерживая пострадавшего, чтобы он не упал .

При наличии дыхания уложить пострадавшего на бок. При отсутствии дыхания и сердцебиений приступить к ИВЛ и ЗМС. Вызвать скорую помощь .

Электротравма — поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными поражениями. На энергодобывающих предприятиях электротравмы составляют около 30% всех травм, среди всех отраслей промышленности на их долю приходится около 2,5% всех травм. По частоте смертельных исходов они превосходят все виды травм в 15—16 раз. На энергодобывающих предприятиях смертность от электротравм составляет 50%, а в целом по стране погибает около 30% населения, попавших под действие тока. В быту от действия тока ежегодно погибает свыше одной тысячи населения, на долю детей до 12 лет приходится более 30% .

Дети страдают от действия тока в результате того, что они получают доступ к розеткам, выключателям, проводке, бытовым приборам. При ЧС различного происхождения также могут возникать электротравмы, например при повреждении линий электропередач при ЧС природного характера (ураганы, бури, снегопады), при авариях на предприятиях или проведении террористических актов. Различают ток высокого и низкого напряжения. Токи высокого напряжения встречаются на промышленных предприятиях, а низкого напряжения — в быту. Патогенное действие тока имеет прямо пропорциональную зависимость от силы тока, напряжения, времени действия тока, также зависит от пути прохождения по организму, частоты тока, рода тока (постоянный или переменный), состояния организма. Переменный ток до 500 вольт является более опасным, чем постоянный, а свыше — наоборот. Патогенное действие тока имеет обратно пропорциональную зависимость от сопротивления тканей .

При действии тока силой 0,05А человек теряет сознание, а при действии тока силой 0,1А и выше может наступить смертельный исход. Наиболее опасными частотами является ток 40—60Гц (используется в быту), при повышении его частоты патогенное действие уменьшается. Безопасным напряжением для помещений с повышенной опасностью является 36V, при особо опасных условиях, в сырости, на мокром полу опасным является ток напряжением 12V. Пробой кожи при наиболее часто использующихся напряжениях 127, 220, и 380V начинается при напряжении 40—50V. Поэтому в России считается опасным переменный ток напряжением 42V, постоянный ток — 110V .

Различают электротермическое, электромеханическое, электрохимическое и биологическое действие электрического тока. Электротермическое действие проявляется в виде электрических ожогов, знаков тока. Электромеханическое действие тока проявляется в виде расслоения тканей, вывихов, разрывов связок мышц, переломов костей, отрывов конечностей. Электрохимическое действие проявляется в виде гидролиза воды, образования диполей, отрицательно и положительно заряженных частиц, радикалов, что приводит в конечном счете к нарушению обмена веществ .

Электробиологическое действие тока проявляется в виде возбуждения скелетной и гладкой мускулатуры — болью, судорогами, спазмами дыхательной мускулатуры, артериол, остановкой деятельности сердца, дыхания .

Различают местные электротравмы и электрические удары. Местные проявления при действии тока — ожоги различной степени, которые больше выражены при действии дугового тока, при котором возникает электрическая дуга с температурой более 3500°. На коже в местах входа и выхода тока возникают знаки тока — пятна округлой или овальной формы серого или бледно-желтого цвета. Иногда может возникать металлизация кожи, когда в электрической дуге плавится металл и наблюдается вкрапление его частиц в кожу или слизистые. Особенно опасно поражение глаз, которое может привести к полной слепоте. При возникновении электрической дуги наблюдается электроофтальмия (острое воспаление слизистой глаз под действием ультрафиолетовых лучей), которая сопровождается сильными болями, резью в глазах, временной потерей зрения. К местным проявлениям относятся и механические травмы, которые возникают при судорожных сокращениях мышц, а также вторичные травмы в результате падения .

В основе электрического удара лежит резкое возбуждение тканей организма, сопровождающееся судорожным сокращением мышц.

Различают четыре степени удара электротоком:

- 1 степень (легкая) — сознание сохранено, дыхание и сердечная деятельность не нарушены, наблюдаются судороги в мышцах;

- 2 степень (средней тяжести) — наблюдается потеря сознания, дыхание и сердечная деятельность не нарушены, но может нарушаться сердечный ритм, судорожное сокращение мышц, снижение болевой и других видов чувствительности;

- 3 степень (тяжелая) — наблюдается потеря сознания, нарушается дыхание с явлениями апноэ вследствие тетанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок, при прохождении тока через грудную клетку наблюдается фибрилляция желудочков;

- 4 степень (крайне тяжелая) — наблюдается клиническая смерть .

Состояние человека при действии электрического тока зависит не только от параметров тока, но от многих других факторов. Большое влияние на действие тока оказывает влажность окружающей среды и сопротивление тканей .

Кожа и кости оказывают большое сопротивление, а кровь, нервная ткань, мышцы являются хорошими проводниками тока, поэтому большое значение имеет петля прохождения тока. Наиболее опасно прохождение тока через грудную клетку, при этом вероятность остановки сердца и прекращение дыхания очень велики. При непосредственном контакте с источником тока велико значение заземления и времени контакта с источником. При действии тока силой 3—5 мА ощущается раздражающее действие тока. При повышении силы до 8—10 мА наблюдается усиление боли и непроизвольное сокращение мышц. При силе тока 10—15 мА боль переносится с трудом, невозможно разжать руку («неотпускающий ток»). При силе тока 25—50 мА наблюдается мощное сокращение дыхательной мускулатуры, что приводит к нарушению дыхания или даже прекращению его, при длительном контакте наступает клиническая смерть. При силе тока 50—200 мА возможна остановка сердца, при действии тока силой более 200 мА происходит остановка сердца и прекращение дыхания .

Низковольтные токи (напряжение до 380 вольт) встречаются наиболее часто, и главная опасность при его действии — развитие фибрилляции желудочков, асистолия и остановка дыхания. При высоковольтной травме (более 1000 вольт) наблюдаются выраженные ожоги IIIБ и IV степени на фоне нарушения функций жизненно важных органов .

Среди поражений электрическим током особое место занимает поражение молнией, т.е. гигантским электрическим разрядом, происходящим в атмосфере. Напряжение тока в молнии составляет около миллиона вольт, а сила тока достигает сотен тысяч ампер, но длительность действия — доли секунды, температура воздуха при разряде молнии свыше 10 000°. По механизму действия он похож на высоковольтный электрический удар, но при этом поражается свыше 50% поверхности кожи, где возникают ожоги II—IV степени на фоне электрического шока и миоглобинурии. При поражении молнией наблюдаются сильные мышечные сокращения, которые приводят к разрывам связок, мышц, переломам костей, отрывам конечностей. На коже по ходу сосудов могут возникать «знаки тока», «фигуры молнии», рисунки одежды и прилипших предметов. При поражении молнии в 80—90% случаев наблюдается потеря сознания. Общее состояние пораженных тяжелое, развиваются терминальные состояния, заканчивающиеся смертью из-за остановки сердца (асистолия) или дыхания (паралич дыхательного центра) .

Если человек не погиб, то могут развиваться осложнения в виде инвалидности или нарушений деятельности ЦНС .

ПМП. Основное правило: освободить человека от действия тока, при этом не нужно забывать о собственной безопасности. При возможности немедленно отключить электрический ток с помощью рубильника, выключателя, удаления предохранителей, разъема штепсельного соединения, искусственного создания короткого замыкания на воздушных линиях путем наброса на провода. Если это сделать невозможно, то нужно, не прикасаясь к пострадавшему, палкой, доской или каким-то другим не проводящим ток предметом отбросить провод. Нужно помнить, что при поражении током возможно возникновение «прилипающего» действия тока. Можно оттянуть пострадавшего за сухую одежду (воротник, полы) от источника тока, при этом нужно действовать одной рукой. В идеале это лучше производить в резиновых перчатках и резиновых сапогах, стоя на резиновом коврике, доске или свертке сухой одежды .

Можно перерубить провод топором с сухим топорищем, перекусить пассатижами с изолирующими рукоятками или обернув их сухой тканью. Провода перерубать или перекусывать нужно по отдельности .

Если электрический провод лежит на земле, перемещаться в зоне напряжения следует с осторожностью, так как может возникнуть шаговое напряжение (ноги касаются разных точек земли, имеющих разные потенциалы) и ток пойдет по нижней дуге (нога — нога) спасателя. Хотя этот путь тока является менее опасным, но из-за судорожного сокращения мышц спасатель может упасть и возникнет полная дуга. Приближаться и уходить от пострадавшего нужно медленно, не отрывая ноги от земли, ступни должны быть сомкнуты. Безопасное расстояние от высоковольтного провода в сухую погоду не менее 10 шагов (примерно 8 метров) .

После освобождения пострадавшего от действия тока необходимо оценить его состояние и при наличии терминальных признаков произвести в полном объеме реанимационные мероприятия. При этом необходимо с помощью окружающих вызвать скорую помощь. ПМП при электрических ожогах осуществляется, как и при термических ожогах. Это положение относится к ранам и механическим травмам. Категорически запрещается использовать такие древнейшие «методы», как закапывание в землю пострадавшего, чтобы из него «вышел ток». Независимо от состояния пострадавшего его необходимо госпитализировать, так как возможны неприятные отдаленные последствия .

Профилактика. Так как основная масса бытовых повреждений током приходится на маленьких детей, необходимо создавать такие условия, чтобы дети не могли иметь контакт с источником тока. В школах в учебных кабинетах, где используется ток, необходимо соблюдать правила техники безопасности, исключать использование тока выше 42 вольт. Постоянно проводить разъяснительные беседы с детьми, обучать их правилам безопасного поведения и способам оказания ПМП при действии электрического тока .

Утопление — состояние, возникающее при закрытии дыхательных путей жидкостью (вода, грязь, нечистоты) .

Утопление может возникнуть не только при полном погружении человека или его головы в воду, но и при закрытии жидкостью дыхательных путей. Утопление может произойти во время катастроф морских, речных судов, других плавучих средств. Массовые утопления возникают во время стихийных бедствий: наводнения, большой неожиданный паводок, прорыв плотин, защитных дамб. При этом количество пострадавших зависит от времени суток (ночью погибает гораздо больше), скорости течения, высоты волны, наличия водоворотов, холодных ключевых источников, степени подготовленности населения, времени прибытия спасателей, их подготовленности и оснащенности. Имеет значение также состояние внешней среды (температура воды и воздуха), самообладание человека, длительность пребывания в воде, состояние подкожно-жировой клетчатки, наличие одежды и обуви, пол и возраст человека. Очень значимо при утоплении чувство страха, которое сильнее развивается в темное время суток. В мире ежегодно тонет 200—300 тысяч человек, чаще молодого возраста, большинство из которых умели плавать .

Смертельная доза аспирированной, т.е. попавшей в легкие, воды для взрослого человека составляет 22 мл/кг, у 80—90% пострадавших смерть может наступить уже при аспирации 10 мл/кг. При аспирации 2—3 мл/кг возможно наступление потери сознания. В морской воде аспирация даже меньшего количества воды является более опасной, это касается также загрязненной и мутной воды .

Различают истинное («мокрое»), асфиксическое («сухое») и синкопальное утопление. Истинное утопление встречается наиболее часто (75—95% случаев). Вода поступает в легкие не сразу, а после непродолжительной задержки дыхания. При этом наступает возбуждение, пострадавший пытается вынырнуть, при этом происходят непроизвольные вдохи под водой и поступление воды в легкие. Истинное утопление протекает в три стадии. На первой стадии пораженный неадекватен, возбужден, пытается задержать дыхание. Может наблюдаться рвота, дыхание становится шумным, возникают приступы кашля .

Первоначально наблюдается тахикардия, которая сменяется брадикардией, АД после повышения падает. На второй стадии сознание теряется, кожа и слизистые становятся цианотичными, подкожные вены расширяются, АД падает, пульс нитевидный, зрачки расширяются, дыхание периодическое. На третьей стадии наступает клиническая смерть .

Сознание отсутствует, выраженный цианоз, изо рта и носа выделяется мелкопузырчатая пена розового цвета. АД, пульс не определяются, дыхание отсутствует, зрачки расширены, на свет не реагируют .

Асфиксическое утопление встречается примерно в 15% случаев, возникает в морской или грязной воде, чаще возникает у детей, женщин. Такому утоплению способствует алкогольное опьянение, травма черепа, сильный удар о воду. В механизме этого вида утопления лежит ларингоспазм, который возникает при рефлекторном смыкании голосовых связок, очень чувствительных к действию различных раздражающих факторов. При этом виде утопления легкие первоначально не заполнены водой, а жидкость заполняет их только в предагональном состоянии, когда расслабляются все мышцы, в том числе и гортани. При этом виде утопления первая стадия отсутствует. Пострадавший теряет сознание, кожа и слизистые синюшны, выделяется из носа и рта белая пена. Пульс нитевидный и определяется только на крупных артериях, давление практически не определяется, самостоятельное дыхание отсутствует. В дальнейшем исчезает пульс, зрачки расширяются, исчезает их реакция на свет .

Синкопальное утопление возникает при падении в воду с большой высоты или при неожиданном падении в ледяную воду, возникает чаще у женщин и детей. Это утопление может развиваться и при более высокой температуре в том случае, когда существует большая разница между температурой тела и воды (длительное пребывание на солнце, интенсивная работа). На долю этого вида утопления приходится не более 5—10% случаев всех видов утопления. При погружении в холодную воду наступает холодовой шок, рефлекторная остановка сердца и асфиксия. При этом утоплении отсутствуют первая и вторая стадии, а сразу наступает клиническая смерть. Пострадавший мертвенно бледен, дыхание, пульс, АД отсутствуют, зрачки расширены, на свет не реагируют, пена изо рта и носа не выделяется, в легких воды нет .

При истинном утоплении период клинической смерти продолжается 4—6 минут, при асфиксическом утоплении — 10—12 минут, при синкопальном утоплении он может продолжаться до 30 минут и более, так как все обменные процессы при охлаждении замедляются, а клетки и ткани лучше переносят явления гипоксии .

ПМП. При оказании помощи утопающему нельзя забывать о своей безопасности: спасатель должен достаточно хорошо плавать, уметь оказывать помощь при поиске, транспортировке пострадавшего, так как «утопающий хватается за соломинку» и может потопить спасателя. Спасатель должен быстро и внимательно осмотреть место, где утонул человек, обращая внимание на появление пузырьков воздуха, ряби. Приближаться к тонущему человеку нужно со стороны спины, не более чем на расстояние вытянутой руки. Затем захватить его за волосы или одежду и поднять на поверхность, стараясь предупредить захваты пострадавшего. Если это произошло, то существует несколько способов освобождения от захватов, которыми спасатель должен владеть. После освобождения от захвата необходимо транспортировать пострадавшего к берегу, плывя лучше на боку, при этом лицо пострадавшего должно находиться над водой. В зависимости от состояния пострадавшего необходимо начинать реанимационные мероприятия непосредственно на воде, на низкобортных плавсредствах, на лодках, на берегу. При истинном утоплении необходимо вылить воду из легких, для чего положить пострадавшего животом на свое согнутое под прямым углом колено, надавливая на нижнюю часть грудной клетки сзади. Можно приподнять лежащего на животе пострадавшего за таз так, чтобы его голова находилась ниже туловища. Ребенка можно приподнять за ноги головой вниз. При асфиксическом и синкопальном утоплении эти процедуры не проводить, а сразу приступить к реанимационным мероприятиям, восстановив проходимость дыхательных путей (при попадании в ротовую полость тины, ила, рвотных масс). После восстановления дыхания и деятельности сердца растереть тело сухой тканью, согреть пострадавшего, дать понюхать нашатырный спирт. Даже при удовлетворительном состоянии пострадавшего его нужно доставить в ЛПУ для дальнейшего обследования и лечения, чтобы избежать «эффекта последствия»

в виде различных осложнений и даже отсроченной смерти .

Тема 8. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ПРЕДАГОНИЯ,

АГОНИЯ, КОМА, КЛИНИЧЕСКАЯ

И БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ,

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ

Терминальные состояния — это пограничные состояния между жизнью и смертью, которые характеризуются крайней степенью угнетения жизненных функций организма. Все терминальные состояния обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление при правильно проводимой и в достаточном объёме медицинской помощи. Терминальные состояния возникают при действии на организм человека многих сверхсильных патологических факторов. Причинами терминальных состояний часто являются следующие: травматический шок тяжелой степени, массивная кровопотеря, различные виды асфиксий, отравления, острая сердечная, сосудистая, дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения и ряд других. В основе процесса умирания лежит гипоксия, поэтому первоочередными задачами реанимации является восстановление нормального дыхания, кровообращения и насыщение крови достаточным количеством кислорода .

Выделяют 5 видов терминальных состояний: шок 3 степени, преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая смерть. Начало умирания возможно уже в состоянии шока 2 степени. Клиническая смерть может быть в форме асистолии (остановка сердца) или в виде фибрилляции желудочков сердца (хаотические колебания волокон сердечной мышцы с частотой 400—600 раз в минуту), при которой почти полностью прекращается насосная функция сердца .

Виды терминальных состояний

1. Шок 3 степени при продолжительности его в течение 5—6 часов. Симптомы: сознание отсутствует или затемнено, резкая заторможенность, выраженная тахикардия, пульс аритмичный 130 ударов в минуту и более или замедленный, слабого наполнения и напряжения, нитевидный .

Дыхание поверхностное, учащенное, рефлексы ослаблены, тонус мышц понижен, зрачки расширены и не реагируют на свет, гипотермия, диурез снижен вплоть до анурии. Кожа и слизистые бледно-серые с синюшным оттенком .

2. Шок 4 степени (преагональное состояние, преагония). Симптомы: общее двигательное возбуждение, нарушение сознания (заторможенность, спутанность, отсутствие сознания). Кожа бледная, особенно носогубный треугольник, ногтевое ложе синюшное. Пульс частый (на сонных или бедренных артериях), затем замедляется, дыхание учащенное, аритмичное, судорожное, гипотермия. При быстром умирании возможны кратковременные судороги, потеря сознания, двигательное возбуждение .

3. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 3—4 минут. Симптомы: дыхание отсутствует, пульс резко замедлен, определяется только на крупных артериях. Зрачки широкие, их реакция на свет исчезает .

4. Агония — последняя вспышка жизнедеятельности .

Симптомы: возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса на крупных сосудах, дыхание судорожное, замедленное или слабое, редкое, поверхностное .

5. Клиническая смерть — состояние перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Возникает после остановки кровообращения, но в коре головного мозга необратимые изменения ещё не наступили .

Диагностика клинической смерти должна производиться быстро, тщательно и комплексно. В этом процессе выделяют три периода:

- начальный (10—15 сек) сопровождается потерей сознания, появлением клонических и тонических судорог, отсутствием пульса на сонной артерии;

- прогрессирования (16—60 сек) — расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, дыхание отсутствует (может быть слабым поверхностным или по типу гаспинг-дыхания — малый короткий вдох и продолжительный выдох);

- период угасания (2—5 минут) — черты лица заострены, кожа мертвенно-бледная или землисто-серого цвета, расслабление мускулатуры и сфинктеров (непроизвольное мочеиспускание и дефекация) .

Академик В. А. Неговский в процессе умирания выделил три периода: преагональное состояние, агональное состояние и клиническую смерть .

На первом этапе умирания организм пытается бороться со смертью, включая все защитно-компенсаторные механизмы, но они быстро истощаются, а если не оказать помощь извне, то наступает смерть. На скорость умирания оказывает влияние не только причина, вызвавшая этот процесс, но также возраст, пол, функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем, обмен веществ, индивидуальные особенности организма, даже температура окружающей среды (известны случаи, когда при низкой температуре период клинической смерти удлинялся до 30—60 минут) .

После остановки сердца и прекращении дыхания обменные процессы резко снижаются, но полностью не прекращаются вследствие наличия механизма анаэробного гликолиза. Поэтому клиническая смерть — процесс обратимый .

Наиболее чувствительной тканью к кислородному голоданию является кора головного мозга, клетки которой начинают погибать через 4—6 минут (в среднем 5 минут) .

После гибели клеток коры наступает социальная смерть, т.е. человек полностью теряет свой интеллект и восстановиться он уже не может, так как клетки коры не восстанавливаются. При правильных реанимационных мероприятиях можно восстановить деятельность сердца и дыхания, но сознание уже не восстанавливается. После 5 минут наступает мозговая смерть, т.е. нарушается функционирование всех структур мозга, включая средний мозг, ствол мозга, мозжечок. На этой стадии дыхание восстановить уже нельзя, поэтому требуется постоянная аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). После наступления клинической смерти развивается биологическая смерть, при которой погибает не только головной мозг, но и другие органы и ткани (последовательность: сердце, легкие, печень, почки, последними умирают кожа и её производные). К признакам биологической смерти наряду с признаками клинической смерти присоединяются следующие: симптом «кошачьего зрачка» (при боковом сдавливании глазного яблока зрачок принимает вертикальную веретенообразную форму), помутнение роговицы глаза, появление трупных пятен, трупное окоченение, снижение температуры тела до температуры окружающей среды .

Основными признаками клинической смерти являются:

1. Отсутствие сознания .

2. Отсутствие самостоятельного дыхания .

3. Отсутствие пульсации на магистральных сосудах .

Дополнительными признаками клинической смерти являются:

1. Широкие зрачки .

2. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет) .

3. Бледность, цианоз кожных покровов .

Биологическая смерть. Выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

1. Функциональные:

- отсутствие сознания;

- отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

- отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей .

2. Инструментальные:

- электроэнцефалографические;

- ангиографические .

3. Биологические:

- максимальное расширение зрачков;

- бледность, и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

- снижение температуры тела .

4. Трупные изменения:

- ранние признаки;

- поздние признаки .

Констатация смерти человека наступает при биологической смерти человека (необратимой гибели человека) или при смерти мозга .

Все терминальные состояния обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление, для чего необходимо проводить сердечно-легочно-мозговую реанимацию. Реанимация (лат. re — вновь, animare — оживлять) — восстановление угасающих или только что угасших функций жизнеспособного организма при умирании от случайных причин .

Реанимация — это предупреждение биологической смерти .

Задачи реанимационной помощи:

1. Поддержка и восстановление функций мозга .

2. Выведение из состояния клинической смерти путем восстановления деятельности сердца, возобновления кровообращения, восстановления дыхания .

3. Предупреждение рецидива клинической смерти .

4. Предупреждение возможных осложнений .

Принципы реанимации:

- насыщение крови умирающего кислородом;

- восстановление циркуляции крови, насыщенной кислородом, в бассейнах мозговых и сердечных артерий;

- восстановление циркуляции крови, насыщенной кислородом, в других органах .

Этапы первой реанимационной помощи:

1. Диагностический .

2. Подготовительный .

3. Начальный .

4. Выведение из терминального состояния .

5. Охранительный (восстановительный) .

Диагностический этап Перед началом реанимации необходимо проверить состояние пострадавшего — окликнуть или потрясти за плечо. Если он не реагирует, необходимо проверить наличие дыхания и определить пульс на сонной артерии. Проверка дыхания осуществляется визуально — смещается ли передняя стенка груди, ощущается ли слабое дуновение воздуха на щеке при приближении её ко рту или носу пострадавшего, колеблется ли пушинка, поднесенная к носу. Время на проверку дыхания — 10 секунд .

Проверка кровообращения проводится по пульсу на сонной артерии 2, 3, 4 сдвинутыми пальцами, расположенными между перстневидным хрящом и передней поверхностью грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы. Проверить состояние зрачков и определить их реакцию на свет (закрыв глаз ладонью), в норме на свету зрачок суживается. Время на проверку кровообращения — 10 секунд .

Проверка состояния шейных позвонков. Проверка устанавливает наличие переломов (чаще возникают при прыжках в воду вниз головой, падениях с высоты, ДТП). Они определяются по наличию прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи. Косвенные признаки — неестественное положение головы, видимые травмы шеи и затылочной части головы. Время на диагностику — 20 секунд .

Если дыхание ослаблено или отсутствует, необходимо приступить к ИВЛ, а если есть, то придать пострадавшему удобное положение. После проверки состояния дыхания необходимо проверить кровообращение по пульсу на сонной артерии. При отсутствии кровообращения проводить непрямой массаж сердца .

Этап подготовительный Разместить пострадавшего человека на жестком основании, освободить грудь и живот от стесняющей одежды (ослабить пояс на брюках, галстук, воротник, лиф). Время — 10 секунд .

Начальный этап

1. Проверить проходимость дыхательных путей .

2. Восстановить проходимость дыхательных путей при их закупорке .

3. Открыть рот .

4. Удалить инородные тела из дыхательных путей (при их наличии) .

Положить одну руку на лоб, другую под шею и разнонаправленными движениями запрокинуть голову назад (без насилия). Сделать 1—2 вдоха и, если воздух не проходит в легкие, приступить к восстановлению проходимости дыхательных путей. Повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти 1 и 2 перекрещенными пальцами, ввести в рот 2—3 пальцы и круговыми движениями проверить полость рта. При наличии инородных тел захватить их и удалить. После удаления их снова проверить проходимость дыхательных путей. При открывании рта необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед .

Реанимационный этап К этому этапу относятся ИВЛ и непрямой массаж сердца. ИВЛ осуществляется с помощью маски типа Амбу, изогнутой трубки или методом «рот в рот» или «рот в нос» .

Использование при этом носового платка, куска материи, марли лишено смысла, так как затрудняет прохождение воздуха и не защищает от заражения спасателя. При производстве ИВЛ запрокинуть голову, открыть рот, сделать глубокий вдох и, плотно (обеспечить герметичность) обхватив ртом рот пострадавшего, сделать выдох в его рот .

Контролировать подъем грудной клетки, выдох происходит пассивно. Объем воздуха должен составлять 400—500 мл .

Начинать необходимо с беспаузной ИВЛ: не ожидая пассивного выдоха, провести в быстром темпе 3—5 выдохов в ротовую полость пострадавшего. При ранениях губ, челюстей, органов полости рта ИВЛ проводится методом «рот в нос», что предохраняет заражение спасателя СПИДом, сифилисом и т.д. Осуществляется при запрокинутой голове и выведенной немного вперед нижней челюсти, при этом челюсти необходимо сомкнуть, а губы зажать 1 пальцем .

После глубокого вдоха обхватить губами нос пострадавшего, не пережимая носовые отверстия, обеспечивая при этом герметичность, и сделать максимальный выдох в нос. В это время необходимо следить за подъемом грудной клетки .

Выдох пассивный. Время одного вдоха не должно превышать 1,5—2 секунды, что уменьшает риск превышения давления на открытие пищевода. Частота ИВЛ должна быть не более 6—8 раз в минуту (примерно 1 раз через 8—10 секунд). Постоянно следить за подъемом грудной клетки, если воздух попадает в желудок, то приподнимается живот .

В данном случае быстро повернуть пострадавшего на бок и надавить на верхний отдел живота, при этом воздух выйдет .

Снова повернуть пострадавшего на спину и продолжить проводить ИВЛ .

Ошибки при ИВЛ: отсутствие герметичности; не запрокинута голова, и воздух идет в желудок; не удален воздух, проникший в желудок; не осуществляется контроль за подъемом грудной клетки; за восстановление спонтанной ИВЛ принят рвотный рефлекс или спазм диафрагмы .

Непрямой массаж сердца Осуществляется ладонями вытянутых рук, сложенными крест-накрест. Ладонная поверхность нижней руки должна располагаться на 3—5 см (поперечники 2—3 пальцев) выше мечевидного отростка грудины и совпадать с осью грудины. Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Этот процесс должен быть отработан до автоматизма. При надавливании грудина должна смещаться вовнутрь на 4—5 см .

Систолическое давление, вследствие частого коммоционного воздействия на проводящую систему сердца, возрастает почти на 1/3 от исходного, а в сонных артериях кровоток увеличивается на 10—30% от нормальных показателей .

Частота толчков должна составлять 80—100 раз в минуту .

Силу толчка следует соразмерять с упругостью грудной клетки. При оказании помощи одним или двумя спасателями соотношение ИВЛ и массажа должно составлять 2:30 .

При внезапном прекращении кровообращения (асистолия, фибрилляция желудочков) положительный эффект может быть достигнут 1—2 прекардиальными ударами, которые наносятся с высоты 20—30 см боковой поверхностью кулака в область средней трети тела грудины. Прекардиальные удары рекомендуется наносить в 1—2 циклы массажа, в последующем их необходимо периодически повторять (в 2013 году на съезде реаниматологов в Москве пришли к мнению об неэффективности данного мероприятия) .

Этап охранительного восстановительного положения Задача — обеспечить устойчивое физиологическое положение пострадавшего для исключения рецидива терминального состояния. Осуществляется путем перевода пострадавшего в положение на боку.

Противопоказания:

переломы шейного отдела позвоночника, тяжелые травмы, ранения головы, шеи .

Исходное положение — лежа на спине. Выпрямить ноги, правую согнуть в коленном суставе и подтянуть стопу к коленному суставу другой ноги. Левую руку согнуть в локтевом суставе под углом в 90 градусов, положить кисть на живот к правому боку. Правую руку выпрямить и прижать к туловищу. Сместить плечо, предплечье и кисть левой руки к голове, взять одной рукой пострадавшего за левое плечо (область надплечья), другой рукой за таз и накатом повернуть его на правый бок. Правая нога согнута в коленном суставе, и на правой голени лежит бедро и коленный сустав немного согнутой левой ноги. Повернуть пострадавшего в положение полулежа на правой половине живота, голову запрокинуть и положить на кисть левой руки. Правую руку сместить назад к туловищу, умеренно согнуть в локтевом суставе и кисть подтянуть вверх. Проверить правильность положения пострадавшего и контролировать пульс, дыхание, состояние зрачков. При их отсутствии повернуть больного на спину и снова проводить реанимацию в полном объеме .

Показания и противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации (Цитируется на основании протоколов неотложной и интенсивной терапии, рекомендованных IX съездом федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 27—29 сентября 2004 г.)

При определении показаний и противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№ 73 от 04.03.2003 г.) 2. «Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г .

зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. № 3170) .

3. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1) .

Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким случаям относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническую кому при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

- если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан») .

Реанимационные мероприятия прекращаются:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (НО! в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-минутный интервал времени отсчитывается заново);

- если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям;

- если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают) .

Реаниматоры-«немедики» проводят реанимационные мероприятия:

- до появления признаков жизни;

- до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть (ст. 46 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»);

- до истощения физических сил реаниматора-непрофессионала (А. П. Зильбер, 1995) .

Первичный реанимационный комплекс Первичный реанимационный комплекс проводится лицами «первого контакта», в том числе медицинскими работниками без реанимационного оборудования, медикаментов. Первичный реанимационный комплекс в подавляющем большинстве случаев проводится вне лечебного учреждения .

Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса зависит от трех главных факторов:

1) раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций;

2) немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения;

3) срочного вызова реанимационной бригады для проведения специализированной помощи .

При проведении первичного реанимационного комплекса целесообразно придерживаться схемы (см. табл. 1) .

–  –  –

Тактические ошибки при проведении первичного реанимационного комплекса:

- задержка с началом сердечно-легочной реанимации;

- отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц;

- отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий;

- преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;

- ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания .

Критерии адекватности проведения первичного реанимационного комплекса:

- появление пульса на магистральных артериях, синхронного с компрессиями грудной клетки;

- сужение зрачков, если они были расширены;

- исчезновение бледности, цианоза;

- подъем грудной клетки при проведении ИВЛ .

Алгоритм оказания реанимационной помощи одним спасателем:

1. Опуститься на колени сбоку у головы пострадавшего .

2. Провести диагностику терминального состояния (определить пульс на сонной артерии, состояние зрачков и их реакцию на свет) .

3. При установлении терминального состояния определить, нет ли противопоказаний к реанимации (тяжелые травмы шеи, переломы шейных позвонков, черепа) .

4. Освободить от стесняющей одежды .

5. Запрокинуть голову, проверить, а при необходимости удалить инородные тела и восстановить проходимость дыхательных путей .

6. Открыть рот пострадавшего .

7. В положении пострадавшего на спине запрокинуть голову и приступить к ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» .

8. Следить за подъемом передней стенки груди, а при необходимости быстро удалить воздух из желудка .

9. Провести в быстром темпе без пауз 3—5 вдохов пострадавшему .

10. Проверить пульс на сонной артерии и реакцию зрачков на свет .

11. При их отсутствии нанести 1—2 прекардиальных удара и снова проверить пульс (как правило, это неэффективно) .

12. При его отсутствии приступить к непрямому массажу сердца .

13. Толчки грудины проводить на глубину 4—5 см по направлению к позвоночнику в темпе — 80—100 толчков в 1 минуту. Реанимационный комплекс ИВЛ + массаж — в соотношении 2:30 .

14. Контролировать эффективность реанимации по пульсу на сонной артерии и реакции зрачков на свет 1 раз в минуту, при этом массаж не прекращать, а осуществлять его одной рукой .

15. Просить помощи у окружающих для остановки кровотечения, вызова скорой помощи и участия в реанимации .

16. При отсутствии эффекта от реанимации необходимо проверить правильность проведения каждого элемента (положение пострадавшего, техника проведения ИВЛ и массажа сердца), осуществить централизацию кровообращения, приподняв ноги на 15 градусов .

17. После устойчивого восстановления самостоятельного дыхания и кровообращения осуществить 5 этап реанимации — перевод в восстановительное охранительное положение .

18. Осуществлять постоянный контроль за состоянием пострадавшего человека .

Особенности реанимации у новорожденных, детей, подростков Для удаления жидкости из дыхательных путей необходимо поднять новорожденного или ребенка за ноги. При этом слегка запрокинуть и зафиксировать голову. Если очистить ротовую полость пальцем невозможно, то можно положить новорожденного грудью и животом на переднюю поверхность предплечья головой вниз под углом около 40—50 градусов. Первым и 2—5 пальцами охватить нижнюю челюсть, зафиксировать голову в положении небольшого разгибания, а основанием другой кисти нанести по межлопаточной области 2—3 коротких несильных удара .

Второй способ: расположить ребенка спиной на передней поверхности предплечья под углом в 40—50 градусов головой вниз, 2—5 пальцами фиксировать головку за верхний край шеи и затылок в положении небольшого запрокидывания. Сомкнутыми выпрямленными пальцами второй руки сделать 2—3 коротких толчка в верхнем отделе живота по направлению к голове. Очистить ротовую полость, сделать 1—2 пробных вдоха при запрокинутой фиксированной голове. ИВЛ проводить методом «рот в рот и нос» .

ИВЛ у новорожденного Под плечевой пояс ребенка подвести предплечье и кисть, при этом произойдет запрокидывание головки, смещение челюсти вперед и открывание рта. Первым пальцем фиксировать верхний отдел плеча, другими пальцами фиксировать плечо с другой стороны, а второй рукой фиксировать ягодицы. Сделать небольшой вдох и произвести выдох в рот и нос ребенка, попытка ввести большое количество воздуха недопустима. Выдох пассивный. Частота ИВЛ у новорожденного — 8—10 раз в минуту .

Непрямой массаж сердца у новорожденного Осуществляется сомкнутыми 2—3 пальцами (4—5 — поджаты), которыми толчкообразно давят на грудину на 1/2 ширины пальца выше мечевидного отростка. Частота толчков — 100—120 в минуту, прогиб грудины — 1,5—2 см. Соотношение ИВЛ и массажа 2:30. Проводить контроль эффективности по пульсу на сонной артерии .

Реанимация детей более старшего возраста Массаж сердца проводится основанием разогнутой кисти с частотой — 100 толчков в минуту, глубина прогибания грудины — 2,5 см. ИВЛ осуществляется как и у взрослых, частота составляет 6—8 вдохов в минуту. Реанимация проводится до постоянного эффекта проводимых мероприятий. Особое внимание необходимо обратить на следующую ошибку — попадание воздуха в желудок, так как нельзя надавливать на желудок для его удаления, что может привести к выбросу содержимого желудка в дыхательные пути и легкие. Другие ошибки, которые могут возникать у детей, такие же, как и у взрослых. На этапе восстановительного положения левую руку под голову подводить не следует .

Тема 9. РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МИРНОГО

ВРЕМЕНИ, БИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

ПРОНИКАЮЩЕЙ РАДИАЦИИ, ОСТРЫЕ ЛУЧЕВЫЕ

ПОРАЖЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИНЦИПЫ ПМП

Радиационная авария — это событие, произошедшее в результате нарушения контроля над источником излучения, которое может привести к облучению людей и радиоактивному заражению местности, при котором превышается допустимый порог облучения, предусмотренный нормативными документами. Радиационные поражения могут возникнуть при применении ядерного оружия, а также в результате аварий на реакторах атомных электростанций, на предприятиях, использующих радиоактивные источники, при транспортировке радиоактивных веществ, на кладбищах захоронения радиоактивных отходов, в наземных, морских, воздушных воинских частях, имеющих запасы ядерного оружия. Причинами таких аварий могут быть нарушения правил техники безопасности в результате халатности, некомпетентности, повреждения систем защиты, диверсии, ошибки проектирования и ряд других .

При таких авариях происходит выброс большого количества радионуклидов. Радионуклиды бывают естественного и искусственного происхождения. Естественные радионуклиды (калий-40, натрий-22, углерод-14 и другие) появились в момент возникновения Земли и присутствуют постоянно в окружающей среде, в растениях, в организме животных и человека. Они определяют естественный радиационный фон. Искусственные радионуклиды (кобальт-60, плутоний-239, золото-198, цезий-137 и другие) созданы человеком для использования в различных отраслях науки, техники, медицины. Для определения активности радионуклидов применяются несколько внесистемных и системных (СИ) единиц. Радионуклиды также характеризуются периодом полураспада — временем, в течение которого активность радиоактивного вещества падает в два раза. По этому показателю радионуклиды делятся на короткоживущие (например, у полония он равен 0,0002 секунды) и долгоживущие (уран — 4,5 миллиарда лет, цезий — 30 лет) .

Радионуклиды могут проникать в организм ингаляционным путем при вдыхании радиоактивных газов, паров, дыма, пыли, пероральным путем (через желудочно-кишечный тракт с пищей, водой), контактным путем (через кожу, слизистые, особенно поврежденные). При поступлении в организм радионуклиды всасываются в кровь и разносятся по всему организму, при этом может наблюдаться тропизм (направленность) к различным тканям и органам. Так, йод имеет тропизм к щитовидной железе, цезий — к мышцам, стронций и барий — к костям, теллур и молибден — к печени .

При ядерном взрыве возникают следующие поражающие факторы: ударная волна (50% всей энергии взрыва), световое излучение (30% всей энергии), ионизирующее излучение за счет нейтронного и гамма-излучения (5% энергии) и радиоактивное заражение местности радионуклидами (15% энергии). Действие нейтронного излучения продолжается доли секунды, а гамма-лучей — около 15 секунд. Ионизирующее излучение бывает корпускулярным (различные частицы) и электромагнитным (фотонным) .

К корпускулярному излучению относятся альфа-частицы, бета-частицы и нейтроны, к электромагнитному излучению — гамма-излучение и рентгеновское излучение. Альфа-частицы состоят из положительно заряженных ядер гелия с очень маленькой проникающей способностью (до 50 микрон, в воздухе пробег составляет не более 10 см), поэтому при внешнем облучении не представляют никакой угрозы, но опасно при проникновении внутрь организма .

Бета-излучение — поток электронов или позитронов с проникающей способностью в 2—4 см (одежда уже не может полностью защитить от облучения), что может привести к лучевым поражениям при внешнем облучении. Нейтронное излучение — поток электрически нейтральных нейтронов с высокой проникающей способностью, под действием которых атомы кремния, натрия, магния и других элементов становятся радиоактивными, излучающими бета- и гамма-лучи (наведенная радиация). Гамма-излучение — это электромагнитное излучение, распространяющееся со скоростью света, с высокой проникающей способностью (до 20—25 см), представляет большую опасность для человека, защита от него обеспечивается только в противорадиационных убежищах, надежных погребах и подвалах .

Все эффекты от воздействия ионизирующих излучений делятся на соматические, связанные с облучением самого человека, и генетические, возникающие у потомства, которые обусловлены облучением зародышевых клеток. Соматические эффекты делятся на ранние, к которым относятся острая лучевая болезнь (ОЛБ) и хроническая лучевая болезнь (ХЛБ), а также местные радиационные поражения (лучевые язвы и ожоги). К поздним соматическим эффектам, которые проявляются через несколько месяцев или лет, относятся поражения органов и тканей (чаще кожи) .

В зависимости от характера радиационного воздействия, распределения поглощенной дозы по времени (однократное, многократное) и в организме человека (равномерное, неравномерное, внешнее, внутреннее, смешанное) развиваются ОЛБ, ХЛБ, местные лучевые поражения кожи и слизистых. В зонах радиоактивного заражения действуют три фактора: однократное внешнее гамма-излучение при прохождении радиоактивного облака, длительное гаммаизлучение со снижением дозы от радиоактивных осадков, выпавших на землю, внутреннее инкорпоративное облучение при вдыхании радионуклидов с воздухом или их поступлении в организм с пищей, водой. Наиболее опасный путь проникновения радионуклидов в организм — ингаляционный (в 2—3 раза опаснее поступления через рот). При опасных ситуациях различного происхождения возникают острые лучевые поражения. При нарушении правил техники безопасности при работе с радиоактивными изотопами, а также при длительном нахождении на территориях, загрязненных радионуклидами, возникают хронические радиационные поражения .

Внешнее однократное гамма-излучение в дозе 0,25 Гр (25 рад) не вызывает заметных отклонений в состоянии здоровья человека. При облучении в дозе от 0,25 до 0,5 Гр наблюдаются незначительные временные отклонения в составе периферической крови. При внешней однократной дозе облучения 0,5—1 Гр наблюдаются симптомы нарушения вегетативной нервной системы, незначительные снижения уровня содержания тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови. Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для возникновения ОЛБ является 1 Гр. При фракционном или пролонгированном облучении пороговой дозой для возникновения ХЛБ является поглощенная доза 1,5 Гр. При внешнем облучении ростковой зоны кожи в дозе 8 Гр возникают лучевые повреждения. При радиационных авариях образуются свыше 200 изотопов 36 элементов средней части таблицы Д. И. Менделеева. Состояние организма при облучении зависит от поглощенной дозы, при этом нужно учитывать относительную биологическую эффективность (ОБЭ). Если принять ОБЭ рентгеновского излучения за единицу, то гамма- и бета-излучение также будут равны 1, нейтронное облучение — 3—10, альфа-излучение — 20 .

Механизм действия радионуклидов заключается в ионизации и возбуждении атомов и молекул среды с образованием активных радикалов. Наиболее уязвимыми в этом процессе являются полимерные соединения, аминокислоты, от которых зависят функции органелл клеток, обмен веществ, размножение. Альфа-частицы и нейтроны оказывают выраженное прямое действие из-за двойных разрывов в ДНК, что затрудняет последующую репарацию. Захват нейтронов атомами среды приводит к образованию изотопов, в том числе и радиоактивных, таких как натрий, калий, фосфор, т.е. появляется наведенная радиация. Кроме прямого действия может быть и непрямое действие, которое проявляется в радиолизе воды, образовании активных окислителей с последующей инактивацией ими молекул .

Это приводит к гибели клеток сразу после облучения или после нескольких делений. Согласно закону Бергонье и Требандо поражаемость тканей при воздействии ионизирующих излучений прямо пропорциональна митотической активности и обратно пропорционально степени дифференцировки клеток. По степени радиопоражаемости все ткани можно распределить следующим образом: лимфоидная ткань, костный мозг, эпителий половых желез и кишечника, кожа, хрусталик глаза, эндотелий, серозные оболочки, паренхиматозные органы, мышцы, соединительная ткань, хрящи, кости, нервная ткань. Наряду с поражением клеток развивается интоксикация и радиационные синдромы: опустошение кроветворных органов, геморрагии, инфекционные осложнения, дистрофия тканей, нарушение репарации, мутагенные и генетические проявления .

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) возникает при однократном, повторном или пролонгированном на протяжении нескольких часов или дней облучении всего человека или большей части тела проникающими лучами (гамма-лучи, рентгеновские или нейтроны) в дозе, равной или превышающей 1 Гр. Различают четыре формы ОЛБ: костномозговая, кишечная, сосудисто-токсемическая и церебральная. Костномозговая форма ОЛБ развивается при воздействии дозы от 1Гр до 10 Гр, кишечная форма — при дозе 10—20 Гр, сосудисто-токсемическая — при дозе от 20 до 50 Гр, церебральная — свыше 50 Гр. Костномозговая форма по степени тяжести делится на легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую форму, что определяет прогноз заболевания. Клинические проявления ОЛБ имеют четыре периода: первичной реакции, латентный (скрытый), разгара и восстановления .

Период первичной реакции — его проявления зависят от суммарной дозы облучения, перепада его в органах и тканях. При облучении груди и живота развиваются диспепсические реакции, а при облучении головы — головная боль, нарушение сознания, явления интоксикации. Часто наблюдается тошнота и рвота, общая слабость, раздражительность, повышение температуры (чем больше доза облучения — тем выше температура), в тяжелых случаях — понос .

В этот период наблюдается гиперемия кожи и слизистых оболочек, особенно в местах облучения, тахикардия, первоначально — повышение, а затем падение АД. Возможно появление неврологических симптомов в виде нарушения координации движений и менингиальных знаков. Со стороны крови через несколько часов появляется нейтрофильный лейкоцитоз. Этот период продолжается от нескольких часов до 2-х и более дней, что зависит от дозы облучения .

Второй период — скрытый (латентный) — характеризуется относительным благополучием, когда признаки первого периода исчезают или уменьшаются. Продолжительность этого периода также зависит от дозы облучения .

При легкой степени ОЛБ он продолжается 1—1,5 недели, а при больших дозах облучения может сокращаться до суток и менее. Для этого периода характерны изменения в периферической крови в виде снижения количества лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов. В конце латентного периода начинают выпадать волосы. Чем короче этот период, тем неблагоприятнее прогноз заболевания .

Период разгара ОЛБ характеризуется выраженными клиническими признаками, которые проявляются ухудшением общего самочувствия, появляется головная боль, выраженная слабость, упорная бессонница, стойкое повышение температуры, анорексия. Наблюдаются выраженные изменения в крови в виде агранулоцитоза, что приводит к снижению иммунитета. В период разгара ОЛБ появляются различные инфекционные заболевания (стоматиты, энтероколиты, пневмонии). Снижение количества тромбоцитов приводит к снижению свертывания крови, а повышенная проницаемость сосудистой стенки — к повышенной кровоточивости. Это проявляется геморрагиями на коже и кровотечениями в желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе. Вследствие интоксикации и присоединившейся вторичной инфекции могут появляться общемозговые симптомы, вплоть до комы. К концу периода разгара из-за кровотечений и интоксикации развивается анемия .

Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Первоначально нормализуется количество лейкоцитов, затем тромбоцитов и эритроцитов. По мере нормализации кроветворения самочувствие больного улучшается, температура нормализуется, снижается кровоточивость, уменьшаются явления интоксикации, повышается аппетит, снижается слабость. В последнюю очередь восстанавливается функция нервной системы, хотя астения может сохраняться длительный период времени (несколько месяцев) .

На многие годы могут сохраняться астено-невротические и неврологические симптомы. Отдаленными последствиями ОЛБ является развитие катаракты, опухолей, лейкозов .

При неравномерном облучении тела больше будут проявляться симптомы, характерные для поражения органов, располагающихся в данной области. Так, при облучении живота основные симптомы возникают со стороны желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтериты, колиты, гепатиты). При облучении шеи и головы наблюдается сильная головная боль, рвота, гиперемия лица, т.е. признаки первичной реакции. При поступлении радионуклидов внутрь организма многие изотопы неравномерно распределяются в нем в силу своего тропизма. Очень опасным является накопление йода-131 в щитовидной железе, так как она имеет небольшой вес (25—30 грамм) и концентрация изотопа будет высокой, хотя период полураспада этого изотопа составляет всего 8 дней. При инкорпоративном поступлении радионуклидов наряду с общими явлениями могут наблюдаться и местные проявления в виде болей в костях (стронций), в почках (уран, полоний), в щитовидной железе (йод). Как правило, всасывание радионуклидов происходит в первые 12—24 часа, что диктует проведение профилактических и лечебных мероприятий в ранние сроки. В зависимости от пути поступления радионуклидов в организм могут наблюдаться локальные изменения в этих местах .

Так, при ингаляционном поступлении изотопов в организм человека возникают воспалительные процессы в верхних дыхательных путях, легких, а при пероральном поступлении — в желудочно-кишечном тракте .

Наряду с ОЛБ при однократном облучении могут возникать лучевые ожоги, хотя возможно их возникновение и без развития ОЛБ. В течении лучевых ожогов выделяют несколько периодов в зависимости от поглощенной дозы ростковым слоем кожи. Первый период (первичная эритема) может продолжаться от нескольких часов (доза облучения до 8 Гр) до несколько суток (при дозе до 20 Гр). Во время второго периода (латентного) покраснение и боль стихают на несколько дней (от 4 дней до 2-х недель), что зависит от поглощенной дозы, а при высоких дозах облучения этот период может отсутствовать. Третий период (разгара) сопровождается эпиляцией, вторичной эритемой, отеком, появлением пузырей, эрозий, при дозах более 20 Гр могут появляться некрозы, язвы, которые очень долго заживают .

Лучевые язвы могут не заживать вообще, превращаясь в хронические язвы. При появлении лучевых ожогов на фоне ОЛБ наблюдается синдром взаимного отягощения, т.е. утяжеление течения самой болезни и ожогов .

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) возникает при повторных облучениях, при систематической работе в радиоактивной зоне, частом контакте с источниками или инкорпорации радионуклидов в организм. Пороговой дозой для возникновения ХЛБ является 1,5 Гр, и она характеризуется волнообразным течением. Различают три степени этой болезни. Легкая степень — отмечается небольшая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, неприятные ощущения в области сердца. У пораженных нередко наблюдается склонность к гипотонии, функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения гормонального баланса. При ХЛБ наблюдаются обострения хронических заболеваний, склонность к простудным и другим инфекционным заболеваниям за счет снижения иммунитета. Могут наблюдаться изменения со стороны крови (тенденция к снижению лейкоцитов). При своевременной постановке диагноза и правильном лечении наступает быстрое выздоровление. Для средней степени ХЛБ характерны выраженная астенизация организма и дистрофические изменения в миокарде. Кроме того, наблюдаются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, угнетение кроветворения, которые проявляются снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, повышенной кровоточивостью, нарушением питания кожи. Заболевание протекает длительно, полного восстановления здоровья не наблюдается. Для тяжелой степени ХЛБ характерно длительное прогрессирующее течение болезни, сопровождающееся постепенным поражением внутренних органов, нарушением кроветворения в виде сильно выраженной анемии, лейкопении, тромбоцитопении. При этой степени возникают инфекционные осложнения, практически не поддающиеся лечению. Это заболевание приводит к инвалидности и смерти .

При авариях и катастрофах на ядерных объектах возможны сочетанные поражения в виде облучения организма бета-частицами и гамма-лучами, а также воздействие на организм облучения с загрязненной одежды и окружающих предметов. При этом развиваются обширные лучевые ожоги, повреждения верхних дыхательных путей, что приводит к ларингитам, трахеитам, бронхитам, пневмониям .

Кроме того, наблюдаются длительно не заживающие лучевые ожоги большой поверхности кожи, приводящие к появлению грубых деформирующих рубцов, язв, тугоподвижности суставов, развитию катаракты. Очень часто лучевые ожоги являются непосредственной причиной смерти. При нейтронном облучении в силу того, что фосфолипиды, входящие в состав мозга, активно поглощают нейтроны, наблюдаются значительные нарушения центральной нервной системы. Наряду с этим имеются значительные поражения со стороны тела, обращенной к источнику облучения. При этом виде облучения наблюдается выраженная первичная реакция, сокращение скрытого периода, более ранние изменения со стороны кроветворения. При нейтронном облучении сильно поражается кишечник, развивается геморрагический синдром, инфекционные осложнения возникают часто, протекают тяжело и длительно. Отдаленными последствиями нейтронного облучения являются повреждения генетического аппарата с развитием мутаций. Лечение последствий этого вида облучений протекает медленно .

ПМП заключается в быстрейшей эвакуации на «чистую» территорию. С целью уменьшения инкорпорации радионуклидов применяют индивидульные средства защиты (противогазы, респираторы), коллективные средства защиты (убежища, укрытия, транспорт). При комбинированных поражениях (кровотечения, раны, переломы) оказывают соответствующую первую медицинскую помощь. На «чистой»

территории проводят частичную и полную санитарную обработку, которая заключается в дезактивации (смена одежды, обмывание под душем водой с мылом, промывание глаз, ротовой, носовой полости, глотки). При попадании радионуклидов в желудок делают его промывание. Для профилактики дальнейшего облучения щитовидной железы назначается йодистый калий по 1 таблетке 10 дней (пенал № 6 из аптечки АИ-2). Для профилактики рвоты принимают этаперазин (пенал № 7 из аптечки АИ-2), диметпрамид, аэрон, аминазин .

При начавшейся рвоте аминазин, диметпрамид вводят внутримышечно. Для купирования чувства страха, физического и психического возбуждения применяют седативные препараты типа феназепам, диазепам, седуксен. Для предупреждения действия радиационного облучения (в момент ядерного взрыва, перед входом в зону радиационного заражения или при длительном пребывании в зоне заражения) принимаются 6 таблеток цистамина (пенал № 6 в аптечке АИ-2). При нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы назначается подкожное введение кордиамина (1—2 мл), кофеина (1 мл 10%-ного раствора). Дальнейшее лечение должно проводиться длительно в стационарных условиях .

Тема 10. ПОРАЖЕНИЯ АХОВ, КЛАССИФИКАЦИЯ АХОВ

ПО РАЗЛИЧНЫМ ПРИЗНАКАМ И СВОЙСТВАМ,

ПРИНЦИПЫ ПМП, ПОНЯТИЕ ОБ АНТИДОТАХ,

ДЕЙСТВИЯ УЧИТЕЛЯ В ОЧАГАХ АХОВ

И РАДИАЦИОННОЙ ОПАСНОСТИ

В промышленности, в сельском хозяйстве, в быту используется большое количество химических веществ, которые могут оказывать токсическое действие на организм человека. Первоначально такие вещества назывались сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ). В последнее время их называют аварийно-химически опасные вещества (АХОВ) — вещества, обладающие высокой токсичностью и способные при определенных условиях вызвать массовые отравления людей и животных, а также загрязнить окружающую среду. Истории давно известны случаи применения химических веществ в качестве боевых отравляющих веществ (БОВ). Создано громадное количество БОВ, но кроме применения на поле боя ОВ они могут использоваться в различных отраслях народного хозяйства. При авариях может происходить поступление этих веществ в окружающую среду и отравление людей, попавших в зону действия АХОВ .

Ежегодно в мире происходит более 1000 аварий на химических объектах, которыми считаются производители и потребители АХОВ, склады и транспорт, перевозящий АХОВ .

Крупные запасы АХОВ сосредоточены на предприятиях химической, целлюлозно-бумажной, текстильной, оборонной, нефтеперерабатывающей промышленности, черной и цветной металлургии, а также на объектах мясной, молочной, пищевой промышленности, на предприятиях ЖКХ .

Способность АХОВ оказывать поражающее действие на человека называется токсичностью, основной характеристикой которой является токсидоза. АХОВ поступают в организм человека через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу и слизистые.

По своей опасности они подразделяются на четыре класса:

- I класс — чрезвычайно опасные;

- II класс — высокоопасные;

- III класс — умеренно опасные;

- IV класс — малоопасные .

По механизму действия АХОВ подразделяются на вещества удушающего, общеядовитого, нейротропного, метаболического и смешанного действия. По скорости действия они подразделяются на быстро действующие и медленно действующие вещества. По способности сохраняться в окружающей среде их можно разделить на стойкие и нестойкие вещества .

Вещества удушающего действия АХОВ удушающего действия могут быть быстро действующими и медленно действующими веществами. К таким веществам относятся хлор, треххлористый фосфор, оксихлорид фосфора, фосген, дифосген, хлорид серы. Быстро действующие вещества (хлор, треххлористый фосфор, оксихлорид фосфора) не имеют скрытого периода, в момент воздействия раздражают слизистую верхних дыхательных путей и глаз, а затем вызывают воспалительно-некротические изменения в этих тканях. Фосген, дифосген, оксихлорид серы относятся к медленно действующим АХОВ и имеют скрытый период .

Хлор — желтовато-зеленый газ с неприятным запахом в 2,5 раза тяжелее воздуха, поэтому скапливается в низких местах, подвалах, тоннелях, нижних этажах зданий. Хорошо растворим в воде, превращаясь в хлорноватистую кислоту и хлористый водород. Температура кипения — 34°, поэтому хлор испаряется даже зимой, образуя туман. Применяется в производстве хлорорганических соединений, для отбеливания тканей и бумажной массы, обеззараживания питьевой воды, в качестве дезинфицирующего средства. Транспортируется в металлических баллонах и цистернах, при нагревании они могут взорваться. Поражающее действие хлора проявляется в образовании соляной кислоты и кислорода при контакте со слизистой верхних дыхательных путей, а также в параличе дыхательного центра. В малых концентрациях хорошо переносится. При средних концентрациях вызывает раздражение слизистых глаз, носа, горла, что проявляется жжением, резью в глазах, слезотечением. Появляется стеснение в груди, першение в горле, сильный мучительный кашель, периодически возникающее удушье. У пострадавших дыхание поверхностное, затрудненное, болезненное, может наблюдаться возбуждение, иногда подавленность .

Через 2—3 часа развивается отек легкого, который может привести к смерти. При высоких концентрациях смерть наступает через несколько минут от паралича дыхательного центра или рефлекторного спазма голосовых связок. Смертельная доза хлора составляет 6 мг/л/мин .

Треххлористый фосфор — бесцветная жидкость с едким запахом, пары её тяжелее воздуха в 4,8 раза, температура кипения +74,8°. Хорошо растворяется в органических растворителях, с водой образует соляную и фосфористую кислоту. Обладает сильным раздражающим действием на слизистую глаз и верхних дыхательных путей. При вдыхании паров наблюдается боль и жжение в носу, горле, сдавление в груди, кашель, насморк, потеря голоса, покраснение и отек конъюнктивы, сильное слезотечение, может развиться слепота. При длительном действии наблюдаются воспалительно-некротические изменения в верхних дыхательных путях и отек легкого. При попадании на кожу в жидком виде вызывает химический ожог .

Оксихлорид фосфора — бесцветная жидкость с острым запахом, температура кипения + 107,2°. Пары тяжелее воздуха в 5,3 раза. Растворим в органических растворителях, с водой образует фосфорную и соляную кислоты. Это вещество оказывает сильное раздражающее и некротизирующее действие на слизистую глаз и верхних дыхательных путей .

Вызывает боль и жжение в носу, горле, сдавление в груди, кашель, насморк, потерю голоса, боль в глазах, затем развивается отек легкого, от которого наступает смерть .

Фосген (хлорокись углерода) — бесцветный газ с неприятным запахом гнилых яблок и прелого сена, тяжелее воздуха в 3,5 раза, температура кипения +8,2°. Хорошо растворим в органических растворителях, но плохо растворяется в воде, образуя соляную кислоту и углекислоту. В малых концентрациях не оказывает раздражающего действия, при увеличении концентрации появляются неприятные ощущения в носоглотке, за грудиной, слюнотечение и кашель. Первоначально дыхание редкое, затем учащается. При действии этого вещества наблюдается скрытый период до 24 часов, но при охлаждении, физической нагрузке, психическом напряжении он укорачивается. В конце скрытого периода дыхание поверхностное, учащенное, затем становится клокочущим и развивается отек легкого. Резко выражена одышка (до 50—60 раз в минуту), появляется мучительный кашель с мокротой. Кожа и слизистые становятся цианотичными, а по мере углубления — пепельно-серыми. Через 3—4 дня состояние улучшается, а к 6—7 дню — нормализуется .

Хлорид серы — темно-желтая вязкая жидкость с резким неприятным запахом, пары тяжелее воздуха в 4,7 раза .

Температура кипения составляет +137°. Жидкость хорошо растворяется в органических растворителях, с водой образует соляную кислоту и двуокись серы. Хлорид серы раздражает слизистую дыхательных путей и глаз, но воспаления и некроза не вызывает. В больших концентрациях вызывает отек легкого .

ПМП при отравлении веществами удушающего действия

В очаге поражения:

- надеть противогаз или ватно-марлевую повязку, смоченную 2—3%-ным раствором питьевой соды;

- при сильном раздражении глаза и лицо промыть водой;

- обеспечить покой, согревание пострадавшего и немедленную эвакуацию в ЛПУ .

Вне зоны поражения:

- снять противогаз или повязку;

- освободить от стесняющей одежды и согреть;

- промыть кожу и слизистые 2%-ным раствором соды;

- при болях в глазах закапать 2%-ным раствор новокаина;

- при нарушении дыхания провести ИВЛ, при нарушении сердечной деятельности ввести подкожно 1 мл кордиамина и 1 мл 10%-ного кофеина;

- при отеке гортани на шею согревающий компресс и подкожно ввести 1 мл 0,1%-ного раствора атропина;

- ингаляции 0,5%-ного раствора питьевой соды, ингаляции кислорода;

- эвакуация лежа .

Вещества преимущественно общеядовитого действия Различают несколько механизмов действия АХОВ с преимущественно общеядовитым воздействием на организм человека. Эти АХОВ могут вызывать гемолиз эритроцитов (мышьяковистый водород), блокаду гемоглобина (окись углерода), снижение активности дыхательных ферментов (синильная кислота), разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования (динитрофенол) .

Синильная кислота (цианистый водород) — бесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля. Используется при производстве пластмасс, в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями, для обработки закрытых помещений и транспорта, в небольших концентрациях содержится в ядрышках косточковых культур, особенно незрелых .

Температура кипения +25,7°, пары немного легче воздуха .

Смесь паров синильной кислоты и воздуха взрывоопасна, по силе превосходит тротил. Хорошо смешивается с водой и органическими растворителями. Синильная кислота и её производные (цианистый калий и натрий) являются сильнейшими быстродействующими ядами. Поступает в организм через дыхательные пути (пары) и через кожу (пары и жидкость). Механизм действия синильной кислоты заключается в блокаде дыхательного фермента цитохромоксидазы в тканях организма, что препятствует усвоению кислорода клетками, при этом развивается тканевая гипоксия. В первую очередь страдает центральная нервная система .

При невысоких концентрациях отравление развивается постепенно, что проявляется в возникновении горечи во рту, слюнотечения, головокружения, шума в ушах, одышки, болей в сердце, развитии чувства страха. При нарастании концентрации или времени экспозиции одышка нарастает, кожа и слизистые становятся розовыми, нарушается координация движений, появляются судороги, потеря сознания .

Дыхание у пораженных становится редким, аритмичным, возникает брадикардия, падение давления, зрачки расширяются, рефлексы исчезают. Первоначально развивается остановка дыхания, а затем — сердца. При ингаляции синильной кислоты смерть наступает через несколько секунд или минут. Смертельной концентрацией синильной кислоты является 1,52 мг/л при экспозиции в 1 минуту .

ПМП в очаге поражении:

- надеть противогаз;

- принять ингаляционный антидот (ампулу амилнитрита ввести под маску противогаза и раздавить);

- немедленная эвакуация из зоны заражения .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз и загрязненную одежду;

- освободить от стесняющей одежды;

- при попадании жидкой синильной кислоты на кожу смыть 2%-ным раствором соды или водой с мылом;

- внутримышечно ввести 10 мл 20%-ного раствора антициана, продолжать давать нюхать амилнитрит;

- при необходимости ИВЛ;

- при ослаблении сердечной деятельности ввести подкожно 1—2 мл кордиамина;

- немедленная эвакуация в ЛПУ .

Окись углерода (угарный газ) — бесцветный газ, без запаха, немного легче воздуха, нерастворим в воде, в смеси с воздухом взрывоопасен. Появляется в воздухе при неполном сгорании топлива. Отравление чаще происходит при неисправности или нарушении правил эксплуатации отопительных систем, неисправности двигателей внутреннего сгорания или при работе в закрытых помещениях, а также у лиц, находящихся в зоне большого пожара. В организм поступает через органы дыхания. Механизм действия угарного газа заключается в том, что СО, присоединяясь к гемоглобину, образует карбоксигемоглобин, который диссоциирует в 360 раз слабее, чем кислород, а это приводит к тяжелой форме кислородной недостаточности, т.е. развивается гемическая гипоксия. Для этого достаточно, чтобы содержание окиси углерода в воздухе равнялось 0,12%. При небольших концентрациях появляется головная боль, пульсирующая боль в висках, головокружение, шум в ушах, мышечная слабость, нарушение координации, тошнота, рвота, понижение слуха и зрения. Пульс и дыхание учащены, иногда возникает возбуждение и галлюцинации. При увеличении концентрации или экспозиции действия нарастает тахикардия, повышается АД, развиваются судороги, нарушается сознание, кожа и слизистые ярко-красные. Далее наступает адинамия, потеря сознания, повышается температура тела. При очень высоких концентрациях смерть наступает после нескольких вдохов от паралича дыхательного центра. Токсидоза составляет 7 мг/л/мин., у пожилых людей и детей она меньше .

ПМП в очаге поражения:

- надеть противогаз с гопкалитовым патроном или патроном ДПГ-1, так как обычная противогазная коробка не задерживает угарный газ;

- немедленно удалить из зоны поражения .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз;

- освободить от стесняющей одежды, согреть;

- ингаляция кислорода и ИВЛ;

- ввести подкожно 1 мл кордиамина и 1 мл 10%-ного кофеина;

- немедленная эвакуация в ЛПУ .

Мышьяковистый водород (арсин) — бесцветный газ с запахом чеснока, тяжелее воздуха в 2,7 раза, в воде плохо растворяется, взрывоопасен в смеси с воздухом. Поступает в организм с воздухом, не оказывает раздражающего действия. Скрытый период составляет 7—24 часа, но при очень высоких концентрациях сокращается до 20—30 минут. При отравлении появляется озноб, головная боль, общая слабость, боли в эпигастральной области. Кожа принимает желтый цвет, моча — темно-красная. Самочувствие ухудшается, развивается сильная слабость, появляется чувство страха, одышка, рвота с желчью, пульс частый и нитевидный. При тяжелом отравлении кожа принимает бронзовый цвет, появляются боли в области печени и почек, носовые кровотечения, зуд, одышка, судороги и кома .

Смерть наступает на 2—3 день, реже — на 7—8 день .

ПМП в очаге поражения:

- надеть противогаз или повязку, смоченную 2—3%ным раствором питьевой соды;

- немедленная эвакуация .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз или повязку;

- освободить от стесняющей одежды;

- внутримышечно ввести 5 мл 5%-ного раствора унитиола;

- обеспечить покой, согревание;

- немедленная эвакуация в ЛПУ .

Динитрофенол — желтовато-белые кристаллы со слабым запахом карболки, пары тяжелее воздуха. В воде плохо растворим, в органических растворителях хорошо растворим, взрывоопасен. Поступает в организм через органы дыхания и кожу, особенно потную. При малых концентрациях через 1 час появляется головная боль, головокружение, вялость, отсутствие аппетита, колики в животе, тошнота, рвота, понос, повышается температура. С увеличением концентрации наблюдается жажда, потливость, одышка, стеснение в груди, интоксикация, беспокойство, обморок, зрачки расширяются, иногда возникают судороги, затем наступает потеря сознания. На коже возникают дерматиты. Смерть наступает от остановки дыхания .

ПМП в очаге поражения:

- промыть глаза и кожу;

- надеть противогаз или ватно-марлевую повязку;

- открытые участки кожи промыть водой с мылом;

- немедленная эвакуация .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз и загрязненную одежду;

- промыть глаза 2%-ным раствором соды;

- промыть кожу с мылом;

- ИВЛ, при ослаблении деятельности сердца ввести подкожно 1 мл раствора кордиамина и 1 мл 10%-ного раствора кофеина;

- немедленная эвакуация в ЛПУ .

Вещества общеядовитого и удушающего действия АХОВ удушающего и общеядовитого действия вызывают отек легкого, а при попадании во внутренние среды организма вызывают энергетические нарушения. К таким веществам, обладающим двойным действием, относятся акрилонитрил и сероводород .

Акрилонитрил (винилцианид) — бесцветная жидкость с температурой кипения + 77,3°. Пары тяжелее воздуха в 1,9 раза, с воздухом взрывоопасен, растворим в воде. Обладает раздражающим действием слизистой глаз и верхних дыхательных путей. При попадании на кожу вызывает воспаление, вплоть до образования пузырей и язв. Общетоксическое действие осуществляется за счет циан-иона. В организм проникает через дыхательные пути, желудочнокишечный тракт и кожу. При воздействии паров наблюдается раздражение слизистых, появляется головная боль, слабость, тошнота, рвота. У пораженного возникает одышка, тахикардия, повышенная потливость, судороги и отек легкого. Затем присоединяется цианоз, снижение температуры тела, кома и потеря сознания .

Сероводород — бесцветный газ с запахом тухлых яиц, тяжелее воздуха в 1,2 раза, температура кипения — 61,8° .

Этот газ растворим в спирте и воде, с воздухом взрывоопасен. В организм поступает через дыхательные пути и кожу .

Сероводород оказывает раздражающее действие на слизистую глаз и дыхательных путей, что сопровождается слезотечением, кашлем, насморком. При высоких концентрациях появляется жжение и боль в зеве, конъюнктивит, тошнота, рвота, одышка, боль за грудиной, слабость, головная боль, головокружение. Затем развивается бронхит и отек легкого. При очень высоких концентрациях наступает быстрая смерть после нескольких вдохов в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров .

ПМП в очаге поражения:

- промыть глаза и кожу;

- надеть противогаз или ватно-марлевую повязку, смоченную 2—3%-ным раствором соды;

- при появлении признаков общетоксического действия под маску противогаза поместить и раздавить ампулу амилнитрита;

- открытые участки тела промыть большим количеством воды и произвести немедленную эвакуацию .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз или ватно-марлевую повязку;

- освободить от стесняющей одежды, обеспечить покой и согревание пострадавшего;

- повторно вдыхать амилнитрит;

- открытые участки тела промыть водой с мылом, глаза промыть раствором соды;

- необходимы ингаляции кислорода, при остановке дыхания — ИВЛ;

- немедленная эвакуация в положении лежа .

Вещества преимущественного нейротропного действия Характерными представителями АХОВ нейротропного действия являются фосфорорганические соединения (ФОС) и сероуглерод. Механизм действия этих веществ заключается в том, что они блокируют передачу нервного импульса на клетки .

ФОС — вещества, которые широко применяются в различных областях экономики, а также применяются в быту .

Наиболее широкое применение ФОС нашли в качестве пестицидов — веществ, губительно действующих на различных насекомых, вредителей сельского хозяйства, сорняки, возбудителей болезней растений, на домашних насекомых .

К представителям ФОС относятся хлорофос, дихлофос, карбофос, метафос и другие. Они проникают в организм через кожу, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, не обладают раздражающим действием .

Признаки при легкой степени отравления появляются уже через 30—60 минут. У пострадавших наблюдается сдавление в груди, снижение остроты зрения, миоз (сужение зрачков), слабость, головная боль, фибриллярные подергивания отдельных мышц. При средней степени отравления симптоматика развивается быстрее и проявляется в беспокойстве, головокружении, сильной головной боли, резком миозе, нарушении зрения, бронхоспазме и приступах удушья. У пораженных нарушается координация движений и ориентировка, повышается давление, появляются боли в животе, диспепсические расстройства, судорожные сокращения отдельных мышц, слюнотечение и потливость .

При тяжелой степени отравления затрудняется дыхание, появляется цианоз, резко выраженный миоз (сужение зрачка до булавочной головки), обильные пенистые выделения изо рта и носа, обильный пот, судороги, потеря сознания и кома. Смерть наступает от паралича дыхательного центра .

Сероуглерод — бесцветная с запахом эфира жидкость, температура кипения +46,2°. Пары тяжелее воздуха в 2,6 раза, плохо растворим в воде, взрывоопасен. Проникает в организм через дыхательные пути и кожу, оказывает раздражающее действие на слизистую глаз и дыхательных путей. Признаками отравления являются головная боль, головокружение, шаткая походка, снижение кожной чувствительности. У пораженных появляется боль при глотании, состояние опьянения, нарушение координации движений, психическое и двигательное беспокойство. В последующем наступают судороги и потеря сознания. Смерть наступает от паралича дыхательного центра .

ПМП в очаге поражения:

- промыть глаза и кожу водой;

- надеть противогаз или ватно-марлевую повязку, смоченную 2—3%-ным раствором соды;

- применить антидот (лучше ввести подкожно, но можно и выпить) — 1 мл 0,1%-ного раствора атропина;

- открытые участки тела обмыть водой с мылом;

- немедленная эвакуация на носилках .

ПМП вне зоны поражения:

- снять одежду и противогаз;

- обильно промыть глаза и кожу, лучше с мылом;

- освободить от стесняющей одежды;

- в глаза закапать 2%-ный раствор новокаина;

- подкожное введение антидота (атропин или афин) до появления сухости во рту и умеренного расширения зрачков;

- обеспечить покой и согревание;

- при нарушении дыхания — ИВЛ, при нарушении сердечной деятельности ввести 1 мл кордиамина, 1 мл 10%-ного кофеина;

- немедленная эвакуация в ЛПУ .

АХОВ удушающего и нейротропного действия К АХОВ удушающего и нейротропного действия относится аммиак, 10%-ный раствор аммиака известен под названием «нашатырный спирт». Аммиак широко используется в медицине, при производстве удобрений (аммиачная селитра), при получении азотной кислоты, соды, мочевины, удобрений, в домашнем хозяйстве в качестве отбеливателя .

Жидкий аммиак используется в промышленных холодильных установках в мясомолочной и пищевой промышленности. Транспортируется в сжиженном виде под давлением .

Аммиак — бесцветный газ с характерным резким удушливым запахом, легче воздуха в 2 раза, очень хорошо растворим в воде, пары в смеси с воздухом взрывоопасны. Температура кипения 33,5°. Смертельная доза — 100мг/л/мин .

Очаг заражения быстродействующий и нестойкий. Аммиак обладает сильным прижигающим действием, вызывает ожоги 1 и 2 степени, при попадании в глаза может вызвать ожог слизистой глаз вплоть до слепоты. При вдыхании паров аммиака развивается сильное раздражение верхних дыхательных путей; сильный насморк, боль и резь в глазах, слезотечение, кашель, боли за грудиной. В последующем развивается спазм голосовой щели и отек легких. При очень высокой концентрации в течение нескольких минут развивается мышечная слабость, нарушение координации движений, сильное возбуждение, судороги, буйный бред. Смерть наступает от отека легких или острой сердечной недостаточности (в результате воздействия на блуждающий нерв) .

ПМП в очаге поражения:

- промыть глаза и кожу водой;

- надеть фильтрующий противогаз или ватно-марлевую повязку, смоченную 5%-ным раствором лимонной кислоты или столового уксуса;

- обильно промыть открытые участки тела водой;

- немедленная эвакуация .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз и одежду;

- обильно промыть глаза и кожу водой;

- освободить от стесняющей одежды, обеспечить покой и согревание;

- при болях закапать в глаза 2%-ный раствор новокаина;

- при спазме голосовой щели — тепло на область шеи и ввести подкожно 0,1%-ный раствор атропина;

- при остановке дыхания — ИВЛ, при ослаблении сердечной деятельности ввести подкожно 1 мл кордиамина, 1 мл 10%-ного кофеина;

- на пораженные участки кожи примочки с 5%-ным раствором лимонной кислоты или столового уксуса;

- немедленная эвакуация на носилках в ЛПУ .

АХОВ метаболического действия Метаболические АХОВ по механизму своего действия относятся к веществам с алкилирующей способностью, которые, взаимодействуя с различными биологически важными молекулами, изменяют их структуру и функцию, извращают обмен веществ. К первой группе метаболических ядов относится бромистый метил — бесцветный газ с запахом эфира, тяжелее воздуха в 3,3 раза, температура кипения 3,6°. Этот газ плохо растворяется в воде, но хорошо в органических растворителях, взрывоопасен в смеси с воздухом. В организм может проникать через дыхательные пути и кожу. Даже при смертельной дозе имеет скрытый период. При легкой степени отравления наблюдается головная боль, головокружение, рвота, дрожание, вялость, апатия. При средней степени отравления наблюдается диплопия, повышается температура, возбуждение, галлюцинации, нарушение координации, речи. Развивается отек легкого, от которого без оказания помощи человек может погибнуть. При тяжелой степени отравления появляются мышечные подергивания, судороги, потеря сознания, кома .

Смерть наступает в течение часа .

ПМП в очаге поражения:

- обильно промыть водой глаза и кожу;

- надеть противогаз или ватно-марлевую повязку, смоченную 2—3%-ным раствором соды;

- немедленная эвакуация из зоны заражения .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз и загрязненную одежду;

- освободить от стесняющей одежды;

- обильно промыть глаза и кожу водой, лучше с мылом;

- обеспечить покой и согревание пострадавшего;

- ингаляция кислорода;

- при нарушении дыхания — ИВЛ, при нарушении сердечной деятельности ввести 1 мл кордиамина и 1 мл 10%-ного раствора кофеина подкожно;

- при болях в глаза закапать 2%-ный раствор новокаина;

- немедленная эвакуация независимо от степени отравления в ЛПУ .

Диоксин — кристаллическое вещество, легко распыляющееся в воздухе, нерастворимое в воде, химически и термически устойчивое. Пути поступления в организм: дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожа. Даже при смертельной дозе скрытый период достигает 5—7 дней .

При легкой форме отравления появляется головная боль, тошнота, рвота, слезотечение, эти признаки могут наблюдаться несколько дней. Через 1—2 недели на коже век, под глазами, на щеках появляется угреподобная сыпь, сопровождающаяся зудом, сыпь может распространяться на всё тело. Часто присоединяется вторичная инфекция. При средней степени отравления появляются боли в правом подреберье, увеличивается печень, исчезает аппетит, нарушается кожная чувствительность. При тяжелой степени отравления наблюдается мышечная слабость, появляются боли в мышцах и суставах, снижается слух, обоняние, вкус. Развивается депрессия, потеря веса, начинают выпадать волосы .

В последующем развиваются невриты, гепатит, панкреатит, пневмония, почечная недостаточность .

ПМП в очаге поражения:

- прекратить поступление яда в организм;

- обмыть слизистую глаз и кожу большим количеством воды с мылом;

- надеть противогаз, противопылевой респиратор («Лепесток», «Кама», ШБ-1, У-2К) или ватно-марлевую повязку;

- быстрая эвакуация из зоны поражения .

ПМП вне зоны поражения:

- снять противогаз и загрязненную одежду;

- промыть глаза и кожу большим количеством воды с мылом;

- немедленная эвакуация в ЛПУ .

Таким образом, основываясь на механизмах действия

АХОВ, учитель в зоне поражения обеспечивает выполнение следующих действий:

- организация и помощь школьникам в проведении мероприятий по защите органов дыхания, зрения, кожи от воздействия АХОВ путем применения табельных и подручных средств индивидуальной защиты (противогазы, респираторы, ватно-марлевые повязки, укрывание лица любыми влажными тканями);

- применение антидотов (при их наличии);

- быстрейший вывод пострадавших из зоны поражения;

- при поступлении АХОВ в желудок — его промывание;

- частичная санитарная обработка открытых частей тела водой с мылом, 2%-ным раствором пищевой соды;

- частичная специальная обработка одежды, обуви, средств защиты .

Тема 11. ПОНЯТИЕ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ,

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, ПРОФИЛАКТИКА,

ПМП ПРИ НИХ. ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, ПМП



Pages:   || 2 |



Похожие работы:

«Е. И. Луговцова, Ю. Н. Егорова ОРГАНИЗАЦИЯ ШКОЛЬНОЙ СЛУЖБЫ МЕДИАЦИИ Пособие для педагогов учреждений общего среднего образования с белорусским и русским языками обучения Рекомендовано Научно-методическим учреждение...»

«Пояснительная записка Ориентация на формирование личности обучающегося, способной к самоопределению и свободному развитию, побуждает учителя к постоянному выявлению и созданию психолого-педагогических и организационно-педагогических условий, не...»

«МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ГИМНАЗИЯ № 4" города Смоленска РАССМОТРЕНО РАССМОТРЕНО УТВЕРЖДЕНО на заседании кафедры на заседании приказом директора Руководите...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Горно-Алтайский государственный университет" МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ...»

«Ефим Тарасович Сапелкин (Алексеевский район, село Афанасьевка) Имя Ефима Тарасовича Сапелкина из села Афанасьевка Алексеевского района Белгородской области хорошо известно специалистам и любителям фольклора нашего региона. Это талантливый исполнитель народных песен, яркий самородок, открытый известным исследователем В.М. Щуровым в ег...»

«МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД № 3 ПОСЕЛКА ДОМНОВО "Согласовано" на Педагогическом совете МБДОУ "Детский сад № 3 послка Домново" протокол № 1 от 30.08.2017 РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по художественно – эстетическому разви...»

«ISSN 2227-1384 "Вестник Приамурского государственного университета им. Шолом-Алейхема" № 1(12)2013 УДК 81’373.21(4/9) Б. М. Голубь Голубь Б . М.ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕОГРАФИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ И НАЗВАНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ...»

«ОГЛАВЛЕНИЕ ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА -3 Тематический план, 1 год обучения (подготовительная группа) -8 Содержание тем -8 Тематический план, 2 год обучения -9 Содержание тем 10 Тематический план, 3-7 год обучения 11 Содержание тем 11 Методическое обеспечение программы...»

«Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д.Ушинского Лаборатория оптики В.К. Мухин Лабораторная работа № 6 Дифракция Френеля на круглом отверстии Ярославль Оглавление Литература: Вопросы для подготовки к работе Теоретическое введение Описани...»

«В.И. Молодин, А.Г. Шатов, О.В. Софейков ПРОУШНОЙ ТОПОР С “ГРЕБНЕМ” ИЗ ЮЖНОЙ БАРАБЫ конце восьмидесятых годов жителем села М ихайловка ЗдвинсВ кого района Новосибирской области А.Г. Авдониным, в окрест­ ностях означен...»

«Отдел образования администрации Апанасенковского муниципального района Ставропольского края Муниципальное казенное учреждение дополнительного образования "Станция юных натуралистов" с.Дивное Принята на заседании ЮН педагогического совета С.И.МКУ ДО СЮН "...»

«СОДЕРЖАНИЕ 1.ЦЕЛЕВОЙ РАЗДЕЛ Пояснительная записка...3 Возрастные и индивидуальные особенности..4 Задачи образовательной деятельности..6 Примерные итоги развития . Целевые ориентиры образования..8 2.СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ РАЗДЕЛ Методы организации образовательного процес...»

«ПРОТОКОЛ СУДЕБНОГО ЗАСЕДАНИЯ ПО УГОЛОВНОМУ ДЕЛУ № 1-73/13 13 ноября -25 декабря 2013 года г. Солнечногорск Солнечногорский городской суд Московской области в составе: председательствующего судьи – Данилиной И.Н. с участием: государственного обвинит...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Горно-Алтайский государственный университет" МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ С...»

«ДИДАКТИКА: СТАТУС, ДЕТЕРМИНАНТЫ РАЗВИТИЯ, СТРУКТУРА Л.М.Перминова, д.п.н., проф. МИОО Переосмысление сложившегося научного знания его статуса, функций, объекта, имеет место в философии, социологии, педагогике. Дидактика, испытывающая на себе вл...»

«Сценарий "Прощание с букварем!" УЧИТЕЛЬ. Уважаемые гости! Мы начинаем наш праздник! Первоклассников сегодня Мы на праздник соберем. Непременно приходите, Попрощаться с букварем. Все наши дети выучили буквы, н...»

«Песенный репертуар как средство развития вокальных и коммуникативных навыков детей дошкольного возраста 1.Упражнения на выработку певческой установки. Певческая установка положение тела, постановка корпуса, правильная осанка. Чтобы напомнить детям о...»

«1 Общие положения 1. Организаторами фестиваля среди воспитанников и учащихся образовательных организаций Московского района Санкт-Петербурга "ДеТвоРа" выступают: отдел образования администрации Московского района Санкт-Петербурга, ГБ...»

«Курс ОРКСЭ в 3-х классах Цель: ознакомление родителей с задачами нового курса, его структурой, содержанием, организацией. Новый курс "Основы религиозных культур и светской этики" Вопрос духовно-нравственного воспитания детей является одной из ключевых проблем Выбор нравственных образцов...»

«1 по технологии наименование учебного предмета, курса учебный предмет для 7 класса Сведения об авторе (-ах) Полякова Виктория Юрьевна, учитель технологии Количество часов по учебному плану 68 Составлена на основе Федерального государственного образовательного станда...»







 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.