WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МУЗ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Чупак Э.Л., Бабцева А.Ф., Моногарова Л.И., Романцова Е.Б., Шанова О.В., ...»

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МУЗ ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Чупак Э.Л., Бабцева А.Ф., Моногарова Л.И., Романцова Е.Б.,

Шанова О.В., Фомина А.Г .

Диагностика синдрома вегетативной дистонии у подростков Учебное пособие г. Благовещенск, 2009 УДК 616. 839 – 053.5 Диагностика синдрома вегетативной дистонии у подростков: учебное пособие / Чупак Э.Л., Бабцева А.Ф., Моногарова Л.И., Романцова Е.Б., Шанова О.В., Фомина А.Г. Благовещенск, 2009. – 18 с .

Рецензент: к.м.н. Еременко В.И .

Учебное пособие посвящено аспектам диагностики вегетативных нарушений у подростков. Освещены вопросы этиологии, патогенеза, клинических особенностей и диагностики вегетативной дисфункции. Рекомендуется для студентов лечебного и педиатрического факультетов .

Печатается по решению ЦКМС Амурской ГМА От «_____»________________2009 г .

@ ГОУ ВПО Амурская ГМА @ Чупак Э.Л., Бабцева А.Ф., Моногарова Л.И., Романцова Е.Б., Шанова О.В., Фомина А.Г .

Список сокращений

1. ВНС – вегетативная нервная система

2. ВД – вегетативная дистония

3. ВТ - вегетативный тонус

4. ВР – вегетативная реактивность

5. ВОД – вегетативное обеспечение деятельности

6. КИГ – кардиоинтервалография

7. КОП – клиноортостатическая проба

8. ЧСС – частота сердечных сокращений

9. АД – артериальное давление

10. ПАГ – пограничная артериальная гипертензия Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено огромной распространенностью вегетативных нарушений. Начиная с пубертатного возраста, вегетативные нарушения встречаются в 25 – 80 % случаев [2] .

Состояние нервной системы подростков, в том числе в возрасте 15 – 18 лет, существенно отличается от таковых у взрослых и детей. В возрасте 3 – 7 лет в состоянии покоя в вегетативном статусе отмечается преобладание активности симпатической нервной регуляции. С 9 лет у мальчиков и с 10,5 лет у девочек устанавливается относительный баланс между влиянием на сердечный ритм симпатоадреналовых и вагусных механизмов [3]. К пику подросткового возраста (13 – 14 лет) усиливается активность симпатоадреналовой системы, что обеспечивает адекватное энергоснабжение и адаптацию организма к внешним воздействиям. К 17 – 18 годам влияние симпатоадреналовой системы постепенно снижается [4] .

Понятие норма и здоровье подростков неотделимы от многообразных процессов формирования и динамичного изменения органов и структур организма. В этот возрастной период здоровье – это не столько состояние, при котором основные показатели находятся в диапазоне среднестатистических норм, сколько сохранение функционального уровня саморегулирующихся систем, способность регулировать жизненно важные параметры так, чтобы обеспечить равновесие внутренней среды организма с внешними условиями в любых ситуациях в соответствии с эволюционно сложившимися адаптационными резервами организма [5]. Чаще всего в подростковый период в организме создаются условия повышенной чувствительности к средовым воздействиям и развитию пограничных или патологических состояний [6] .

В системе вегетативной регуляции у здоровых подростков имеется равновесие альтернативных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) – симпатического и парасимпатического, обусловленного адекватным взаимным (альтернативным) компенсирующим влиянием, что обепечивает организму нормальную адаптацию .





В начальном периоде развития вегетативной дистонии, например, артериальной гипотензии, постоянно действующие стрессоры вызывают перенапряжение с последующей астенизацией парасимпатической активности. За счет возникшей альтернативной несостоятельности (компенсирующей способности) парасимпатического отдела отмечается подъем, перенапряжение симпатической активности, детерминирующей гиперсимпатикотонический тип вегетативного реагирования. Такой механизм нарушений вегетативной регуляции назван "альтернативной астенией". Клинически этот период характеризуется латентными, субклиническими проявлениями вегетативной дисфункции .

Во втором периоде формирования вегетативной дистонии происходит истощение, резкий спад симпатического тонуса, что приводит к его альтернативной компенсаторной несостоятельности с дефицитом вегетативного реагирования – асимпатикотонией и за счет этого к высокому подъему парсимпатической активности. Такой механизм нарушения вегетативной регуляции назван «альтернативной депрессией», клинически реализующийся манифестными проявлениями синдрома вегетативной дистонии [7] .

Синдром вегетативной дистонии (СВД) – это симптомокомплекс, проявляющийся нарушениями вегетативной регуляции внутренних органов, сосудов, обменных процессов вследствие первично или вторично возникающих отклонений в структуре и функции надсегментарного (лимбико – ретикулярный комплекс) и/или сегментарного отделов ВНС, составной частью СВД являются психоэмоциональные нарушения. Клинические проявления СВД захватывают одновременно несколько систем, но выраженность их чаще различна. В тех случаях, когда дизрегуляторные изменения отмечаются преимущественно со стороны сердечно – сосудистой системы, можно воспользоваться диагнозом «нейроциркуляторная дистония». Она характеризуется нарушениями регуляции сосудов, что проявляется повышением их тонуса, либо гипотонией. Для подростков с лабильным повышением или понижением артериального давления, обусловленного нейрогенной сосудистой дизрегуляцией, правомочным является диагноз «НЦД по гипертоническому типу» или «НЦД по гипотоническому типу» .

Нужно отметить, что изолированного стабильного повышения АД у больных НЦД никогда не бывает. У подростка с НЦД должны быть еще и изменения со стороны других систем (кардиальные, церебральные). Вегетативная дисфункция при НЦД может проявиться локально в различных структурах сердца – в миокарде, что приводит к нарушениям процесса реполяризации, или в проводящей системе сердца, в результате чего возникают нарушения ритма и проводимости. Нередко возникают нарушения вегетативной регуляции структур клапанного аппарата (чаще митрального), что сопровождается его пролабированием .

Выделяют два варианта течения СВД: перманентный и пароксизмальный .

По мнению С.М. Кушнира (2003)[7] у подавляющего большинства детей и подростков на фоне перманентных проявлений отмечаются явления пароксизмальности, а у больных с вегетативными пароксизмами при обследовании выявляются перманентные клинические признаки .

Чтобы подтвердить диагноз и установить характер вегетативной дистонии необходимо определить все три характеристики функционирования ВНС:

исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативную реактивность (ВР), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) .

Клиническую оценку ИВТ можно провести, используя алгоритм, предложенный Г.Г. Осокиной [8] (Таб. №1). Под ИВТ подразумеваются более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя». О нем свидетельствуют характер жалоб, клинические проявления, данные электрокардиографии (ЭКГ) и кардиоинтервалографии (КИГ). При наличии указанного в таблице симптома в пустой клетке соответствующей строки ставится знак «+» .

Клиническая оценка исходного вегетативного тонуса Таблица1 .

–  –  –

Подсчитывается сумма баллов (количество «+») в каждом из четырех столбцов. Исходный тонус оценивается как симпатикотонический при сумме баллов во втором столбце более 4; эйтонический – при сумме баллов в 3 – м столбце более 7; как ваготонический – при сумме баллов в 4 – м столбце более 2 .

Большим подспорьем в определении ИВТ являются данные КИГ .

Методика проведения КИГ заключается в следующем. После 5 – 10 минутного отдыха в горизонтальном положении проводится запись 100 последовательных кардиокомплексов с последующим составлением динамических рядов. Запись кардиоинтервалограммы проводится во втором стандартном отведении при скорости движения бумаги 50 мм/сек. При анализе динамических рядов 100 R – R интервалов рассчитываются следующие основные статистические показатели: М – математическое ожидание; ЧСС – средняя частота сердечных сокращений; Мо (мода) – наиболее часто встречающаяся длительность кардиоинтервала, выраженная в секундах, которая отражает состояние гуморального канала регуляции; АМо (амплитуда моды) – число кардиоциклов, равных по продолжительности Мо, выраженных в процентах к общему числу кардиоциклов массива и отражающих состояние активности симпатического отдела ВНС; вариационный размах (Х) – разница между максимальной и минимальной величиной длительности R – R интервалов в данном массиве кардиоциклов, выраженного в секундах и определяющего уровень функционирования парасимпатического звена ВНС.

Индекс нагрузки (ИН) – интегральный показатель, выраженный в условных единицах и наиболее полно информирующий о степени напряжения регулирующих систем ритма сердца, рассчитывается по формуле:

ИН = АМо/2хМохХ, где ИН – индекс напряжения, АМо – амплитуда моды, Мо – мода, Х – вариационный размах .

Индекс напряжения (ИН) Р.М. Баевского менее 30 усл.ед. свидетельствует о ваготонии, 30 – 90 – об эйтонии, более 90 усл.ед. – о симпатикотонии. Суммарная оценка клинических признаков и показателей кардиоинтервалографии позволяет дать характеристику ИВТ .

Вегетативная реактивность – это траектория вегетативных реакций организма в ответ на внешние и внутренние раздражители. Оценку вегетативной реактивности можно проводить с помощью КИГ с использованием клиноортостатической пробы (КОП). После записи КИГ в исходном положении подросток активно переходит в орто – положение, и в этом положении проводится запись также 100 последовательных кардиокомплексов с последующим их расчетом. Отношение ИН 2 (орто – положение) к ИН 1 (исходное положение) позволяет оценить ВР. При оценке ВР необходимо учитывать «закон исходного уровня», согласно которому чем выше уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система и тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов. Если исходный уровень резко изменен, то возмущающий агент может вызвать парадоксальную или антагонистическую реакцию с противоположным знаком, т. е. величина активации связана с престимульным уровнем (10) .

Возможны три варианта ВР: нормальный (симпатикотонический);

гиперсимпатикотонический, рассматривающийся как неадекватная реакция симпатоадреналовой системы на КОП; асимпатикотонический, являющийся следствием перенапряжения регуляторных систем и невозможности дополнительного усиления деятельности симпатического отдела ВНС, которое всегда происходит при переходе в вертикальное положение (2) (Таб. 2) .

Критерии оценки ВР по отношению ИН2/ИН1 у подростков в зависимости от исходного вегетативного тонуса .

Таблица 2 .

Вегетативный ИН1 в покое, Вегетативная реактивность тонус усл. ед. нормальная гиперсимпатико- асимпатикототоническая ническая Ваготония 30 1-3 3 3 Эйтония 31 – 60 1 – 2,5 2,5 1 61 - 90 0,9 – 1,8 1,8 0,9 Симпатикото- 91 - 120 0,7 – 1,5 1,5 0,7 ния

–  –  –

Вертикальное положение тела всегда вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, ведущее к стабилизации кровообращения. В связи с этим выделение и обозначение патологических вариантов КОП основаны на степени и характере симпато – адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной. Выделяют патологические варианты КОП у детей: 1) с избыточным включением симпато – адреналовой системы (гиперсимпатикотонический – повышение САД, ДАД, увеличение ЧСС выше нормы, могут быть жалобы на чувство жара в голове, покраснение лица); 2) с недостаточной реакцией симпато – адреналовой системы (асимпатикотонический – САД, ДАД не изменяются или падают, ЧСС остается нормальной или, при снижении пульсового давления более чем на 50%, компенсаторно увеличивается более чем на 20 – 40%; гипердиастолический – изолированный избыточный подъем ДАД при неизмененном или даже уменьшающемся САД, за счет чего значительно уменьшается пульсовое давление и компенсаторно увеличивается ЧСС, это наиболее дезадаптивный вариант КОП, сопровождающийся повышением общепериферического сопротивления); 3) смешанные варианты (симпатико – астенический – сразу после перехода в вертикальное положение отмечается нормальная или даже гиперсимпатикотоническая реакция, которая на 3 – 6 минуте сменяется снижением САД и ДАД, ЧСС возрастает до 100%, отмечается резкое побледнение, холодный пот, головокружение, возможны синкопе – так называемая ортостатическая гипотония; астеносимпатический – в первые минуты ортостаза происходит падение САД и ДАД, резко увеличивается ЧСС, но затем возникает гиперсимпатикотоническая реакция, в результате которой АД возвращается к исходному уровню или поднимается выше). Соответственно выделенным вариантам КОП вегетативное обеспечение деятельности расценивается как избыточное и недостаточное .

При изучении вегетативной регуляции можно проводить оценку вегетативных показателей:

Расчет вегетативного индекса (ВИ) Кердо:

ВИ=(1 – Д/ЧСС)х100, где Д – величина диастолического давления, ЧСС – частота сердечных сокращений в 1 минуту. При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно - сосудистой системе ВИ=0. Если индекс положительный (ВИ0), то преобладают симпатические влияния. Если значения индекса отрицательные (ВИ0), то повышен парасимпатический тонус .

Расчет коэффициента Хильдебранта, отражающего межсистемные отношения:

Q=ЧСС/ЧД, где ЧСС – частота сердечных сокращений в 1 мин., ЧД – число дыханий в 1 мин .

Коэффициент 2,8 – 4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных отношениях. Отклонения от этих показателей свидетельствуют о рассогласовании в деятельности дыхательной и сердечно – сосудистой систем .

Наблюдаемая у подростков ваготония не всегда является следствием повышенной активности парасимпатического отдела ВНС, а может быть обусловлена недостаточным уровнем функционирования симпатического отдела .

В свою очередь исходная симпатикотония может быть связана не с гиперфункцией симпатоадреналовой системы, а с недостаточностью парасимпатического отдела ВНС .

Под контролем вегетативной нервной системы находятся основные параметры гемодинамики. АД и ударный объем сердца нарастают по мере усиления симпатико – адреналовых влияний. Производительность сердца ниже при парасимпатической реактивности, чем при извращенной вегетативной реактивности с истощением парасимпатических и преобладанием симпатических влияний [9] .

В пубертатном периоде рост просвета аорты и легочной артерии отстает от увеличения массы и объема сердца. Это создает анатомические предпосылки для повышения АД за счет роста сопротивления кровотоку. Отсюда следует, что более высокое АД физиологично для высокорослых подростков. Установлена высокая степень корреляции систолического АД с ростом в 7, 14, 15 лет, когда наиболее выражен прирост массы тела .

Самыми частыми формами артериальной гипертензии у подростков являются пограничные артериальные гипертензии (ПАГ). Как изветно, о них говорят в тех случаях, когда при 4 – х – кратном измерении АД с интервалом в 1 неделю по крайней мере в 2 – х случаях систолическое и (или) диастолическое превышает отрезную точку 90 – го перцентиля. ПАГ не следует рассматривать как нозологическую форму. Смысл введения понятия ПАГ заключается в целесообразности выделения группы диспансерного наблюдения с более высоким, чем в популяции, риском формирования гипертонической болезни .

Приняты средние возрастные значения величины АД (единые критерии) .

Верхней границей нормы для возраста 11 – 12 лет является 120/70 мм.рт.ст., 13 – 14 лет – 120/80 мм.р.ст., 15 – 17 лет – 135/85 мм.рт.ст., с 18 лет – 140/90 мм.рт.ст .

Однако перцентильное распределение показателей АД с учетом возраста, пола и роста позволяет более точно диагностировать АГ. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и международного общества гипертонии, следует выделять нормальное АД, «высокое нормальное» и повышенное АД. Нормальное АД соответствует значениям систолического и диастолического АД, не попадающим в 10 – й и 90 – й перцентили, «высокое нормальное» – значениям АД между 90 – м и 94 – м перцентилем, повышенное АД - значения выше 95 – го перцентиля кривой распределения в детской популяции при трехкратном его измерении [1] (Приложение) .

В ряду множества других функциональных расстройств и клинических симптомов при СВД особое место занимают дыхательные расстройства .

Гипервентиляционный синдром (ГВС) отражает нарушения в системе регуляции дыхания, которые приводят к неадекватному, избыточному увеличению вентиляции и появлению симптомов, обусловленных гипокапнией и респираторным алкалозом .

Клинические симптомы гипервентиляционного синдрома:

1. Пульмоногенный – одышка, вздохи, зевота, сухой кашель;

2. Кардиальный – кардиалгии, аритмии;

3. Неврологический – головокружение, обмороки, парестезии, тетания;

4. Психоэмоциональный – тревога, беспокойство, бессоница;

5. Неспецифический – снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, субфебрилитет;

6. Гастроэнтерологический – дисфагия, боли в эпигастрии, сухость во рту, аэрофагия, запоры;

7. Костно – мышечный – миалгии, тремор .

Трудности диагностики ГВС, особенно атипичных и скрытых его форм, помимо фактора «широкого незнания» врачами данной формы патологии, обусловлены и неверным представлением о том, что больной с ГВС усиленно дышит и это заметно на расстоянии. Ошибочность данного представления заключается в том, что хроническая гипервентиляция связана, в первую очередь, с увеличением не частоты, а глубины дыхания, с нарушением его паттерна (рисунка), наличием гипервентиляционных эквивалентов, высокой реактивностью дыхания в ситуациях эмоционального напряжения и наличием длительного «хвоста», несмотря на исчезновение причин, вызвавшихгипервентиляцию .

Критериями диагностики ГВС являются следующие:

1. Наличие жалоб на явные или скрытые нарушения регуляции дыхания. У таких больных имеются элементы "дыхательного поведения": частая или постоянная потребность в свежем воздухе, стремление держать открытым окно или форточку (симптом форточки), непереносимость душных помещений .

Выявляются нарушения паттерна дыхания (изменение частоты или глубины, нерегулярность, неритмичность, неравномерность, высокая лабильность), которая может наблюдаться даже во время беседы с больным и выражается в виде частых вздохов, покашливания, зевоты, сопения. Возможны изменения речи: больные вынуждены говорить короткими фразами или прерывать, «фрагментировать» свою речь из – за недостаточно длительного выдоха и необходимости совершать форсированный вдох .

2. Положительная гипервентиляционная проба. Усиленное произвольное дыхание (в основном упор делается на его глубину) в течение 3 – 5 минут легко воспроизводит ряд клинических симптомов, которые обычно беспокоят больного, но могут отсутствовать в момент общения с врачом .

Диагностическое значение данной пробы заключается в том, что биохимический «удар» (гипокапния, алкалоз, эффект Бора, гипокальциемия и др.), вызванный гипервентиляционной провокацией, выявляет высокую патологическую чувствительность организма к данной процедуре, что указывает на исходную его сенсибилизацию и непереносимость гомеостатических сдвигов. Все это говорит о наличии хронической гипервентиляции .

3. Исключение органического заболевания со стороны нервной и соматической системы .

Техника проведения гипервентиляционной пробы. Больной находится в горизонтальном положении или положении полулежа. Начинает дышать глубоко с частотой 16 – 22 дыхания в минуту. Проба длится в зависимости от переносимости от 3 до 5 минут. Положительная проба имеет 2 варианта протекания. Первый вариант: в период пробы возникают эмоциональные, вегетативные, тетанические и другие изменения, которые исчезают спустя 2 – 3 минуты после ее окончания. Второй вариант: гипервентиляция приводит к развитию вегетативного пароксизма, который, начавшись во время пробы, продолжается и после ее прекращения. Возникновение во время пробы субъективных ощущений, которые напоминают спонтанно возникающие, является положительным критерием для установления диагноза гипервентиляционного синдрома .

–  –  –

До настоящего времени в практической медицине выбор коррегирующей терапии происходит без учета вегетативного статуса (ИВТ, ВР, ВОД), что приводит к неоправданно частому применению «пробного лечения», отсутствию эффекта от лечения, стабилизации ВД или ее усугублению .

В заключение следует отметить, что у ряда пациентов бурно протекающая вегетативная дистония в детском и подросткововм возрасте со временем угасает и принимает обратимый характер. Вместе с тем важно помнить, что СВД – это синдром, который может предшествовать развитию очень многих заболеваний, составляющих 90 – 95 % всей хронической патологии взрослого населения .

Список литературы:

1. Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и международного общества гипертонии. – 2004 .

2. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. – М.: Медицина. – 2005. – С. 3 .

3. Яйленко А.А. Особенности вегетативного статуса у детей различных морфофенотипов//Росс. педиатр. журн. – 2005. - №6. – С.23 – 26 .

4. Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Ямпольская Ю.А., Филькина О.М., Миронов Н.Е.Морфофункциональные особенности подросткового возраста //Росс.педиатр. журн. – 2003. - №2. – С. 31 – 36 .

5. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. – М. - 2007. – С. 372 .

6. Кобринский Б.А. Концепция непрерывности переходных состояний от здоровья к болезни, как основа проспективного мониторинга детей группы риска по формированию хронических форм патологии //Росс. вестник перинат. и педиатрии. – 2006. – Приложение. – С. 31 .

7. Кушнир С.М. К вопросу о нейроциркуляторной дистонии у детей и подростков//Педиатрия. – 2005. - №2 – С.107 – 108 .

8. Осокина Г.Г. Характеристика адаптивных реакций здоровых детей при различных функциональных состояниях организма: Дисс…канд. мед. наук. – М. – 2006. – С. 56 .

9. Медведев В.П., Куликов А.М. Роль семейного врача в охране здоровья подростка. Особенности профилактики артериальной гипертензии//Росс .

вестник перинат. и педиатрии. – 2006. - №3. – С. 54 – 56 .

10. Белоконь Н.А., Шварков С.Б., Осокина Г.Г., Белозеров Ю.М., Школьникова М.А., Сипягина А.Е., Григорьева И.В., Ахмеджанова Х.М., Баринова В.С .

Подходы к диагностике синдрома вегето - сосудистой дистонии у детей//Педиатрия. – 2003. - №1. – С. 37 – 41 .

11. Осадчий Л.И. Положение тела и регуляция кровообращения. – Л., 2005. – С .

67 – 70 .





Похожие работы:

«android_programma_dlya_vzroslyh.ru.zip Собеседница, девушка-ассистент для Андроид планшетов и смартфонов – это не заменимый помощник в делах на вашем девайсе, и при этом она красивая и с приятным голосом....»

«Этический кодекс педагогов школы. Проект.ОБЩИЕ ПОЛЖЕНИЯ: Нормами Этического кодекса педагогов руководствуются педагоги и все сотрудники воспитательных учреждений, работающие с детьми или молодежью. Данный Этический кодекс педагогов (далее ЭКП) определяет основные нормы профессиональной этики:регулирующие отношени...»

«ПИОНЕРЫ – ГЕРОИ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ До войны это были самые обыкновенные мальчишки и девчонки. Учились, помогали старшим, играли, бегали-прыгали, разбивали носы и коленки. Их имена знали только родные, одноклассники да друзья. ПРИШЕЛ ЧАС ОНИ ПОКАЗАЛИ, КАКИМ ОГРОМНЫМ МОЖЕТ СТАТЬ МАЛЕНЬКОЕ ДЕТСК...»

«"Зеленая химия: будущее Земли и Человечества" Головкова О.И., г. Оренбург Министерство образования Оренбургской области ГАУ ДО "Оренбургский областной детско-юношеский многопрофильный центр" "СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ" методическим советом Директор ГАУ ДО ООДЮМЦ ГА...»

«1. Наименование дисциплины Дисциплина "Компьютерные технологии в проектировании" включена в вариативную часть Блока 1 Дисциплины (модули) основной профессиональной образовательной программы высшего образования – программы бакалавриата по направлению подготовки 44.03.05 Педагогическое образование (с двумя профилями подготовки), направленно...»

«Муниципальное дошкольное образовательное учреждение детский сад комбинированного вида № 96 г. Липецка Рабочая программа подготовительной группы (общеразвивающей направленности) на 2016-2017 учебный год Воспитатели: Ситникова В.В., Забродина Г.С. Аннотация...»

«Мирон Николай Иванович СПАСИБО, ШКОЛА! Адрес статьи: www.gramota.net/materials/1/2010/7/35.html Статья опубликована в авторской редакции и отражает точку зрения автора(ов) по рассматриваемому вопросу. Источник Альманах современной науки и образ...»







 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.