WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

Pages:     | 1 || 3 |

«ПСИХОЛОГО ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Л.Г. ЩУКИНОЙ КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ № 1 ...»

-- [ Страница 2 ] --

Avedisova A.S. Terapiya rasstroistv sna: sovremennye podkhody k naznacheniyu gip nostikov. M.: OOO "Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo", 2008. 112 p .

Vestbruk D., Kennerlі G., Kіrk D. Vstup u kognіtivno povedіnkovu terapіyu. L'viv:

Cvichado, 2014. 420 p .

Lishnevskaya V.Y. Insomniya u bol'nykh pozhilogo vozrasta s arterial'noi gipertenziei .

Mіzhnarodnii nevrologіchnii zhurnal. 2006. № 5. p. 99—101 .

Pchelina P.V., Poluektov M.G. Vozmozhnosti korrektsii insomnii (bessonnitsy) bez primeneniya snotvornykh preparatov. Lechashchii vrach. 2014. №05 .

Rasskazova E.I.., Tkhostov A.Sh. Klinicheskaya psikhologiya sna i ego narushenii. M.:

Smysl, 2012. 320 p .

Rasstroista sna. SPb: Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo, 1995. 160 p .

Strygin K.N. Narusheniya sna v pozhilom vozraste. Effektivnaya farmakoterapiya .

Nevrologiya i psikhiatriya. 2013. № 12 .

Belanger L., LeBlanc M. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Older Adults // Cognitive and Behavioral Practice. 2012. Vol. 19. p. 101—115 Buysse D.J., Germain A. et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insom nia in older adults. // Arch Intern Med. 2011. Vol. 171. № 10. p. 887—895 .

Chand S.P. How to adapt cognitive behavioral therapy for older adults // Сurrent psy chiatry. 2013. Vol. 12. № 3 .

Cognitive behavior therapy with older adults: innovations across care settings / ed .



Kristen Hilliard Sorocco. Sean Lauderdale Springer Publishing Company, 2011 .

474 p .

Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia // ed M.L. Perlis et al. Springer. 2008. 182 p .

Edinger T. Cognitive behavioral therapy for primary insomnia // Clinical Psychology Review. 2005. Vol. 25. p. 539—558 Gorenstein E.E, Papp L.A. Cognitive behavioral therapy for anxiety in the elderly // Curr Psychiatry Rep. 2007. Vol. 9. № 1. p. 20—25 .

Handbook of Behavioral and Cognitive Therapies with Older Adults / ed. Gallagher Thompson Dolores, Steffen A. Springer. 2007. 346 p .

Hood H.K., Rogojanski J. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia // Curr Treat Options Neurol. 2014. Vol. 16. p. 321 Moller H. J., Barbera J. Psychiatric aspects of late life insomnia // Sleep Medicine Reviews. 2004. Vol. 8. p. 31—45 .

Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

Morin C.M., Azrin N.H. Behavioral and cognitive treatments of geriatric insomnia // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1988. Vol. 56. p. 748—753 .

Morin C.M., Bootzin R.R. Buysse Psychological and behavioral treatment of insomnia:

Update of the recent evidence (1998—2004) // Sleep. 2006. Vol. 29. p. 1398—1414 .

Morin C.M., Colecchi C.A. Behavioral and pharmacological therapies for late life insomnia: A randomized clinical trial // The Journal of the American Medical Association. 1999. Vol. 281. p.991—999 .

Okajima I. Cognitive behavioural therapy with behavioural analysis for pharmacologi cal treatment resistant chronic insomnia // Psychiatry Research. 2013. Vol. 210 .

p. 515—521

Rybarczyk B., Lund H.G. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Older Adults:

Background, Evidence, and Overview of Treatment Protocol // Clinical Gerontologist. 2013. Vol. 36. p. 70—93 Satre D.D. Cognitive Behavioral Interventions With Older Adults: Integrating Clinical and Gerontological Research // Professional Psychology: Research and Practice .



2006. Vol. 37. № 5. p. 489—498 .

Sivertsen B., Nordhus I.H. Management of insomnia in older adults // Br J Psychiatry .

2007 Apr. 2007. Vol. 190. p. 285—286 .

Troxel W.M, Germain A., Buysse D.J. Clinical management of insomnia with brief behavioral treatment (BBTI). // Behav Sleep Med. 2012. Vol. 10. № 4. p. 266— 279 .

Vaughn McCall W. Diagnosis and Management of Insomnia in Older People // Journal of the American Geriatrics Society. 2005. Vol. 53. p. 272—277 Winkler A., Auer C. Drug treatment of primary insomnia: a meta analysis of polysomnographic randomized controlled trials. // CNS DRugs. 2014. p. 1—18 .

Woodward M.C. Managing Insomnia in Older People // Journal of Pharmacy Practice and Research. 2007. Vol. 37. № 3. p. 236—241 .

Консультативная психология и психотерапия, 2015, № 1

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

«ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ

БЕРЕМЕННОСТИ»

Е.И. ЗАХАРОВА, А.С. ЧУВАЕВА В статье представлены результаты исследования особенностей отношения женщин с диагнозом «привычная невынашиваемость беременности» к буду щему ребенку, родительской позиции, к себе в роли матери. Делается вывод о том, что группе женщин с нарушением течения беременности свойствен но негативное отношение к родительской позиции, которую им предстоит осваивать, к себе в роли матери. Необходимость освоения неприемлемой позиции вызывает тревожное состояние, ощущение незащищенности. Та кие личностные особенности, как экстернальность контроля, неэффектив ные защитные механизмы, не обеспечивают ресурс для совладания с труд ной жизненной ситуацией .

Ключевые слова: отношение к себе в роли матери, родительская позиция, за щитные механизмы, копинг стратеги .

Проблема невынашивания беременности1 не нова, однако не теряет своей актуальности. Частота и стабильность данного нарушения процес са гестации в настоящее время достаточно высока — 15—20% от всех пла нируемых беременностей [Сидельникова, 2007]. Причины такой патоло гии долгое время рассматривались, в основном, только в области акушер ства и гинекологии, эндокринологии, а проблема считалась чисто меди цинской. Действительно, процессы зачатия, вынашивания и рождения ребенка являются естественными, вполне физиологичными и генетичес ки обусловленными. Оптимальные условия для развития эмбриона со здаются формированием «гестацонной доминанты», и последующей нейро гумморальной регуляцией [Сидорова, Макаров, 2009] .

В то же время, психологические исследования свидетельствуют о возможности нарушения функциональных состояний в связи с глубо кими эмоциональными переживаниями человека, сопровождающими ся изменением его нормального гормонального фона. В этом случае мо Под невынашиванием понимается самопроизвольное прерывание бере менности в сроки от зачатия до 22 недель (самопроизвольный аборт) .

Захарова Е.И., Чуваева А.С. Психологический компонент «привычного невынашивания.. .





гут быть нарушены многие естественные процессы жизнедеятельности организма [Соколова, Николаева, 1995]. Какие же переживания могут вызвать осложнение протекания беременности? Период ожидания и рождения ребенка сопровождается глубокой перестройкой всей систе мы отношений взрослого человека. Формирующееся отношение может существенно варьировать в широком диапазоне от абсолютного приня тия до категорического непринятия, отвержения. Это отношение, опре деляющее преобладание эмоционального состояния женщины, и мо жет приводить к нарушениям процесса гестации, его блокированию .

Становится все более очевидным, что психическое состояние беремен ной женщины, ее индивидуально психологические особенности имеют достаточно важную, если не определяющую роль .

Исследования последних десятилетий позволили очертить круг пси хологических факторов, создающих серьезные проблемы в реализации репродуктивной функции. Это и наследственно обусловленные инди видуально личностные особенности, и нарушения материнско детских отношений, и неадекватные механизмы реакции на стресс, и особенно сти содержания ценностно смысловой сферы (Н.П. Коваленко., Г.Г. Филиппова, И.В. Добряков, Д. Пайнз, Э. Дойч) .

Однако и в настоящее время проблема далека от своего решения .

Учитывая существование различных векторов напряженности в систе ме отношений беременной женщины, особенно важной становится за дача выявления проблемного поля отношений. Поскольку ее эмоцио нальное состояние определяется целым комплексом факторов и отно шений: к материнству в целом, к будущему ребенку, к себе в роли мате ри, — необходимо разобраться, какая из перечисленных систем «несет на себе большую нагрузку». Мы планировали проанализировать систе му отношений к будущему родительству женщин, для которых само произвольное прерывание беременности стало привычным .

С целью анализа характера отношений к предстоящему материнст ву и способов совладания с трудной жизненной ситуацией женщин, страдающих «привычным невынашиванием беременности» (не менее двух репродуктивных потерь в анамнезе) было проведено эмпиричес кое исследование, в котором приняли участие 40 беременных жен щин. Одну группу составили женщины с физиологическим протека нием беременности, а вторую группу — женщины, имеющие диагноз «привычное невынашивание» неясной этиологии. Исследование про водилось на базе НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии име ни Кулакова (отделение патологий беременности и невынашивания) и в женской консультации и отделении патологии родильного дома № 26 г. Москвы .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Мы предполагали, что женщинам с «привычным невынашиванием беременности» свойственно воспринимать будущее материнство как угрозу собственному благополучию. Переживания остаются травмиру ющими в связи со спецификой стратегий совладания со стрессовой си туацией и способами реагирования на стресс.

Для проверки выдвину той гипотезы были поставлены следующие задачи:

— сравнительный анализ системы отношений женщин с привыч ным невынашиваением беременности и женщин с физиологически протекающей беременностью;

— сравнительный анализ защитных механизмов и способов реагиро вания на стрессовую ситуацию женщин двух указанных групп .

Реализация поставленных задач осуществлялась с помощью таких мето дик, как клиническая полуструктурированная беседа, проективное сочине ние «Я — будущий родитель» [Карабанова, 1998], анализ рисунка «Я и мой ребенок», опросник «Уровень субъективного контроля» [Бажина, Голынки на, Эткинд, 1984], анализ рисунка «Человек под дождем» [Остер, Гоулд, 2001], опросник «Копинг — стратегии» [Крюкова, 2007], опросник «Защит но приспособительные механизмы личности» [Мак Вильямс, 2007] .

Статистическая обработка результатов эмпирического исследования велась с помощью статистического пакета SPSS.16 .

Описание выборки. Женщины из исследуемой выборки — экспери ментальной группы (группа ПНБ — привычное невынашивание бере менности) и контрольной группы (группа ФБ — физиологическая бере менность) — состоят как в зарегистрированном браке, так и в граждан ском. В группе ПНБ в зарегистрированном браке состоят 15 человек (75%), в гражданском — 5 человек (25%). В группе ФБ в зарегистриро ванном браке состоят 18 человек (90%), в гражданском — 2 человека (10%). За редким исключением, это работающие женщины: в группе ПНБ не работает 1 человек (5%), в группе ФБ не работает 2 человека (10%). По возрастному составу женщины принадлежат к одной возраст ной группе. Группу ПНБ составили женщины в возрастном диапазоне от 24 до 44 лет, с наибольшей частой встречаемости возраста 30—35 лет (65%). Группу ФБ ставили женщины в возрастном диапазоне от 21 до 33 лет, с наибольшей частотой встречаемости 24—30 лет (65%). Вторая группа немного моложе, что объясняется условиями отбора в первую группу — наличие репродуктивных потерь в анамнезе. Сроки беремен ности несколько различались. Основной состав группы ПНБ — это жен щины на 19—37 неделе беременности, основной состав группы ФБ — женщины на 30—36 неделе беременности. Сдвиг к более ранним срокам беременности в первой группе объясняется необходимостью медицин ского сопровождения женщин с анализируемыми нарушениями .

Захарова Е.И., Чуваева А.С. Психологический компонент «привычного невынашивания.. .

Для исследования отношения к будущему родительству мы исполь зовали две проективные методики: сочинение «Я будущий родитель» и рисунок «Я и мой ребенок». Такое дублирование мы сочли необходи мым, поскольку материал, полученный с помощью методики «Роди тельское сочинение» оказался очень скудным. Вне зависимости от того, в какую группу входили женщины, они испытывали затруднения в на писании текста и стремились быстрее завершить выполнение задания .

Предложение выполнения рисуночной пробы, хотя и вызывало удивле ние, увлекало женщин. Поскольку результаты диагностики по двум ме тодикам оказались непротиворечивыми, появилась возможность выне сения общего заключения .

Эмоциональное отношение к ребенку В отношении эмоционального принятия ребенка между группами различий практически нет. Рисуночная методика показала в большей степени позитивное отношение к ребенку. Данные сочинения свиде тельствуют о преобладании амбивалентного отношения (50% и 70% соответственно в группах ПНБ и ФБ). Непринятие ребенка встречается крайне редко (15% и 10% случаев соответственно в груп пах ПНБ и ФБ). Женщины обеих групп обладают в равной мере адек ватным когнитивным образом ребенка. Они изображают младенцев в адекватной форме активности (сон, кормление, созерцание), одетыми в адекватную возрасту одежду (пеленки, распашонки, ползунки, от сутствие одежды), добавляют характерные для возраста атрибуты (со ски, погремушки) .

Эмоциональное отношение к родительской позиции Отношение женщин двух групп к родительской (материнской) пози ции существенно различается. По результатам родительского сочине ния, позиция непринятия в отношении будущего родительства встреча ется в 2 раза чаще в группе ПНБ (35% и 15% соответственно в группах ПНБ и ФБ). Амбивалентное отношение в группе женщин с физиологи ческим протеканием беременности тоже немного ниже (30% и 20% со ответственно в группах ПНБ и ФБ). Принятие родительсткой позиции в группе женщин с физиологическим протеканием беременности встречается в 2 раза чаще (35% и 65% в группах ПНБ и ФБ соответст венно). Определение значимости различий проводилось с помощью не параметрического критерия для двух независимых выборок Манна Уитни (U = 134, при р 0,05). Это значит, что женщины с физиологиче ским протеканием беременности настроены к принятию родительской позиции более позитивно. Результаты рисуночной пробы также свиде Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

тельствуют о наличии тенденции в группе женщин с физиологическим протеканием беременности относиться к позиции родителя более адек ватно и принимающе .

Эмоциональное отношение к себе в роли матери Результаты, полученные с помощью рисуночной пробы, свидетельст вуют о существенных различиях между женщинами двух групп (рис. 1) .

Рис. 1. Особенности отношения к себе в роли матери у женщин с патологическим и физиологическим протеканием беременности Непринятие себя в роли матери обнаружено в группе ПНБ (30%), в то время, как в женщины с физиологическим протеканием беременно сти не отвергают себя в роли матери. По результатам обеих методик мы получили согласованный результат. Системы отношений женщин из двух исследуемых групп существенно различаются. На фоне положи тельного отношения к будущему ребенку, степень принятия материн ской роли в группе женщин с привычным невынашиванием беремен ности существенно ниже. Родительская роль не является для них при влекательной, они не видят себя в роли матери, что является подтверж дением первой части высказанной нами гипотезы .

Зафиксировав специфику отношения женщин к материнской роли, выяснив, что освоение этой роли представляет для них угрозу, мы пере шли к анализу их эмоционального состояния и способов совладания с трудной жизненной ситуацией .

Захарова Е.И., Чуваева А.С. Психологический компонент «привычного невынашивания.. .

Состояние тревоги, отсутствие защищенности Результаты, полученные посредством методики «Человек под дож дем» свидетельствуют о том, что уровень тревоги у женщин с физиоло гической беременностью существенно ниже. Определение значимости различий проводилось с помощью непараметрического критерия для двух независимых выборок Манна Уитни (р 0,05). Женщины из груп пы с ПНБ значительно чаще переживают тревогу (U = 128; р = 0,036) .

Угроза, приводящая к тревожному состоянию, воспринимается значи тельно более существенной по сравнению с женщинами у которых бе ременность протекает нормально (U = 89; р = 0,001). Кроме того, жен щины из группы ПНБ ощущают себя беззащитными перед лицом опасности, им ничто не может помочь (U = 124; р = 0,029). Женщины с физиологически протекающей беременностью чувствуют себя более защищенными, они используют защиту адекватную уровню угрозы (потребность в сверхзащите в два раза больше). Зафиксировав столь неблагополучное состояние женщин, мы приняли решение проанали зиолвать, каким образом, они стремятся его преодолеть .

Стратегии совладания с трудными жизненными ситуациями В теории копинг поведения, основанной на работах когнитивных психологов Р. Лазаруса и С. Фолькман, выделяются базисные страте гии совладания: планирование решения проблем, поиск социальной поддержки, избегание. Стратегии совладающего поведения, к кото рым прибегают женщины исследуемой нами выборки, определялись при помощи опросника «Копинг стратегии». Методика выявила, что сходство между группами беременных женщин состоит в достаточно частом использовании такой стратегии, как планирование решения проблемы. В то же время есть и различие. 40% женщин эксперимен тальной группы используют лишь одну стратегию поведения — плани рование решения проблемы. Несмотря на то, что данная стратегия яв ляется достаточно эффективной, узкий диапазон используемых средств совладания снижает продуктивность решения проблемы .

Женщины группы ФБ кроме планирования решения проблемы, ис пользуют еще и поиск социальной поддержки, причем так же часто (50% и 50%). Следовательно, можно добавить, что репертуар совлада ющего поведения в трудных жизненных ситуациях у них шире. Стати стически значимое различие между группами выявлено при помощи непараметрического критерия для независимых выборок Манна Уит ни по использованию такой стратегии совладания, как поиск социаль ной поддержки (U = 103; р = 0,005). Это стратегия совладания, ориен тированная на решение проблемы, при этом предпринимаются усилия Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

обрести эмоциональный комфорт и помощь в преодолении стрессо вой ситуации, обращаясь к другим людям. Женщины с физиологичес ким протеканием беременности гораздо чаще обращаются к другим людям за помощью .

По мнению Лазаруса, реализация используемых людьми стратегий совладания обеспечивается некоторыми структурами личности. Это ко пинг ресурсы. Одним из таких ресурсов является локус контроля по Роттеру — приписывание причинности и ответственности за результа ты своей и чужой деятельности .

Особенности субъективного контроля Методика на определение локуса контроля показала, что уровень об щей интернальности у женщин выборки существенно различается. По скольку нас интересует распределение результатов по крайним значе ниям интернальности, для наглядности представим результаты в виде графиков (рис. 2, 3) .

Диаграммы, в целом, дают представление о том, что женщинам с физиологической беременностью больше присущ интернальный локус контроля по шкале достижений, семейных отношений и межличност ных отношений. В группе женщин с патологической беременностью больше распространен экстернальный локус контроля. Женщины не склонны брать на себя контроль за происходящими в их жизни событи Рис. 2. Особенности распределения низких значений УСК (зона экстернальности) среди женщин с патологическим и физиологическим протеканием беременности Захарова Е.И., Чуваева А.С. Психологический компонент «привычного невынашивания.. .

Рис. 3. Особенности распределения высоких значений УСК (зона интернальности) среди женщин с патологическим и физиологическим протеканием беременности ями. Они живут с ощущением, что от них самих немногое зависит, пе рекладывая ответственность за происходящее на окружающих людей .

Защитно приспособительные механизмы личности Феномены, которые называются психологическими защитами, име ют полезные функции и, в целом, направлены на повышение адаптации [Мак Вильямс, 2007]. Защитный характер они приобретают в том случае, когда их действие направлено на сохранение самоуважения или на защи ту собственного «Я» от какой либо угрозы: избежать или овладеть угро жающим чувством — тревогой, горем или другими дезорганизующими эмоциональными переживаниями. Для исследования использования за щитно приспособительных механизмов личности мы применили опрос ник, составленный на основе методики «Индекс жизненного стиля», адаптированный и стандартизированный лабораторией клинической психологии психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. По результатам методики можно судить об отсутствии различий между груп пами в использовании таких защит, как регрессия, замещение и вытесне ние (эти защиты используются, в основном, редко) .

Наиболее часто женщинами с ПНБ используются рационализация (55%) и проекция (50%). Рационализация позволяет искажать реаль ность с помощью ложной аргументации. Человек пользуется проекци ей, приписывая другим желания и мысли, осуждаемые и недопустимые для себя. Для женщин с патологиями беременности это может позво Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

лить «выводить» внутренние противоречия вовне, не отождествляя их с собой. В качестве причин своих трудностей приводятся рациональные объяснения .

Для женщины с физиологической беременностью свойственно часто использовать только проекцию — 55% участниц. В то же время статисти ческая обработка при помощи непараметрического критерия для незави симых выборок Манна Уитни показала значимое различие между жен щинами в использовании защитного механизма компенсации (U = 130;

р 0,05). Этот механизм, в целом, используется чаще женщинами с фи зиологической беременностью, хотя основная частота его использования и находится в средней области. Результаты исследования по методике удобно представить в виде сравнительной диаграммы (рис. 4) .

Рис. 4. Сравнительная диаграмма преимущественного использования ЗПМЛ женщинами с патологической и физиологической беременностью В целом, женщинам из исследуемой выборки свойственно прибегать в трудной ситуации к такой стратегии совладания, как планирование решения проблемы. Но при этом женщины с физиологическим проте канием беременности активно используют и такой копинг, как поиск социальной поддержки и имеют копинг ресурс — интернальный локус контроля. В качестве защитного механизма при этом может использо ваться компенсация .

Напротив, женщины с патологическим течением беременности, хо тя и прибегают к проблемно ориентированной стратегии планирова ния решения проблемы, но не имеют достаточных копинг ресурсов .

Свойственный им в большинстве случаев экстернальный локус контро Захарова Е.И., Чуваева А.С. Психологический компонент «привычного невынашивания.. .

ля ведет к перекладыванию на других ответственности за все, что с ни ми происходит. Часто используемый при этом защитный механизм ра ционализации ведет к искажению ситуации посредством ложной аргу ментации. Эти особенности женщин с ПНБ могут быть причиной не эффективности совладающего поведения, что ведет к сохранению у них повышенного уровня тревожности .

Подводя итог проведенному исследованию, можно утверждатьсле дующее .

— Женщины, страдающие «привычным невынашиванием беремен ности», и женщины с физиологическим протеканием беременности имеют общие особенности отношения к будущему ребенка. Адекват ность когнитивного образа ребенка, его эмоциональное принятие свой ственны обеим группам в равной мере .

— Особенностью женщин с патологиями беременности является вы раженное непринятие/амбивалентное отношение к себе в роли матери и сложности с принятием родительской позиции .

— Для женщин с ПНБ характерно состояние повышенной тревоги, ощущение угрозы и неадекватной защиты .

— Женщинам с «привычным невынашиванием беременности»

свойственен экстернальный локус контроля, при котором ответствен ность за все, что с ними происходит, перекладывается на внешние об стоятельства. Как копинг ресурс экстернальность не может обеспечить эффективного решения проблем. Следствием этого является то, что та кая копинг стратегия, как планирование решения проблемы, к которой женщины, страдающие патологиями беременности, прибегают чаще всего, не является оптимальной .



Заключение Мы обратились к анализу эмоциональной сферы женщин, страдаю щих привычным невынашиванием беременности, полагая, что причи на нарушений репродуктивной сферы может быть связана с пережива нием перестройки системы ее отношений. Отношение, по словам Мя сищева, является внутренней стороной связи человека с действительно стью, выражающейся в переживаниях, реакциях и действиях. Особенно важным, по Мясищеву, является отношение человека к самому себе, так как это один из компонентов самосознания. С точки зрения отношения женщины к себе в материнской роли, предполагающей обретение но вой самоидентичности, по мнению Э. Эриксона, чрезмерная сосредо точенность на самой себе, желание видеть в себе свое собственное и единственное дитя могут вступать в противоречие со стремлением забо титься о других и c творчеством, в которое вложена частичка собствен Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ной неповторимой индивидуальности. Женщина может переживать конфликт между желанием иметь ребенка и отношением к новой соци альной роли и новой социальной позиции, что сказывается на ее сома тическом состоянии, блокируя в некоторых случаях процесс гестации .

Мы видим, что проблемы принятия родительской позиции могут пред ставлять собой психологический компонент «привычного невынаши вания беременности» .

ЛИТЕРАТУРА

Бажина Е.Ф., Голынкина С.А., Эткинд А.М. Метод исследования субъективного контроля // Психологический журнал.1984. Том 5. № 3. С. 152—163 .

Карабанова О.А. Проективная методика «Родительское сочинение» в практике семейного консультирования // Семейная психология и семейная терапия .

1998. № 1. С. 59—73 .

Крюкова Т.Л. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) // Журнал практического психолога. 2007. № 3. С. 93—112 .

Мак Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры лич ности в клиническом процессе. М.: Независимая фирма «Класс», 2007. 276 с .

Остер Д., Гоулд П. Рисунок в психотерапии. М.: Смысл, 2001. 184 с .

Русина Н.А. Копинг ресурсы личности как основа ее здоровья // Совладающее поведение: Современное состояние и перспективы / Под ред. А.Л. Журавле ва, Т.Л. Крюковой, Е.А. Сергиенко. М.: Институт психологии РАН, 2008 .

С. 197—216 .

Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. М.:

МЕДпресс информ, 2007. 352 с .

Сидорова И.С., Макаров И.О. Течение и ведение беременности по триместрам .

М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 304 с .

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расст ройствах и соматических заболеваниях. М.: SvR Аргус, 1995. 352 с .

PSYCHOLOGICAL COMPONENTOF "RECURRENT MISCARRIAGE" E.I. ZARHAROVA, A.S. CHOUVAEVA

The results of studies of the relationship of women with a diagnosis "habitual spontaneous abortion" to the unborn child, the parental position, yourself as a mother. The conclusion is that a group of women with violation of pregnancy tend to negative attitudes towards parental position that they have to learn, to his role as a mother. Need to develop unacceptable positions causes anxiety, a sense of insecurity. Such personal characteristics as the externality of control, ineffec Захарова Е.И., Чуваева А.С. Психологический компонент «привычного невынашивания.. .

tive defense mechanisms do not provide a resource for coping with difficult life situations .

Keywords: attitude to himself as a mother, parental attitude, defense mechanisms, coping strategies .

Bazhina E.F., Golynkina S.A., Etkind A.M. Metod issledovaniya sub"ektivnogo kon trolya [The method of investigation of subjective control]. // Psikhologicheskii zhurnal [Psychological Journal],1984. Vol. 5. № 3. pp. 152—163 .

Karabanova O.A. Proektivnaya metodika "Roditel'skoe sochinenie" v praktike semeinogo konsul'tirovaniya [Projective technique "Parents composition" in the practice of family counseling] // Semeinaya psikhologiya i semeinaya terapiya [Family psychology and family therapy],1998. № 1. pp. 59—73 .

Kryukova T.L. Oprosnik sposobov sovladaniya (adaptatsiya metodiki WCQ) [Questionnaire of coping (adaptation techniques WCQ)] // Zhurnal praktichesko go psikhologa [Journal of Practical Psychology], 2007. № 3. pp. 93—112 .

Mak Vil'yams N. Psikhoanaliticheskaya diagnostika: Ponimanie struktury lichnosti v klinicheskom protsesse [Psychoanalytic diagnostics: Understanding personality structure in the clinical process] / Mak Vil'yams N. Moscow: Nezavisimaya firma "Klass", 2007. 276 p .

Oster D., Gould P. Risunok v psikhoterapii [Figure in psychotherapy] / Oster D., Gould P. Moscow: Smysl, 2001. 184 p .

Rusina N.A. Koping resursy lichnosti kak osnova ee zdorov'ya [Coping resources of of personality as the basis of her health] // Sovladayushchee povedenie: Sovremennoe sostoyanie i perspektivy / Pod red. A.L. Zhuravleva, T.L. Kryukovoi, E.A. Sergien ko. Moscow: Institut psikhologii RAN, 2008. pp. 197—216 .

Sidel'nikova V.M. Endokrinologiya beremennosti v norme i pri patologii [Endocrino

logy of pregnancy in normal and pathological states] / Sidel'nikova V.M. Moscow:

MEDpress inform, 2007. 352 p .

Sidorova I.S., Makarov I.O. Techenie i vedenie beremennosti po trimestram [Pregnan

cy and accompaniment on a trimester] / Sidorova I.S., Makarov I.O. Moscow:

Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2009. 304 p .

Sokolova E.T., Nikolaeva V.V. Osobennosti lichnosti pri pogranichnykh rasstroistvakh i somaticheskikh zabolevaniyakh [Personality traits in borderline disorders and somatic diseases] /Sokolova E.T., Nikolaeva V.V. Moscow: SvR Argus, 1995. 352 p .

Консультативная психология и психотерапия, 2015, № 1

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ

КЛЕТОК (ТГСК) У ДЕТЕЙ

А.Е. ХАИН В статье дается описание психологической стороны одного из новейших мето дов терапии ряда онкологических, гематологических и иммунных заболеваний в педиатрии. ТГСК является высокоспецифичным и стрессогенным видом ле чения, предъявляющим особые требования к адаптационным способностям как пациентов, так и членов их семьи. В статье даны обзор и анализ основных тем и результатов существующих психологических исследований в данной об ласти, описаны трудности, связанные с их проведением. Автором также обо значены перспективные задачи и рекомендации для будущих исследований .

Ключевые слова: психо онкология, трансплантация гемопоэтических ство ловых клеток, психологическая адаптация, дистресс .

Введение Трансплантация костного мозга является одним из наиболее совре менных и передовых методов лечения пациентов с онкологическими, гематологическими и тяжелыми иммунными заболеваниями. Несмотря на более чем шестидесятилетнюю историю исследований, позволивших развивать данный метод лечения, только в конце 70 х гг. были достиг нуты первые, немногочисленные успешные результаты [Donnall, 2000] .

В настоящее время отмечается значительный прогресс как в совершен ствовании метода лечения, так и в возрастании количества пациентов проходящих через ТГСК. Ежегодно в мире проводится 50— 60 тыс. трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток .

Первые аллогенные ТГСК детям проведены в России в 1992 г. По рас четам, ориентированным на современные стандарты трансплантационной активности, в нашей стране ежегодная потребность в трансплантации у де тей и подростков составляет примерно 2000 ТГСК [Скоробогатова, Бала шов, Трахтман, 2011]. Несмотря на то, что данная потребность пока удов летворяется недостаточно, количество трансплантаций в последние годы растет (2011 — 200 детей, 2013 — 370 детей). Расширяется также круг паци Хаин А.Е. Психологические аспекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.. .

ентов, направляемых на ТГСК. Растущее число пациентов позволяет впер вые подойти к проведению исследований различных психологических ас пектов ТГСК, а также делает их все более актуальными и востребованны ми как в теоретическом, так и в практическом аспектах .

Комплексный подход к сохранению и восстановлению физического и психического здоровья детей является традиционным для отечествен ной педиатрии. Один из его ключевых компонентов — внимание к пси хологическому состоянию детей, своевременное выявление особых по требностей детей с различной соматической патологией, а также психо лого педагогическая помощь членам их семьи. Реализация данного подхода предполагает как можно более раннее включение психологов, дефектологов, реабилитологов в состав мультидисциплинарной коман ды специалистов, начиная уже с первого, стационарного этапа лечения [Закрепина, 2014; Суроегина, Холмогорова, 2014, Хаин с соавт., 2014] .

Большое значение имеет понимание специфики различных этапов ле чения и факторов, влияющих на динамику психологического состояния пациента и его семьи [Суроегина, Холмогорова, 2014] .

Несмотря на отчетливую тенденцию раннего подключения к лече нию спектра специалистов в других областях педиатрии, в виду особой специфики организации лечебного процесса и тяжести соматического состояния пациентов, в детской гематологии, онкологии и иммуноло гии данный процесс только начинает свое развитие [Хаин с соавт., 2014]. Актуально исследование различных психологических аспектов данных заболеваний и их высокоспециализированного лечения. Изуче ние основных трудностей и задач психологической адаптации на раз личных этапах ТГСК не только самого пациента, но и его семьи в целом необходимо для разработки рекомендаций специалистам, оказываю щим различную психолого педагогическую помощь в период столь длительного и тяжелого лечения. Анализ существующих зарубежных исследований является важным шагом для обозначения перспективных задач развития исследований в данной области в отечественной меди цинской психологии, коррекционной педагогике и психо онкологии .

ТГСК: особенности лечения ТГСК нередко является лечением, связанным с «последней надеж дой». Несмотря на то, что развитие данного вида лечения позволяет спа сти многие жизни, оно остается в значительной степени связанным с ри сками неудач (смертности) и побочных эффектов, значительно влияю щих на дальнейшее качество жизни пациента. Процесс лечения, включа ющий в себя ТГСК, является длительным, сопряжен с большим числом тяжелых, болезненных процедур и состояний, а также ограничений, на Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

кладываемых на образ жизни пациента и его семьи в целом. Данный вид лечения является, безусловно, одним из наиболее инвазивных и тяжелых не только в медицинском плане, но и в психологическом .

Прежде чем перейти к обзору существующих психологических иссле дований в данной области, опишем суть и процесс ТГСК, обращая внима ние также на некоторые его психологические аспекты. Существуют три разновидности ТГСК: трансплантация костного мозга, стволовых клеток периферической и пуповинной крови. Несмотря на это, термин «транс плантация костного мозга» до сих пор наиболее часто употребим, по скольку является исторически первым видом трансплантации. На началь ном этапе ТГСК (кондиционирование) пациент получает массивную хи миотерапию, которая порой сочетается с облучением всего тела для «раз рушения», «уничтожения», «подавления» функционирования собствен ного костного мозга ребенка, который в силу имеющегося заболевания работает «неправильно», либо активно продуцируя «плохие», «дефект ные» клетки, либо не вырабатывая необходимые. Нами не случайно выби раются из имеющихся информационных материалов различные форму лировки, объясняющие суть лечения, так как они, по нашему опыту, мо гут оказывать влияние на восприятие ребенком как собственного заболе вания и лечения, так и, возможно, развития самовосприятия в целом .

Через несколько дней пациенту переливаются собственные, «очи щенные» стволовые клетки, которые перед кондиционированием были взяты и заморожены (аутологичная трансплантация) или клетки родст венного/неродственного донора (аллогенная). Предварительное реше ние о виде трансплантации порой является для семьи весьма драматич ным событием, так как включает в себя обследование родственников для поиска подходящего донора. Само согласие на подобное обследова ние и донорство является не всегда простым решением, важны также этические вопросы связанные с привлечением в качестве доноров ма леньких детей (брат/сестра пациента). В случае удачного приживления в результате трансплантации собственное кроветворение пациента пол ностью заменяется на донорское .

Так как процесс первичного приживления занимает в благоприят ном случае от двух до четырех недель, а процесс восстановления крове творения занимает в общей сложности не меньше года, условия лечения предполагают значительную изоляцию и большое число различных ог раничений, предотвращающих развитие инфекций и кровотечений. Ре бенок находится в стерильном, с постоянно очищаемым и заменяемым воздухом и тщательно подобранными и постоянно стерилизуемыми предметами минимум месяц. Все посетители, включая ухаживающего родственника и персонал, заходят в бокс в специальной одежде, шапоч Хаин А.Е. Психологические аспекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.. .

ке и маске. Серьезно контролируется питание ребенка, ограничиваются продукты и способ их приготовления. Внимание уделяется также лич ной гигиене, которую даже подросткам, в силу объективных особенно стей, в основном проводят ухаживающие родные. Все это создает осо бое чувство уязвимости и беспомощности, усиливает зависимость от других людей. Данный режим на начальном этапе лечения, а также, от части, и в последующем периоде, связан с выраженной депривацией — двигательной, сенсорной, социальной .

Высокодозная химиотерапия и возможное облучение могут вызывать серьезные побочные эффекты терапии. Это выпадение волос, мукозит и диарея, тошнота и рвота, слабость. Данные симптомы затрудняют прием пищи, порой сопровождаются неприятными ощущениями и болью, тре бующей различного спектра сопроводительной терапии, включая нар котическое обезболивание (морфин). Помимо неприятных и болезнен ных ощущений дети сталкиваются с порой тяжелыми для их восприятия изменениями тела — облысение, полнота, шрамы и растяжки. К долго срочным побочным эффектам относят вероятность развития бесплодия .

В некоторых случаях репродуктивные клетки замораживают до проведе ния терапии, однако это касается в основном юношей и недостаточно часто практикуется в нашей стране. Нередко о такой вероятности подро стки узнают уже постфактум. При неродственной трансплантации од ним из наиболее частых и опасных осложнений ТГСК является «реак ция трансплантат против хозяина» (РТПХ). Различают острую и хрони ческую РТПХ. При данной реакции трансплантированные клетки доно ра реагируют на клетки пациента (хозяина) как на чуждые, «враждеб ные» и начинают «атаковать» различные органы пациента, повреждая их. Для лечения РТПХ применяются иммуносупрессоры, большие дозы стероидных препаратов, однако летальность остается достаточно высо кой. Особенно драматично это ситуация воспринимается, когда доно ром является родственник, близкий человек пациента, который наблю дает как «его клетки», призванные спасти ребенка, «разрушают» его .

Психологические исследования пациентов ТГСК и членов их семей В силу описанных выше причин, касающихся постепенного развития данного метода лечения в России, нами не было найдено отечественных психологических исследований пациентов ТГСК и членов их семей .

Несмотря на то, что в рамках развития «психо онкологии» за рубежом все больше появляется различных психологических исследований детей, проходящих или уже прошедших через ТГСК, авторами отмечаются раз личные методологические трудности проведения исследований как в дан Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ной области, так и в психо онкологии в целом. A.F. Patenaude с соавт .

[Patenaude, Kupst, 2005], анализируя трудности проведения исследований в детской психо онкологии, отмечает следующие важные вопросы:

— ограничения выборки, связанные с малым количеством пациен тов в любом отдельно взятом медицинском центре;

— вопросы включения пациентов в исследование — трудности учета большого числа факторов, связанных с различиями в диагнозе, методах лечения и его эффектах (трудности сопоставления психосоциальных и соматических компонентов);

— трудности выбора контрольной группы, так как опыт детей, про ходящих данное лечение трудно с чем либо сопоставить;

— недостаток существующих методов исследования, включая труд ности интерпретации результатов опросниковых методов, делающих акцент на самоотчет пациента (родителя) .

Авторы обращают внимание не только на потребность сравнения онкологических пациентов с группой «нормы», но и на более глубокое изучение пациентов на различных этапах и видах лечения. Необходи мость дополнения количественных методов качественными позволит также глубже понять опыт пациентов и их семей, так как вклад оценки, значения и восприятия ими опыта болезни и лечения в особенности адаптации остается недостаточно изученным в существующих зарубеж ных исследованиях [Patenaude, Kupst, 2005] .

При проведении исследований в психо онкологии недостаточным также остается учет контекста развития. При постулировании важности учета возрастного этапа развития ребенка для планирования поддержи вающих и образовательных компонентов в практической работе соци альных и психологических служб [Lucas, 2010; Marcus, 2012] возрастные особенности восприятия болезни и лечения, а также различных аспек ты адаптации редко становятся фокусом внимания исследователей .

В качестве одной из современных тенденций психологических ис следований в психо онкологии (с 2000 г.) можно обозначить изменение фокуса внимания с патологических, негативных последствий опыта па циентов и их семьи на изучение ресурсов, позволяющих эффективно, «позитивно» адаптироваться к данной стрессовой ситуации, а также бо лее широких и комплексных понятий, таких как «адаптивный стиль» и «резальянс» [Patenaude, Kupst, 2005; Phipps, 2007]. Данная тенденция отчасти связана с накоплением противоречивых результатов исследова ний, часть которых продемонстрировала отсутствие у детей, получаю щих лечение от онкологических заболеваний, выраженных психологи ческих нарушений, а порой и более низкий уровень представленности отдельных синдромов (депрессия, ПТСР), чем в группе нормы. Изуче Хаин А.Е. Психологические аспекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.. .

ние особенностей резальянса (способности к позитивной адаптации в стрессовой ситуации) у группы онкологических пациентов позволяет в целом расширить понимание особенностей резальянса у детей, так как до недавнего времени он изучался только в контексте воздействия таких социальных стрессоров, как бедность, социальная запущенность, а так же пережитое насилие [Phipps, 2007] .

Большинство психологических исследований пациентов ТГСК и членов их семей в основном касаются исследований психологического дистресса, а также качества жизни данной группы на разных этапах лечения [Andrykowski, 1995; Dermatis, 1990; Jim, 2012; McQuellon, 1998; Patenaude, 1990, Vrijmoet Wiersma, 2009]. При этом отмечается дефицит исследований, включающих в свой дизайн предтрансплантационное обследование, а также лонгитюдное наблюдение в долгосрочном посттрансплантационном перио де. Данные существующих исследований говорят о наиболее интенсивном дистрессе как у пациентов, так и у их родственников непосредственно перед и в период активной фазы трансплантации (первый месяц). Наиболее высо кие уровни дистресса в это время являются по мнению авторов фактором риска для нарушений адаптации в долгосрочном периоде [Jim, 2012;

Vrijmoet Wiersma, 2009]. Таким образом, крайне важна оценка психологиче ского состояния пациентов и членов их семей, начиная с периода подготов ки к трансплантации, которая поможет идентифицировать семьи, нуждаю щиеся в дополнительной поддержке и психологическом сопровождении .

Среди факторов, влияющих на высокий уровень дистресса, выделяют высо кий общий уровень тревожности, более тяжелый ход трансплантации, от сутствие социальной поддержки. В ряде исследований отмечается также влияние предыдущего травматического опыта, а также больший вклад субъ ективной оценки хода лечения по сравнению с его объективными характе ристиками [Vrijmoet Wiersma, 2009]. Влияние преморбидных характеристик не только на уровень дистресса, но и на показатели «качества жизни» также существенно [Andrikowski, 1995] .

R. Maloney с соавт., представляя модель «трансплантационного опы та», учитывающую в том числе социокультурные факторы, отмечают необходимость учета в научной и практической работе в данной облас ти вопросов развития и «системных» вопросов в целом [Maloney, 2005] .

Влияние социокультурных факторов на восприятие пациентом и его се мьей опыта трансплантации, а также на качество коммуникации се мья—персонал часто остается без внимания .

Еще одним интересным исследованием, делающим попытку рассмо трения опыта ТГСК с «системных» позиций, в данном случае с позиций психоаналитического подхода, является работа H. Kaechele, N. Grulke [Kaechele, Grulke, 2006]. Исследуя с помощью психодиагностических Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

интервью защитные механизмы взрослых пациентов ТГСК, авторы при шли к выводу, что ведущими защитами являются не отрицание, как счи талось ранее, а интеллектуализация, рационализация и минимизация .

Уникальность опыта ТГСК, безусловно, интересна для психоанализа, особенно аспекты, связанные с темой идентичности. Однако авторы от мечают трудности поиска подходящего формата для исследования непо средственно в процессе ТГСК и критически малое количество таких па циентов, которые приходят после ТГСК в психоаналитическую тера пию, где они могли бы быть более глубоко проанализированы .

Заключение Таким образом, при наличии значительного прогресса в развитии медицинских подходов к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, неуклонном росте числа пациентов, которым планируется, про водится или уже была проведена ТГСК, психологические аспекты адап тации к процессу лечения, а также его влияние на качество жизни ре бенка и его семьи остаются недостаточно изученными. В связи с разви тием данного направления медицины, возрастает потребность в осмыс лении воздействия уникальных условий ТГСК на психологическое со стояние и дальнейшее развитие ребенка, а также в разработке обосно ванных рекомендаций по психолого педагогическому сопровождению и реабилитации пациентов/семьи. Тем не менее анализ литературы го ворит об отсутствии психологических исследований данной группы па циентов в России, а также о дефиците комплексных исследований спе цифики психологической адаптации к ТГСК за рубежом. Существую щие исследования говорят о том, что высокая доля неопределенности и риска, а также изоляция, депривация и другие аспекты данного вида те рапии, являются значительным стрессом для участников лечения и предъявляют высокие требования к адаптационным способностям па циента и семьи в целом. Дети/подростки, проходящие через ТГСК, и их родители нередко демонстрируют высокие уровни тревоги и депрессии, симптомы посттравматического стрессового расстройства. Изучение возрастных, личностных, социокультурных особенностей восприятия и переживания данных условий лечения детьми, понимание специфики психологических нагрузок на различных этапах ТГСК, позволят создать программы психолого педагогического сопровождения, отвечающие уникальным нуждам пациентов ТГСК и их семей. Перспективным для будущих исследований было бы сочетание как количественных, так и качественных методов, а также использование соответствующего отече ственной психологической школе комплексного, интегративного под хода к анализу взаимосвязи различных факторов адаптации [Выгот Хаин А.Е. Психологические аспекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.. .

ский, 2005; Соколова, Николаева, 1995, Тхостов, 2002; Холмогорова, 2002]. Перспективным будет изучение не только факторов риска дез адаптации, но личностных и семейных ресурсов совладания .

ЛИТЕРАТУРА

Выготский Л.С. Психология развития ребенка. М.: Изд во Смысл; Эксмо, 2005 .

1136 с .

Закрепина А.В. Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно мозговой травмой в условиях стационарной реабилитации: Дисс.... канд. психол. на ук. 2014 .

Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н, Трахтман П.Е. и др. Итоги двадцатилетнего опыта трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей // Педи атрия. 2011. Том 90, № 4. С. 12—16 .

Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расст ройствах и соматических заболеваниях. М.: «SvR Аргус», 1995. 352 с .

Суроегина А.Ю., Холмогорова А.Б. Психоэмоциональное состояние подростков и мо лодежи, перенесших тяжелую травму спинного мозга, на различных этапах реа билитации // Консультативная психология и психотерапия. 2014, № 3. С. 43—65 .

Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. 287 с .

Хаин А.Е., Клипинина Н.В., Никольская Н.С., Орлов А.Б., Евдокимова М.А., Сте фаненко Е.А., Кудрявицкий А.Р. Опыт создания и работы психологической службы в детской гематологии/онкологии // Консультативная психология и психотерапия. 2014. № 1. С. 106—126 .

Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств// Социальная и клиническая психиат рия. 2002, № 3. С. 97—105 .

Andrykowski M.A., Greiner C.B., Altmaaier E.M., Burish T.G., Antin J.H., Gingrich R., McGarigle C., Henslee Downey P.J. Quality of life following bone marrow trans plantation: findings from a multicenter study // British Journal of Cancer. 1995. 71 .

Р. 1322—1329 .

Dermatis H., Lesko L.M. Psychological distress in parents consenting to child's bone marrow transplantation // Bone Marrow Transplant. 1990, 6(6). Р. 411—417 .

Donnall E.T. Bone marrow transplantation: a historical review // Medicina, Ribeir, o Preto. 2000, 33. P. 209—218 .

Jim H.S.L., Syrjala K.L., Rizzo D. Supportive care of hematopoietic cell transplant patients// Bio Blood Marrow Transplant. 2012, 18, p.12—16 .

Kaechele H., Grulke N. Psychoanalytic aspects of bone marrow transplantation // International Congress Series 1286. 2006. Р. 95—100 .

Lucas L.R. Psychosocial aspects of pediatric rehabilitation // Pediatric Rehabilitation .

2010. Р. 493—500 .

Maloney R., Clay D.L., Robinson J. Sociocultural issues in pediatric transplantation: a conceptual model // // Journal of pediatric psychology 2005, 30 (3). Р. 235—246 .

Marcus J. Psychosocial issues in pediatric oncology // The Ochesner Journal 2012. 12, Р. 211—215 .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

McQuellon R.P., Rissell G.B., Rambo T.D., Craven B.L., Radford J., Perry J.J., Cruz J., Hurd D.D. Quality of life and psychological distress of bone marrow transplant recipients: the time trajectory to recovery over the first year // Bone Marrow Transplant. 1998. № 21(5). P. 477—486 .

Patenaude A.F. Psychological impact of bone marrow transplantation:current perspec tives // The Yale Journal of Biology and Medicine. 1990. № 63. P. 515—519 .

Patenaude A.F., Kupst M.J. Psychosocial functioning in pediatric cancer // Journal of pediatric psychology. 2005. № 30 (1). P. 9—27 .

Phipps S. Adaptive style in children with cancer: implications for a positive psychology approach // Journal of Pediatric Psychology. 2007. № 32(9). P. 1055—1066 .

Vrijmoet Wiersma C.M.J., Egeler R.M., Koopman H.M., Lindahl A.N., Grootenhuis M.A .

Parental stress before, during and after pediatric stem cell transplantation: a review article // Support Care Cancer. 2009. P. 1435—1443 .

PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF PEDIATRIC

HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION

A.E. KHAIN The article is devoted to the psychological effects of one of the newest type of treatment for the patients with oncological, hematological or metabolical diseases. HSCT is a high ly specific, complex and stressful treatment that places high demands on the adaptation abilities of the patients and their families. This article provides an overview of the main issues and results of psychological researches with the attention on the difficulties of the research in this field. The author identifies promising targets for the future research .

Keywords: рsycho oncology, hematopoietic stem cell transplantation, psychologi cal adaptation, distress .

Vygotskij L.S. Psihologija razvitija rebenka [The psychological development of the child] Moscow: Publ. Smysl; Jeksmo, 2005, 1136 p .

Zakrepina A.V. Korrektsionnoe obuchenie detei s tyazheloi cherepno mozgovoi trav moi v usloviyakh statsionarnoi reabilitatsii [Correctional education of children with a severe craniocereberal injury in the conditions of stationary rehabilitation] Diss .

Dokt. Psychol. Nauk. [Dr. Sci.(Psychology) diss.], 2014 .

Skorobogatova E.V., Balashov D.N, Trakhtman P.E. i dr. Itogi dvadtsatiletnego opyta transplantatsii gemopoeticheskikh stvolovykh kletok u detei [Results of twenty years' experience of transplantation of haematopoietic stem cells transplantation at children]. Pediatriya [Pediatrics], 2011,Tom [Vol.] 90, № 4, pp. 12—16 .

Sokolova E.T., Nikolaeva V.V. Osobennosti lichnosti pri pogranichnykh rasstroistvakh i somaticheskikh zabolevaniyakh [Personal features of borderline and somatic des orders]. Moscow: Publ. SvR Argus, 1995, p. 352 .

Suroegina A.Yu., Kholmogorova A.B. Psikhoemotsional'noe sostoyanie podrostkov i molodezhi, perenesshikh tyazheluyu travmu spinnogo mozga, na razlichnykh etapakh Хаин А.Е. Психологические аспекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.. .

reabilitatsii [Psychoemotional condition of the teenagers and youth who had a severe injury of a spinal cord at various stages of rehabilitation]. Konsul'tativnaya psikhologiya i psikhoterapiya [Consultive psychology and psychotherapy], 2014, № 3, pp. 43—65 .

Tkhostov A.Sh. Psikhologiya telesnosti [Corporeality psychology]. Moscow: Publ .

Smysl, 2002, 287 p .

Khain A.E., Klipinina N.V., Nikol'skaya N.S., Orlov A.B., Evdokimova M.A., Stefanen ko E.A., Kudryavitskii A.R. Opyt sozdaniya i raboty psikhologicheskoi sluzhby v det skoi gematologii/onkologii [The practical aspects of setting up and operating a psy chological service in pediatric oncology/hematology]. Konsul'tativnaya psikhologiya i psikhoterapiya [Consultive psychology and psychotherapy], 2014. № 1, pp. 106—126 .

Kholmogorova A.B. Biopsikhosotsial'naya model' kak metodologicheskaya osnova izucheniya psikhicheskikh rasstroistv [Biopsychosocial model as a methodological basis for the study of mental disorders]. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and clinical psychiatry], 2002, № 3, pp. 97—105 .

Andrykowski M.A., Greiner C.B., Altmaaier E.M., Burish T.G., Antin J.H., Gingrich R., McGarigle C., Henslee Downey P.J. Quality of life following bone marrow trans plantation: findings from a multicenter study. British Journal of Cancer, 1995, Vol. 71, pp. 1322—1329 .

Dermatis H., Lesko L.M. Psychological distress in parents consenting to child's bone mar row transplantation. Bone Marrow Transplant, Dec 1990, Vol. 6(6). pp. 411—417 .

Donnall E.T. Bone marrow transplantation: a historical review. Medicina, Ribeir, o Preto, july/sept.2000, Vol. 33, pp.209—218 .

Jim H.S.L., Syrjala K.L., Rizzo D. Supportive care of hematopoietic cell transplant patients. Bio Blood Marrow Transplant, 2012, Vol. 18, pp.12—16 .

Kaechele H., Grulke N. Psychoanalytic aspects of bone marrow transplantation. Inter national Congress Series, Vol. 1286, 2006, pp. 95—100 .

Lucas L.R. Psychosocial aspects of pediatric rehabilitation/ / Pediatric Rehabilitation, 2010, pp. 493—500 .

Maloney R., Clay D.L., Robinson J. Sociocultural issues in pediatric transplantation: a conceptual model. Journal of pediatric psychology, 2005, Vol. 30(3), pp. 235—246 .

Marcus J. Psychosocial issues in pediatric oncology. The Ochesner Journal, 2012, Vol. 12, pp. 211—215 .

McQuellon R.P., Rissell G.B., Rambo T.D., Craven B.L., Radford J., Perry J.J., Cruz J., Hurd D.D. Quality of life and psychological distress of bone marrow transplant recipients: the time trajectory to recovery over the first year. Bone Marrow Transplant, Mar 1998, Vol. 21(5), pp. 477—486 .

Patenaude A.F. Psychological impact of bone marrow transplantation:current perspec tives. The Yale Journal of Biology and Medicine, 1990, Vol. 63, pp. 515—519 .

Patenaude A.F., Kupst M.J. Psychosocial functioning in pediatric cancer. Journal of pediatric psychology, 2005, Vol. 30(1) pp. 9—27 .

Phipps S. Adaptive style in children with cancer: implications for a positive psychology approach. Journal of Pediatric Psychology, 2007, Vol. 32(9) pp. 1055—1066 .

Vrijmoet Wiersma C.M.J., Egeler R.M., Koopman H.M., Lindahl A.N., Grootenhuis M.A .

Parental stress before, during and after pediatric stem cell transplantation: a review article. Support Care Cancer, 2009, Vol. 17 pp. 1435—1443 .

Консультативная психология и психотерапия, 2015, № 1

ЭКСПИРИЕНТАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫВ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Т.Д. КАРЯГИНА Обзор посвящен так называемым экспириентальным подходам в психотера пии (ЭПТ). Осуществляется краткий экскурс в историю и логику их возник новения. Подробно рассматривается подход Ю. Джендлина и процессуаль но экспириентальная психотерапия (ПЭП) Л. Райс, Л. Гринберга, Р. Элли отта и др.: их основные теоретические положения, принципы и методы. Це лью статьи является, с одной стороны, ознакомление с малоизвестным в России, но набирающим популярность и авторитет за рубежом направлени ем, с другой стороны, на примере появления и развития данных подходов иллюстрируются тенденции интегративных процессов в современной гума нистической психотерапии. Рассматриваются развитие теоретических пред ставлений и практическая разработка психотехнической единицы предмета и метода данных подходов — переживания и эмпатии. Уделяется внимание сравнению данных школ и отечественной «понимающей психотерапии»

(ППТ) Ф.Е. Василюка как экспириентального подхода .

Ключевые слова: экспириентальные подходы, личностно центрированный подход, фокусирование, процессуально экспириентальная психотерапия, понимающая психотерапия, переживание, эмпатия, смысл .

Мы поставили перед собой задачу проследить, как проявляется в со временном развитии мировой психотерапии одна из тенденций, наме тившаяся практически при рождении психотерапии, но оформившаяся во второй половине прошлого века. Вслед за автором одной из статей, написанной в 1976 г., можно обозначить эту тенденцию как «от экспи риентального в психотерапии к экспириентальной психотерапии»

[Friedman, 1976]. Наш интерес к исследованию этой темы определяется двумя взаимосвязанными фактами: историко психологический и науч но практический интерес к эмпатии и принадлежность к отечественно му психотерапевтическому подходу «Понимающая психотерапия»

Ф.Е. Василюка, который может быть отнесен к экспириентальным .

Выражение «экспириентальный» (experiential, от experience — пе реживание, опыт) является непривычным для отечественной психоло гии и психотерапии .

С одной стороны, вопрос касается самой сущно Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии сти подхода, еще не имеющей в нашей стране устойчивой традиции определения и дифференциации. Поэтому, например, подзаголовок «symbolic experiential approach» к известной книге К. Витакера «Танцы с семьей» был переведен как «символический подход, основанный на личном опыте». С другой стороны, является ли уместным использова ние англизированного варианта перевода? Вариант «экспириенталь ные» периодически используется, например, в обзорах современного развития личностно центрированного подхода [Некрылова, 2012;

Бондаренко, 2012]. В некоторых случаях употребляется выражение «основанный на переживании» [Джендлин, 2000]. Нам представляется возможным все же использовать англизированный вариант, учитывая его краткость и сложившуюся традицию наименования, в том числе в аббревиатурах названий международных психотерапевтических орга низаций .

Необходимо отметить, что имеется в виду значение именно пережи вания, а не опыта, как лежащее в основе данного прилагательного. Ха рактерно, что в большинстве рассматриваемых нами подходов чаще ис пользуется форма experiencing, с целью подчеркнуть процессуальный характер переживания, что является важнейшим методологическим принципом ЭПТ .

Впервые появление характеристики «экспириентальный подход»

связано с работами Карла Витакера и его коллег. Однако широкое при знание она получила благодаря работам Юджина Джендлина. В 1993 г., по подсчетам А. Марера, насчитывалось не менее 21 подхода, объявля ющего себя экспириентальным, и не менее десятка подходов, которые периодически характеризуются как таковые. В настоящее время можно говорить об оформлении экспириентальных подходов в отдельное на правление [Mahrer, Fairweather, 1993]. Так, Российская ассоциация че ловеко центрированного подхода является членом Европейской ассо циации личностно центрированного и экспириентального подхода .

Представляющая «третью силу» в психотерапии всемирная ассоциация называется WAPCEРС — World Association for Person Centered & Ex peri ential Psychotherapy & Counseling (создана в 1997 г.). С 2002 г. ею издает ся журнал «Person Centered and Experiential Psychotherapies». Согласно уставу ассоциации, она объединяет подходы, которые возникли на ос нове работ Карла Роджерса и Юджина Джендлина и их последователей .

Основными принципами для них являются признание первичной важ ности психотерапевтических отношений и понимание процессов само актуализации клиента и феноменологического видения мира как цент ральных в психотерапевтической деятельности (http://www.pce world.org) .

Теория и методология Экспириентальный подход Юджина Джендлина .

Юджин Джендлин — философ по образованию. Как описывает он сам, он присоединился к группе Карла Роджерса в Чикаго в 1952 г., ру ководствуясь своими интересами в философии и попыткой ответить на вопрос: как человек означивает, символизирует свое «сырое» пережива ние. Ему казалось, что, возможно, именно это происходит в психотера пии. При этом, по словам Джендлина, на тот момент среди соратников Роджерса не было четкого понимания и задачи, желания определить, на что клиента они отвечают, к чему обращаются: «послание», «чувство» — употреблялись такие слова. Только когда (по утверждению Джендлина, исключительно благодаря демократическим правилам Роджерса) он смог включить «свою» переменную в исследования эффективности и она, единственная, показала свое значение, отношение к его идеям по менялось. Такой переменной было качество переживания клиента .

Первые попытки выяснить, с чем связан успех в терапии, в группе Род жерса были предприняты по поводу содержания того, о чем говорит клиент — насколько фокусируется на отношениях, на событиях здесь и сейчас и т.п. Джендлин же предложил шкалу, которая оценивала по ин дикаторам в речи, по качеству пауз и молчания, насколько клиент на прямую обращается к своему переживанию [Gendlin, 1988; Friedman, 1976] .

Позже эта шкала была доработана и на данный момент является признанным средством оценки глубины переживания, широко исполь зуется в самых разных подходах. Как показывают исследования, изме ряемое ею качество переживания вносит вклад в эффективность и по веденческой, и психоаналитической терапии [Klein, Mathieu, Gendlin, 1969; материалы сайта http://www.experiential researchers.org] .

Путь Джендлина в философии определялся задачей обосновать кри тику рационализма Просвещения, преодолеть дуализм тела и психиче ского. Он также находился в оппозиции постмодернизму и, например, деконструктивизму Дарриды с его идеей о первичности языка по отно шению к бытию. Джендлин считает, что, забывая о теле, традиции и ра ционализма, и деконструктивизма отрицают наличие таких процессов, которые позволяют нам контакт с собой и миром, резонируют с нашим бытием и при этом не являются языковыми, логическими. Постмодер низм с его отрицанием истины, базирующимся на относительности языковых и логических норм, также не учитывает «истинности» тела, живущего через взаимодействие с миром. «Нет воспринимающего тела, чье восприятие структурировано культурой и языком. Есть тело, живу щее во взаимодействии с миром. Это взаимодействие всегда сложнее, чем язык» [Gendlin, 2003] .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии Все дихотомии — разума и тела, чувства и логики, внешнего и внут реннего — являются по Джендлину ложными. Вопрос стоит так: ни те ло, ни язык, ни мышление не могут существовать независимо друг от друга, поэтому нам необходимо понять, как тело «живет» в языке и по нятиях, также, как и понять, каким образом язык и логика влияют на переживаемое .

Среди философов, оказавших влияние на его размышления, он назы вает С. Кьеркегора, В. Дильтея, Э. Гуссерля и экзистенциалистов — М. Хайдеггера, Ж. П. Сартра, М. Мерло Понти. Экспириентальная фи лософия, по словам Джендлина, начинается там, где останавливаются экзистенциалисты. Существование предшествует сущности. Но как че ловеку дано его существование? Бытие человека может быть аутентич ным, подлинным или не подлинным. Но как человек понимает, ощуща ет это? В качестве ответа Джендлин развивает экспириентальную фило софию, исследующую отношение чувства и мысли, переживания и его символизации [Gendlin, 1966; Gendlin, 1973; Gendlin, 2003; Sharma, 2011] .

Главное положение Джендлина, реализуемое в обосновываемой им экспириентальной психотерапии — существование дано нам в процес се переживания (experiencing), и мы можем напрямую обращаться к сво ему переживанию через его телесно ощущаемый чувствуемый смысл (felt sense). Мы можем выразить, означить, символизировать этот чувст вуемый смысл, но символизация не означает замену переживания по нятием или образом. Она сама по себе также является переживанием, развитием переживания. В психотерапии клиент обращается напрямую к своему чувствуемому смыслу, позволяет словам, образам, оформленным чувствам вырасти из него, в результате чего может произойти сдвиг, раз витие переживания .

Такое развитие переживания изнутри, за счет открытия и «вступле ния в силу» имплицитно содержащихся в нем нюансов, оттенков, в том числе аффективных, когнитивных, перцептивных, ситуативных и т.п., Джендлин называет «продвижением» (carrying forward). Собственно, обоснование этой способности переживания к продвижению, саморазви тию является основой терапевтического метода, «упованием» экспириен тальной психотерапии. Задачей терапевта является поддержка и иници ация процесса переживания и его продвижения .

Рассмотрим подробнее, как обосновывается такое видение пережи вания. Процесс переживания по Джендлину до рефлексивный, до по нятийный, холистичный, многогранный, но при этом внутренне диф ференцируемый. «Предположим, например, что вы идете домой ночью и «чувствуете» группу людей, которая следует за вами. Вы не просто вос принимаете их. Вы не просто слышите их там, в пространстве позади Теория и методология вас. Ваш чувствуемый смысл мгновенно включает также надежду, что, возможно, они не следует за вами. Он включает в себя ваши тревоги и многие прошлые переживания — слишком много, чтобы выделить их сразу — и, безусловно, также включает необходимость сделать что то, будь то идти быстрее, изменить свой курс, стремиться к дому, подгото виться к борьбе, бежать, кричать» [Gendlin, 2003]. Этот процесс физи чески, телесно ощущаем и потенциально содержит в себе всю полноту и сложность нашего проживания бытия. «Это все те чувственные дан ные (felt datum), которые мы обнаружим, обратив внимание внутрь се бя… Это включает в себя чувство наличия переживания и постоянный поток ощущений, впечатлений, соматических событий, чувств, рефлек сивного осознания, когнитивных значений — всего, что составляет на ше феноменологическое поле. Процесс переживания — это не повтор ное проигрывание событий (re enactment), но включает их личностно ощущаемый смысл» [Klein, Mathieu, Gendlin, 1969, p. 4] .

Вслед за экзистенциалистами Джендлин говорит о человеческом су ществовании как бытии в мире, поэтому наш процесс переживания все гда интеракция, коммуникация. Он субъективен, но при этом не «ин трапсихичен», а «интерпсихичен». Он также ценностно обусловлен. На ше переживание всегда интенционально, направленно. Несмотря на су ществование множества имплицитных аспектов переживания, лишь не которые способны продвинуть его: существует ценностный фокус, спе цифическое направление. Джендлин приводит простой бытовой пример .

В комнате высокая температура. Человек переживает ощущение «Мне жарко». Мы не знаем, как он поступит: откроет ли окно, включит ли кон диционер или возьмет веер, но некоторое действие по «остужению» им плицитно содержится в ощущении «жарко», ощущение «прохладно» не отделимо от него, и именно такое действие способно произвести сдвиг переживания ощущения «жарко». Другие действия скорее приведут к «за стреванию» переживания. В более сложных, например, психотерапевти ческих ситуациях, когда нет известных путей продвижения, необходимы специальные шаги в его поисках. Новое действие, новые слова или мета фора способны ими стать, произвести «сдвиг» переживания (felt shift) .

Через чувствуемый смысл — через резонирование с ним, телесно ощуща емое чувство освобождения, облегчения, продвижения или, наоборот, за стоя, остановки, напряжения мы понимаем, что такая продвигающая символизация переживания найдена или не найдена. Возможность кли ента обратиться к своему чувствуемому смыслу, сверка с ним является за логом успешного развития переживания в процессе психотерапии .

Еще раз обратимся к «трудностям перевода». Перевод понятия «felt sense» как «чувствуемый смысл» получился практически буквальным .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии В других переводах на русский язык используются выражения «осязаемое чувство» [Джендлин, 2013], «телесный смысл» [Ретер, 2007]. В изданной на русском языке книге Джендлина «Фокусирование. Новый психотерапев тический метод работы с переживаниями» используется выражение «чув ствуемое ощущение» [Джендлин, 2000]. С нашей точки зрения, наилуч шим вариантом перевода были бы слова, выражающие нечто переходное между «ощущение» и «смысл»: ощущение, переходящее в смысл, способ ное породить смысл. Джендлин неоднократно подчеркивает в качестве оп ределяющих этот феномен два момента — его телесную ощущаемость и имплицитную целостность, полноту отражения жизненной ситуации, про блемы или состояния, содержащую возможность развития переживания, фактически — смыслопорождения. Феномен ощущается телом, но при этом он гораздо больше, чем телесное ощущение, так как «содержит скры тый смысл жизненных ситуаций» [Джендин, 2000, с. 265]. Слово «чувству емый» (felt) в русском языке уже передает «ощущаемость», но в выражении Джендлина и «felt» выражает смысловой оттенок: он дифференцирует чув ство и эмоцию, чувство — это «ощущаемая ткань (текстура) внутренней имплицитной целостности и сложности» [Gendlin, 1973, p. 332]. Поэтому мы будем использовать все же вариант «чувствуемый смысл», подчеркивая его суть и потенциальную роль для развития переживания, а не характер данности, как в переводах, использующих существительное «ощущение» .

Такой вариант перевода также предложен исследователем феноменологи ческой психологии А.М. Улановским [Улановский, 2009]. В ходе обсужде ния метода фокусирования в рамках семинаров по понимающей психоте рапии Ф.Е. Василюком выдвинуто понимание «felt sense» как чувственной ткани личностного смысла (в рамках авторской модели структуры образов сознания [Василюк, 1993]). Такая характеристика в равной мере учитывает и специфический перцептивный характер явления, и смысловой1 .

В варианте перевода «чувствуемый смысл» автор утвердился также в ре зультате опыта обучения методу фокусирования у ученика Джендлина Зака Бу кидиса. Им неоднократно подчеркивалось смысловое измерение этого концеп та. Характерно, что Букидис сознательно уходил от настойчивых требований российских участников семинара «дать определение» чувствуемого смысла, чтобы не мешать процессу «чувствования» «felt sense». Лишь по его окончании «в научных целях» он назвал его средством (mean) доступа к переживанию .

Принципиальную невыразимость этого понятия как отражающую саму суть по тенциальной бесконечности процесса символизации переживания подчерки вал и сам Джендлин: «Позвольте себе сформулировать любую новую странную фразу. Это чувствуемый смысл, чувствуемое значение, прямой референт, им плицитное требование. Все известные понятия возможны, но они всегда не сов сем то, что мы находим здесь». Всегда будет сохраняться трудно передаваемая имплицитная сложность [Gendlin, 2004, p. 133] .

Теория и методология Вариант экспириентальной психотерапии Джендлина основывается на методе фокусирования. Он подробно описан в двух переведенных на русский язык книгах [Джендлин, 2000; Джендлин, 2013], материалы до ступны на сайте Института фокусирования www.focusing.org.

Приведем типичную инструкцию для данной методики:

1. Очищение пространства. Этот шаг обозначает расслабление, поиск «внутреннего пространства» — «центра тела, в котором Вы обычно чувству ете что либо». Далее — «Спросите себя, как я чувствую себя сейчас». Если что то мешает чувствовать себя хорошо в данный момент, мешает прочув ствовать себя в этом центре тела, то используются специальные методы по собственно «очищению» внутреннего пространства — например, ощуще ние и означивание помехи и визуализация вынесения помехи вовне .

2. Чувствуемый смысл. «Направьте внимание на центр своего тела .

Ждите возникновения ощущений. Направьте внимание на неопреде ленные, смутные ощущения, «на грани» отчетливости. Старайтесь воз вращаться к ним, если они пропадают, удерживать их хотя бы 1 минуту» .

3. Означивание. «Попытайтесь найти слово, фразу или образ, в пол ной мере передающие качество этого ощущения» .

4. Резонирование. «Задайте вопрос: действительно ли это слово или образ соответствует ощущению. Тело даст ответ, услышьте его» .

5. Вопрошание. «Спросите само тело, сам чувствуемый смысл, что оно такое, чем является. Попытайтесь действовать так, чтобы само ощу щение отвечало на ваш вопрос» .

6. Принятие. «Постарайтесь принять все то, что тело сообщает вам» .

Фокусирование можно осуществлять самостоятельно, в одиночку, но всегда лучше с партнером. Фокусирование по определенным шагам является конкретной техникой, но по мере освоения становится про цессом, направленным на ощущение переживания и поиск его смысла на телесном уровне, клиенты научаются обращаться к своему чувствуе мому смыслу по ходу сессии, во время выполнения самых разных про цедур и техник, например, психодрамы или массажа .

Таким образом, если говорить о предмете, к которому апеллирует и на который воздействует метод Джендлина, то это именно чувствуемый смысл .

Чувствуемый смысл является «представителем» переживания — к нему мы можем обратиться напрямую, он является интегральным образованием, в котором потенциально представлены все аспекты переживания. Символи зация чувствуемого смысла приводит к его изменению и соответствующему развитию переживания через продвижение и смыслопорождение .

Есть ли другие потенциальные предметы, работа с которыми спо собствует развитию переживания? Этот вопрос становится важным, ес ли мы будем рассматривать возможность многообразия методов ЭПТ .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии Рассмотрим, как видит эту проблему сам Джендлин. Он считает, что описанное им саморазвитие переживания происходит в любом успеш ном процессе терапии, независимо от теоретического подхода или ис пользуемых техник. Собственно, он полагает, что успех психоанализа или бихевиоральной сессии возможен именно за счет того, что у клиен та происходит погружение в переживание, в ходе которого его имплицит ные аспекты находят продвигающую символизацию (в результате точной интерпретации или во время отработки нового навыка) [Gendlin, 1973] .

В конце 90 х гг. он отмечает, что в психоанализе, в когнитивно бихевио ральной психотерапии нарастают экспириентальные тенденции (интер субъективный психоанализ, рационально эмотивная терапия). В книге о фокусинг ориентированной психотерапии (1996) он подробно рассма тривает не различные терапевтические школы, а то, что называет путя ми терапии — работа с телом, ролевые игры, работа с образами, работа со снами, работа по пошаговому изменению действий, работа с когни тивными процессами, работа с ценностями, работа с психотерапевтиче скими отношениями — и разбирает, демонстрирует, как в ходе такой ра боты возможно обращение к чувствуемому смыслу. Психотерапевты раз личных школ и подходов не монополизируют определенный путь, но по разному движутся этими путями. Если любая работа начинается и за канчивается обращением к переживанию и его чувствуемому смыслу, то образуется «экспириентальное единство процедур», точнее, собственно это и есть экспириентальный подход. Чувствуемый смысл является свя зующим звеном для различных путей терапии [Джендлин, 2000] .

В ранних работах Джендлин говорит о своем экспириентальном под ходе в психотерапии, в поздних — о своем варианте «психотерапии, ориентированной на фокусирование»: «Фокусирование — это внима ние, направленное на то, как человек на телесном уровне ощущает свою проблему. Психотерапия, ориентированная на фокусирование — это направление психотерапии, которое допускает, что все, что возникает из глубин личности клиента при фокусировании, определяет действия психотерапевта, его взаимоотношения с клиентом и протекание всего процесса психотерапии» [Джендлин, 2000, с. 429]. И здесь возникает во прос: считает ли Джендлин телесную ощущаемость переживания опре деляющей характеристикой, а доступ к переживанию на телесном уров не — единственно возможным методом .

Для Джендлина телесность, действительно, важнейший признак пе реживания. Вспомним его философские задачи. Например, описывая взгляды, повлиявшие на него, он специально подчеркивает вклад Мер ло Понти: этот философ впервые заговорил о телесной конкретности экзистенции [Gendlin, 1973] .

Теория и методология Говоря о методах психотерапии, он на первое место ставит терапев тические отношения, на второе — слушание, на третье — инструкции по фокусированию. Но при этом подчеркивает, что фокусирование — главный двигатель психотерапии, на третьем месте — именно инструк ции: «Все виды психотерапии предполагают внутреннее прикосновение к тому, что находится на грани реально присутствующего, а фокусиро вание делает данный процесс произвольным и конкретным» [Дженд лин, 2000, с. 421] .

Характерно, что уже Карл Роджерс пишет о переживании следую щим образом: «Для формулировки моего современного представления я буду опираться на понятие состояния, или переживания, как оно бы ло введено Гендлиным. Это понятие обогатило мое представление в це лом ряде пунктов. Суммируя кратко, Гендлин считает, что в любой мо мент времени человек испытывает состояния, к которым он может мно гократно обращаться в процессе поиска их смысла. Они служат своего рода субъективным ориентиром в этом поиске. Эмпатичный терапевт проницательно улавливает смысл состояния, переживаемого пациен том в данный конкретный момент, и указывает на этот смысл, чтобы помочь пациенту сконцентрироваться на нем и побудить пациента к дальнейшему и более полному и беспрепятственному переживанию» .

Далее Роджерс приводит терапевтический пример и пишет, что согла сен с Джендлиным в том, что клиенты сверяются с неким наличным психофизиологическим состоянием [Роджерс, 2002, с. 428]. Здесь нет, на наш взгляд, обязательности телесности чувства, но есть признание холистичности переживания и его смыслового развития за счет чувст вительности к нему и терапевта, и клиента. Роджерс также подчеркива ет важность работы на грани осознаваемого и фокусируется на терапев те — какова должна быть для этого его эмпатия [Роджерс, 2002, с 429] .

Встреча подходов Роджерса и Джендлина выступает как взаимообо гащающая встреча метода и предмета психотерапии. Дж. Харт в 1970 г .

предложил такую периодизацию развития клиент центрированного подхода:

1. 1940—1950 гг. — недирективная психотерапия. Основная функция психотерапевта — создание доверительных отношений, за счет отказа от интерпретаций, принятия и прояснения чувств, при этом позиция терапевта практически нейтральна .

2. 1950—1957 гг. — рефлексивная психотерапия. Основной метод — рефлексия чувств .

3. 1957—1970 гг. — экспириентальная психотерапия. Широкий диа пазон поведения для выражения базовых установок, фокус на пережи вании клиента [Friedman, 1976; Некрылова, 2012] .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии Становятся более понятными логика перехода Роджерса от приори тета эмпатии среди необходимых и достаточных условий психотерапев тических изменений к приоритету конгруэнтности и обоснование не конгуэнтности как источника патологии личности. По сути неконгру энтность — это несоответствие переживания и его осознавания, симво лизации. Представления Джендлина, на наш взгляд, во многом послу жили источником такого развития подхода .

Обобщим основные аспекты понимания «экспириентальности» в работах Джендлина:

1. Переживание есть первичная, многогранная реальность (не сво димая ни к аффекту, ни к интеллекту, ни к поведению, ни к бессозна тельному), в которой дана нам наша жизнь, наше существование. Это не поток сознания, а особым, смысловым, ценностным образом орга низованная целостность. Переживание как «особый внутренний жиз ненный процесс, охватывающий эмоции человека, его ум, воображе ние, волю, вовлекающий кроме душевных и телесные функции», явля ется продуктивным процессом, на активность которого полагаются ос новные методы подхода, «упованием» данного направления психотера пии [Василюк, 2003]. Не просто выражение — разрядка, катарсис, а раз витие переживания обеспечивает в конечном итоге терапевтический эффект .

2. Конкретным предметом работы в терапии является по Джендлину чувствуемый смысл переживания клиента — интегральный «срез» пере живания, который ощущается на уровне тела, имплицитно содержит в себе всю полноту переживания, находится на грани осознавания, может быть выражен в вербальной либо другой символической (в том числе, действенной) форме. Клиент может обращаться к нему, сверять с ним истинность его символизации. Через развитие чувствуемого смысла в результате символизации происходит развитие переживания .

3. Конкретная задача терапевта — фасилитация процесса фокуси рования у клиента: в узком смысле, как конкретной методики — по этапной техники работы с чувствуемым смыслом, и в широком, как метода — обращения к чувствуемому смыслу и его символизации. Ос новой работы терапевта являются создание терапевтических отноше ний и рефлексивное слушание, которое Джендлин считает наиболее продуктивным способом проявления эмпатии [Джендлин, 2000, с. 420] .

4. Работа с переживанием состоит из трех основных фаз — обраще ние к чувствуемому смыслу, его символизация и проверка ее точности, поиск смысла переживания и интеграция осмысленного в дальнейшее развитие переживания .

Теория и методология Процессуально экспириентальная психотерапия (Л. Райс, Л. Гринберг, Р. Эллиотт и др.) Разработка ПЭП связана, в первую очередь, с именами Лоры Райс (Laura Rice) и ее учеников Лесли Гринберга (Leslie Greenberg) и Роберта Эллиотта (Robert Elliott). Главными центрами разработки и исследова ний ПЭП являются университеты Торонто (Канада) — Йорк и Торонт ский, а также университет Толедо (США). Представители «второго по коления» — Джин Уотсон (Jeanne Watson), Ронда Голдман (Rhonda Goldman) и др. В Европе известными представителями данного подхо да являются бельгийский психотерапевт Гермейн Литаер (Germain Lietaer) и немецкий — Райнер Сачсе (Rainer Sachse) .

Лора Райс может быть названа вдохновителем создания ПЭП .

С 1950 х гг. она работала в группе Карла Роджерса в Чикаго, принимала активное участие в его программе исследований процесса психотера пии (здесь и далее биографические данные приводятся по Greeberg, Watson, Lietaer, 1998, а также по материалам сайта http://www.process experiential.org). Лесли Гринберг и Роберт Эллиотт под ее руководством также активно занимались исследованиями: например, Эллиотт с по мощью качественных методов изучал переживания клиента во время сессии, Гринберг — влияние различных параметров поведения терапев та на развитие переживания клиента .

Ученики Л. Райс подчеркивают ее удивительную способность к цен трированности на клиенте, умение развернуть его переживание через эмпатическое слушание. Г. Литаер отмечает, что благодаря ей эмпатия вернулась в центр внимания клиент центрированных терапевтов после многих лет «неограниченного прославления конгруэнтности» [Lietaer, 1990, p. 25]. В 1970 х гг. ею была создана методика систематического раз вертывания воспоминаний (systematic evocative unfolding). Целью мето дики является восстановление воспоминаний некоторых событий кли ентом таким образом, чтобы прочувствовать и выразить более точно свои переживания. Райс исходила из предположения о том, что некото рые переживания клиента становятся для него труднодоступными вследствие высокой тревожности или перегруженности эмоциями. Кли ентам необходима специальная помощь по разворачиванию пережива ния, поиску и интеграции его смысла. Райс также выдвинула ключевое для ПЭП положение «о различении задач терапии, связанных с реализа цией триады К. Роджерса (классических «клиент центрированных») — конгруэнтности, безусловного принятия и эмпатии — и специальных за дач или специальных техник, которые терапевт может использовать вре мя от времени с целью фасилитации переживания клиента и помощи ему в переработке информации» [Greeberg, Watson, Lietaer, 1998, p. 18] .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии Л. Гринберг — по первому образованию системный инженер — по сле обучения личностно центрированному подходу (ЛЦП) в течение нескольких лет обучался гештальттерапии. Он пишет об этом опыте следующим образом: гештальтподход эффективен в вызывании, про буждении переживания (техники экспериментирования — «сделай, по пробуй это», а затем «что ты чувствуешь?»), что вполне согласовывалось для него с техникой развертывания воспоминаний Л. Райс, но в геш тальттерапии, по его мнению, уделяется мало внимания вопросам тера певтических отношений и эмпатии. Поэтому он поставил для себя зада чу интеграции основных принципов ЛЦП и активных техник гештальт терапии. Позднее он также прошел обучение системной семейной тера пии, в результате чего совместно с Сьюзен Джонсон разработал эмоци онально фокусированную семейную терапию (ЭФТ)2 .

Р. Эллиотт до присоединения к группе Л. Райс вел практику с позиций разных подходов, в том числе, психодинамического. Он углубленно за нимался качественными методами для исследования процесса психоте рапии, работал в Центре изучения депрессии в университете Толедо (США). Именно на материале работы ПЭП с депрессивными пациента ми были осуществлены первые исследования эффективности этого на правления и разработаны многие научно практические положения .

Изложение истории появления подхода, хотя и далекое от полноты, показывает, с нашей точки зрения, типичный путь развития новых под ходов в русле ЛЦП [см., например: Некрылова, 2012]. ПЭП, как и под ход Джендлина, родился как разработка теории и практики на основе частных, конкретных аспектов подхода Роджерса. Отметим основную проблемную точку, в которой возникает и метод фокусирования, и ПЭП: необходимых и достаточных условий К. Роджерса «не хватает» в некоторых случаях для эффективного проявления, углубления, разво рачивания переживания. Возникает необходимость в специальных тех никах. При сохранении в качестве базового принципа эмпатической Именно эта ветвь ПЭП представлена в отечественной психотерапии. Обу чающие программы семейной ЭФТ реализуются в Центре системной семейной психотерапии и в Институте интегративной системной психотерапии. Перево дятся учебники, опубликованы подробные обзорные статьи [Микаэлян, 2011;

Черников, 2011; С. Джонсон, 2013] «ЭФТ — интегративный подход, синтез гу манистической, основанной на переживании терапии и структурного направ ления системной семейной психотерапии. Теоретической базой ЭФТ служит теория привязанности Джона Боулби и его последователей. Сьюзан Джонсон предлагает следующий образ: «представьте, что вместе собрались Карл Рождерс, Сальвадор Минухин, Джон Боулби и обсуждают, как помочь пациенту, неудов летворенному близкими отношениями. В результате такой беседы могла бы по явиться ЭФТ» [цит. по: Микаэлян, 2011] .

Теория и методология настройки на переживание клиента привлекаются дополнительные средства для вызывания/оживления переживания, доступа к нему — ге штальтэксперимент, фокусирование или развертывание воспоминаний .

Дальнейшее развитие ПЭП, однако, отличается от развития терапии Джендлина, ориентированной на фокусирование. Во первых, посте пенно ПЭП все чаще называется эмоционально фокусированной пси хотерапией. В качестве теоретической основы упоминаются современ ные теории эмоций. Во вторых, отличительной чертой подхода, по мнению его авторов, является детализация методов проработки пере живания — «экспириентального процессинга» (разработка системы маркеров переживаний и проблемных ситуаций, выделение мишеней терапевтических интервенций — конкретных нарушений «переработки эмоциональной информации», описание эмоциональных схем, в том числе для специальных проблем и расстройств — депрессии, ПТСР, по граничного личностного расстройства и т.д.) .

В настоящее время авторы подхода называют его следующим обра зом — эмоционально фокусированная психотерапия, процессуально экспириентальный подход. Таким образом, в качестве предмета работы называются эмоции. Л. Гринберг в статье 1984 г. так объясняет необходи мость разработки эмоционально фокусированной терапии: в различных психотерапевтических направлениях эмоции понимаются по разному, отсутствует интегрированный, и в то же время специализированный, дифференцированный подход к ним. Если раньше вопрос был: «Ведет ли эмоциональный опыт к изменениям в психотерапии?» (на этот вопрос уверенно можно ответить — да), то сейчас уместно поставить его следую щим образом: «Какие типы проблем эмоциональности, эмоциональной проработки могут быть наилучшим образом скорректированы в психоте рапии и с помощью каких интервенций?» [Greenberg, Safran, 1984, p. 22] .

Место эмоций в переживании обосновывается следующим образом .

Эмоции являются адаптивным ответом организма на воздействия сре ды и таким образом ориентируют поведение. Поэтому эмоции организу ют переживание, направляют его и дают ощущение объединяющей це лостности. В терапии это означает, что эмоции клиента используются как компас, который поведет терапевта и клиента к тому, что для него важно, и что клиент должен сделать [Elliott, Watson et al., 2004] .

Центральным понятием подхода является эмоциональная схема (ЭС) — процессуальная связь различных аспектов переживания, связан ных с эмоцией, которая и обеспечивает его имплицитную организацию .

1. Схема работает по принципу сети — активизация одного процесса вызывает активизацию остальных. ЭС являются основой нормального функционирования, но также и источником дисфункций .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии

2. ЭС не доступны прямому осознанию, а понимаются опосредован но, через те переживания, которые они продуцируют. Чтобы их иденти фицировать, необходимо сначала их активировать через специфическое переживание (например, воспоминание), которое затем исследуется, выражается и рефлексируется .

3. Динамический синтез различных ЭС является основой самоорга низации. Схемы постоянно конструируются и реконструируются. Ста бильными они становятся только потому, что человек периодически воспроизводит их на основе базового компонента. У человека сущест вует множество ЭС, которые активируются отдельно или одновремен но. Самоорганизация личности на основе этих схем может быть пред ставлена как хор голосов, поющих в одиночку, в унисон или диссонанс но. Именно это многоголосье является источником роста и творческой адаптации личности .

4. Основные элементы ЭС (порядок представления соответствует обычному порядку эмоциональной проработки) на примере посттрав матического страха нападения: а) перцептивно ситуативные элементы (восприятие темной пустой комнаты); б) телесно экспрессивные (хо лод в животе, дрожь в руках, выражение страха на лице); в) символиче ско понятийные (мысли «На меня могут напасть в любой момент», чер ный цвет как символ страха); г) мотивационно поведенческие (желание быть в безопасности и стремление избавиться от страха, например, иг норируя его); д) ядерный процесс ЭС — интенсивный посттравматиче ский страх .

Дисфункции появляются, когда человек отвергает один или не сколько элементов схемы, либо они не достаточно отрефлексированы .

Поэтому основным принципом работы с эмоциональными схемами яв ляется их исследование и проработка .

Вторым важнейшим положением теории эмоций подхода является выделение адаптивных и дисфункциональных эмоций .

Первичные адаптивные эмоции — это эмоции, адекватные в опреде ленной ситуации в том смысле, что способствуют проявлению тенден ций поведения, которое может разрешить ситуацию. Например, гнев в ситуации угрозы ребенку является адаптивным, так как повышает веро ятность уверенных действий по его защите .

Дезадаптивные эмоции являются результатом социального научения, их источник — травматический прошлый опыт, в котором они, возмож но, были адекватны, но неадекватны в других ситуациях. Например, па циент с пограничным личностным расстройством реагирует гневом на эмпатическую заботу терапевта, так как в его прошлом забота родителя сменялась физическим или сексуальным насилием .

Теория и методология Вторичные реактивные эмоции происходят от первичных, но скрыва ют их. Это «реакции на реакции». Например, мужчина в ситуации опас ности, где естественным является страх, чувствует гнев на себя за «не мужское поведение» .

Инструментальные эмоции — это эмоции, возникающие с целью вы звать определенное поведение у окружающих, контролировать их и т.п .

Это может быть автоматическим, однако может осуществляться доста точно произвольно, осознанно (довести себя до появления не только внешних проявлений чувства, но и внутренних ощущений). Например, в ситуации травли человек «накачивает» свой гнев против жертвы до та кой степени, что агрессия против жертвы видится оправданной окружа ющим .

Основной принцип работы с дисфункциональными эмоциями — найти их первичную адаптивную замену, «заменить эмоцию эмоцией» .

Это происходит при тонком эмпатическом исследовании эмоциональ ных нюансов и различных аспектов ситуаций, проигрывании, вообра жении новых способов реагирования, фокусировании на желательном состоянии, что может пробудить новую эмоцию .

При работе с эмоциями также внимание уделяется особенностям эмоциональной саморегуляции клиента. В целом, целью ПЭП в по следних работах полагается развитие эмоционального интеллекта [Elliott, Watson et al., 2004] .

Проанализируем произошедшую в ПЭП по сравнению с подходом Джендлина смену представлений о предмете психотерапевтической ра боты — от чувствуемого смысла к эмоции. Чувствуемый смысл относит ся к переживанию как его особый срез, сохраняющий в себе все свойст ва целого. Эмоция же является одним из элементов либо типов пережи вания (в работах по теории ПЭП встречаются обе трактовки). Разработ чики ПЭП возвращаются к целостности за счет понятия эмоциональ ной схемы. Но ведущим элементом остается эмоция — она организует переживание, она — «компас», ведущий к тому, что нужно. Для Дженд лина же ведущим является целостное, смысловое. Он вступает в пря мую полемику с ПЭП в одной из статей, подчеркивая, что то, что отра жает чувствуемый смысл, лежит и в основе эмоции, и к этому все равно необходимо должно привести развитие переживания, а эмоция являет ся одним из наиболее трудных источников для исследования чувствуе мого смысла, по опыту его работы. Выделение элементов или типов, по Джендлину, не имеет особого смысла, это всегда вторично по сравне нию с работой с целостностью [Gendlin, 1991]. Сохранение целостнос ти, многосторонности переживания является необходимым, определя ющим принципом экспириентального подхода, так как такова суть пе Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии реживания — суть данности нам нашего существования, и его роль для практики личностных изменений .

Аналогичная задача — поиск интегрирующего переживание основа ния — решается и в понимающей психотерапии Ф.Е. Василюка (ППТ) .

Здесь переживание рассматривается как опосредуемое работой сознания и протекающее на нескольких уровнях или в различных режимах функ ционирования сознания. В каждом из них переживание осуществляется как работа специфических процессов — уровень непосредственного пе реживания, уровень сознавания, уровень рефлексии и уровень бессозна тельного. Процесс переживания можно описать как протекающий по четырем связанным между собой каналам, каждый из которых может быть ведущим в той или иной фазе переживания. Недостаточность како го либо уровня/режима приводит к нарушениям процесса переживания, и задачей терапевта является его запуск или поддержка [Василюк, 1988, 2007а]. Содержательно элементы ЭС близки данным уровням пережива ния/режимам сознания, однако последние позволяют сохранить интег ральность переживания, не выделяя специально ни один из его аспек тов. Подчеркивая отличие своего видения переживания от Джендлина, Василюк отмечает, что для Джендлина «первостепенным при определе нии понятия переживания является его онтологический статус (а имен но указание на феноменологическое «тело» этого процесса), и второсте пенным являются его функции (в частности функция совладания с лич ностными проблемами)». В теории переживания ППТ первостепенной является функция совладания и второстепенным — его онтологический статус. «Любой процесс, который осуществляет разрешение критичес кой жизненной ситуации, мы будем называть переживанием, независи мо от того, как он непосредственно ощущается субъектом» [Vasilyuk, 1991]. Также, продолжая сравнение, отметим, что некоторые аспекты понимания и работы с «многоголосьем эмоциональных схем», творчес ким синтезом «голосов» аналогичны жизненным мирам или регистрам сознания, выделяемым в ППТ [Василюк, 2007а] .

Не имея опыта «проживания» практики ПЭП, мы, безусловно, бу дем осторожны в своих оценках этого подхода. Одна из гипотез, воз никших у нас, о возможных дополнительных факторах, повлиявших на появления эмоций в качестве фокуса ПЭП, связана с контекстом воз никновения подхода — падение интереса к ЛЦП в США и рост попу лярности когнитивно бихевиоральной психотерапии. Современная КБТ не настаивает на приоритете когнитивных процессов в развитии нормы и патологии, но утверждает, что «для практики принципиально важным остается следующее положение: порочный круг негативных эмоций, неадаптивных мыслительных процессов и дисфункционально Теория и методология го поведения может быть разомкнут в когнитивном звене» [Холмогоро ва, Гаранян, 2000]. ПЭП симметрично утверждает то же самое о тради ционно противоположном — об эмоциональных явлениях, занимая, та ким образом, хорошо дифференцируемую (и, отметим, «маркетингово выгодную») часть психотерапевтического поля3 .

Представление об ЭС, учитывая его методическое значение, не вы водит, на наш взгляд, ПЭП из феноменологической традиции. Ее раз работчики говорят о переходе от чисто феноменологических к феноме нологически герменевтическим методам [Elliott, Watson et al., 2004] .

А вот представление о «правильной» адаптивной и дисфункциональных эмоциях (аналогично дисфункциональным мыслям в КБТ) есть, с на шей точки зрения, уже некоторое движение в сторону нормативности, традиционно отвергаемой в ЛЦП. Описываемый авторами опыт работы по «замене эмоции эмоцией» базируется на эмпатическом исследова нии и создании условий для такого саморазвития переживания, которое вызывает появление в нем новых оттенков, которые и могут вызвать к жизни новую эмоцию, т.е. остается классическим «экспириентальным» .

Это частично снимает «упрек» в нормативности. Однако сам тезис и разработка, например, системы маркеров адаптивных дезадаптив ных эмоций как ориентировочной основы действий терапевта все же свидетельствуют о существующей тенденции. «Пуристская» позиция Джендлина в отношении нормативности состоит в том, что здоровое, «правильное» — неизбежный результат феноменологически, изнутри истинного, смыслового движения вперед (carrying forward) в развитии переживания. Любое продвижение заслуживает доверия как именно следующий шаг, который может и не быть «правильным» с точки зрения рационального суждения. Но он заслуживает доверия больше, чем суж дение само по себе, так как в нем задействовано больше факторов, чем суждение может учесть. Патология — это не содержание, а «отсутствие дальнейшего развития и переживания» [Джендлин, 2000, с. 59] .

Основные принципы терапевтической работы в ПЭП подразделя ются на принципы создания и поддержания терапевтических отноше ний и принципы решения терапевтических задач .

«Триада» К. Роджерса — конгруэнтность, эмпатия, безусловное при нятие — является основой построения терапевтических отношений в По мнению Хаттерера, потребности рынка психотерапевтических услуг, ока зывают значительное влияние на современное развитие гуманистических подхо дов [Хаттерер. 2005]. Некоторые понятия, формулировки задач, сам стиль обос нования практических приемов (через маркеры и мишени интервенций) в руко водствах по ПЭП близки по форме и логике понятиям КБТ. Этот подход также выступает основным объектом сравнения в исследованиях эффективности ПЭП .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии ПЭП с несколькими дополнениями. Это, во первых, принцип согласия и сотрудничества по решению терапевтических задач. И, во вторых, до полнение безусловного принятия поощрением (prizing). Собственно, эти два взаимосвязанных дополнения являются следствием утраченной «недирективности» по сравнению с ЛЦП. Авторы ПЭП говорят о ба лансе следования за клиентом и ведения его, бытия с ним и «делания»

(following — leading, being — doing). Клиент является безусловным экс пертом по своему переживанию, а терапевт — экспертом по процессу [Elliott, Watson et al., 2004]. «Директивность» ПЭП была воспринята представителями ЛЦП как один из наиболее явных вызовов ему. На пример, известный соавтор и биограф К. Роджерса Говард Киршенбаум в своей статье, построенной как воображаемый разговор с Роджерсом в наши дни, наибольшее внимание уделяет вопросу отношения Роджерса к нововведениям терапии, ориентированной на фокусирование, и ПЭП. Воображаемый ответ Роджерса — все хорошо до тех пор, пока эти подходы базируются на «триаде» [Kirshenbaum, 2012] .

Экспириентальная работа опирается на следующие микропроцессы клиента:

1. Обращение внимания (attending) на то, что в данный момент до ступно осознанию .

2. Экспириентальный поиск (experiential search) — активный поиск внутреннего опыта с целью идентификации, вербального выражения того, что пока неясно и смутно .

3. Активное выражение (active expression) — активное проживание и выражение внутреннего опыта .

4. Межличностный контакт (interpersonal contact) — позволение вну треннему опыту быть известным другому человеку .

5. Рефлексия (self reflection) — рефлексия опыта с целью поиска и создания смысла .

6. Планирование будущих действий (action planning) — исследование того, как новый опыт может воплотиться в новых действиях, чувствах, мыслях [Elliott, Watson et al., 2004] .

Подобные микропроцессы тем или иным образом выделяются и в других экспириентальных подходах — обращение внимания, углубле ние, символизация, осмысление переживания у Джендлина, семиоти ческие аспекты эмпатии терапевта у Ф.Е.

Василюка, направленные на инициацию соответствующих процессов клиента:

1. Индикативный аспект — поворот от внешнего к внутреннему, по мощь клиенту в сосредоточении на существенном в переживании .

2. Номинативный аспект — называние переживания, отнесение к определенному роду — поиск средств для символизации .

Теория и методология

3. Сигнификативный аспект — переживание означивается, опыт приобретает смысл, переживание включается в деятельность по иссле дованию мотивов и ценностей, новых смыслов и значений, намечается зона ближайшего развития переживания .

4. Экспрессивный аспект — глубина, точность, яркость, образность выражения сопереживания терапевта приводят к более интенсивному, глубокому проживанию и пониманию клиентом своих чувств и состоя ний (Василюк, 1986, 2007б) .

Мы обозначаем эти аспекты как микропроцессы терапевтической эмпатии. Эмпирическое исследование на материале консультации К. Роджерса с Джен показало, что эмпатия терапевта осуществляется через эмпатические циклы — закономерное последовательное чередо вание индикативного, номинативного, сигнификативного и экспрес сивного микропроцессов. Аналогичное исследование учебных консуль таций студентов, обучающихся ППТ, также выявило наличие как мини мум двух полных эмпатических циклов во всех проанализированных консультациях, успешных с точки зрения установления контакта и под держания процесса переживания клиента [Карягина, Матвеева, 2012] .

Условием возможности продуктивной экспириентальной работы, по мнению создателей ПЭП, является постоянная эмпатическая настрой ка терапевта на переживание клиента. «Визитной карточкой» подхода в сообществе ЛЦП является обоснование принципа эмпатического ис следования (empathic exploration) и разработка типов эмпатических реплик: эмпатическое понимание, эмпатическая гипотеза, эмпатичес кое пробуждение, эмпатическое подтверждение и т.д. [подробно о типах реплик на русском языке см.: Ягнюк, 2003] .

Эмпатическое исследование — это открытие и «создание карты» но вой территории. Терапевт на основе своей эмпатической настройки на клиента помогает ему пережить заново прошлые ситуации и новый опыт здесь и теперь, исследовать непонятные области переживания, дифференцировать, детализировать его. Появляется возможность при обрести более богатый, сложный язык описания себя, отношений, ми ра, заполнить «пропуски» в эмоциональных схемах. Переживание опы та заново (re experience) при этом понимается не как простое повторе ние прошлого, а творческая реконструкция, синтез воспоминаний и во ображения. Исследование смутного опыта на грани осознавания стано вится источником нового переживания, открытия и изменения [Elliott, Watson et al., 2004]. Комментаторы подчеркивают, что здесь вслед за Джендлиным реализуется принцип работы с «чувствуемым на грани»

(edge sensing), в зоне между имплицитным и эксплицитным знанием, которая создается только в диалоге клиента и терапевта (в ППТ об этом Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии говорится как о зоне ближайшего развития переживания [Василюк, 2007б]. По их мнению это и является отличительным признаком ЭПТ [Glanzer, Early, 2012] .

Специфические терапевтические задачи — это обобщение проблем, возникающих при традиционной экспириентальной работе. Конкрет ные методики, как созданные в рамках ПЭП, так и интегрированные из других подходов, направлены на их решение. Основной задачей являет ся эмпатическое исследование, все остальные — отражают трудности и ключевые процессы, возникающие при этом.

В списке терапевтических задач также:

• работа с нарушениями рабочего альянса;

• работа с трудностями доступа к переживанию (основные средства решения задачи — методики очищения пространства и фокусирование Джендлина);

• проработка проблемных, трудных переживаний (методики систе матического разворачивания воспоминаний Л. Райс, рассказа о травме (trauma retelling), создания смысла (meaning creation)4;

• работа с конфликтами и расщеплением (гештальтистская методика двух стульев);

• работа с незаконченными межличностными отношениями (геш тальтистская методика пустого стула);

и др. [Greenberg, Watson, Goldman, 2004] .

Как подчеркивают авторы, список задач постоянно пополняется на основе проводимых исследований психотерапевтического процесса .

Необходимо отметить предельно детализированное описание работы над этими задачами (премаркер, маркер, модель решения, идеальный результат, шкала степени решения — частичного и полного и т.д.) Фак тически это представляет собой «протокол лечения», аналогичный ме дицинскому. Назначение его, с одной стороны, дидактическое. С дру гой стороны, наличие «протокола» значительно упрощает процедуру и Данная методика создана для ситуаций так называемого meaning protest — смыслового протеста. В них клиенты чувствуют себя разочарованными, оскор бленными в том, что нарушены их базовые установки, разрушены важнейшие жизненные планы — «заветные» убеждения (cherished beliefs). Это может быть, например, ситуация неожиданной потери близкого человека, несправедливого увольнения — «Я всегда старался поступать правильно, как же такое могло слу читься со мной?» и т.п. Это напоминает частично понятие иррациональных ус тановок в КБТ, однако осмысляется как интегральные эмоциональные схемы, включающие прошлый опыт, эмоциональный багаж, означиваемый в лингвис тических, религиозных и даже правовых и политических системах [Elliott, Watson et al., 2004]. В ППТ для работы с подобным опытом используется метод майевтики [Василюк, 2008] .

Теория и методология повышает репрезентативность результатов научных исследований под хода5. А научная обоснованность и доказательность, действительно, яв ляются одной из провозглашаемых ценностей подхода .

Представляется важным, что в ПЭП проводятся не только исследо вания собственной эффективности, но и то, что результаты научного изучения процесса терапии интегрируются в практику. Так, например, именно по материалам успешных случаев решения терапевтических задач создаются модели их решения. Другой пример связан с исполь зованием знаний, полученных за пределами ПЭП: эмоциональные схемы, характерные для посттравматического расстройства, описаны с использованием результатов известного качественного исследова ния Fischer& Wertz (1979, 1983). Опыту работы ПЭП с депрессией и ПТСР посвящены десятки, если не сотни, исследований [о метаана лизе, см. например: Elliott, Freire, 2008], начинает исследоваться рабо та с пациентами с пограничным личностным расстройством6 [Elliott, Watson et al., 2004] .

*** Объем статьи не позволил нам подробнее осветить несколько важ ных вопросов. Так, мы лишь кратко упомянули, где видится личностное в данных подходах (в области ценностного фокуса, определяющего са моразвитие переживания, диалог и синтез внутренних голосов). Мы рассмотрели основные положения, касающиеся в основном понимания процесса переживания как продуктивного процесса, осуществляющего работу изменения в психотерапии, и методических принципов, органи зующих выполнение этой работы .

Традиция присущей этим подходам трактовки переживания восходит к В. Дильтею, который «первым придал статус понятия слову «пережи вание» [Гадамер, 1988]. В выражении переживания устанавливается осо бая, полная и целостная связь между переживанием и жизнью, из кото рой оно возникает, и эта связь, по сути, порождается, возрождается, ког да в диалоге с другим человеком осуществляется попытка понимания .

Наш историко психологический анализ развития понятия «эмпа тия» показывает, что «теоретическая встреча» эмпатии и переживания Также не будем забывать об инженерном прошлом главного идеолога под хода Л. Гринберга .

ПЭП стремится избегать традиционных психиатрических диагнозов. Вну три подхода речь идет о специфике процессов переживания при заболеваниях .

Подчеркивается необходимость умения терапевта оставить клинические зна ния «за скобками», не пропустить уникальное переживание пациентами своих трудностей .

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии в философии произошла раньше, чем была осознана в психотерапии .

В рассуждениях В. Дильтея переживание выступало предметом пони мающей, в отличие от объяснительной, психологии, а со пережива ние, далее все чаще переводимое как эмпатия, — ее основным мето дом [Карягина, 2013а]. Психотерапия, хотя и находится, безусловно, под влиянием развития философской и научно психологической мысли, но как практика пришла к переживанию в первую очередь че рез развитие метода. Характерно, что пионерами «экспириентальнос ти» также, как и пионерами «отношенческого психоанализа», вводив шими эмпатию в психоаналитическое понимание, были новаторы ме тода Отто Ранк и Шандор Ференци [Friedman, 1976; Карягина, 2013а,б]. В наиболее явной форме эти взаимосвязанные тенденции — «терапия отношениями» и «терапия переживанием» — были выраже ны в личностно центрированном подходе. В настоящее время мы на блюдаем их утверждение внутри других основных психотерапевтичес ких школ. Или, как сказали бы экспириентальные психотерапевты: от неясного переживания на грани осознавания через продвигающую символизацию и осмысление к дальнейшему, все более полному во площению .

ЛИТЕРАТУРА

Бондаренко О.Р. Этиология психических нарушений в клиент центрированной психотерапии // Журнал практического психолога. 2012. № 1. С. 102—120 .

Василюк Ф.Е. Историко методологический анализ психотерапевтических упо ваний // Методологический анализ в психологии. М.: МГППУ: Смысл,

2003. С. 30—46 .

Василюк Ф.Е. Майевтика как метод понимающей психотерапии // Вопросы психологии. 2008. № 5. С. 31—43 .

Василюк Ф.Е. Понимающая психотерапия как психотехническая система:

дис. … докт. психол. наук. М., 2007а. 407 с .

Василюк Ф.Е. Семиотика и техника эмпатии // Вопросы психологии. 2007б .

№ 2. С. 3—14 .

Василюк Ф.Е. Структура образа // Вопросы психологии. 1993. № 5. С. 5—19 .

Василюк Ф.Е. Уровни построения переживания и методы психологической по мощи // Вопросы психологии. 1988. № 5. С. 27—37 .

Гадамер Х.М. История понятия «переживание» // Истина и метод. М.: Прогресс,

1988. С. 36—50 .

Джендлин Ю. Фокусинг. М.: Эксмо, 2013. 320 с .

Джендлин Ю. Фокусирование: Новый психотерапевтический метод работы с переживаниями. М.: Независимая фирма «Класс», 2000. 488 с .

Джонсон С. Практика эмоционально фокусированной супружеской психотера пии. М.: Научный мир, 2013. 364 с .

Теория и методология Микаэлян Л.Л. Эмоционально фокусированная супружеская терапия. Теория и практика // Журнал практической психологии и психоанализа. 2011. № 3 .

[Электронный ресурс]. URL: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail .

php? ID=2855 (дата обращения 01.12.14) .

Некрылова Н.В. Основные направления современной клиент центрирован ной психотерапии // Журнал практического психолога. 2012. № 1. С. 81— 101 .

Карягина Т.Д. Эволюция понятия «эмпатия» в психологии: дис. … канд. психол .

наук. М., 2013. 175 с .

Карягина Т.Д. Откуда в психотерапии эмпатия: К. Роджерс и его психоаналити ческие предшественники и последователи // Консультативная психология и психотерапия. 2012. № 1. С. 8—31 .

Карягина Т.Д., Матвеева К.М. Проблема измерения и оценки эмпатии в психо терапии // Психологическая наука и образование. 2012. № 5. С. 67—78 .

Ретер П.Э. Фокусирование // Журнал практической психологии и психоанали за. 2007, № 3. 17 c .

Роджерс К. Эмпатия // Психология мотивации и эмоций / под ред. Ю. Б. Гип пенрейтер, М. В. Фаликман. М.: ЧеРо, 2002. С. 428—430 .

Улановский А.М. Феноменология в психологии и психотерапии: прояснение не отчетливых переживаний // Московский психотерапевтический журнал .

2009. № 2. С. 27—51 .

Хаттерер Р. Эклектизм: кризис идентичности человекоцентрированных психо терапевтов // К. Роджерс и его последователи: психотерапия на пороге XXI века / под ред. Д. Брэзиера. М.: Когито центр, 2005. С. 293—305 .

Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно бихевиоральная психотерапия // Основные направления современной психотерапии / под ред. А.М. Бокови кова. М.: Когито Центр, 2000. С. 224—267 .

Черников А.В. Эмоционально фокусированная терапия супругов. Руководство для психотерапевтов // Журнал практической психологии и психоанализа .

2011. № 1. [Электронный ресурс]. URL: http://psyjournal.ru/psyjournal/arti cles/ detail.php?ID=2596 (дата обращения 01.12.14) .

Ягнюк К.В. Природа эмпатии и ее роль в психотерапии // Журнал практической психологии и психоанализа. 2003. № 1. [Электронный ресурс]. URL: http:// www.yagniuk.ru/page.php?id=81tm (дата обращения 01.12.14) .

Vasilyuk F. The Psychology of Experiencing. L.: Harvester Wheatsheaf, 1991. 258 p .

Gendlin E.T. (1966) Existentialism and Experiential Psychotherapy. In Existential child therapy. Clark Moustakas (Ed.) University of Chicago, Basic Books, Inc .

Gendlin E.T. (1973). Experiential psychotherapy. In R. Corsini (Ed.), Current psy chotherapies, pp. 317—352). Itasca, IL: Peacock. From http://www.focusing.org/ gendlin/docs/gol_2029.html Gendlin E.T. (1979). Gendlin: experience is richer than psychology models. Brain Mind Bulletin, 4(10), 2. From http://www.focusing.org/gendlin/docs/gol_

2131.html Gendlin E.T. (1988). Carl Rogers (1902—1987). American Psychologist, 43(2), pp. 127—

128. From http://www.focusing.org/gendlin/docs/gol_2059.html Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии Gendlin E.T. (1991). On emotion in therapy. In Emotion, psychotherapy and change .

J.D. Safran, L.S. Greenberg (Ed). Guilford Press, New York, pp. 255—280 .

Gendlin E.T. (2003). Beyond postmodernism: From concepts through experiencing. In Roger Frier (Ed.), Understanding Experience: Psychotherapy and Postmodernism, pp. 100—115, From http://www.focusing.org/gendlin/docs/gol_2164.html Gendlin E.T. (2004). The new phenomenology of carrying forward. Continental Philosophy Review, 37(1), pp. 127—151. From http://www.focusing.org/gendlin/ docs/gol_2228.html Glanzer D., Early A. (2012) The Role of Edge Sensing in Experiential Psychotherapy .

In American journal of psychotherapy. Vol. 66, No. 4, 2012, рр. 391—406 .

Greenberg L.S., Safran D. (1989) Emotion in psychotherapy. In American Psychologist, vol. 44, 1, pp. 19—29 .

Greenberg L.S., Watson J.C., Lietaer G. (1998) Handbook of Experiential Psychotherapy. Guilford Press, 477 p .

Elliott R., Watson J.C., Goldman R.N., Greenberg L.S. (2004) Learning emotion focused therapy: the process experiential approach to change. American Psychological Association. 366 p .

Friedman N. (1976) From experiential in therapy to experiential psychotherapy: histo ry. Psychotherapy: theory, research and practice. Vol. 13, 3, pp. 236—243 .

Kirschenbaum H. (2012) «What is «person centered»? A posthumous conversation with Carl Rogers on the development of the person centered approach. In Person Centered & Experiential Psychotherapies, 11:1, pp. 14—30 .

Klein M.H., Mathieu P.L, Gendlin E.T., Kiesler D.J. (1969) The experiencing scale .

A research and training Manual. Volume 1. Wisconsin psychiatric institute, 104 p .

Lietaer G. (1990) A client centered approach after Wisconsin project: a personal view on its evolution. In Client centered and Experiential Psychotherapy in the Nineties .

G. Lietaer, J. Rombauts, R. Balen (Eds). Leuven University Press, pp. 19—46 .

Mahrer A.R., Fairweather D.R. (1993) What is «experiencing»? A critical review of meanings and applications in psychotherapy. In The Humanistic Psychologist, 21:1, pp. 2—25 .

Sharma R. (2011) Carrying Forward: Explicating Gendlin's Experiential Phenomeno logical Philosophy and Its Influence on Humanistic Psychotherapy. Journal of Humanistic Psychology. Vol. 51(2), pp. 172—194 .

EXPERIENTIAL APPROACHES IN MODERNPSYCHOTHERAPY T.D. KARYAGINA

The review is devoted to experiential approaches in psychotherapy. The analysis of history and logic of their occurrence is carried out. E. Gendlin's approach and process experiential psychotherapy of L. Rice, L. Grinberg, R. Elliott, etc — their basic theoretical principles and methods — are viewed. The purpose of this article Теория и методология is to introduce little known in Russia, but gaining popularity and credibility abroad approaches, and to show them as the examples of the integrative trend in modern humanistic psychotherapy. The development of theoretical concepts and practical elaboration of psychotechnical unit of subject and method of these approaches — the experience and the empathy — are analyzed. Attention is given to their com parison with Russian experiential approach — co experiencing psychotherapy of F.E. Vasilyuk .

Keywords: experiential approaches, person centered approach, focusing, process experiential psychotherapy, co experiencing psychotherapy, experience, experienc ing, empathy, meaning .

Bondarenko O.R. Etiologiya psikhicheskikh narushenii v klient tsentrirovannoi psikho terapii // Zhurnal prakticheskogo psikhologa, 2012. № 1. S. 102—120 .

Vasilyuk F.E. Istoriko metodologicheskii analiz psikhoterapevticheskikh upovanii // Metodologicheskii analiz v psikhologii. M.: MGPPU: Smysl, 2003. S. 30—46 .

Vasilyuk F.E. Maievtika kak metod ponimayushchei psikhoterapii // Voprosy psikhologii, 2008. № 5. S. 31—43 .

Vasilyuk F.E. Ponimayushchaya psikhoterapiya kak psikhotekhnicheskaya sistema:

dis. … dokt. psikhol. nauk. M., 2007a. 407 s .

Vasilyuk F.E. Semiotika i tekhnika empatii // Voprosy psikhologii, 2007b. № 2 .

S. 3–14 .

Vasilyuk F.E. Struktura obraza // Voprosy psikhologii, 1993. № 5. S. 5—19 .

Vasilyuk F.E. Urovni postroeniya perezhivaniya i metody psikhologicheskoi po moshchi // Voprosy psikhologii, 1988. № 5. S. 27–37 .

Gadamer Kh.M. Istoriya ponyatiya perezhivanie // Istina i metod. M.: Progress, 1988 .

S. 36–50 .

Dzhendlin Yu. Fokusing. M.: Eksmo, 2013. 320 s .

Dzhendlin Yu. Fokusirovanie: Novyi psikhoterapevticheskii metod raboty s perezhiva niyami. M.: Nezavisimaya firma «Klass», 2000. 488 s .

Dzhonson S. Praktika emotsional'no fokusirovannoi supruzheskoi psikhoterapii. M.:

Nauchnyi mir, 2013. 364 s .

Mikaelyan L.L. Emotsional'no fokusirovannaya supruzheskaya terapiya. Teoriya i praktika // Zhurnal prakticheskoi psikhologii i psikhoanaliza. 2011. № 3 .

[Elektron. resurs]. URL:http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID= 2855 (data obrashcheniya: 01.12.14) .

Nekrylova N.V. Osnovnye napravleniya sovremennoi klient tsentrirovannoi psikhoter apii // Zhurnal prakticheskogo psikhologa. 2012. №1. S.81—101 .

Karyagina T.D. Evolyutsiya ponyatiya «empatiya» v psikhologii: dis. … kand. psikhol .

nauk. M., 2013. 175 s .

Karyagina T.D. Otkuda v psikhoterapii empatiya: K. Rodzhers i ego psikhoanalitich eskie predshestvenniki i posledovateli // Konsul'tativnaya psikhologiya i psikhoter apiya. 2012. № 1. S. 8–31 .

Karyagina T.D., Matveeva K.M. Problema izmereniya i otsenki empatii v psikhoter apii // Psikhologicheskaya nauka i obrazovanie. 2012, № 5. S ?

Карягина Т.Д. Экспириентальные подходы в современной психотерапии Reter P.E. Fokusirovanie // Zhurnal prakticheskoi psikhologii i psikhoanaliza 2007, № 3. 17 s .

Rodzhers K. Empatiya // Psikhologiya motivatsii i emotsii: pod red. Yu.B. Gippenrei ter, M. V. Falikman. M.: CheRo, 2002. S. 428–430 .

Ulanovskii A.M. Fenomenologiya v psikhologii i psikhoterapii: proyasnenie neotch etlivykh perezhivanii // Moskovskii psikhoterapevticheskii zhurnal. 2009. № 2 .

S. 27—51 .

Khatterer R. Eklektizm: krizis identichnosti chelovekotsentrirovannykh psikhoterapev tov // K. Rodzhers i ego posledovateli: psikhoterapiya na poroge XXI veka / pod red. D. Breziera. M.: Kogito tsentr, 2005. S. 293—305 .

Kholmogorova A.B., Garanyan N.G. Kognitivno bikhevioral'naya psikhoterapiya // Osnovnye napravleniya sovremennoi psikhoterapii: redaktsiya A.M. Bokovikova .

M.: Kogito Tsentr, 2000. S. 224–267 .

Chernikov A.V. Emotsional'no fokusirovannaya terapiya suprugov. Rukovodstvo dlya psikhoterapevtov // Zhurnal prakticheskoi psikhologii i psikhoanaliza. 2011. № 1 .

[Elektron. resurs]. URL: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID= 2596 (data obrashcheniya: 01.12.14) .

Yagnyuk K.V. Priroda empatii i ee rol' v psikhoterapii // Zhurnal prakticheskoi psikhologii i psikhoanaliza. 2003. № 1. [Elektron. resurs]. URL: http://www.yag niuk.ru/page.php?id=81tm (data obrashcheniya: 01.12.14) .

Vasilyuk F. The Psychology of Experiencing. L.: Harvester Wheatsheaf, 1991. 258 p .

Gendlin E.T. (1966) Existentialism and Experiential Psychotherapy. In Existential child therapy. Clark Moustakas (Ed.) University of Chicago, Basic Books, Inc .

Gendlin E.T. (1973). Experiential psychotherapy. In R. Corsini (Ed.), Current psy chotherapies, pp. 317—352). Itasca, IL: Peacock. From http://www.focusing.org/ gendlin/docs/gol_2029.html Gendlin E.T. (1979). Gendlin: experience is richer than psychology models. Brain Mind Bulletin, 4(10), 2. From http://www.focusing.org/gendlin/docs/gol_

2131.html Gendlin E.T. (1988). Carl Rogers (1902—1987). American Psychologist, 43(2), pp. 127—128. From http://www.focusing.org/gendlin/docs/gol_2059.html Gendlin E.T. (1991). On emotion in therapy. In Emotion, psychotherapy and change .

J.D. Safran, L.S. Greenberg (Ed). Guilford Press, New York, pp. 255—280 .

Gendlin E.T. (2003). Beyond postmodernism: From concepts through experiencing. In Roger Frier (Ed.), Understanding Experience: Psychotherapy and Postmodernism, pp. 100—115, From http://www.focusing.org/gendlin/docs/gol_2164.html Gendlin E.T. (2004). The new phenomenology of carrying forward. Continental Philosophy Review, 37(1), pp. 127—151. From http://www.focusing.org/gendlin/ docs/gol_2228.html Glanzer D., Early A. (2012) The Role of Edge Sensing in Experiential Psychotherapy .

In American journal of psychotherapy. Vol. 66, No. 4, 2012, рр.391—406 Greenberg L.S., Safran D. (1989) Emotion in psychotherapy. In American Psychologist, vol. 44, 1, pp. 19—29 .

Greenberg L.S., Watson J.C., Lietaer G. (1998) Handbook of Experiential Psychothe rapy. Guilford Press, 477 p .

Теория и методология Elliott R., Watson J.C., Goldman R.N., Greenberg L.S. (2004) Learning emotion focused therapy: the process experiential approach to change. American Psychological Association. 366 p .

Friedman N. (1976) From experiential in therapy to experiential psychotherapy: histo ry. Psychotherapy: theory, research and practice. Vol. 13, 3, pp. 236—243 .

Kirschenbaum H. (2012) "What is "person centered"? A posthumous conversation with Carl Rogers on the development of the person centered approach. In Person Centered & Experiential Psychotherapies, 11:1, pp. 14—30 .

Klein M.H., Mathieu P.L, Gendlin E.T., Kiesler D.J. (1969) The experiencing scale .

A research and training Manual. Volume 1. Wisconsin psychiatric institute, 104 p .

Lietaer G. (1990) A client centered approach after Wisconsin project: a personal view on its evolution. In Client centered and Experiential Psychotherapy in the Ni neties. G. Lietaer, J. Rombauts, R. Balen (Eds). Leuven University Press, pp. 19— 46 .

Mahrer A.R., Fairweather D.R. (1993) What is "experiencing"? A critical review of meanings and applications in psychotherapy. In The Humanistic Psychologist, 21:1, pp. 2—25 .

Sharma R. (2011) Carrying Forward: Explicating Gendlin's Experiential Phenomeno logical Philosophy and Its Influence on Humanistic Psychotherapy. Journal of Humanistic Psychology. Vol. 51(2), pp. 172—194 .

–  –  –

СОЦИАЛЬНОЕ ПОЗНАНИЕ

ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

(ОБЗОР ЗАРУБЕЖНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)1

В.В. КРАСНОВА ГОЛЬЕВА

Социальное познание становится все более популярной темой исследова ний как в отечественной, так и в зарубежной науке. На сегодняшний день существует мало данных о специфике процесса социального познания у больных тревожными расстройствами. В статье представлен обзор совре менных зарубежных исследований социального познания при тревожных расстройствах. Описана выявленная специфика нарушений социального познания у больных с посттравматическим стрессовым расстройством, со циальной фобией и некоторыми другими. Делается вывод о противоречиво сти полученных данных и необходимости дальнейших исследований .

Ключевые слова: социальное познание, распознавание эмоций, ментализа ция, тревожные расстройства, социальная тревожность .

Социальное познание определяется как способность воспринимать и интерпретировать реакции в процессе взаимодействия с другими людьми. Это понятие включает в себя несколько специфических когни тивных процессов, лежащих в основе социального взаимодействия [Green et al., 2008]. Социальное познание, как правило, изучается в ли тературе на моделях социального интеллекта, ментализации, распозна вания эмоций, социального восприятия и атрибутивного стиля. Слабо развитый социальный интеллект существенно снижает качество жизни человека [Fett et al., 2011; Maat et al., 2012] .

Тревожные расстройства на сегодняшний день самый распростра ненный класс психических расстройств. Около 17 % населения в раз ные периоды жизни страдают тем или иным тревожным расстройством [Somers et al., 2006]. Кроме того, тревожные расстройства имеют высо кую коморбидность с депрессивными расстройствами и химическими зависимостями. Пациенты с тревожными расстройствами, по данным многочисленных исследований, имеют более низкий уровень социаль Статья подготовлена при финансовой поддержке Российского Научного Фонда (грант № 14 18 03461) .

Теория и методология ного функционирования и качества жизни по сравнению с неклиниче ской выборкой [Mendlowicz, Stein, 2000; Stein et al., 2005; Olatunji, Cisler, Tolin, 2007]. Исследователи на протяжении длительного времени недо оценивали инвалидизирующий характер течения многих расстройств, в том числе тревожных. Как указывают авторы: «Потери, связанные с за болеваемостью тревожными расстройствами, оказались вполне сопос тавимыми c экономическим бременем депрессии» [Гаранян, Холмого рова, 2013, с. 34] .

Связь социального познания и тревожных расстройств Несмотря на то, что при тревожных расстройствах прямых связей между социальным познанием и нарушениями социального функцио нирования не установлено, исследователи все чаще обнаруживают на рушения социального познания именно у этой категории больных [Sripada et al., 2009; Machado de Sousa et al., 2010; Mazza et al., 2012;

O'Toole, Hougaard, Menin, 2012]. Дефицит социального познания может объяснить причину возникновения целого ряда нарушений, связанных с низким уровнем социального функционирования и качества жизни у пациентов с тревожными расстройствами. Это особенно актуально для таких расстройств, как социальная тревожность, при которой пробле мы социального взаимодействия начинают проявляться еще с детства [Simonian et al., 2001; Battaglia et al., 2005, 2012], и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), где эмоциональные нарушения, явля ющиеся ядром болезни, влияют на качество межличностных отноше ний [McFarlane, Bookless, 2001; Ruscio et al., 2002; Cook et al., 2004] .

Plana et al. (2014) провели исследование социального познания у па циентов с разными видами тревожных расстройств: социальная фобия, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТРС), обсессивно компульсивное расстройство, паническое расстройство, генерализо ванное тревожное расстройство. Выборка включала 1417 пациентов в качестве клинической группы и 1321 здоровых человека в качестве кон трольной группы .

По результатам мета анализа авторы сделали вывод, что дефицит со циального познания присутствует при всех тревожных расстройствах, хотя нарушения варьируют в зависимости от типа тревожного расстрой ства. Наиболее надежные данные касались распознавания эмоций и ат рибутивного стиля. Авторы отмечают, что исследование социального интеллекта важно не только в русле изучения таких расстройств, как со циальная фобия и ПТСР, но и других тревожных расстройств, посколь ку необходимо понять какие нарушения социального познания являют ся специфичными для тревоги вообще .

Краснова Гольева В.В. Социальное познание при тревожных расстройствах.. .

У пациентов с ПТСР наблюдалось более выраженное нарушение процессов ментализации и распознавания эмоций в сравнении с кон трольной группой здоровых людей, чем у пациентов с другими тревож ными расстройствами. Кроме того, исследования показали, что для па циентов с социальной фобией, генерализованным тревожным расстрой ством, обсессивно компульсивным расстройством и паническим расст ройством более характерен пессимистический атрибутивный стиль, чем для пациентов с ПТСР: пациенты с посттравматическим стрессовым расстройством чаще приписывали успехи себе, нежели обстоятельствам и условиям, чем больные с другими тревожными расстройствами. К со жалению, авторы не приводят интерпретации этих данных, хотя можно предположить, что пациенты с ПТСР меньше готовы ожидать позитив ных влияний от окружающего мира и больше полагаться на себя в силу пережитого травматического опыта [Plana et al., 2014] .

Нарушения ментализации и распознавания эмоций при ПТСР мо жет быть отчасти связано с общей симптоматикой заболевания. Эмоци ональные нарушения — один из основных симптомов ПТСР, они выра жаются в дефиците эмоциональных реакций и способствуют развитию дефицита распознавания эмоций [American Psychiatric Association, 1994;

Litz, Gray, 2002; Lanius et al., 2010]. Симптоматические эмоциональные нарушения свяазаны не только с трудностями распознавания эмоций, но и с проблемами ментализации [Mazza et al., 2012]. Нейропсихологи ческие исследования также подтверждают этот вывод, поскольку ано мальная активность части областей мозга (в форме гипервозбуждения амигдалы и гипоактивности средней зоны префронтальной коры) ассо циируется c нарушениями распознавания эмоций и ментализации, что и наблюдается при ПТСР [Etkin, Wager, 2007; Koenigs, Grafman, 2009] .

Amir, Foa и Coles (1998a) изучали интерпретации социальных ситуа ций у больных с ОКР и социальной фобией. В заданиях на оценку себя в ситуации взаимодействия больные социальной фобией чаще проявля ли предвзятое отношение к себе, чем больные ОКР. Кроме того, у боль ных социальной фобией было больше враждебных и негативных ожида ний от предстоящих коммуникаций, несмотря на отсутствие предшест вующего негативного опыта. Авторами было установлено, что если больной социальной фобией сконцентрирован на том, как он выглядел в ситуации общения, т.е. анализирует себя, то он более критично и враждебно оценивает окружающую обстановку. Данный феномен не был обнаружен у больных ОКР и группы здоровых испытуемых. Иссле дователи Stopa и Clark (2000) изучали восприятие и оценку социальных ситуаций у больных тревожными расстройствами. По результатам ис следования больные социальной фобией чаще больных генерализован Теория и методология ным тревожным расстройством негативно расценивали нейтральные ситуации. Авторы подчеркивают, что такая предвзятость в восприятии нейтральных стимулов не является характерной чертой тревожного рас стройства, поскольку пациенты с другими тревожными расстройствами (такими как ОКР, социальная фобия) не обнаруживали эту особен ность .

Связь между нарушениями развития социального познания и тревожными расстройствами Melfsen и Florin (2002) обнаружили, что детям с высоким уровнем социальной тревожности требуется гораздо больше времени на распоз навание эмоций по выражению лица и по речи. Simonian et al. (2001), проведя аналогичное исследование, сообщили, что существует отрица тельная связь между уровнем социальной тревожности и распознавани ем эмоций по выражению лица и речи у детей и подростков. То есть чем выше уровень социальной тревожности, тем хуже дети распознают эмо ции по выражению лица и по речи. Кроме того, Banerjee и Henderson (2001) обнаружили, что высокий уровень социальной тревожности и за стенчивости у детей с негативным опытом социального взаимодействия в прошлом отрицательно коррелирует с эффективностью понимания мотивов действий других людей, обмана, ситуаций «неловкости» в сю жете рассказа .

Результаты исследования распознавания эмоций у детей с тревож ными расстройствами оказались противоречивыми. Так, некоторые ис следования (например, Easter et al., (2005)) показали, что тревожные де ти действительно хуже справляются с задачей на распознавание эмо ций, тогда как другие (например, Guyer et al. (2007), McClure et al. (2003) Allen et al. (2006), Manassis, Young (2000)) не обнаружили данного факта .

По мнению Demenescu et al. (2010) подобное несоответствие результа тов может быть связано с различиями в группах испытуемых (несоот ветствие выборок), разницей в предъявлении инструкции к заданиям, а также с изучением эмоций, пока не доступных детям данной возраст ной категории .

Другие результаты были получены на выборке взрослых людей. Так, Kessler et al. (2007) и Mohlman et al. (2007) обнаружили, что пациенты с социальной тревожностью по сравнению со здоровыми участниками имели тенденцию к неправильному опознанию такой эмоции как гнев .

Пациенты демонстрировали повышенную чувствительность к восприя тию и пониманию негативных эмоций. Неклиническая выборка людей с высоким уровнем личностной тревожности продемонстрировала бо лее высокие показатели по распознаванию страха. Demenescu et al .

Краснова Гольева В.В. Социальное познание при тревожных расстройствах.. .

(2010) подобный результат объясняют тем, что тревожные люди селек тивны в восприятии негативных эмоций, а кроме того, чаще приписы вают нейтральным эмоциональным состояниям негативный смысл .

В исследовании распознавания эмоций у больных социофобией Gilboa Schechtman et al. (1999) предлагали участникам эксперимента 12 фотографий для оценки лицевой экспрессии (мимики). Специфика заданий состояла в том, чтобы оценить выражение лица человека на фоне других лиц, например, сердитое лицо в веселящейся толпе или веселое лицо в разъяренной толпе. В результате исследования группа больных социальной фобией продемонстрировала более высокий ре зультат в обнаружении сердитого лица в нейтральной по настроению толпе, чем счастливых лиц в нейтральной толпе по сравнению с кон трольной группой здоровых людей. В аналогичном исследовании Esteves (1999) были получены схожие результаты: быстрее обнаружива лись сердитые, чем веселые лица. Однако значимых различий внутри групп с высоким и низким уровнем тревоги выявлено не было. Veljaca и Rapee (1998) для оценки способности распознавать эмоции исполь зовали публичные выступления. Испытуемым предлагалось во время собственного выступления оценивать положительные и негативные эмоции, возникавшие в аудитории, которая была заранее специальным образом подготовлена. Результаты оказались в русле данных уже про веденных исследований Gilboa Schechtman et al. (1999). Так, испытуе мые с высоким уровнем социальной тревожности быстрее и точнее об наруживали сердитые, негативные мимические реакции, в то время как нетревожные испытуемые быстрее обнаруживали веселые и поло жительные. В исследовании Pozo et al. (1991), где распознавание эмо ций изучалось в процессе межличностного взаимодействия, результа ты вышеописанных исследователей не подтвердились. Автор не вы явил никаких различий в качестве оценки мимических реакций у не тревожных и тревожных людей .

Избирательность в восприятии эмоциональных реакций также ис следовалась методом фиксирования траектории движения глаз. Этот метод считается одним из самых валидных, поскольку избиратель ность внимания индексируется резкими движениями глаз в ответ на стимул, а также длительностью удержания взгляда на стимуле. В ис следовании изображений с разными выражениями лица, была выяв лена особая настороженность тревожных людей к нейтральным ли цам, не выражавшим ни гнева, ни веселья. Различий в селективности внимания к негативным или положительным эмоциям в группе тре вожных пациентов и контрольной группе выявлено не было [Garner et al., 2003]. Summerfeldt et al. (2006) обнаружили значимую отрицатель Теория и методология ную связь социального интеллекта и социальной тревожности. Так, межличностный компонент (распознавание чужих эмоций) и внутри личностный компонент (распознавание собственных эмоций) эмоци онального интеллекта отрицательно связаны с уровнем тревоги в со циальном взаимодействии. В другом исследовании больных с генера лизованным тревожным расстройством были выявлены сильные от рицательные связи между эмоциональным интеллектом и степенью выраженности социальной тревоги [Jacobs et al., 2008]. Хотя несколь ко исследований и продемонстрировали связь эмоционального интел лекта и социальной тревожности, говорить о непосредственной связи социального познания и социальной тревоги не представляется воз можным, поскольку не все составляющие социального познания изу чены экспериментально [Sutterby et. al, 2012] .

Предполагается, что социальная тревожность способна влиять на качество социального познания за счет смещения фокуса внимания с социальных сигналов на внутренние физиологические процессы, чув ство неуверенности в себе, анализ собственных ошибок [Amir et al., 1998; Mogg and Bradley, 2002; Vassilopoulos, 2005]. Кроме того, люди с высоким уровнем социальной тревожности скорее оценивают стимулы как негативные и отстраняются, чем стараются контролировать или влиять на них [Heinrichs and Hofmann, 2001; Hirsch and Clark, 2004; Coles et al., 2008]. Нейропсихологические исследования показали дисфунк циональную активность некоторых зон мозга у социально тревожных людей, отвечавших за социальное познание [Gentili et al., 2009; Sripada et al., 2009] .

Гендерные особенности социального познания при тревожных расстройствах Исследуя гендерные особенности связи социальной тревожности и социального познания, ученые не получили значимых результатов в мужской выборке, однако в женской популяции были получены инте ресные результаты [Sutterby et al., 2012]. Так, женщины с высоким уров нем социальной тревожности в тесте Reading the mind in the eyes (рас познавание психического состояния по глазам) превзошли женщин с низким уровнем социальной тревожности в способности распознавать состояние человека по выражению глаз. Кроме того, группа с высоким уровнем социальной тревожности оказалась более точной в интерпре тации социальных ситуаций, предъявляемых на видео. Полученные ре зультаты авторы объясняют тем, что женщины с высокой социальной тревожностью более внимательны к социальным сигналам, более моти вированы в точной интерпретации социальных стимулов из за того, что Краснова Гольева В.В. Социальное познание при тревожных расстройствах.. .

чаще беспокоятся именно по поводу интерперсональных отношений .

Авторы также выдвигают гипотезу о том, что выявленная обостренная чувствительность при считывании психического состояния другого че ловека вероятнее всего подкрепляет социальное беспокойство и тре вожность в более широком смысле и тем самым способствуют их росту .

Множество исследований говорит о том, что социально тревожные ин дивиды отличаются меньшим количеством развитых социальных навы ков [Sutterby et. al, 2012]. Таким образом, выраженная способность ин терпретировать социальные стимулы не означает, что человек способен верно распорядиться полученной информацией, т.е. это знание не дает гарантий верного поведения .

Фиксируя противоречивость полученных результатов и трудность соотнесения данных, полученных на основе разных моделей, следует подчеркнуть необходимость дальнейших более согласованных исследо ваний нарушений социального познания у больных с тревожными рас стройствами. Тем не менее, можно сделать ряд предварительных выво дов о современном состоянии исследований нарушений социального познания при тревожных расстройствах .

Выводы

1. Дефицит социального познания присутствует при всех тревожных расстройствах, при этом характер нарушения варьируется в зависимос ти от типа тревожного расстройства. Наиболее надежные данные каса ются распознавания эмоций и характера атрибутивного стиля. Пациен ты с ПТСР обнаружили более выраженное нарушение процессов мента лизации и распознавания эмоций в сравнении с контрольной группой здоровых людей, в отличие от пациентов с другими тревожными расст ройствами. Однако при этом пациенты с ПТСР склонны были припи сывать себе позитивные причины событий, в отличие от пациентов с другими тревожными расстройствами, что можно объяснить специфи кой защитных механизмов .

2. Дети с высоким уровнем социальной тревожности хуже распозна ют эмоции, однако у детей с другими тревожными расстройствами эта особенность выявлена не была. Столь же противоречивы результаты по распознаванию эмоций у взрослых людей с повышенной социальной тревожностью. Исследуя гендерные особенности социального позна ния при тревожных расстройствах, ученые обнаружили значимые ре зультаты лишь в женской выборке. Так, женщины с высоким уровнем социальной тревожности точнее распознавали состояние человека по выражению глаз, по сравнению с женщинами с низким уровнем соци альной тревожности .

Теория и методология

ЛИТЕРАТУРА

Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интеграция семейной системной и когнитивно бихевиоральной психотерапии в лечении больных с хронифицированными формами тревожных расстройств// Современная терапия психических рас стройств. 2013. № 1. C. 34—41 .

Achim A.M., Guitton M., Jackson P. L., Boutin A., Monetta L. On whatground do we mentalize? Characteristics of current tasks and sources of infor mation that con tribute to mentalizing judgments // Psychological Assessment.2012. doi. org/10 .

1037/a0029137, pii: 2012 16773 001 Allen J.L., Abbott M.J., Rapee R.M., Coltheart M. Recognition of expressions of disgust by chil dren with obsessive compulsive disorder // Behaviour Change. 2006. № 23. P. 239—249 .

Amir N., Foa E.B., Coles M.E. Negative interpretation bias in social phobia // Beha viour Research and Therapy, 1998a. № 36. P. 945—957 .

Amir N., Foa E.B., Coles M.E. Automatic activation and strategic avoidance of threat relevant information in individuals with generalized social phobia // Journal of Abnormal Psychology. 1998. № 109. P. 285—290 .

Banerjee R., Henderson L. Social cognitive factors in childhood social anxiety: a pre liminary investigation // Social Development. 2001. № 10. P. 558—572 .

Bogels S.M., Mansell W. Attention processes in the maintenance and treatment of social phobia // Behaviour Research and Therapy. № 38. P. 273—283 .

Coles M.E., Heimberg R.G., Schofield C.A. Interpretation of facial expression and social anxiety: specificity and source of biases // Cognition and Emotion. 2008. № 22 .

P. 1159—1173 .

Demenescu L.R, Kortekaas R., den Boer J.A, Aleman A. Impaired Attribution of Emotion to Facial Expressions in Anxiety and Major Depression. 2010. PLoS ONE 5(12): e15058. doi:10.1371/journal.pone.0015058 .

Easter J.B.S., McClure E.B., Monk C.S., Dhanani M., Hodgdon H., et al. Emotion recog nition deficit in pediatric anxiety disorder: implication for amygdala research // Journal of child and adolescent psychopharmacology. 2005. № 15. P. 563—570 .

Esteves F. Attentional bias to emotional facial expressions // European Review of Applied Psychology.1999. № 49. P. 91—97 .

Fett A.K.J., Viechtbauer W., Dominguez M.D.G., Penn D.L., Van Os J., Krabbendam L .

The relationship between neurocognition andsocial cognition with functional out comes in schizophrenia: a meta analysis // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2011. № 35(3). P. 573—588 .

Garner M.J., Mogg K., Bradley. Orienting and maintenance of attention to facial expressions in social anxiety: Eye movement study // Paper presented at the Annual Conference of the European Association of Behavioural and Cognitive Psychotherapies, Prague, September 2003 .

Gentili C., Ricciardi E., Gobbini M.I., Santarelli M.F., Haxby J.V., Pietrini P., Guazzel li M .

Beyond amygdala: default mode network activity differs between patients with social phobia and healthy controls // Brain Research Bulletin. 2009. № 79. P. 409—413 .

Gilboa Schechtman E., Foa E.B., Amir N. Attentional biases for facial expressions in social phobia: The face in the crowd paradigm // Cognition and Emotion. 1999 .

№ 13. P. 305—318 .

Краснова Гольева В.В. Социальное познание при тревожных расстройствах.. .

Green M.F., Penn D.L., Bentall R., Carpenter W.T., Gaebel W., Gur R.C., et al. Social cognition in schizophrenia: an NIMH workshop on definitions, assessment, and research opportunities // Schizophrenia Bulletin. 2008. № 34(6). P. 1211—1220 .

Guyer A.E., McClure E.B., Adler A.D., Abrotman M., Rich B.A., et al. Specificity of facial expression labeling deficits in childhood psychopathology // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2007. № 48. P. 863—871 .

Heinrichs N., Hofmann S.G. Information processing in social phobia: a critical review // Clinical Psychology Review. 2001. № 21. P. 751—770 .

Hirsch C.R., Clark D.M. Information processing bias in social phobia // Clinical Psychology Review. 2004. № 24. P. 799—825 .

Jacobs M., Snow J., Geraci M., Vythilingam M., Blair R.J., Charney D.S., Pine D.S., Blair K.S. Association between level of emotional intelligence and severity in generalized social phobia // Journal of Anxiety Disorders. 2008. № 22. P. 1487—1495 .

Kaufman R.E., Gold A.L., Fischman A.J., Pollack M.H., Rauch S.L. A PET study of tiagabine treatment implicates ventral medial prefrontal cortex in generalized social anxiety disorder // Neuropsycho pharmacology. 2009. № 34. P. 390—398 .

Kessler H., Roth J., von Wietersheim J., Deighton R.M., Traue H.C. Emotion recognition pat terns in patients with panic disorder // Depression and Anxiety 2007. № 24. P. 223—226 .

Maat A., Fett A.K., Derks E. Social cognitionand quality of life in schizophrenia. // Schizophrenia research. 2012. № 137(1—3). P. 212—218 .

Machado de Sousa J.P., Arrais K.C., Alves N.T., Chagas M.H.N., de Meneses Gaya C., Crippa J.A. et al. Facial affect processing in socialanxiety: tasks and stimuli // Journal of Neuroscience Methods. 2010. № 193(1). P. 1—6 .

Manassis K., Young A. Perception of emotions in anxious and learning disabled chil dren. Depression and Anxiety. 2000. № 12. P. 209—216 .

Mazza M., Costagliola C., Di Michele V., Magliani V., Pollice R., Ricci A. et al. Deficit of social cognition in subjects with surgicallytreated frontal lobe lesions and in sub jects affected by schizophrenia // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2007. № 257(1). P. 12—22 .

Mazza M., Giusti L., Albanese A., Mariano M., Pino M. C., Roncone R. Social cognition disorders in military police officers affected by posttraumaticstress disorder after the attack of An Nasiriyah in Iraq // Psychiatry Research. 2012. № 3. P. 248—252 .

McClure E.B., Pope K., Hoberman A.J., Pine D.S., Leibenluft E. Facial expression recognition in adolescents with mood and anxiety disorders // American Journal of Psychiatry. 2003. № 160. P. 1172—1174 .

Melfsen S., Florin I. Do socially anxious children show deficits in classifying facial expres sions of emotions? // Journal of Nonverbal Behavior. 2002. № 26. P. 109—126 .

Mendlowicz M.V., Stein M.B. Quality of life in individuals withanxiety disorders // American Journal of Psychiatry. 2000. No 157(5). P. 669—682 .

Mogg K., Bradley B.P. Selective orienting of attention to masked threat faces in social anxiety // Behaviour Research and Therapy. 2002. № 40. P. 1403—1414 .

Mohlman J., Carmin C.N., Price R.B. Jumping to interpretations: social anxiety disor der and the identification of emotional facial expressions // Behaviour Research and Therapy. 2007. № 45. P. 591—599 .

O'Toole M.S., Hougaard E., Mennin D.S. Social anxiety and emotion knowledge: a meta analysis // Journal of Anxiety Disorders. 2012. № 27(1). P. 98—108 .

Теория и методология Olatunji B.O., Cisler J.M., Tolin D.F. Quality of life in the anxiety disorders: a meta analytic review // Clinical Psychology Review. 2007. № 27(5) P. 572—581 .

Plana I., Lavoie M A., Battaglia M., Achim A.M. A meta analysis and scoping review of social cognition performance in social phobia, posttraumatic stress disorder and other anxiety disorders // Journal of Anxiety Disorders. 2014. № 28. P. 169—177 .

Pozo C., Carver C.S., Wellens A.R., Scheier M.F. Social anxiety and social perception:

Construing others' reactions to the self // Personality and Social Psychology Bulletin. 1991. № 17. P. 355—362 .

Simonian S.J., Beidel D.C., Turner S.M., Berkes J.L., Long J.H. Recognition of facial affect by children and adolescents diagnosed with social phobia. //Child Psychiatry and Human Development. № 2001. № 32. Pp 137—145 .

Somers J.M., Goldner E.M., Waraich P., Hsu L. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature // Canadian Journal of Psychiatry. 2006. № 51(2). P. 100—113 .

Sripada C.S., Angstadt M., Banks S., Nathan P.J., Liberzon, I., Phan K.L. Functional neuroimaging of mentalizing during the trust gamein social anxiety disorder // Neuroreport. 2009. № 20(11). P. 984—989 .

Sripada C.S., Angstadt M., Banks S., Nathan P.J., Liberzon I., Luan K. Functional neu roimaging of mentalizing during the trust game in social anxiety disorder // Neuro Report. 2009. № 20. P. 984—989 .

Stein M.B., Roy Byrne P.P., Craske M.G., Bystritsky L., Sullivan G., Pyne J.M. et al .

Functional impact and health utility of anxiety disorders inprimary care outpa tients // Medical Care. 2005. № 43(12). P. 1164—1170 .

Stopa L., Clark D.M. Social phobia and interpretation of social events // Behaviour Research and Therapy. 2000. № 38. P. 273—283 .

Summerfeldt L.J., Kloosterman P.H., Antony M.M., Parker J.D.A. Social anxiety, emo tional intelligence, and interpersonal adjustment // Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2006. № 28. P. 57—68 .

Sutterby S.R., Bedwell J.S., Passler J.S., Deptula A.E., Mesa F. Social anxiety and social cognition: The in fluence of sex // Psychiatry Research. 2012. № 197. P. 242—245 .

Vassilopoulos S. Anticipatory processing plays a role in maintaining social anxiety. // Anxiety, Stress and Coping. 2005. № 18. P. 321—332 .

Veljaca K.A., Rapee R.M. Detection of negative and positive audience behaviours by social ly anxious subjects // Behaviour Research and Therapy. 1998. № 36. P. 311—321 .

SOCIAL COGNITION IN ANXIETY DISORDERS

(REVIEW OF FOREIGN STUDIES)

V.V. KRASNOVA GOLEVA

Social cognition is becoming increasingly popular topic of research, both in domes tic and in foreign science. There is little data about the specifics of the process of social cognition of patients with anxiety disorders. The paper presents an overview of modern foreign studies of social cognition in anxiety disorders. Describes the Краснова Гольева В.В. Социальное познание при тревожных расстройствах.. .

determination of the specific disorders of social cognition in patients with post traumatic stress disorder, social phobia and some others. It is concluded that the contradictory findings and the need for further research .

Keywords: social cognition, emotion recognition, mentalization, anxiety disorders, social anxiety .

Garanjan N.G., Holmogorova A.B. Integracija semejnoj sistemnoj i kognitivno bihev ioral'noj psihoterapii v lechenii bol'nyh s hronificirovannymi formami trevozhnyh rasstrojstv. Sovremennaja terapija psihicheskih rasstrojstv. 2013. № 1. C. 34—41 .

Achim A.M., Guitton M., Jackson P. L., Boutin A., Monetta L. On whatground do we mentalize? Characteristics of current tasks and sources of infor mation that con tribute to mentalizing judgments. // Psychological Assessment. 2012. doi. org/10 .

1037/a0029137, pii: 2012 16773 001 Allen J.L., Abbott M.J., Rapee R.M., Coltheart M. Recognition of expressions of disgust by children with obsessive compulsive disorder // Behaviour Change. 2006. № 23 .

Pp. 239—249 .

Amir N., Foa E.B., Coles M.E. Negative interpretation bias in social phobia. Behaviour Research and Therapy, 1998a. № 36. Pp. 945—957 .

Amir N., Foa E.B., Coles M.E. Automatic activation and strategic avoidance of threat relevant information in individuals with generalized social phobia // Journal of Abnormal Psychology. 1998. № 109. Pp. 285—290 .

Banerjee R., Henderson L. Social cognitive factors in childhood social anxiety: a pre liminary investigation // Social Development. 2001. № 10. Pp. 558—572 .

Bogels S.M., Mansell W. Attention processes in the maintenance and treatment of social phobia // Behaviour Research and Therapy. № 38. Pp. 273—283 .

Coles M.E., Heimberg R.G., Schofield C.A. Interpretation of facial expression and social anxiety: specificity and source of biases // Cognition and Emotion. 2008. № 22 .

Pp. 1159—1173 .

Demenescu L.R., Kortekaas R., den Boer J.A., Aleman A. Impaired Attribution of Emotion to Facial Expressions in Anxiety and Major Depression. 2010. PLoS ONE 5(12): e15058. doi:10.1371/journal.pone.0015058 .

Easter J.B.S, McClure E.B., Monk C.S., Dhanani M., Hodgdon H., et al. Emotion recog nition deficit in pediatric anxiety disorder: implication for amygdala research // Journal of child and adolescent psychopharmacology. 2005. № 15. Pp. 563—570 .

Esteves F. Attentional bias to emotional facial expressions // European Review of Applied Psychology.1999. № 49. Pp. 91—97 .

Fett A.K.J., Viechtbauer W., Dominguez M.D.G., Penn D.L., Van Os, J., Krabbendam L .

The relationship between neurocognition andsocial cognition with functional out comes in schizophrenia: a meta analysis // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2011. № 35(3). Pp. 573—588 .

Garner M.J., Mogg K., Bradley. Orienting and maintenance of attention to facial expressions in social anxiety: Eye movement study // Paper presented at the Annual Conference of the European Association of Behavioural and Cognitive Psychotherapies, Prague, September 2003 .

Теория и методология Gentili C., Ricciardi E., Gobbini M.I., Santarelli M.F., Haxby J.V., Pietrini P., Guazzel li M. Beyond amygdala: default mode network activity differs between patients with social phobia and healthy controls // Brain Research Bulletin. 2009. № 79 .

Pp. 409—413 .

Gilboa Schechtman E., Foa E.B., Amir N. Attentional biases for facial expressions in social phobia: The face in the crowd paradigm // Cognition and Emotion. 1999 .

№ 13. Pp. 305—318 .

Green M.F., Penn D.L., Bentall R., Carpenter W.T., Gaebel W., Gur R.C., et al. Social cognition in schizophrenia: an NIMH workshop on definitions, assessment, and research opportunities // Schizophrenia Bulletin. 2008. № 34(6). Pp. 1211—1220 .

Guyer A.E., McClure E.B., Adler A.D., Abrotman M., Rich B.A., et al. Specificity of facial expression labeling deficits in childhood psychopathology // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2007. № 48. Pp. 863—871 .

Heinrichs N., Hofmann S.G. Information processing in social phobia: a critical review // Clinical Psychology Review. 2001. № 21. Pp. 751—770 .

Hirsch C.R., Clark D.M. Information processing bias in social phobia // Clinical Psychology Review. 2004. № 24. Pp. 799—825 .

Jacobs M., Snow J., Geraci M., Vythilingam M., Blair R.J., Charney D.S., Pine D.S., Blair K.S. Association between level of emotional intelligence and severity in gener alized social phobia // Journal of Anxiety Disorders. 2008. № 22. Pp. 1487—1495 .

Kaufman R.E., Gold A.L., Fischman A.J., Pollack M.H., Rauch S.L. A PET study of tiagabine treatment implicates ventral medial prefrontal cortex in generalized social anxiety disorder // Neuropsycho pharmacology. 2009. № 34. Pp. 390—398 .

Kessler H., Roth J., von Wietersheim J., Deighton R.M., Traue H.C. Emotion recogni tion patterns in patients with panic disorder // Depression and Anxiety 2007. № 24 .

Pp. 223—226 .

Maat A., Fett A.K., Derks E. Social cognitionand quality of life in schizophrenia. // Schizophrenia research. 2012. № 137(1—3). Pp. 212—218 .

Machado de Sousa J.P., Arrais K.C., Alves N.T., Chagas M.H.N., de Meneses Gaya C., Crippa J.A. et al. Facial affect processing in socialanxiety: tasks and stimuli // Journal of Neuroscience Methods. 2010. № 193(1). Pp. 1—6 .

Manassis K., Young A. Perception of emotions in anxious and learning disabled chil dren. Depression and Anxiety. 2000. № 12. P. 209—216 .

Mazza M., Costagliola C., Di Michele V., Magliani V., Pollice R., Ricci A. et al. Deficit of social cognition in subjects with surgicallytreated frontal lobe lesions and in sub jects affected by schizophrenia // European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 2007. № 257(1). Pp. 12—22 .

Mazza M., Giusti L., Albanese A., Mariano M., Pino M.C., Roncone R. Social cognition disorders in military police officers affected by posttraumaticstress disorder after the attack of An Nasiriyah in Iraq // Psychiatry Research. 2012. № 3. P. 248—252 .

McClure E.B., Pope K., Hoberman A.J., Pine D.S., Leibenluft E. Facial expression recognition in adolescents with mood and anxiety disorders // American Journal of Psychiatry. 2003. № 160. Pp. 1172—1174 .

Melfsen S., Florin I. Do socially anxious children show deficits in classifying facial expres sions of emotions? // Journal of Nonverbal Behavior. 2002. № 26. Pp. 109—126 .

Краснова Гольева В.В. Социальное познание при тревожных расстройствах.. .

Mendlowicz M.V., Stein M.B. Quality of life in individuals withanxiety disorders // American Journal of Psychiatry. 2000. № 157(5). P. 669—682 .

Mogg K., Bradley B.P. Selective orienting of attention to masked threat faces in social anxiety // Behaviour Research and Therapy. 2002. № 40. Pp. 1403—1414 .

Mohlman J., Carmin C.N., Price R.B. Jumping to interpretations: social anxiety disor der and the identification of emotional facial expressions // Behaviour Research and Therapy. 2007. № 45. Pp. 591—599 .

O'Toole M.S., Hougaard E., Mennin D.S. Social anxiety and emotion knowledge: a meta analysis // Journal of Anxiety Disorders. 2012. № 27(1). Pp. 98—108 .

Olatunji B.O., Cisler J.M., Tolin D.F. Quality of life in the anxiety disorders: a meta analytic review // Clinical Psychology Review. 2007. № 27(5) Pp. 572—581 .

Plana I., Lavoie M A., Battaglia M., Achim A.M. A meta analysis and scoping review of social cognition performance in social phobia, posttraumatic stress disorder and other anxiety disorders // Journal of Anxiety Disorders. 2014. № 28. Pp. 169—177 .

Pozo C., Carver C.S., Wellens A.R., Scheier M.F. Social anxiety and social perception:

Construing others' reactions to the self // Personality and Social Psychology Bulletin. 1991. № 17. Pp. 355—362 .

Simonian S.J., Beidel D.C., Turner S.M., Berkes J.L., Long J.H. Recognition of facial affect by children and adolescents diagnosed with social phobia. //Child Psychiatry and Human Development. № 2001. № 32. Pp. 137—145 .

Somers J.M., Goldner E.M., Waraich P., Hsu L. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature // Canadian Journal of Psychiatry. 2006. № 51(2). Pp. 100—113 .

Sripada C.S., Angstadt M., Banks S., Nathan P.J., Liberzon, I., Phan K.L. Functional neuroimaging of mentalizing during the trust gamein social anxiety disorder.// Neuroreport. 2009. № 20(11). Pp. 984—989 .

Sripada C.S., Angstadt M., Banks S., Nathan P.J., Liberzon I., Luan K. Functional neu roimaging of mentalizing during the trust game in social anxiety disorder.// Neuro Report. 2009. № 20. Pp. 984—989 .

Stein M.B., Roy Byrne P.P., Craske M. G., Bystritsky L., Sullivan G., Pyne J.M. et al .

Functional impact and health utility of anxiety disorders inprimary care outpa tients // Medical Care. 2005. № 43(12). Pp. 1164—1170 .

Stopa L., Clark D.M. Social phobia and interpretation of social events // Behaviour Research and Therapy. 2000. № 38. Pp. 273—283 .

Summerfeldt L.J., Kloosterman P.H., Antony M.M., Parker J.D.A. Social anxiety, emo tional intelligence, and interpersonal adjustment // Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2006. № 28. Pp. 57—68 .

Sutterby S.R., Bedwell J.S., Passler J.S., Deptula A.E., Mesa F. Social anxiety and social cognition: The in fluence of sex // Psychiatry Research. 2012. № 197. Pp. 242— 245 .

Vassilopoulos S. Anticipatory processing plays a role in maintaining social anxiety. // Anxiety, Stress and Coping. 2005. № 18. Pp. 321—332 .

Veljaca K.A., Rapee R.M. Detection of negative and positive audience behaviours by socially anxious subjects // Behaviour Research and Therapy. 1998. № 36 .

Pp. 311—321 .

Консультативная психология и психотерапия, 2015, № 1

ВЛИЯНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ПРЕДСТАВЛЕНИЙ НА ВОСПРИЯТИЕ

ОБРАЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО

ЧЕЛОВЕКА

А.А. ДОЛНЫКОВА, Л.Ю. ДЕМИДОВА Люди, обладающие различными по глубине знаниями психиатрии, облада ют разными установками в отношении психически больных людей. Мы сравнивали три группы: клинических психологов, психологов (обе груп пы — студенты выпускного курса) и экономистов. И психологи, и клиниче ские психологи (как люди, обладающие научными знаниями по психиат рии) меньше стигматизируют психически больных людей, чем экономисты, которые, в основном, не имеют научных знаний в этой области. Люди, ко торые были знакомы с психически больными, также меньше стигматизиру ют их, чем люди, никогда не контактировавшие с ними .

Ключевые слова: стигматизация, психически больной, образ психически больного, студенты психологи, опыт общения с психически больными .

В настоящее время наряду с работами, посвященными стигматизации в целом (по признакам национальности и сексуальной ориентации, на личию соматического заболевания и т.п.), увеличивается количество ра бот, посвященных восприятию такой категории людей, как психически больные. Проблема отношения к психически больным имеет очень древ нюю историю и возникла задолго до проблем стигматизации по другим основаниям [Финзен, 2001; Дмитриева, 2001; Серебрийская, 2005] .

Негативное отношение к психически больным сильно сказывается не только на числе повторных приступов заболевания, но и в целом на благополучии больных людей и их возможности в дальнейшем эффек тивно функционировать в обществе .

Нерешенность теоретических вопросов в этом направлении не поз воляет разработать дестигматизационные программы таким образом, чтобы они оказывали желаемый эффект. Как подчеркивают авторы, ре зультаты подобных программ в большинстве случаев не настолько эф фективны, чтобы можно было быть уверенными в их точной направ ленности [Финзен, 2001; Серебрийская, 2005]. Во многих исследовани Долныкова А.А., Демидова Л.Ю. Влияние профессиональных представлений на восприятие.. .

ях стигматизации основное внимание уделяется ее когнитивному ком поненту — представлениям и стереотипам о психически больных [Сере брийская, 2005] .

О стигме в психиатрии сейчас говорят преимущественно с целью по казать последствия определенного диагноза [Финзен, 2001; Гурович и др., 2007]. Предубеждение в отношении психически больных стано вится причиной невозможности для них жить полноценной жизнью во время прохождения лечения и даже после него .

«Стигма» — сложное понятие. «В ней встречаются друг с другом фан тазии и страхи, исторические и религиозные мифы, субъективные теории о психическом здоровье и психической болезни, повседневные знания и социальные представления, картины и воспоминания о национал соци алистических массовых убийствах психически больных и слабоумных, личные встречи и опыт и, не в последнюю очередь, ассоциации» [Фин зен, 2001, с. 190]. Явление стигматизации в современном обществе имеет исторические и психологические корни. Это явление, свойственное лю бому обществу с древнейших времен и существующее по сей день. «Древ нее клеймо превратилось в символ инакости и приобрело скрытый, но масштабный характер воздействия» [Ястребов и др., 2008, с. 4] .

Современный, даже не сведущий в психиатрии человек, позволяет себе использовать психиатрические понятия и наполнять их удобным для себя смыслом, более того, он позволяет себе отличать здорового от больного, даже вопреки мнению врачей [Ястребов и др., 2004, 2008] .

В качестве обобщения можно выделить следующие характерные для общества мнения о психических болезнях и психически больных людях [Серебрийская, 2005]:

— психически больным приписываются такие качества, как агрессив ность, ненадежность, непонятность, сложность и непредсказуемость;

— противоречивое отношение к психиатрии — уважение и страх;

восприятие психически больных как опасных и в то же время слабых;

— психически больные недифференцированно воспринимаются как «плохие люди»;

— типичный психически больной в глазах населения (т.е. тот образ, который возникает у большинства людей при сочетании «психическая болезнь») — это человек с острой параноидной симптоматикой;

— преобладание немедицинских представлений о психических забо леваниях;

— предположения, что психически больные сами виновны в своем заболевании .

Как указывают Ястребов В.С. и соавторы, на отношение человека к психически больным «влияют очень многие факторы: возраст, образо Эмпирические исследования вание, культурный уровень и религиозность, профессия и опыт обще ния с психически больными, характер и состояние здоровья и, наконец, его оценка всего перечисленного» [Ястребов и др., 2008, с. 14]. В иссле дованиях, посвященных стигматизации, стараются учитывать макси мально возможное число этих факторов .

Отсутствие медицинских, научных знаний, просвещенности в обла сти психического здоровья и болезней, с одной стороны, и доступность «антинаучной» информации из СМИ и других источников, с другой, — только усугубляют ситуацию .

Можно выделить два фактора, которые, по мнению А.

Финзена, обусловливают эту непросвещенность в вопросах психического здоро вья и болезней:

1) отсутствие непосредственного контакта с психически больным .

Финзен указывает, что приблизительно один из ста человек заболева ет шизофренией. Это позволяет придти к выводу, что среди друзей и зна комых каждого из нас с большой вероятностью мог бы оказаться чело век, больной шизофренией [Финзен, 2001]. Тем не менее, подавляющее большинство (если следовать «подсчетам» Финзена — больше, чем ? на селения) знакомы с шизофренией преимущественно понаслышке, по скольку круг общения больных, как правило, узок и относительно не многие люди включены в непосредственное взаимодействие с больным .

2) наличие представлений у большинства членов общества о чуждо сти им психического заболевания. Речь идет о том, что тяжелые психи ческие расстройства оцениваются обществом иначе, нежели соматиче ские [Финзен, 2001]. «Тяжелые психические расстройства имеют совер шенно иную общественную оценку, чем соматические заболевания .

Больные шизофренией к нам отношения не имеют. В депрессивного больного мы еще, пожалуй, можем вчувствоваться. Но не в больного шизофренией!» [Финзен, 2001, с. 109] .

При душевных болезнях изменяется личность человека, он как бы перестает быть самим собой. Кроме того, в обществе существует пред ставление о неизлечимости душевных болезней. При этом однозначно го эффективного способа профилактики душевных болезней нет. Это, усугубляясь статусом отверженного, порождает страх сумасшествия, и, следовательно, определяет способы определяет способы совладания с этим страхом: отгородиться от душевнобольных, признать, что они дру гие, совсем не такие, как я, — и, значит, доказать себе, что я не заболею .

Можно привести такой пример. Нам не раз в начале обучения студен тов — клинических психологов приходилось сталкиваться с ситуацией, когда больной, вызвавший расположение студенческой группы, одновре менно порождает непринятие студентами выставленного врачами диагно Долныкова А.А., Демидова Л.Ю. Влияние профессиональных представлений на восприятие.. .

за. По тому, как студенты объясняют свою позицию, можно сделать вывод, что, с одной стороны, это вызвано сочувствием, с другой — ощущением «похожести» этого человека на здорового, т.е. такого как они. Принять идею о том, что не сильно отличающийся от меня человек может быть больным, а значит, и у меня есть вероятность заболеть, очень трудно .

Таким образом, наличие знаний и опыта контактов с больными людьми может влиять на отношение к ним, на степень и особенности стигматизации. Оба этих обстоятельства отличают людей, по роду своей профессиональной деятельности связанных с больными, в частности, клинических психологов. Исследования показывают, что психиатры воспринимают психически больных более верно, чем другие представи тели общества, но агрессивное неприятие присутствует у них в такой же степени, как и у неподготовленных людей [Серебрийская, 2005]. Однако не встречается данных о стигматизации психически больных со стороны психологов в исследованиях, посвященных изучению особенностей от ношения к психически больным представителей разных профессий .

Нами было выдвинуто две гипотезы исследования:

1. Профессиональные знания по психиатрии связаны с более пози тивным, менее стигматизирующим отношением к больным и к самой психиатрии .

2. Опыт взаимодействия с больными также связан с меньшей склон ностью к стигматизации больных .

Выборка и методы исследования В соответствии с выдвинутыми гипотезами, были обследованы груп пы с разным уровнем информированности о сфере психиатрии и раз ным опытом взаимодействия с больными людьми. Одну группу соста вили студенты выпускного курса, обучавшиеся по специальности «Кли ническая психология», прослушавшие соответствующие лекционные курсы и прошедшие практику в психиатрической клинике. Вторую группу — студенты, обучавшиеся по специальности «Психология», про слушавшие курс психиатрии и проходившие практику в психиатричес кой клинике в меньшем объеме. Третью группу — выпускники, год на зад закончившие вуз по специальности «Экономика и управление на предприятии». Всего было обследовано 128 человек .

Другим основанием для выделения групп разной информированно сти о сфере психиатрии стал опыт взаимодействия с психически боль ными людьми.

Для выявления различных групп по этому параметру всем испытуемым было предложено ответить на следующие вопросы:

«Есть ли среди Ваших близких люди с психическими заболеваниями?»

и «Случалось ли Вам общаться с психически больными людьми?» (вто Эмпирические исследования

–  –  –

Методы исследования

В исследовании были использованы следующие методики:

1. Анкета. Всем испытуемым предлагалось заполнить анкету, содер жащую вопросы, направленные как на выяснение социодемографичес ких характеристик, так и на наличие опыта общения с психически боль ными людьми. В анкете содержался вопрос о наличии именно профес сионального опыта общения с психически больными .

2. Опросник «Социальные представления о психическом здоровье». был разработан сотрудниками НЦПЗ (Ястребов, Ениколопов, Серебрийская, Долныкова А.А., Демидова Л.Ю. Влияние профессиональных представлений на восприятие.. .

Михайлова, Степанова, Балабанова) специально для изучения представле ний, возможно, оказывающих влияние на стигматизацию психически боль ных [Серебрийская, 2005]. На основании факторного анализа авторами бы ли выделены 4 фактора: «Kонтроль и отвержение по отношению к боль ным», «Негативное отношение к психиатрии», «Агрессивное восприятие», «Небиологические представления о психическом заболевании». Отметим, что в последний фактор вошли вопросы, которые отражают представление о болезни как моральном изъяне или влиянии оккультных сил .

Результаты исследования Обработка проводилась с помощью статистического пакета SPSS 11 (англоязычная версия) .

Различия в представлениях о психическом здоровье у групп разных специальностей представлены в табл. 2 .

–  –  –

отвержение», а также статистически подтверждаются различия в неби ологических представлениях о заболевании. Между группами «клини ческая психология» и «экономика и управление» выявлены значимые различия по всем факторам, кроме «агрессивного восприятия» .

В табл. 3 представлены данные об отношении к психически больным людям у испытуемых с разным опытом общения с ними. Следует огово риться, что испытуемых, оценивших опыт своего общения с психичес ки больными как «отрицательный», оказалось мало (6 человек). Это, бе зусловно, резко снижает статистическую достоверность результатов по этой группе. Однако группу отрицательного опыта решено было оста вить для отслеживания общей тенденции по рассматриваемым факто рам. К сожалению, число испытуемых недостаточно и для того, чтобы разделить группы и по опыту общения, и по специальности .

Та б л и ц а 3 Сравнение четырех независимых выборок (с положительным, отрицательным опытом и отсутствием опыта общения с психически больными людьми, а также с группой затрудняющихся оценить свой опыт общения) по четырем факторам опросника «Социальные представления о психическом здоровье» (критерий Манна Уитни) Условные обозначения: a — Статистически значимые различия на уровне значи Сравниваемые группы Отсутствие Положитель Отрицательный «Затрудняюсь Факторы опыта M (SD) ный опыт опыт M (SD) ответить»

(N = 26) M (SD) (N = 6) M (SD) (N = 49) (N = 47) Контроль и 0,47 (0,22) a 0,32 (0,18) a g 0,53 (0,15) g j 0,38 (0,18) j отвержение Негативное 0,19 (0,15) 0,15 (0,12) 0,14 (0,07) 0,15 (0,12) отношение к психиатии Агрессивное 0,12 (0,16) b d 0,04 (0,05) b h i 0,20 (0,06) d h k 0,10 (0,11) i k восприятие Небиологи 0,27 (0,17) c e f 0,15 (0,12) c 0,10 (0,09) e 0,15 (0,13) f ческие пред ставления о болезни мости 0,006 (p 0,01); b — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,037 (p 0,05); c — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,002 (p 0,01); d — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,046 (p 0,05); e — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,025 (p 0,05); f — Статистически значимые различия на уровне значи Долныкова А.А., Демидова Л.Ю. Влияние профессиональных представлений на восприятие.. .

мости 0,002 (p 0,01); g — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,012 (p 0,05); h — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,000 (p 0,01); i — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,012 (p 0,05); j — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,036 (p 0,05); k — Статистически значимые различия на уровне значи мости 0,006 (p 0,01) .

Как видно из табл. 3, у людей с положительным опытом общения по всем факторам кроме небиологических представлений о болезни, пока затели меньше, чем в других группах. С отрицательным опытом — боль ше по всем факторам, но они имеют чуть меньше небиологических представлений о болезни. Интересно, что при сравнении групп именно по знаку личного опыта общения (а не при сравнении по специальнос ти) выявляются значимые различия в агрессивности восприятия психи чески больных, которых не было выявлено в предыдущем разделе .

Обсуждение результатов Полученные данные позволяют предположить, что различия в пред ставлениях о болезни и в стремлении ограничивать права психически больных, а также удерживаемая дистанция по отношению к психически больным обусловлены наличием научных знаний, образованностью. Лю ди, профессионально далекие от психиатрии, черпающие свои представ ления о ней из ненаучных источников, отличаются большим стремлени ем отвергать и контролировать больных, они хуже относятся к психиат рии. Самые большие различия — по фактору небиологических (в данном случае фактически — это синоним ненаучных) представлений о психиат рии. Это косвенно свидетельствует о том, что непрофессионалы черпают информацию из ненаучных источников — СМИ, бытовых разговоров, художественных произведений разного уровня — т.е. тех источников ин формации, которые выделяются другими авторами как важные факторы стигматизации [Финзен, 2001; Серебрийская, 2005; Гурович и др, 2007;

Ястребов и др., 2008], демонизирующие облик больных .

Стремление людей, не имеющих научных знаний по психиатрии, ог раничивать больных в правах и отвергать их, вероятно, связано с тем, что представление о больном включает в себя, в первую очередь, не адекватное поведение человека с острой параноидной симптоматикой [Серебрийская, 2005]. Как подтверждают другие исследователи, опас ность и непредсказуемость психически больных являются самыми рас пространенными предубеждениями против них [Hayward, Bright, 1997;

Серебрийская, 2005]. Представление о таком поведении больных вызы вает страх и, как следствие, желание и психологически, и физически дистанцироваться от больного и контролировать его поведение .

Эмпирические исследования Худшее отношение к психиатрии и психиатрам у людей, не имею щих профессиональных знаний в этой области, свидетельствует о том, какой образ психиатрии господствует в общественном сознании. Поми мо информации, транслируемой СМИ, такой образ может складывать ся и из страха перед психиатром как человеком, который может влиять на психику и личность другого .

Между группами студентов разных специальностей не было выявле но статистически значимых различий по фактору агрессивного воспри ятия психически больных. Это может говорить о том, что агрессивное восприятие связано с другими факторами, нежели со знанием психиат рии, и тем самым задает новое направление для дальнейших исследова ний. Аналогичные результаты получены Л.Я. Серебрийской в отноше нии психиатров: были выявлены статистически значимые различия между группой психиатров и группой, не получившей подготовки по психиатрии, по всем факторам кроме агрессивного восприятия [Сереб рийская, 2005] .

В результате изучения связи наличия опыта общения с психически больными людьми и отношения к ним были получены следующие дан ные. По двум факторам из четырех люди, имевшие положительный опыт общения, меньше стигматизируют больных (хотя достоверные различия выявлены не во всех случаях, можно говорить о тенденциях) .

Они менее агрессивно настроены и не склонны излишне контролиро вать и изолировать людей с психическими заболеваниями. У людей с отрицательным опытом — самые высокие показатели по этим шкалам .

Очень важным представляется сравнение группы, не имевшей опы та общения с больными и группы людей, которые затрудняются отве тить, был ли этот опыт положительным или отрицательным. Хотя они не могут назвать положительным свой опыт общения, тем не менее, они меньше склонны отвергать и контролировать больных. То есть, факт знакомства, если только оно не было очевидно отрицательным, улуч шает отношение к больным. Можно предполагать, что факт знакомст ва, столкновение с конкретным человеком, развеивает мифы, демони зирующие фигуру душевнобольного человека .

Различия по фактору «Небиологические представления о психиат рии», скорее всего, связаны с тем, что в эту группу вошло больше всего экономистов, т.е. людей, не имеющих научных знаний в области психи атрии .

Таким образом, полученные результаты в определенной степени подтвердили наши предположения. Наличие научных, профессиональ ных знаний в области психиатрии уменьшает готовность отвергать и контролировать душевнобольных и способствует принятию самой пси Долныкова А.А., Демидова Л.Ю. Влияние профессиональных представлений на восприятие.. .

хиатрии и психиатров. Закономерно, что наличие научных знаний про тивостоит ненаучным представлениям о моральной или оккультной природе психических болезней. Не выявлено существенной разницы по фактору агрессивного восприятия больных, но в целом, во всех обсле дованных группах эти показатели не очень велики. Факт знакомства, личного общения также уменьшает склонность к отвержению больных .

ЛИТЕРАТУРА

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и пси хосоциальная реабилитация в психиатрии (второе издание). М.: ИД «Мед практика М», 2007. 492 с .

Дмитриева Т.Б. Альянс права и милосердия: О проблеме защиты прав человека в психиатрии. М.: Наука, 2001. 156 с .

Серебрийская Л.Я. Психологические факторы стигматизации психически боль ных: дисс.... канд. психол. наук. М.: 2005 .

Финзен А. Психоз и стигма: преодоление стигмы. Отношение к предубеждени ям и обвинениям / Пер. с нем. И.Я. Сапожниковой. М.: Алтейа, 2001. 216 с .

Ястребов В.С., Балабанова В.В., Серебрийская Л.Я., Михайлов И.И., Степано ва А.Ф. Вопросы психического здоровья в материалах российской прессы .

М.: НЦПЗ РАМН, 2004. 28 с .

Ястребов В.С., Михайлова И.И., Судаков С.А. Стигма в психиатрии: скрытая уг роза. Под ред. Ястребова В.С. 2 е изд. Перераб. М.: МАКС Пресс, 2008. 46 с .

Hayward P.,Bright J.A. Stigma and mental illness: A rewiew and critique // Journal of Mental Health, 1997. № 6. P. 345—354 .

THE PROFESSIONAL IDEAS' INFLUENCE

ON THE PERCEPTION OF THE IMAGE

OF A MENTALLY ILL PERSON

A.A. DOLNYKOVA, L. YU. DEMIDOVA People with different level of psychiatric knowledge have different attitudes towards mental ill people. We compared three groups of people: clinical psychologists, psy chologists (both groups — students just before graduation), economists. Both clin ical psychologists and psychologists (as people who have scientific knowledge about psychiatry) are less stigmatizing mentally sick people than economists, who mostly haven't scientific knowledge in this area. People who met mental patient also stig matize this kind of people less than people who never contacted with psychiatric patients .

Keywords: stigmatization, mental ill patient, mental ill patient's image, psychology students, communication with mental ill patients .

Эмпирические исследования Gurovich I.Ja., Shmukler A.B., Storozhakova Ja.A. Psihosocial'naja terapija i psihoso cial'naja reabilitacija v psihiatrii (vtoroe izdanie). M.: ID "Medpraktika M", 2007 .

492 p .

Dmitrieva T.B. Al'jans prava i miloserdija: O probleme zashhity prav cheloveka v psihi atrii. M.: Nauka, 2001. 156 p .

Serebrijskaja L.Ja. Psihologicheskie faktory stigmatizacii psihicheski bol'nyh .

Dissertacija na soiskanie uchen. step. kand. psihol. nauk. M.: 2005 .

Finzen A. Psihoz i stigma: preodolenie stigmy Otnoshenie k predubezhdenijam i obvi nenijam. Per. s nem. I.Ja. Sapozhnikovoj. M.: Alteja, 2001. 216 p .

Jastrebov V.S., Balabanova V.V., Serebrijskaja L.Ja., Mihajlov I.I., Stepanova A.F .

Voprosy psihicheskogo zdorov'ja v materialah rossijskoj pressy. М.: NCPZ RAMN,

2004. 28 p .

Jastrebov V.S., Mihajlova I.I., Sudakov S.A. Stigma v psihiatrii: skrytaja ugroza. Pod red. Jastrebova V.S. 2 e izd. Pererab. M.: MAKS Press, 2008. 46 p .

Hayward P., Bright J.A. Stigma and mental illness: A rewiew and critique. Journal of Mental Health, 1997. № 6. Pp. 345—354 .

–  –  –

АДАПТАЦИЯ РОДИТЕЛЕЙ К РАЗНЫМ

ТИПАМ ХРОНИЧЕСКОГО

ИНВАЛИДИЗИРУЮЩЕГО

ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕБЕНКА

(ПОСЛЕДСТВИЯМ СПИНАЛЬНОЙ

ТРАВМЫ И ДЕТСКОГО

ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

В ПОДРОСТКОВОМ И ЮНОШЕСКОМ

ВОЗРАСТЕ) А.Ю. СУРОЕГИНА, А.Б. ХОЛМОГОРОВА Хроническое инвалидизирующее заболевание ребенка, в том числе травма спинного мозга и детский церебральный паралич, оказывает серьезное вли яние не только на его жизнь, но и на жизнь его близких. Комплексом из трех методик было обследовано 36 родителей подростков и молодых людей, пе ренесших травму спинного мозга и находящихся на разных этапах реабили тации, и 24 родителя пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) .

Было показано, что у родителей пациентов со спинальной травмой по срав нению с родителями детей с ДЦП более выражены симптомы эмоциональ ного неблагополучия (депрессии и тревоги), особенно у родителей, находя щихся на ранних этапах реабилитации (не более трех лет после спинальной травмы ребенка). Также было показано, что процесс адаптации к болезни ребенка связан с различными коммуникативными дисфункциями, в том числе направленными на усиление контроля и опеки. Показано, что симп томы эмоциональной дезадаптации родителей имеют связи с различными коммуникативными дисфункциями, отражающими неконструктивные стратегии совладания, а также с восприятием болезни ребенка. На основе анализа данных формулируются задачи психологической помощи родите лям детей и подростков в зависимости от характера болезни ребенка (спи нальная травма и ДЦП) .

Ключевые слова: спинальная травма, психологическая реабилитация, дет ский церебральный паралич, семейные дисфункции, эмоциональная дез адаптация .

Эмпирические исследования Тяжелое хроническое заболевание ребенка, вызванное как внезап ной физической травмой, так и сформировавшееся в раннем детстве, глубоко затрагивает основные сферы жизни семьи.

Адаптация родите лей к заболеванию ребенка определяется многими факторами: 1) их по зицией в отношении путей преодоления возникающих проблем (на пример, кто должен заниматься проблемами воспитания и развития:

родители или специалисты); 2) их представлениями о тяжести и послед ствиях заболевания (например, признаки интеллектуального сниже ния, внешний дефект, нарушения движения и речи); 3) структурно ди намическими особенностями семьи (сотрудничеством родителей, на личием помощи со стороны других родственников и знакомых, комму никации и взаимодействия внутри и вне семьи); 4) психологическими характеристиками членов семьи .

Хроническое инвалидизирующее заболевание влияет на развитие личности ребенка. Исследования показывают, что представление о се бе, как правило, характеризуется негативным образом «Я», низкой са мооценкой, отвержением и неприятием себя, своей внешности, высо кой тревожностью. Например, исследование психологических особен ностей детей с ортопедической патологией показало наличие у таких детей экстрапунитивных (внешне обвиняющих) реакций, фиксации на ограничениях, связанных с болезнью, склонности демонстрировать со циально желательное поведение с целью избежать возможных насме шек из за своего недостатка [А.В. Попков и др., 2006] .

Жизненный план и перспектива будущего у детей с хроническими тяжелыми заболеваниями ограничены или смазаны, нарушено осозна ние себя во времени. Отношение к заболеванию, как правило, амбива лентно: с одной стороны, ребенок осознает те ограничения, которые ус танавливает болезнь и переживает их, но, с другой стороны, на бессоз нательном уровне, болезнь может быть привлекательна за счет тех вы год, которые получает ребенок. Среди этих плюсов — возможность большего сближения с матерью, удовлетворения потребностей в заботе и внимании, установления «особых», нередко симбиотических отноше ний. Восприятие болезни зависит от возраста ребенка, характерологи ческих особенностей, тяжести заболевания, представления о болезни у других членов семьи. Заболевание может рассматриваться ими как на казание за проступок и плохое поведение, а опасность болезни воспри ниматься только в виде накладываемых ею ограничений. [Ковалев ский В.А., Грузднева О.В.,2010 Ковалевский В.А., Урываев В.А., 2006] .

Нередко ребенок с хроническим тяжелым заболеванием спосо бен анализировать свое поведение и, сталкиваясь с ограничениями и трудностями в собственной деятельности, регулировать, планировать, Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

управлять собственными действиями раньше, чем его сверстники [Мо сина Н.А., 2007]. Но при очень тяжелом течении заболевания такой компенсаторный процесс может не произойти в силу астенизации, тог да наблюдается замедление развития и созревания психических ново образований [Мосина Н.А., 2007] .

По мнению исследователей [Eiser, 1990; Pless, I., Nolan. T, 1991] забо левание ребенка и установление инвалидности является травматичным событием для всей семьи. С момента постановки диагноза и установле ния инвалидности нарастают сложности, напряжение в семейных отно шениях. Таким образом, оказывая значительное влияние на функциони рование семьи, болезнь ребенка вызывает кризис и требует процесса адаптации. Х. Дэвис, 2011 отмечал влияние на процесс адаптации семьи к заболеванию ребенка нескольких факторов. Среди них тяжесть заболе вания, с одной стороны, затрудняла принятие болезни, с другой — на глядность симптомов облегчала этот процесс, так как родителям не бы ло необходимости постоянно объяснять окружающим причины затруд нений ребенка. Очевидное влияние оказывало качество партнерских от ношений между родителями и наличие у них психологических проблем до заболевания ребенка. Так, открытость, искренность, поддержка, ста бильность отношений повышали возможности родителей справиться с кризисной ситуацией; напряженные, дисгармоничные отношения в этот период еще более ухудшаются, хотя такие пары редко официально оформляют расторжение отношений. Неблагоприятным фактором яв ляется склонность родителя к депрессии, тревожности и другим симпто мам эмоциональной дезадаптации. Интересно, что социо экономичес кие аспекты (пол ребенка, материальный достаток семьи, этническое происхождение) значимого влияния на адаптацию семьи к кризисной ситуации не оказывают. Среди прочих факторов, наиболее важным яв ляется отношение родителей к своему ребенку и его заболеванию .

На различных возрастных этапах семья ребенка с инвалидностью сталкивается с различными, специфическими проблемами. Подростки и молодые люди крайне уязвимы с психологической точки зрения. Час то, в связи с психологическими или макросоциальными факторами, жизненной перспективой для этих пациентов становится отсутствие ра бочих мест, замкнутость, проживание со стареющими родителями или в психоневрологическом интернате, невозможность создания собствен ной семьи. Это, в свою очередь, становится одним из важных источни ков тревоги и переживаний для родителей, которые нередко чувствуют свою беспомощность, неприспособленность своих детей и невозмож ность обеспечить их будущее. Исследования личностных особенностей подростков и молодых людей с инвалидностью выявляют дефицит соци Эмпирические исследования альных навыков (неумение общаться, устанавливать и поддерживать контакты, недоверие к людям, отчужденность), нарушение развития эм патии и способности понимать других, эгоцентризм, низкий уровень со циального интеллекта, слабо развитое чувство ответственности, несфор мированность волевой сферы, жизненных планов, ценностей, социаль ная инактивность. [Шабалина Н.В., Морозова Е.В., Герсамия А.Г., 2010] .

Акатов Л.И. [Акатов, 2003], изучавший влияние хронической болез ни ребенка на поведение родителей, считает, что подростковый возраст особенно сложен для семьи, так как сопровождается возникновением проблем, связанных с сексуальностью, изоляцией от сверстников, буду щим профессиональным самоопределением. Подросток переживает период амбивалентных отношений с семьей: с одной стороны, он стре мится к независимости, а с другой — остается болезненное понимание зависимости от родителей. Отношения со сверстниками переживаются всей семьей, так как являются индикатором степени отчуждения или принятия, которые ощущает подросток [Акатов, 2003] .

Детско родительские отношения в семьях пациентов с ДЦП в этот период продолжают сохранять характер опеки и покровительства .

Взрослый «ребенок», с точки зрения родителей, по прежнему требует контроля и заботы, за которыми нередко скрывается стремление ре шать за ребенка даже элементарные вопросы самообслуживания. Вос приятие ребенка инвалида как неспособного, слабого и вытекающая из этого сверхопека, создают порочный круг, усиливают его беспомощ ность, препятствуя развитию навыков самостоятельности .

Основными проблемами взаимоотношений в таких семьях являются сдержанность в проявлении переживаний, созависимость, жертвен ность членов семьи, заниженный уровень требовательности (часто не адекватный реальным возможностям ребенка), авторитарность воспи тания [Левченко И.Ю., Ткачева В.В., 2008] .

Исследование стиля детско родительских отношений, психоэмоци онального фона семьи [Морозова Е.В., Шатская А.Д., 2009] показало, что в семьях, воспитывающих молодого человека с ДЦП, доминирую щим стилем является «симбиоз» и «инвалидизация». Это, с одной сто роны, оправдано объективным состоянием здоровья детей, однако, с другой стороны, выявляет тенденцию к слиянию и стремление еще бо лее инфантилизировать ребенка, приписывая ему личную и социаль ную несостоятельность .

Исследование личностных характеристик родителей больных детей позволяет выделить такие общие черты, как: сензитивность и гиперсо циализация, защитный характер поведения. Эмоциональная чувстви тельность проявляется в ранимости, обидчивости, склонности прини Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

мать окружающие события близко к сердцу. Гиперсоциализация выра жается в повышенном чувстве долга, ответственности, в трудностях компромиссов. Психологические защиты не позволяют быть откры тым, непринужденным в общении, что часто обусловлено наличием травматического опыта межличностных отношений [Галасюк И.Н., 2011] Также такие родители склонны считать себя менее удачливыми, чем родители здоровых детей, неспособными преодолеть трудные жиз ненные ситуации .

У родителей детей инвалидов могут появляться признаки психосо матических, астенических, а также пограничных психических расст ройств. Отношение к себе характеризуется чувством вины из за болезни, из за того, что не смогли уберечь или предупредить случившееся, а так же сомнениями в своих возможностях ухода за больным ребенком, бес помощностью, представлениями о собственной несостоятельности в ро лях женщины и матери. Родители часто видят себя сквозь призму болез ни ребенка, мотивируя свои поступки заботой о благополучии ребенка .

Наиболее дисфункциональными паттернами детско родительских от ношений являются гиперопека и отрицание болезни, которые появля ются из за смешения представлений о ребенке и болезни. В случае отри цания родители стараются сохранить прежнее видение своего ребенка, а в случае гиперопеки — крайне ограничивают самостоятельность ребен ка, преувеличивая возможные опасности заболевания [Дэвис Х., 2011] .

Цель данного исследования — проведение сравнительного анализа процесса адаптации к болезни ребенка двух групп родителей: 1) родите лей подростков и молодых людей, перенесших травму спинного мозга;

2) родителей детей и подростков, имеющих врожденные заболевания опорно двигательного аппарата. Родители первой группы, в свою оче редь, были разделены на две подгруппы, в зависимости от давности травмы ребенка и этапа реабилитации. Изучалось психоэмоциональное состояние родителей в разных группах и его связь с коммуникативны ми семейными дисфункциями и отношением к болезни ребенка. Со гласно нашей гипотезе, родители детей и подростков, имеющих врож денную патологию опорно двигательной системы, уже адаптировались к ситуации болезни ребенка и их эмоциональное состояние должно быть более стабильным по сравнению с родителями, у которых ребенок подвергся внезапной тяжелой травматизации, особенно на ранних ее этапах. Мы также предположили, что в силу остроты ситуации и необ ходимости резкой перестройки семейной системы уровень семейных дисфункций будет выше в семьях, где проживает ребенок, перенесший спинальную травму. Вместе с тем, мы предположили, что существенное влияние на психоэмоциональное состояние родителей будут оказывать Эмпирические исследования различные коммуникативные дисфункции, усиливая выраженность дезадаптации, и картина болезни ребенка, сложившаяся у них .

Характеристика выборки и методов Изучение психоэмоционального состояния 36 родителей подрост ков и молодых людей со спинальными травмами проводилось методом срезов, а именно: первая группа включала 18 родителей пациентов, на ходящихся на восстановительном этапе (от года до 3 х лет), вто рая группа — 18 родителей пациентов, находящихся на позднем этапе (от 3 х лет). В качестве третьей группы — группы сравнения — обследо вались родители пациентов с ДЦП, т.е. имеющих давнее хроническое заболевание — 24 человека .

1. Опросник депрессии Бека (BDI) в адаптации Н.В. Тарабриной [Тарабрина, 2009]. Разработан для выявления симптомов депрессии .

Состоит из 21 пункта, включающих четыре утверждения, отражающих разную степень выраженности симптоматики. Испытуемому предлага ется выбрать одно, наиболее отражающее его самочувствие в течение последних двух недель .

2. Опросник тревоги Бека (BAI) в адаптации Н.В. Тарабриной [Тара брина, 2009] направлен на выявление симптомов тревоги. Состоит из 21 высказывания, отражающего основные симптомы тревоги. Испытуемо му предлагается оценить, насколько его беспокоил каждый из указан ных симптомов в течении последних двух недель по интенсивности бес покойства («совсем не беспокоил», «слегка, не слишком меня беспоко ил», «умеренно, это было неприятно, но я мог это выносить», «очень сильно, я с трудом мог это выносить») .

3. Опросник Семейных эмоциональных коммуникаций. Разработан А.Б. Холмогоровой и С.В. Воликовой [Воликова, 2004]. Тестирует стили детско родительских коммуникаций, уровень негативных эмоций в се мье и правила эмоционального поведения. Включает в себя 34 вопроса, объединенных в восемь шкал: 1) элиминирование эмоций (исследует семейные правила, поощряющие сдержанность и блокирование эмо ций); 2) родительская критика (диагностирует повышенную критич ность по отношению к ребенку); 3)индуцирование тревоги (отражает повышенный уровень родительской тревоги); 4) фиксация на негатив ных переживаниях (тестирует уровень толерантности родителей к нега тивным переживаниям ребенка, а также их способность поддержать и успокоить); 5) внешнее благополучие (отражает правила, связанные с выражением чувств в контактах с другими людьми, склонность к де монстрации благополучного «фасада»); 6) индуцирование недоверия к людям (исследует негативные установки семьи по отношению к окру Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

жающим); 7) семейный перфекционизм (тестирует семейные установ ки, связанные с ценностью достижений и совершенства); 8) сверхвкю ченность (стремление родителей быть максимально включенными в жизнь детей) Кронбаха 0,7. Родителям предполагалась модифика ция теста для оценки их отношения с детьми .

4. Методика диагностики отношения родителей к болезни ребенка [Каган В.Е., Журавлева И.П., 1991]. Измеряет восприятие родителем болезни ребенка, оценку ими тяжести и источника возникновения за болевания, особенности поведения родителей. Опросник включает 40 утверждений, образующих четыре шкалы: 1) интернальность (при высоких показателях болезнь воспринимается как следствие внешних причин, на которые невозможно повлиять, при низких — родители ви дят себя ответственными за болезнь ребенка и способными влиять на нее); 2) тревога (высокие показатели свидетельствуют о наличии высо кой тревоги у родителей, крайне низкие — о работе защитных механиз мов отрицания и вытеснения); 3) нозогнозия (высокие баллы говорят о преувеличении родителями тяжести заболевания, низкие — о явлениях анозогнозии, игнорировании последствий болезни); 4) контроль актив ности (тенденция родителей к максимальному ограничению активнос ти ребенка или, при низких показателях, недостаточное внимание и по нимание даже необходимых ограничений). Кронбаха 0,5 Результаты исследования групп родителей подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму и имеющих диагноз ДЦП .

–  –  –

Из табл. 1 видно, что существуют статистически значимые различия в исследуемых группах по степени эмоциональной дезадаптации. Так, в группах родителей подростков и молодых людей с травмой спинного Эмпирические исследования мозга средние показатели тревоги и депрессии превышают норму и зна чимо выше по сравнению с родителями пациентов, имеющих хрониче ское заболевание опорно двигательного аппарата. У последних эти по казатели не превышают норму, что позволяет говорить о фактическом отсутствии у них симптомов эмоциональной дезадаптации. Таким обра зом, родители подростков и молодых людей с ДЦП эмоционально более благополучны и адаптированны, чем родители пациентов со спиналь ной травмой. Эти различия в первую очередь касаются первой подгруп пы родителей пациентов со спинальной травмой, т.е. острого периода заболевания — от года до трех лет. По прошествии трех лет с момента травматизации симптомы депрессии у родителей детей со спинальной травмы снижаются до нормы, но показатели тревоги остаются высоки ми, в отличие от родителей детей с ДЦП, для которых не свойственны высокие показатели эмоционального неблагополучия .

–  –  –

В табл. 2 отражено наличие статистически значимых различий ис следуемых групп по показателям коммуникативных дисфункций. Эти различия касаются подшкал «Индуцирование тревоги», «Внешнее бла гополучие», «Фиксация на негативных переживаниях», «Семейный перфекционизм», «Сверхвключенность». По всем приведенным пока Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

зателям родители подростков и молодых людей с ДЦП демонстрируют меньший уровень дисфункций, чем группа родителей пациентов со спинальной травмой. У них также значимо ниже суммарный показатель или «общий показатель семейных дисфункций» .

Согласно результатам исследования семей депрессивных и тревож ных пациентов, проведенного С.В. Воликовой [Воликова, 2006] и А.Б. Холмогоровой [Холмогорова, 2011], среднее значение общего показателя семейных дисфункций в экспериментальных группах равно 49,9 (семьи депрессивных пациентов), 47,7 (семьи тревожных пациен тов), 44,4 (пациенты с соматоформным расстройством), в контрольной группе здоровых пациентов — 40,3. Таким образом, в семьях подростков и молодых людей с ДЦП сохраняется высокий уровень семейных дис функции, близкий к показателям семей пациентов, больных тревожны ми и депрессивными расстройствами. В семьях же больных с травмами спинного мозга на разных этапах адаптации к заболеванию суммарный показатель (58,75 — до трех лет и 59,75 — более трех лет) заметно выше, чем в группах больных с депрессивными и тревожными расстройствами (49,9 и 47,7 соответственно) .

–  –  –

Исследование показывает наличие значимых различий между груп пами только по шкале интернальности. Таким образом, родители паци ентов с ДЦП чувствуют себя более ответственными за болезнь ребенка и способными оказывать влияние. Тогда как родители пациентов со спинальной травмой давностью менее 3 х лет воспринимают болезнь Эмпирические исследования как следствие внешних причин, на которые невозможно повлиять .

К позднему периоду реабилитации у родителей спинальных пациентов показатель интернальности изменяется — болезнь начинает восприни маться как поддающаяся некоторому контролю с их стороны .

Мы предположили, что выраженность семейных дисфункций будет напрямую связана со степенью эмоционального неблагополучия роди телей в обеих группах. Данные табл. 4 подтверждают это предположе ние для родителей детей, перенесших тяжелую физическую травму, од нако лишь частично. Оказалось, что часть дисфункций связаны с эмо циональным неблагополучием родителей отрицательно, а часть — по ложительно, что, видимо, можно объяснить защитным характером этих коммуникативных паттернов .

–  –  –

Условные обозначения: «*» — при уровне значимости р 0,05;

«**» — при уровне значимости р 0,01;

«***» — при уровне значимости р 0,001 .

Симптомы тревоги у родителей связаны с такими дисфункциональ ными коммуникациями, как критика детей и индуцирование у них не доверия к людям — здесь имеют место положительные значимые корре ляции. Т.е. тревожные родители подростков и молодых людей со спи нальной травмой склонны критиковать детей, использовать негативные сравнения, ограничивать контакты вне семьи, формировать недоверчи вое отношение к окружающим. Отрицательные значимые связи депрес Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

сии со склонностью родителей маскировать проблемы, стремлением быть максимально включенными в дела ребенка, а также обратные кор реляции депрессии и тревоги с показателем индуцирования тревоги от ражают защитную стратегию родителей пациентов с травмой спинного мозга скрывать, отрицать или недооценивать собственное эмоциональ ное неблагополучие, замещая его повышенным беспокойством и озабо ченностью проблемами ребенка .

Разнонаправленные корреляции между коммуникативными дис функциями и выраженностью эмоциональной дезадаптации получены также в группе родителей детей с ДЦП .

–  –  –

Условные обозначения: «*» — при уровне значимости р 0,05;

«**» — при уровне значимости р 0,01;

«***» — при уровне значимости р 0,001 .

Согласно полученным данным склонность родителей проявлять по вышенное беспокойство за ребенка, фиксация на негативных эмоциях, повышенная включенность в дела подростка или молодого человека об наруживают положительные связи с показателем депрессии. Тревога обнаруживает отрицательные связи с показателем «элиминирование эмоций», что, по видимому, отражает защитный механизм избавления от тяжелых переживаний через их игнорирование, избегание и запрет на их выражение и обсуждение, а также, положительные связи со склонностью родителей фиксироваться на негативных переживаниях и быть максимально включенными в дела пациента .

Эмпирические исследования

–  –  –

Обнаружены значимые корреляционные связи между выраженнос тью симптомов тревоги и тревогой родителей за болезнь ребенка, пре увеличением тяжести заболевания, максимальным ограничением ак тивности пострадавшего. Ни одной значимой корреляции с показателя ми депрессии не обнаружено .

–  –  –

У родителей детей с ДЦП выявлены значимые корреляции между ростом симптомов тревоги и восприятием заболевания как результа та внешних, не зависящих от них и не поддающихся контролю при чин. Симптомы депрессии связаны с восприятием степени тяжести болезни .

Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

Обсуждение результатов Полученные данные показывают, что у родителей подростков и мо лодых людей с ДЦП менее выражены симптомы тревоги и депрессии, чем в семьях пациентов со спинальной травмой, особенно это касается острого этапа (первые три года после травмы). Это может объясняться тем, что момент начала заболевания ребенка в обследуемых группах приходится на ранние периоды развития и в целом врожденная болезнь (ДЦП) мало прогрессирует в дальнейшем, а усилия родителей, как пра вило, направлены на реабилитацию ребенка и облегчение тяжести по следствий в процессе сотрудничества со специалистами. К подростко вому и юношескому возрасту пациента в таких семьях уже сформирова ны защитные механизмы и формы психического совладания, опреде ленные стратегии взаимодействия в семье и с окружающими, которые обеспечивают психологическую адаптацию родителей к болезни ребен ка. Исследуемая группа родителей пациентов со спинальной травмой разделяется по периоду давности, каждый из них характеризуется акту альным психотравмирующим событием (сообщение прогноза на вос становительном этапе, возвращение в социум, осознание значительных ограничений, крах надежд на скорое восстановление на позднем этапе) .

У родителей подростков и молодых людей на втором этапе ослабевают симптомы депрессии, но остаются на уровне клинической значимости высокими показатели тревоги .

Исследование родительской выборки показало, что в семьях под ростков и молодых людей со спинальной травмой более выражены по казатели семейных коммуникативных дисфункций, чем в семьях па циентов с ДЦП. Для первых более характерны фиксация на возмож ных трудностях и опасностях и жизненных неудачах, стремление скрывать и лакировать проблемы от окружающих, требование соот ветствовать высоким стандартам, стремление быть максимально включенным в жизнь ребенка. Видимо, подобные дисфункциональ ные сдвиги отражают реакцию семейной системы на катастрофичес кие последствия травмы члена семьи. Тем не менее, семьи пациентов с ДЦП сохраняют более высокий уровень общего показателя семей ных дисфункций по сравнению с группами больных депрессивными и тревожными расстройствами, если опираться на данные, полученные в сравнительном исследовании С.В. Воликовой и А.Б. Холмогоровой [Холмогорова, Воликова, 2004] .

Выявлена связь эмоциональной дезадаптации родителей подростков и молодых людей с ДЦП с их склонностью к повышенному беспокой ству за ребенка, стремлением к решению проблем за него, повышенно му контролю, фиксацией на негативных событиях. Родители пациентов Эмпирические исследования с ДЦП стараются справиться с беспокойством посредством запрета на выражение в семье негативных чувств .

В целом, у родителей пациентов с ДЦП дисфункциональные комму никации в меньшей степени служат механизму отрицания собственной эмоциональной дезадаптации из за болезни ребенка, тогда как у роди телей подростков и молодых людей со спинальной травмой индуциро вание тревоги, стремление лакировать проблемы, сверхвключенность связаны с тенденцией родителей недооценивать, скрывать или игнори ровать свое эмоциональное неблагополучие, замещая его повышенным беспокойством за состояние ребенка («помощь нужна ребенку, а не мне»). В процессе исследования оказалось, что родители пациентов с ДЦП более откровенны в своих самоотчетах, охотнее идут на контакт со специалистами психологической службы, чаще открыто жалуются на эмоциональные трудности и ищут помощи в их преодолении. Возмож но, это также связано с наличием у родителей пациентов ДЦП опыта длительного сотрудничества с психологами. Дисфункциональные ком муникации с ребенком тесно связаны с уровнем тревоги и депрессии у родителей пациентов с ДЦП. Так, рост депрессии связан с возрастани ем беспокойства из за возможных неудач в будущем, склонностью фик сироваться на тяжелых эмоциональных переживаниях, стремлением быть включенным в дела ребенка .

В целом, для родителей подростков и молодых людей с хроническим инвалидизирующим заболеванием в той или иной степени характерно проявление повышенного контроля, эмоциональной включенности в дела пострадавшего. Сверхвключенность и склонность к критике спо собствуют формированию чувства контроля за состоянием и поведени ем ребенка. Эта особенность способна приводить к росту напряженно сти в детско родительских отношениях в таких семьях, затруднять об щение со сверстниками и самостоятельность. Так, мать пациентки с ДЦП читает личную романтическую переписку дочери, критикуя ее за наивность, сопровождает ее при передвижении вне дома (в универси тет, на встречи с друзьями), хотя пациентка может делать это самостоя тельно. Однако реальная степень нарушений преувеличивается, отно шение родителей к такому пациенту как будто фиксируется на ранних стадиях его развития. Коммуникации по типу сверхвключенности так же свойственны и семьям пациентов со спинальной травмой. Эта дис функция отражает процесс регресса детско родительских отношений на более ранние стадии в связи с резким ограничением способностей пациента в самообслуживании и передвижении в результате травмы и является инвалидизирующей, если сохраняется неизменной по мере ре абилитации пациента .

Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

Важную роль в дисфункциональном взаимодействии семьи подрост ка и молодого человека с ДЦП, судя по полученным данным, играет восприятие родителями болезни ребенка. Так, склонность родителей скрывать проблемы от окружающих, повышенное беспокойство за воз можные неудачи ребенка связано с представлением о болезни как о тя желой. Это может быть обусловлено как гипернозогнозией (преувели чение тяжести заболевания), так и реальными трудностями, вызванны ми степенью поражения в результате болезни. Таким образом, важно рассматривать данные опросников, заполняемых родителями, в кон тексте анализа степени тяжести болезни ребенка и ограничений, кото рое оно накладывает .

Большое влияние на детско родительские отношения в семьях па циентов с ДЦП оказывает восприятие болезни ребенка. Данные по казывают, что эта группа родителей склонна рассматривать болезнь ребенка как собственную ответственность, как нечто поддающееся контролю. Потеря такой позиции, т. е. восприятие болезни как не контролируемой, подвластной внешним причинам повышает тревогу родителей. Это объясняется природой заболевания: наличием неко торой генетической основы. Родители пациентов со спинальной травмой на восстановительном этапе реабилитации, наоборот, вос принимают заболевание как результат внешних причин, как то, что не подвластно их контролю. Здесь играет роль и состояние родителей (психологическая травматизация) и природа заболевания (травма как результат внешнего воздействия — аварии, несчастного случая...) .

Эта позиция нейтрализуется к позднему периоду восстановления, когда особенности заболевания спинального пациента становятся понятными, накапливается опыт в осуществлении необходимых про цедур, болезнь начитает восприниматься как более контролируемая .

Таким образом, работа с эмоциональной дезадаптацией родителей пациентов рассмотренных групп должна строиться на основе мишеней, специфических для рассмотренных нозологий .

Выводы

1. Родители пациентов со спинальной травмой демонстрируют вы сокий уровень тревоги и депрессии в течении первых трех лет после пе ренесенной травмы (первый этап реабилитации), на втором этапе (бо лее трех лет после травмы) выраженность симптомов депрессии значи тельно снижается, однако тревога остается достаточно высокой .

2. Родители подростков и молодых людей с ДЦП обнаруживают меньший уровень эмоциональной дезадаптации и семейных дисфунк ций, чем родители пациентов со спинальной травмой, их показатели Эмпирические исследования депрессии и тревоги не выходят за пределы нормы. Они также более от кровенны в самоотчетах, охотнее идут на контакт с психологом, ищут помощи. Это может быть связано с большим принятием существующих проблем, осознанием необходимости помощи, а также опытом обраще ния к психологу .

3. Важным фактором, влияющим на эмоциональную дезадаптацию родителей подростков и молодых людей со спинальной травмой и ДЦП, является восприятие заболевания с точки зрения его контролируемос ти. Так, родители пациентов с ДЦП склонны воспринимать болезнь ре бенка как более подвластную контролю и использовать дисфункцио нальные способы коммуникаций с ребенком (сверхвключенность, кри тика) для снижения тревоги в случае потери ощущения контроля. Роди тели пациентов со спинальной травмой на восстановительном этапе ре абилитации рассматривают болезнь как результат внешних причин, т.е .

не поддающихся контролю. Чтобы справиться с чувством собственной беспомощности родители этой группы склонны прибегать к дисфунк циональным стратегиям гиперопеки, предъявления завышенных требо ваний, запрета на выражение негативных чувств, следствием которых может быть рост ощущения беспомощности у пациента .

4. Полученные данные свидетельствуют о необходимости организа ции дифференцированной психологической помощи семьям подрост ков и молодых людей, страдающих заболеваниями опорно двигательно го аппарата разного генеза. Высокий уровень эмоциональной дезадапта ции у родителей пациентов со спинальной травмой свидетельствует о необходимости кризисных интервенций, особенно на этапе адаптации к заболеванию. Стойкие семейные дисфункции, выявленные во всех ро дительских группах, свидетельствуют о необходимости целенаправлен ной работы со структурными и коммуникативными дисфункциями, ко торые могут негативно отражаться на успешности процесса реабилита ции как пациентов с ДЦП, так и пациентов со спинальной травмой. Еще одной важной мишенью психологической работы является картина бо лезни ребенка, при этом важно рассматривать данные опросников, за полняемых родителями, в контексте анализа степени тяжести болезни ребенка и ограничений, которые оно накладывает .

ЛИТЕРАТУРА

Акатов Л.И. Социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья. Психологические основы. М.: Гуманит. Изд. ВЛАДОС, 2003. 368 c .

Воликова С.В. Системно психологические характеристики родительских семей пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами: дисс.... канд .

психол. наук. М.: 2006, 254 с .

Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

Галасюк И.Н. Проблема психической травматизации членов семьи инвалида //

Вестник московского государственного областного университета. Серия:

Психологические науки. 2011. № 1. C. 54—60 .

Дэвис Х. Как помочь семье, в которой серьезно болен ребенок: взгляд психоло га. М.: Этерна, 2011. 220 c .

Каган В.Е., Журавлева И.П. Методика диагностики отношения родителей к болезни ребенка // Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневроло гии: Метод. пособие / Под ред. Д.Н. Исаев, В.Е. Каган. Спб: ПМИ, 1991. 80 с .

Ковалевский В.А., Урываев В.А. Психология ребенка — пациента соматической клиники: практикум. Красноярск; Ярославль, 2006. 87 с .

Ковалевский В.А., Грузднева О.В. Соматически больной ребенок: специфика со циально психологического развития (результаты комплексного исследова ния) // Вестник Красноярского государственного педагогического универ ситета им. В.П. Астафьева, 2010. № 3. С. 115—122 .

Левченко И.Ю., Ткачева В.В. Психологическая помощь семье, воспитывающей ребенка с отклонениями в развитии: Метод. пособие. М.: Просвещение, 2008. 240 с .

Мосина Н.А. Особенности развития самосознания часто болеющего младшего школьника. Красноярск, 2007. 144 с .

Залобина А.Н. Особенности межличностных отношений в семьях с ребенком с огра ниченными возможностями // Ученые записи Санкт Петербургского государст венного института психологии и социальной работы. 2009. № 11. С. 128—131 .

Полоухина Е.А. Влияние наличия ребенка инвалида в семье на характер брачно семейных отношений: дисс....соиск. канд. психол. наук. СПб, 2009. 167 с .

Попков А.В.,Фогель Н.Н., Попков Д.А. Особенности психологического статуса детей с ортопедической патологией // Вестник Южно Уральского государ ственного университета: Образование, здравоохранение, физическая куль тура. 2006. №3 (58). С. 247—250 .

Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса. М.; СПб: Питер, 2001. 272 с .

Хитева А.А. Защитные механизмы личности и особенности родительского от ношения к детям с двигательными нарушениями различного генеза // Изве стия Российского государственного педагогического университета им .

А.И. Герцена. 2007. № 53. C. 419—424 .

Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной пси хотерапии расстройств аффективного спектра: автореф. дисс.... докт. пси хол. наук. М.: 2006. 465 с .

Холмогорова А.Б., Воликова С.В. Эмоциональные коммуникации в семьях боль ных соматоформными расстройствами // Социальная и клиническая психи атрия. 2000. № 4. C. 5—9 .

Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спе ктра. М: Медпрактика М, 2011. 480 с .

Шабалина Н.Б., Морозова Е.В., Герсамия А.Г. Основные направления психологи ческой помощи семьям с детьми с нарушениями опорно двигательного ап парата. М.: Издательский дом ТОНЧУ, 2010. 40 с .

Эмпирические исследования Морозова Е.В., Шатская А.Д. Актуальные аспекты психологической реабилитации семей, воспитывающих ребенка инвалида // Медико социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. 2009. № 4. С. 35—37 .

Eiser Ch. Chronic childhood disease:An introduction to psychologcal theory andresearch. N.Y.: Cambrige University Press, 1990. 177 p .

Pless I., Nolan T. Revision,replication and neglet — Research on Maladjustment in Chronic Illness // Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1990. №32 (2). Р. 347—365 .

THE PARENTS' ADAPTATION TO CHRONIC DISEASE

OF CHILD BY THE EXAMPLE OF THE SPINALE

CORD INJURY AND THE CEREBRAL PALSY

OF TEENS AND YOUNG PEOPLE

A.YU. SUROEGINA, A.B. KHOLMOGOROVA Chronic disease (including an injury of a spinal cord and cerebral palsy) influences both patient and his family. We used acomplex of the methods to observe of 36 par ents of teenagers ang young people with spinal trauma and 24 parents jf teenagers and young people with cerebral palsy. The parents of the patients with spinal trau ma incorporation with th e parents of the patients with cerebral palsy have more severy simptoms of emotional troubles, especially those whose children are in ini tial stages rehabilitation. Also showed that the process of adaptation is closely con nected with different communicative disfunctions, including ones aimed at strengthening of the control and overprotection. With the help of the data analysis we're formulated the details of psychological support of the parents of teenagers and young people according to the child' condition Keywords: spinal cord injury, psychological rehabilitation, family dysfunctions, emotional disadaptation, cerebral palsy .

Akatov L.I. Social'naja reabilitacija detei? s ogranichennymi vozmozhnostjami zdorov' ja. Psihologicheskie osnovy. M.: Gumanit. Izd. VLADOS, 2003. 368 c Volikova S.V. Sistemno psihologicheskie kharakteristiki roditel'skih semej pacientov s depressivnymi i trevozhnymi rasstrojstvami. Diss.... kand. psihol. nauk. M.: 2006, 254 s .

Galasuk I.N. Problema psihicheskoi travmatizacii chlenov sem'i invalida // Vestnik moskovskogo gosudarstvennogo oblastnogo universiteta. Serija: Psihologicheskie nauki, 2011. № 1. C. 54—60 .

Devis H. Kak pomoch' sem'e, v kotoroi ser'ezno bolen rebenok: vzgljad psihologa. M.:

Jeterna, 2011. 220 c .

Kagan V.E., Zhuravleva I.P. Metodika diagnostiki otnoshenija roditelej k bolezni rebenka // Psihodiagnosticheskie metody v pediatrii i detskoj psihonevrologii. Me todicheskoe posobie. Pod red. D.N. Isaev, V.E. Kagan. Spb : PMI, 1991. — 80 s .

Суроегина А.Ю.. Холмогорова А.Б. Адаптация родителей к разным типам хронического.. .

Kovalevskij V.A., Uryvaev V.A. Psihologija rebenka pacienta somaticheskoj kliniki:

praktikum. Krasnojarsk; Jaroslavl', 2006. 87 s .

Kovalevskij V.A., Gruzdneva O.V. Somaticheski bol'noj rebenok: specifika social'no psi hologicheskogo razvitija (rezul'taty kompleksnogo issledovanija) // Vestnik Krasno jarskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta im. V.P. Astaf'eva, 2010 .

№ 3 — s. 115—122 .

Levchenko I.Ju., Tkacheva V.V. Psihologicheskaja pomoshh' sem'e, vospityvajushhei rebenka s otklonenijami v razvitii: Metodicheskoe posobie. M.: Prosveshhenie, 2008, 240 s .



Pages:     | 1 || 3 |



Похожие работы:

«Дочь охотника Мой отец исходил весь Уральский хребет. Мне достался в наследство его патронташ И охотничий нож, что служил много лет, Да любовь к тем местам – самый ценный багаж. По распадкам с бочагами талой воды. Изыскатели шли, Утопали следы. От руды тяжелей Становился рюкз...»

«"А в Сибири весна." И сколько б весен ни минуло, И сколько б ни минуло зим, Тот воздух, что душа вдохнула, Он навсегда неистребим. В. Чурилов Вышел второй сборник стихов В. Чурилова, талантливого поэта, журналиста, писателя. Недавно вышедшая в сет повесть "Как у нас под окном" выз...»

«Дополнения и изменения, внесенные в электронную версию "Книги Памяти", на 1.05.2012 АБРАМОВСКИХ Илья Егорович, родился в 1912 году в деревне Утичье. Призван в РККА 1942, Галкинским РВК. Гвардии красноармеец, ящичный, 15-й гвардейский стрелковый полк, 2-я гвардейская. стрелковая дивизия. Погиб в бо...»

«Акопян Любовь Суреновна Психология эмоциональных состояний и их регуляция у детей младшего школьного возраста (на материале детских страхов) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора психологических на...»

«Тема: "Урок-практикум по подготовке к ЕГЭ в 10 классе" Организационный момент и включение учащихся в деятельность Целеполагание: ребята, можете определить цели нашего урока? (.мы должны повторить самые важные, ранее сложные для нас задания из тестов; продолжить подготовку...»

«Николай Горелов Ну, что тебе сказать про Сахалин? 2010 год Мне повезло! Родился и вырос я на острове Сахалин. Это уникальное место, с удивительной природой и животным миром. Но сегодня я хочу рассказать о небольшом эпизоде из...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая программа учебного курса "Физическая культура" для 10-11 классов разработана на основе государственного стандарта среднего (полного) общего образования и комплексной программы физическо...»

«Методика изучения уровня развития детского коллектива. Составлена А.Н. Лутошкиным. Цель: выявлении степени сплоченности детского коллектива – школьного класса, творческого кружка, спортивной секции, клуба, школьного детс...»

«ВЫ СШ АЯ H IG H E R Ш КОЛА E D U C A T IO N I N К АЗАХС ТАН А K AZAK H STAN Казахстан Республикасы B m iM жэне р ы л ы м м инистрлИ нщ халыкаралык; р ы л ы м и педагоги кал ы к, б а с ы л ы м ы ьшКАЗАХСТАН Междунаро...»

«Паспорт программы Основная образовательная программа муниципального казенного Наименование дошкольного образовательного учреждения города Новосибирска программы: "Детский сад № 445 комбинированного вида " Обеспечение реа...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" (ТГПУ) Утверждаю Декан факультета /И.Е. Высотова "_" _ 2011 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ СД.03. 2...»

«ООбитIОЧ АЙНУТДИНОВА Ирина Наильевна ИНТЕГРАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ И И Н О Я З Ь И Н О И ПОДГОТОВКИ КОНКУРЕНТОСПОСОБНОГО СПЕЦИАЛИСТА В ВЫСШЕЙ ШКОЛЕ 13.00.08 теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора педагогических наук 2 Р Д П Р 2012...»

«ПРОФСОЮЗ РАБОТНИКОВ НАРОДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕЗИДИУМ КОМИТЕТА ПРОФСОЮЗА ПОСТАНОВЛЕНИЕ 21 сентября 2017 год г. Москва № 31 – 4 Об итогах проведения выездного лагеря-семинара молодых педагогов города Москвы в 2017 году Реализуя подпрограмму "Карьера профессионала" Программы МГО...»

«COMP COAX SYSTEM OWNER’S MANUAL.Audison / Bulgarian Поздравяваме Ви с покупката на нашия продукт. Вашето задоволство е първото изискване, на което трябва да отговаря нашият продукт: искаме да получи...»

«ЖЕРТВЫ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ КОЛИКОВ НИКОЛАЙ ИЛЬИЧ 17390 1908 г. р., урож. дер. Эйнаровичи Лагойского района БССР, проживал в г . Черемхово Иркутской области, работал составителем поездов на ст. Черемхово ВСЖД, б/п, русский, грамотный, арестован 16.10.37 г., приговором Военного трибунала ВСЖД от 20.02.38 г. по с...»

«Содержание: 1. Целевой раздел программы 3 1.1. Пояснительная записка 3 1.2. Целевые ориентиры освоения программы 9 1.3 . Система оценки планируемых результатов 11 1.4. Психолого – педагогические условия реализации программы 11 2. Содержательный раздел программы 12 2.1. Содержание коррекционно-логопед...»

«КОНСПЕКТ совместной деятельности педагога и детей (ООД) по теме "Птицы нашего города"Воспитатели: Плытникова О.А. Грацкая А.А. Возрастная группа: старшая Вид (разновидности) деятельности детей: Познавательно – исследовательская деятельн...»

«Галина Андреева, ученица 9 класса Нижнекулойской средней общеобразовательной школы. Научный руководитель учитель географии Зинаида Николаевна Ш ут ова. РАЗВИТИЕ И УГАСАНИЕ СМОЛОКУРЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА НА ТЕРРИТОРИИ НИЖНЕКУЛОЯ В Кулойско-Покровской волости в осенне-зим­ Развитие смолокурения в Важск...»

«Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение города Абакана "Средняя общеобразовательная школа №5" РАБОЧАЯ ПРОГРАММА внеурочной деятельности "Увлекательное рукоделие" для 5 класса разработал: Куликовская Анна Михайловна учитель технологии Абакан 2015-2016 у...»

«Муниципальное казнное учреждение "Центр комплексного обслуживания и методологического обеспечения учреждений образования" г. Пензы К ВОПРОСУ ОРГАНИЗАЦИИ ГРАЖДАНСКО-ПАТРИОТИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ ШКОЛЬНИКОВ...»

«Анализ закупок АРВ-препаратов (январь-ноябрь 2015 г.) В данном документе представлены результаты мониторинга государственных закупок АРВ-препаратов по всем регионам РФ за период с 01.01.2015 по 25.11.2015 года. Информация взята из докуме...»

«ПОДДУБНОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА УПРАВЛЕНИЕ РАЗВИТИЕМ УМЕНИЙ УЧАЩИХСЯ РАБОТАТЬ С УЧЕБНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ НА ОСНОВЕ МОТИВАЦИОННОГО ПРОГРАММНО-ЦЕЛЕВОГО ПОДХОДА 13.00.01 общая педагогика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Б...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.