WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

Pages:   || 2 | 3 |

«ПСИХОЛОГО ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Л.Г. ЩУКИНОЙ КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ № 1 ...»

-- [ Страница 1 ] --

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ

ПСИХОЛОГО ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Л.Г. ЩУКИНОЙ

КОНСУЛЬТАТИВНАЯ

ПСИХОЛОГИЯ

И ПСИХОТЕРАПИЯ

№ 1 (85) 2015 март май

1992—2009

МОСКОВСКИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

Москва ISSN 2075 3470 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций ПИ № ФС77 36580

Р Е Д А К Ц И ОН Н А Я К О Л Л Е Г И Я

Главный редактор А.Б. Холмогорова Редакционная коллегия Ф.Е. Василюк, Н.Г. Гаранян (зам. главного редактора), В.К. Зарецкий, Е.В. Филиппова, Э. Майденберг (США), П. Шайб (Германия) Редактор М.А. Конина Оригинал макет М.А. Баскакова

Адрес редакции:

127051, Москва, ул. Сретенка, 29, к. 305 Телефон: +7 (495) 632 92 12 E mail: moscowjournal.cpt@gmail.com www.cppjournal.ru

Вопросы подписки и приобретения:

127051, Москва, ул. Сретенка, 29, к. 305 Телефон: +7 (495) 632 92 12 E mail: moscowjournal.cpt@gmail.com Редакция не располагает возможностью вести переписку, не связанную с вопросами подписки и публикаций Перепечатка любых материалов, опубликованных в журнале «Консультативная психология и психотерапия», допускается только с разрешения редакции В оформлении обложки использован фрагмент картины А. Саврасова «Ранняя весна. Оттепель» .



© МГППУ. Факультет консультативной и клинической психологии, 2015 Формат 6084/16. Гарнитура Newton C. Усл. печ. л. 11,6. Тираж 1000 экз .

Содержание 5 Холмогорова А.Б .

От главного редактора

СПЕЦИАЛЬНАЯ ТЕМА: «ПСИХОСОМАТИКА

И ТЕЛЕСНОСТЬ В ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ»

7 Ленгле А .

Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика 70 Лифинцева А.А., Холмогорова А.Б .

Семейные факторы психосоматических расстройств у детей и подростков 84 Мелёхин А.И .

Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна в пожилом и старческом возрасте 104 Захарова Е.И., Чуваева А.С .

Психологический компонент «привычного невынашивания беременности»

116 Хаин А.Е .

Психологические аспекты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у детей

ТЕОРИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ

126 Карягина Т.Д .

Экспириентальные подходы в современной психотерапии 153 Краснова Гольева В.В .

Социальное познание при тревожных расстройствах (обзор зарубежных исследований)

ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

166 Долныкова А.А., Демидова Л.Ю .

Влияние профессиональных представлений на восприятие образа психически больного человека 177 Суроегина А.Ю. Холмогорова А.Б .

Адаптация родителей к разным типам хронического инвалидизирующего заболевания ребенка (последствиям спинальной травмы и детского церебрального паралича в подростковом и юношеском возрасте) 196 Наши авторы Contents

–  –  –

ОТ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА

В фокусе первого выпуска 2015 года нашего журнала находится неизменно актуальная и неисчерпаемая тема «ПСИХОСОМАТИКА И ТЕЛЕСНОСТЬ В ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ» .


Редакция открывает эту рубрику фундаментальной теоретической статьей А. Лэнгле, в которой впервые обос новывается и описывается модель психосоматических расстройств с позиций экзистенциального анализа. Автор уделяет большое внимание историческому контексту изучения психосоматической патологии, реконструируя линии ис следования лярвированной депрессии и истерии, а затем предпринимает по пытку представить психосоматическое страдание как результат соединения и конфликта этих двух разнонаправленных по своей сути личностных векторов .

Как всегда читатель найдет в тексте статьи А. Лэнгле — известного австрийско го ученого психотерапевта и одного из постоянных авторов нашего журнала — подробные феноменологические описания, иллюстрирующие и проясняющие сложные теоретические построения. Остальные статьи в данной рубрике осве щают более частные и конкретные аспекты вечной проблемы души и тела: ис токи соматизации в различных семейных дисфункциях, амбивалентное отно шение к материнству как фактору невынашивания беременности, психологи ческие аспекты лечения онкологических заболеваний у детей при трансплан тации клеток, отвечающих за функцию кроветворения, и наконец, психологи ческие аспекты нарушения сна в пожилом возрасте, а также возможности их преодоления средствами когнитивно бихевиоральной терапии .

В рубрике «Теория и методология» — две статьи, одна из которых тесно связана со специальной темой номера. Автором этой статьи Т.Д. Карягиной предпринята важная и актуальная попытка анализа экспериентальных под ходов в современной псхотерапии, начиная с классических философских источников и заканчивая современными моделями. Автор отсылает нас к трудам Ю. Джендлина, постулирующего неразрывную связь души и тела, к поискам К. Роджерса методов работы с переживанием, к идеям системати ческого развертывания воспоминаний клиента создательницы экспериен тально процессуальной психотерапии Л. Райс и ее современных последова телей. По ходу статьи автор проводит целый ряд интересных аналогий с по нимающей психотерпией Ф.Е. Василюка. Данная статья представляет также особый интерес в силу того, что экспериентальные техники приобретают все большую популярность в различных направлениях психотерапии, особенно в работе с травмой и личностными расстройствами. Представляется, что чи тателям журнала будет интересно проследить истоки этих техник в их теоре От главного редактора тических и философских корнях и осмыслить специфику их применения и понимания их статуса в зависимости от теоретической платформы .

Вторая статья в данной рубрике посвящена проблеме исследований наруше ний социального познания, которой был полностью посвящен последний, чет вертый, спецвыпуск 2014 года. Редакция журнала считает важным уделять осо бое внимание этой теме, ставшей одной из центральных в зарубежных исследо ваниях психической патологии на современном этапе, но мало представленной в российской научной печати. В статье В.В. Красновой Гольевой впервые осве щаются мало известные российским специалистам зарубежные исследования нарушений социального познания при различных тревожных расстройствах — наиболее распространенных психических расстройствах в современном обще стве. Автор справедливо указывает на крайнюю противоречивость полученных к настоящему времени данных и необходимость дальнейших исследований .





Наконец, в нашей постоянной рубрике «Эмпирические исследования»

представлены две статьи, совершенно различные по тематике, но объеди ненные выраженной практической ориентированностью. В статье А.А. Далныковой и Л.Ю. Демидовой представлены данные, касающиеся различий в отношении к психически больным у студентов разных вузов и специализаций. На основании полученных авторами данных можно сде лать вывод о том, что адекватное, не стигматизирующее отношение к пси хически больным определяется степенью информированности и наличием личного опыта общения. Это обосновывает пути изменения стигматизиру ющего отношения к психически больным в обществе через просвещение уже на этапе обучения в вузах, развитие волонтерского движения и т.д .

В статье А.Ю. Суроегиной и А.Б. Холмогоровой приведены эмпириче ские данные о различиях в процессе адаптации к хроническому инвали дизрующему заболеванию ребенка у родителей детей, перенесших тяже лую спинальную травму, и родителей детей, страдающих детским цереб ральным параличом. Анализ полученных результатов позволяет сформу лировать дифференцированные мишени психологической помощи роди телям в процессе их адаптации к тяжелому заболеванию ребенка разного генеза (врожденного и связанного с внезапной травматизацией) .

Таким образом, в представляемом номере поддерживается традици онная для нашего журнала направленность на освещение для своих чи тателей широкого спектра актуальных проблем современной психоло гии и психотерапии как с теоретических позиций, так и в прикладном, практическом аспекте. Следующий выпуск редакция планирует посвя тить проблемам современного детства и приглашает всех специалистов, заинтересованных в данной теме, присылать свои материалы .

–  –  –

САМОСТЬ ВО ПЛОТИ .

ЭКЗИСТЕНЦИЯ И ПСИХОСОМАТИКА

АЛЬФРИД ЛЭНГЛЕ

Экзистенция — наше целостное бытие на Земле, бытие воплощенное. Экзи стенциальный анализ (далее — ЭА) описывает экзистенцию через понятие ее фундаментальных мотиваций1 (далее — ФМ), в соответствии с законами которых идут психодинамические процессы, в ряде случаев приводящие к психически обусловленным телесным расстройствам. Из клинического опыта, из изучения материалов по позитивной психотерапии и многочис ленных психосоматических теорий появилось понимание этиологии психо соматических расстройств, которое дает картину переживания пациента при нарушениях взаимодействия тела с психикой. Теперь мы знаем, что психо соматические расстройства обусловлены, прежде всего, блокадой второй и третьей ФМ, в сочетании с избыточными реакциями в первой и четвертой, что приводит к типичному функциональному активизму. С точки зрения психопатологии, такая картина может быть следствием одновременного протекания взаимно гасящих скрытых депрессии и истерии. В результате снижаются чувствительность и способность занимать позицию. В заключе нии экзистенциально аналитический подход к психосоматике разбирается на примере конкретного случая .

Ключевые слова: экзистенциальный анализ, психосоматика, антропология, фундаментальные мотивации экзистенции, психодинамика .

Тело — половина души .

Халиль Джебран

1. Антропология Франкла Телесность играет в экзистенции важнейшую роль. «Переживать полноту бытия» значит быть живым. Бытие в этом мире опосредова но телесно, быть в мире означает иметь тело. Телесная жизнь — ис конная форма бытия в мире. Изначальное переживание любого «мо «Фундаментальные мотивации» — понятие Экзистенциального анализа,. .

четыре главных условия исполненной экзистенци. — Цит. по: Langle A.Die Grundmotivationen menschlicher Existenz als Wirkstruktur existenzanalytischer Psychotherapie // Fundamenta Psychiatrica. 2002. № 1. — Прим. перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

гу» — «я есть», «у меня есть место и объем»; «отношусь к бытию», «даю быть». Тело — мое пра переживание. Для того, чтобы мы могли чувствовать, воспринимать то, что для нас ценно, нам необходимо те ло. Тело — проводник чувств. Телом мы ощущаем жизнь. Мы стано вимся связаны со своими ценностями, только ощущая их. И тогда — через связь с ценностями — человек более целостен, в большей степе ни становится собой: лучше ощущает, что ему соответствует, чувству ет верное. Тело всегда с нами. Для того, чтобы изменить что то в ми ре, нам нужно тело. Дух без тела в мире бессилен; разделенный с те лом, он бы пропал .

Быть в мире означает — принять и свое тело, опознать себя в своей телесности, узнать свое «я» в его целостности, которая может быть толь ко телесной, потому что нет другой формы бытия в мире. Из приведен ного антропологического рассуждения нас в первую очередь занимает, как взаимодействует тело с другими «составляющими» человеческого бытия и как это взаимодействие отражается на возникновении и лече нии заболеваний. Так мы приходим к теме психосоматики .

Психосоматика занимается исследованием «взаимоотношений меж ду душевными и телесными процессами, рассматривая человека в тес. .

ной связи с его окружающей средой» [Bra utigam et al. 1997, p. 2]. Поэто му психосоматика может рассматриваться как исследование взаимосвя зи между психически духовными силами и материальной субстанцией .

Гипотеза такого исследования существование этой связи, причем речь идет не об изолированных друг от друга измерениях, или как это еще называют, сущностях, сферах. Если мы можем наблюдать психосомати ческие реакции, связь между этими двумя такими разными сторонами человеческой жизни должна существовать. Но как можно представить себе такую связь? — Или же мы можем сказать, что здесь через выраже ние в понятиях и через рефлексию становится раздельным то, что в субъективном переживании является единым?

Классическая модель связи между телом и психикой, на которую опирается ЭА, была построена Виктором Франклом [Frankl, 19592; см .

также: Bauer, 2009]. Как и Фома Аквинский, он говорил [Frankl, 19753] об unitas multiplex — единстве и целостности, которые свойственны че ловеку, несмотря на разнонаправленные силы — динамика которых бы ла впервые представлена Франклом в виде различных векторов, выхо дящих из общего центра (рис. 1) .

На русском языке об этом см. в: В. Франкл «Теория и терапия неврозов», гл .

«Логотерапия и экзистенциальный анализ». — СПб.: Речь, 2001. — Прим. перев .

Данная книга («Антропологические основы психотерапии») на русский язык не переведена; однако в своем вступительном докладе «Психиатрия и по Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика

Рис. 1. Целостность человека при разнообразии его импульсов

Фома Аквинский понимал связь между душой и телом как очень тес ную и подвижную.

Для него имело силу базовое представление, которое господствовало в Средние века и сохранилось по сегодняшний день:

anima forma corporis, что значит «у души — форма тела». То есть, создавая тело, душа дает ему форму и возможность действовать. Без души тело ни чего не может, оно труп. Такое представление Фомы восходит к Аристо телю, в философии которого берет начало этот тезис и образ мысли. Это значит, что душа выражает себя через тело, тело — ее выразительное сред ство; все, что происходит в душе, воплощено и проявляется в теле [Beck, 2003]. По Фоме Аквинскому, душа — сущность (и, таким образом, осно ва) всего вещественного. Поэтому сугубо телесные процессы считаются проявлением духовно психических сил, сущности психо физического .

Остановись человечество на такой точке зрения, и не было бы дуализма «тело — душа», мы говорили бы только об унитаризме (там же). — Вит генштейн [Wittgenstein, 1984, p. 496] написал однажды: «Человеческое те ло — это наилучший образ человеческой души». То есть в теле, и особен но в лице, отображает себя душа человека, — как интерпретировал это Ге берт [Gebert 1995, p. 25]. К слову сказать, Карл Ранер полагает тело свя занным с душой не так непосредственно, рассматривая его как символ души; а Ханс Урс фон Балтазар — как ее обличие (там же) .

иск смысла» на семинаре по логотерапии (Гарвард, Летняя школа, 1961 г.), опуб ликованном в его сборнике «Психотерапия и экзистенциализм. Избранные ра боты по логотерапии», 1967, Франкл говорит: «Логотерапия понимает и исполь зует внутреннее различие между ноэтическим и психическим аспектами челове ка. Несмотря на это онтологическое различие между ноэтическим и психичес ким, между духом и разумом, наше многоуровневое представление о человеке не только сохраняет его антропологическую целостность и единство, но и под держивает это. Рассуждения о человеке, в котором есть духовный, психический и телесный уровни, или слои, может навести кого то на мысль, что эти аспекты можно отделять друг от друга. Однако никто не сможет сказать, что восприятие человека во множестве его измерений разрушает в человеке присущие ему це лостность и тождественность». — Прим. перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Франкл не следует за Фомой Аквинским до конца. На его образе мыслей сказывается субстанциональность схоластической философии .

Таким образом, три антропологических измерения в понимании Фран кла (рис.1) все таки приобрели свойства различающихся субстанций, которые существуют в определенной степени независимо друг от друга, что привело к гипотезе о психофизическом параллелизме: тело и психика хоть и различны (тело следует физико химическим законам, психика — психодинамическим), но находятся в резонансе (напрашивается парал лель: они земного происхождения)4. Однако между духом и психикой нет резонанса. Напротив, они действуют порознь, противоположно друг другу, процессы в них протекают разнонаправленно — как работа ют сгибающие и разгибающие мышцы [Frankl, 1959]. В то время как психика и тело «действуют заодно» и ведут себя параллельно, между ду хом и психофизиологией остается зазор, существенное рассогласование [Frankl, 1979]. Отношение духовного к психофизике не является парал лельным, гармоничным, оно является дистанцированным: духовное, по самой природе своей, «отмежевывается» от психофизики [Frankl 1975, p. 170]. Однако объяснения того, почему тело и психика действуют па раллельно, а психика и дух антагонистичны друг другу, Франкл не дает .

Правда, обоснований того, почему телесные процессы находятся в резонансе с психическими, а духовные им противоположны, Франкл не приводит .

Представление о параллелизме и антагонизме в антропологии Фран кла помогает в описании важных аспектов видения человека. Так, при веденная модель подчеркивает большую близость между составляющи ми психосоматических процессов: телесное сопровождает все психиче ское, и психическое участвует в любом телесном. Модель показывает, кроме того, особое место духовного измерения: свобода духа приобре тает особую, исключительную возможность, даже задачу — обходиться с психофизиологическим, относиться к нему так или иначе, потому что духовное измерение изначально находится от телесного и психического на некоторой дистанции (ср. с выводами Бауэра [Бауэр, 2009]) и потому всегда может отойти от психофизиологии (самодистанцирование) .

Для Макса Шелера, на чьей философии строится антропология Франкла, физис (Physis) и психея (Psyche) — это лишь различные формы проявления од ного и того же: «Физиологические и психические жизненные процессы в онто логическом плане строго идентичны (как это предполагал еще Кант). Они раз личаются только в феноменальном плане. (…) То есть то, что мы называем “фи зиологическим” и “психическим”, это лишь две стороны рассмотрения одного и того же жизненного процесса. Есть “биология изнутри” и “биология извне”»

[Scheler 1991, p. 74] .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика Рис. 2: Разнонаправленность динамических векторов: вклад психического в резонансное колебание соматического, взаимо действие духа и психофизики Эта картина человека могла бы служить моделью причинной связи между психикой и телом, если бы не один недостаток: остается неяс ным механизм психофизического параллелизма. Кроме того, в этой мо дели — из за принципиального различия между независимым духом и психофизической плоскостью — взаимодействие двух последних изме рений не рассматривается. При этом остается вопрос, каким образом телесные процессы резонируют с психическими, как «сцеплены» меж ду собой эти области. Это принципиальный вопрос о том, едины ли психика и тело или природа их различна. Если различна, — как тогда психическое может вмешиваться в телесное?

О характере взаимосвязи между психикой и телом Франкл высказал ся позже, приведя уже вполне современные нам соображения [Frankl, 19825]. Он ссылается на связь вегетативной нервной системы с базаль ными ганглиями головного мозга. Да и роль гормонов, которые через кровяное русло доносят жизненно важную информацию до периферии, тоже была уже известна. Оба эти факта занимают центральное место в сегодняшнем понимании психосоматики .

2. Современная антропология ЭА Прежде антропология была сосредоточена главным образом на спе цифическом в человеке — на том, что отличает его от животного; сего дня же большее внимание уделяется естественной целостности челове ка. Подобное смещение фокуса происходило и в ЭА, в антропологии которого общее и объединяющее вышли на первый план, по сравнению с отдельным и по природе различным [об актуальной рефлексии антро пологии ЭА см. также: Bauer, 2009]. Одной из основных причин такого «Теория и терапия неврозов». На русском языке вышла в издательстве «Речь» в 2001 г. — Прим. перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

смещения фокуса рассмотрения стало то, что в феноменологической психотерапии центральную роль играет субъективное переживание, а не абстрактное познание, как это было раньше .

Конкретно это проявляется в том, что сегодня нас в большей степе ни занимает субъективное, чем объективное, в большей степени «быть», чем «иметь», чувства, чем мысли, ноо психо физическое един ство, целостность Я, а не различные его измерения .

Вальденфельс [Waldenfels, 2000], кроме того, видит, что и телесность многомерна. Отсюда вытекает интересный посыл, который позволяет описать чувство отделенности человека от духовного измерения; благо даря многоплановости телесного, человек получает дистанцию с самим собой: «Я подчеркиваю, что отношение — ко внешнему: к другим, к предметам или живым существам — способность тела; благодаря отно шениям, я оказываюсь для себя посторонним. Я в своем теле не только “дома”: находясь там постоянно, я одновременно остаюсь на некото ром отдалении от себя». — Телу остается присущей «многозначность, обусловленная тем, что тело, с одной стороны, принадлежит миру», и как таковое может становиться объектом естественнонаучных изыска ний, «с другой стороны, принадлежит Я» [Blankenburg 2007, p. 201] .

Эта точка зрения открывает нам человеческую целостность во вза имно пронизывающих потоках отдельных измерений, каждое из кото рых выполняет свою особую задачу. В измерении тела — это задача вза имодействия с данностями мира, в измерении психики — с проявлени ями жизни, в измерении Person6 — отношения с собой (в том числе — через отношение к другому), активное развитие и становление. Так воз никает дифференцирование, различие способов, которыми проявляют себя отдельные измерения человека при взаимодействии с четырьмя из мерениями бытия. Итак, измерения различны не потому, что они раз ные субстанции7, а потому, что выполняют разные задачи .

Здесь приобретает особенное значение духовная сила персональ ного Я. Будучи духовным связующим, персональное Я обладает инте Транскрипция немецкого слова «Person», центрального понятия Экзистен циального анализа. Оно обозначает существо человека, то главное в нас, благо даря чему мы принимаем и воплощаем решения, не обусловленные полностью телесными и психологическими факторами, с чувством внутреннего согласия и в соответствии с «чутьем на правильное». — Прим. перев .

Обмен и диалог идет в четырех направлениях базовых условий экзистен ции, и для разных задач развиваются разные, соответствующие им способнос ти. Различные «законы», которым следуют «измерения», вытекают, соответст венно, из задач человека. Так, тело развивает физиологические инструменты, психика — витально динамические, дух — персональные, а для исполненности бытия развиваются инструменты феноменологии .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика грирующей способностью. Объединяющая, структурирующая сила персонального бытия обращается к человеку из глубин бессознатель ного и взывает к его Я. Последнее утверждение можно считать антро пологическим основанием для определения Person как аналога теоло гического понятия души (которая, по поверью, в момент смерти поки дает тело) .

Благодаря этому всеохватному единству, в теле присутствуют и Person, и психика, а его процессы находят отражение в психическом и духовном .

Мы являемся телесными, т.е мы не просто имеем свое тело [Marcel 1955] .

Отсюда следует по меньшей мере три практических вывода:

а) психическое и духовное сравнимы с телесным, их процессы по добны его процессам, потому что проявляются в человеческой целост ности. Это означает, что, к примеру, восприятие информации или пси хическая обработка конфликтов по структуре процессов подобны фи зиологическому приему пищи и потому могут быть между собой сопо ставлены (мы говорим, например, «усваивать материал маленькими порциями», или «переварить неприятное известие»). И соответствен но — как подобные — переживаются .



b) В едином потоке бытия измерения согласованы и активизируются вместе. Их процессы текут в одном ритме; даже при том, что измере ния, в соответствии со своими задачами, ориентированы по разному, они «информированы», «знают» друг о друге и готовы друг друга поддер живать .

с) В тех случаях, когда одному из измерений предъявляются завы шенные требования, другие могут несколько разгрузить его. То есть ча стично они выполняют друг для друга компенсаторную функцию. Здесь проявляет себя противоположное свойство измерений — их разнона правленность и антагонизм. Если от человека требуются чересчур на пряженные умственные усилия (например, для решения математичес кой задачи), то у него может заболеть голова и/или на него вдруг нава лится усталость, или ему станет скучно. Это дают о себе знать другие из мерения, помогая «попавшему в беду», подсказывая, в чем человек нуж дается (в приведенном случае — в отдыхе, в перерыве). Помощь стано вится возможной благодаря различиям специфических задач и процес сов измерений, которые позволяют перевести проблему в другую плос кость, привлечь к ней внимание с другой стороны. Здесь становится за метным антагонистическое единство — но не в противодействии, а в поддержке (когда отдельные измерения действуют как «компаньоны», Руфин [Rufin, 1959] и Бланкенбург [Blankenburg, 2007] говорят также о «партнерах»). Благодаря другому способу подачи информации повыша ется вероятность решения задачи (например, когда решение откладыва Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ют до утра). Не проявись проблема телесно и психически, вероятность продолжения безуспешных и вредоносных действий была бы выше .

Здесь тело может выйти с периферии нашего осознания и «стать тем, что владеет нами»; тогда наряду с «быть телом» и «иметь тело» в экзис тенции появляется третья форма телесности, а именно такая, которая может привести к «нарушению способности распоряжаться самим со бой» [Blankenburg, 2007]. Ханс Мартин Роте в своей «Преамбуле к экзи стенциально аналитической психосоматике» («Vorbemerkung zu einer existenzanalytischen Psychosomatik» [Hans Martin Rothe, 1992, p. 218]) очень выразительно написал о таком выпячивании телесного: «Нежи вая жизнь, “безжизненная” жизнь дает о себе знать благодаря живости Person, благодаря “целостной системе человека” в теле или становится там ощущаемой. В экстремальных ситуациях тело “выскакивает”, для того чтобы — через боль, страх, голод или бездыханность — все же сно ва обратить внимание на то, что осталось незамеченным и не восприня тым» .

Отличительная особенность такого представления — гибкость, по движность структуры, которая достигается благодаря однородности со ставляющих. Вместо жестких разграничений — все в едином потоке, «беспрерывная взаимообогащающая и замкнутая телесно психическая. .

круговая связь» [Bra utigam и др., 19978]. В. Вайцзеккер (V. Weizsaecker) назвал это «кругом образов» (там же). Жизнь являет свою силу в высо кой степени приспособляемости. Обмен между измерениями, который возможен благодаря, с одной стороны, различию между ними, а с дру гой, — их единству (которое больше, чем тесная связь); он напоминает диалог, точнее, пра форму диалога. Отсюда становится понятным, по чему хорошее самочувствие невозможно без аффективного резонанса с телом, без чувствования тела, без обмена между измерениями (когда, например, человек слишком сильно ориентирован вовне или фиксиро ван на рациональном) .

В этом совместном бытии разных измерений тело находится в посто янном обмене с психикой и духом, равно как и психика — с телом и при нимающим решения персональным Я; или, наоборот, Person — с храня щей жизнь психикой и телом, которое является мостом к бытию в ми ре. Х.Г. Петцольд [Petzold, 2008] предложил хорошее понятие «инфор мированного тела», чтобы описать этот процесс постоянного восприя тия информации изнутри и извне и ее воплощения в теле. Психика представляется тогда не изолированной сущностью, отделенной от тела Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: кратк .

учеб. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; предисл. В.Г. Остроглазова. — М.:

ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 376 с. — Прим. перев .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика и духа неким зияющим «зазором», а частью целого. Правда, нужно до бавить, что в переживании Я возникает нечто, могущее напоминать за зор. А именно, есть два качества Я, которые могут пониматься как спе цифические отличия измерений: с одной стороны «Я как тело» и «Я как психика» являются субъектными и объектными для «Я как Person», с другой стороны, Я как Person является исключительно объектным и не может переживаться как данное самому себе9). Однако это отличие не обязательно должно приводить нас к идее принципиально иной формы «духовного», а просто может служить признаком упомянутой выше ин тегративной силы персонального Я, которая, как таковая, уже не может сама себя объективировать. Поэтому данная антропология строится на предположении не параллелизма или автоматизма отдельных измере ний, а интеракционизма, который основывается на их постоянном вза имодействии и циркулярном взаимопроникновении [см. также: Langle 2008, p. 38 и далее] .

Вышесказанное можно наглядно проиллюстрировать метафорой: те ло и психика «овеяны» духовным, а тело и дух «пропитаны» «соками»

психического, так что они существуют не порознь и даже не рядом друг с другом, а взаимно проникнуты и тесно между собой связаны. При этом проявления одного измерения зависят от другого. Речь идет об эмерген ции10. Каждое измерение опирается на другие: психическое «несомо»

телесным и связано с ним духовным. При этом телесное и духовное ре зонируют в психике. Таким образом, психическое является выражени ем телесного и духовного, отличаясь от них — потому что оно не то же «Объективизация» духовно персонального происходит изначально при рассмотрении поступка или биографии. Однако полностью Person дается все таки во Встрече, когда другой возвращает/отражает мне меня. Для другого я од новременно оказываюсь субъектом и объектом [то же происходит и в сексуаль ности, см.: Laengle, 2007] .

Эмергенция — понятие в философии и теории систем, обозначающее по явление новых и связных структур, паттернов и свойств в процессе самоорга низации сложных систем. Основными признаками эмергенции являются: не посредственная наблюдаемость (т.е. остальные признаки эмергенции мо гут быть восприняты эмпирически, а не являться продуктом догадок или ло гических построений); радикальная новизна (появление черт, ранее в данной системе не наблюдаемых); связность или соотносительность (наличие объе диненных структур, самоподдерживающихся в течение какого то периода времени); наличие глобального или макроуровня (т.е. целостности); наблю даемое является результатом динамического процесса (т.е. развивается) .

К понятию эмергенции близка концепция синергизма (целое больше, чем сумма составляющих его компонентов). Разница между ними в том, что си нергизм описывает свойство структуры, а эмергенция — происходящий в ней процесс. — Прим. перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

самое, что тело и дух. Так же дело обстоит и с духовным Я, поддержива емым психикой и телом, которые представляют собой его «диалектиче ский коррелят». Поэтому «голос, и в еще большей степени взгляд, … а также улыбка, вздох, возглас, вдруг появившийся румянец и т.д. — мо гут быть названы par excellence11 телесно душевными феноменами [Blankenburg, 2007], в которых Person выражает себя как в своей теле сно душевной инкарнации .

Такой взгляд концептуально представляет человека как комплексное явление — понимая его одновременно как единство и рознь ориентиро ванных на разные задачи измерений. Дополнительный аспект такого комплексного видения — например, объединяющего персонального Я, — мы представили графически как единство и разноплановость двух взаимно перекрывающихся областей .

Person

Рис. 3. Единство и разноплановость Я Person, т.е. одновременное существование ее доли во внутреннем и внешнем мирах, что составляет единство Я — включенного при этом в разные «миры»

Этот рисунок приведен для наглядности. Открытым остается во прос, можно ли всю антропологию содержательно представить в виде схемы (состоящей, может быть, из трех перекрывающихся областей, или из двух внутри третьей, большей) .

В рамках такой антропологии человека вполне можно описать как единство и — одновременно — антагонизм измерений; но антагонизм в этом представлении остается только одним из аспектов. Будь он прин ципиальной характеристикой измерений, картина получилась бы лож ной, ибо представляла бы однобокий взгляд на человека .

Обе модели — как единства, так и антагонизма измерений — име ют полное право на существование и описывают различные аспекты человеческого бытия и свободы человека. Модель единства описывает свободу человека как согласованность с самим собой, как согласован ность с психикой и телом; в практическом плане она нашла примене ние в фокусинге Юджина Джендлина [Gendlin, 1997]. В этом аспекте свобода субъективно переживается как «чувство, что тебя ничто не принуждает», поскольку ты находишься в согласии с самим собой (да же если и неосознанно, — ведь многие наши повседневные дела осу

–  –  –

ществляются без принятия сознательных решений). Такая точка зре ния является хорошим основанием для психосоматического понима ния человека. Антагонистическая модель описывает человека в его способности расти над самим собой, дистанцироваться от самого се бя, освобождаться от своего психофизического, противостоять ему, подчинять его своей воле, контролировать как аффекты, так и потреб ности. Здесь для человека речь идет не о единстве или о согласованно сти психического и физического, а о том, чтобы, например, избавить ся от лишнего веса, несмотря на чувство голода. Этот аспект свободы позволяет человеку самодистанцироваться, и тем самым дает ему воз можность для самотрансценденции [Frankl, 1975] и описывает в боль шей степени ту силу, которая присуща воле человека, и влияние воли на психику и сому .

3. Феноменологическая, экзистенциально аналитическая антропология, основанная на фундаментальных мотивациях экзистенции В данной антропологической модели и согласно данной теории пол ное взаимопроникновение указанных измерений приводит к тому, что человек как Person представляет собой ту духовную силу, которая позво ляет устанавливать персональные отношения с самим собой и с миром, как это схематически показано на рис. 3. К этой динамической двойной соотнесенности следует добавить также, что в основе бытия человека лежат персональные структуры, а именно четыре персонально экзис тенциальные измерения или фундаментальные мотивации (ФМ) .

Person представляет собой тот мост, который обеспечивает единство ан тропологических измерений и наглядно демонстрирует, как духовное может быть активным в каждом из этих измерений. — Поскольку в рам ках ЭА уже существует детальное описание фундаментальных мотива ций, здесь мы лишь коротко их перечислим [более подробно см.: Лэнг ле, 1999, 2002, 2008] .

1. Отношение к миру и его условиям .

2. Отношение к жизни и ее силе .

3. Отношение к Person, как к своей, так и другого .

4. Отношение к будущему и к смыслам .

В каждом из этих отношений содержатся все антропологические из мерения. Каждое отношение представляет собой спецификацию задачи и каждый раз возникает в диалоге с визави. Речь идет о базовых отноше ниях к четырем фундаментальным измерениям экзистенции. Посколь ку диалог разворачивается по различным направлениям, то ему нужны также и различные функции .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

То есть, если рассматривать эти четыре базовых измерения экзистен ции динамически, другими словами, с точки зрения их осуществле ния/реализации, то для этого требуется четыре способности, которые лучше всего можно описать с помощью четырех модальных глаголов .

мочь (я — могу)

1. Мир нравиться (мне — нравится)

2. Жизнь иметь право (я — вправе)

3. Быть Person быть должным [ смысл] (я — должен)

4. Будущее Хотеть (воление) (я — делаю) Примечательно в связи с этим, что, благодаря общему эмоциональ ному центру, у экзистенциальных измерений12 человека — фрактальная структура, т.е. они гомологично повторяются как в других измерениях, так и в меньших элементах собственного. Эти измерения представлены друг в друге и взаимно друг другом пронизаны. С точки зрения психо соматического понимания, большое значение имеет их тесная связь с антропологическими измерениями, т.е. — с психикой и телом13. Изме рения всегда проявляются модульно; будучи представлены в психичес ком и телесном, они все равно сохраняют свое строение .

Для антропологии это чрезвычайно важно, потому что благодаря это му свойству первичные духовные измерения — измерения фундамен тальных мотиваций — становятся для телесного и психического струк турообразующими. Иными словами, основные измерения экзистенции (или базовая структура персонального духа) оказывают на тело такое же структурирующее влияние, как и на психику. И наоборот: телесное и пси хическое уже содержат в себе структуру экзистенции. Экзистенция воз никает из тела и психики и находится в созвучии с ними; она их расши рение в измерении духовного, а не что то принципиально новое14 .

Как же выглядит это структурообразование, при котором духовное присутствует в психическом и телесном?

3.1. На уровне психики основные измерения экзистенции представлены многослойно:

a) сиюминутно или в связи с обстоятельствами — это переживания:

расслабления (первая ФМ), облегчения и удовольствия (вторая ФМ), Т.е. фундаментальных мотиваций — Прим. перев .

Речь идет об «измерениях» в двух контекстах попеременно. С одной сторо ны, — четыре измерения экзистенции, т.е. четыре фундаментальные мотива ции, с другой, — три измерения антропологических: телесное, психическое, ду ховное. — Прим. перев .

Так можно было бы толковать «anima forma corporis» Аристотеля и Фомы Аквинского .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика собственной уместности (третья ФМ), соответствия (ощущение «это мне подходит», «это мне впору» — четвертая ФМ);

b) в устойчивых чувствах или настроениях: мужество и уверенность (первая ФМ), радость и защищенность (вторая ФМ), внутреннее согла сие (в резонансе с собой) и внутренний покой, гармония (третья ФМ);

и чувства потока (flow) и легкости (четвертая ФМ)15;

c) в копинговых реакциях, которые возникают в ответ на сиюминут ные или связанные с обстоятельствами переживания так называемого негативного спектра — неуверенности, тяжести, отвращения, безыс ходности, пустоты. В копинговых реакциях содержится мудрость и опыт жизни; с этой точки зрения они рассматриваются нами не как вредные сами по себе, а как нацеленные на служение жизни;

d) в особенностях отдельных людей (например, тревожная, депрес сивная, истерическая личность);

e) и, конечно, в психопатологии (например, страх как стойкий дефи цит в первой ФМ, депрессия — во второй, и т.д.) В этой антропологической концепции взаимопроникающего сущест вования Я Person всегда рассматривается как несомая психикой и теле сностью. Духовная структура Я Person проявляется и в том, что теле сное и психическое овеяны духом, «дышат» им .

3.2. У основных измерений экзистенции есть и свое многослойное теле сное представительство, поэтому можно сказать, что персональное во площается в теле. Измерения персональных ФМ, необходимые для ис полненности жизни, воплощены телесно и в теле представлены .

В.Вайцзеккер в своей концепции говорит об «органах выражения»

. .

[ср.: Brautigam и др., 1997] духовного содержания. То есть не только чув ства (уровень психики) всегда находятся в резонансе c фундаменталь ными мотивациями, но и постоянно присутствующее телесное пережи вание — осознанное или неосознаваемое, заметное в большей или в меньшей степени. Мы можем понимать себя не только испытывая эмо ции и чувства, но и прислушиваясь к телу как к средству их выражения .

Это важно для психосоматики, потому что в тех случаях, когда психика Найденные опытным путем основные чувства (радость, интерес; любопыт ство, удивление; отвращение, гнев, стыд, печаль, вина и страх) обнаруживают ся при взгляде со стороны благодаря соответствующей мимике. В «Экзистенци альном анализе» мы рассматриваем их как сочетание: чувств, непосредственно связанных с процессом (например, удивление, интерес любопытство); персо нальных эмоций (например, радость, если она значит не просто «позитивное удивление»; печаль, если она не означает депрессивность или вину); копинговых реакций (например, гнев) и соответствующего ситуации психического чувства (например, страх) .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

–  –  –

Функциональное переживание — психическое переживание, которое обес печивается нормальным функционированием органа .

Речь идет о переживании потока, описанном М. Чиксентмихайи в произ ведении «Поток». — Прим. перев .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика Сегодняшний ЭА рассматривает единство и разноплановость взаимно переплетенными. Это циркулярная, а не линейная модель. Поэтому возни кает довольно сложная картина: каждое измерение содержит в себе и дру гие измерения, но в то же время отличается от них. Именно поэтому тело можно использовать для диагностики персонального уровня. Когда, на пример, на терапии пациент сообщает нам о том, как страшно бил его отец (бордерлайнер), так, что и сейчас у него перехватывает дыхание, ког да он об этом думает или рассказывает, то не говорят ли ему тело и психи ка посредством телесных функций о том, что рядом с таким отцом для не го «не было пространства», что рядом с ним он не мог «быть», что отец ни когда не принимал его (что соответствует первой экзистенциальной ФМ)?

Точно так же и психодинамика может служить экзистенциальной диагно стике и указывать на экзистенциальные дефициты или угрозы, тематиче ски «называть» их, о чем, например, можно узнать по специфике копин говых реакций. Так, если пациент чувствует ярость к своему начальнику, то экзистенциально это указывает на то, что здесь существуют ярко выра женные проблемы с отношениями и ценностями .

4. Теории происхождения психосоматических болезней Ниже приведены некоторые модели — как распространенные, так и ме нее известные18 — психопатогенеза психосоматических заболеваний. Они служат базой для развития экзистенциально аналитической модели, осно ванной на учении о фундаментальных мотивациях. Как можно заметить, элементы ЭА теории уже присутствуют в различных теориях других школ .

4.1. Модели психопатогенеза С точки зрения феноменологии психосоматики, некоторые теории представляются очень плодотворными .

А. Фрейд (1894) [Фрейд, 1952] в своей конверсионной модели описы вает преобразование вытесненных, отвергаемых психических конфликтов в соматические процессы, где эти конфликты находят «соответствующее степени их аффекта выражение» и канал для отвода сексуальной энергии «в соматические феномены, а именно — в истерические симптомы» .

Способность трансформировать психическую энергию в телесные симптомы Фрейд связывал с истерией (расстройство третьей ФМ в ЭА);

в его представлении такая конверсия касается только сфер произволь ной моторики и чувствительности .

Де и ресоматизация, по Шуру [Schur, 1955]. В процессе созревания Я ребенка те аффекты, которые в младенчестве были жестко привязаны к Модели, ориентированные на ресурсы, см. п. 4.2 .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

телесным процессам, все больше проявляются в поведении и все мень ше — в телесных реакциях. Фрустрация, страхи и потребности, находя способы словесного выражения, все реже преобразуются в двигатель ные бури19 и таким образом «десоматизируются». Психосоматические расстройства способствуют регрессу Я; в этом случае первичные про цессы снова начинают превалировать: происходит «ресоматизация» .

B. Парижская школа (Marty, de M'Uzan20) объясняла психосоматичес кие расстройства специфической личностной структурой со склоннос тью к «оперативному мышлению»21, т.е. к мышлению с дефицитом свобо ды и воображения — схематичному, ассоциативно обедненному, тяготе ющему к непосредственной сосредоточенности на сиюминутных кон кретно практических задачах [de M'Uzan, 1978] (дефицит в третьей ФM + компенсаторно функционирующие первая + четвертая ФM). По мимо перечисленного, для такой структуры характерны алекситимия и «поверхностность», проявляющиеся в том, что ассоциации максимально тесно связаны с фактами — как по содержанию, так и по времени .

Со временем теория конфликтов уступила место представлениям о дефицитах в эмоциональном развитии [Uexkuell22, 2008] .

C. Ситуационный круг Икскюля (и Везиака) описывает био психо со циальную модель, в соответствии с которой ребенок формирует свою ин дивидуальную картину мира, находясь в рамках наследственности, по ведения окружающих и культурно социальной среды. Если при этом не возникает сложностей с приспособлением к среде23, развивается общий адаптационный синдром с типичными стрессовыми реакциями (первая ФМ — телесная мобилизация и ограничения в чувствовании), приводя, таким образом, к развитию психосоматических расстройств .

D. Круг образов Виктора Вайцзеккера. Тело и психика действуют не параллельно, а в непрерывном взаимодействии, как если бы они были связаны друг с другом шестернями. Они представляют единый меха низм и взаимно друг друга трактуют [Бройтигам и др., 1997]. Другими словами, тело и психика составляют единый образ и могут взаимно друг друга представлять. Телесное и психическое не отдельные сущности, Речь идет о двигательной ажитации с характерными проявлениями агрес сии и паники без видимых на то причин, характеризующейся беспорядочными и ненаправленными действиями. Фиксируется в состояниях нарушенного со знания, структуре кататонического возбуждения [Блейхер, Крук, 1996]. — Прим. перев .

Пьер Марти, Мишель де М'Юзан .

Термин Пьера Марти. — Прим. перев .

Т. Икскюль .

Т.е. если, как мы говорим, если ребенок растет без выраженных психоло гических проблем. — Прим.перев .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика воздействующие друг на друга, а связанные части одной, единой сущ ности; они свидетельствуют друг о друге, взаимно друг друга представ ляют. Тело толкует душу, говорит за нее; душа толкует тело и говорит за тело (ср. с приведенными выше взглядами Фомы Аквинского и Аристо теля: anima forma corporis) .

По В. Вайцзеккеру, заметить психические движения можно не толь ко по изменениям в работе тела (румянец, рвота, сердцебиение, диа рея), но и по состоянию желудка, кишечника, легких, сердца, которые он называет «органами выражения» души .

В. Вайцзеккер видит патогенную динамику не только в прошедшем, в былом, в уже случившемся (например, в травме), но и в не произошед шем, в еще не состоявшемся. Ибо «непрожитая жизнь, не выполненное»

(там же) тоже действуют на нас. «В своей телесной готовности человек ориентирован на будущие, зачастую на еще не вполне определенные обстоятельства.» [Бройтигам и др., 1997]. Например, аффективная ок раска состояния ожидания влияет на психосоматические события .

Для обозначения возможностей каждой ситуации В. Вайцзеккер ввел понятие патических категорий и прибег к помощи модальных гла голов: я могу, я вынужден, я вправе, я обязан, я хочу. «Патическими» ка тегории называются потому, что жизнь — не только событие, но и пере живание; мы всегда что то выносим, претерпеваем, переживаем. Пати ческие категории указывают на то, что жизнь нам дана не только как бытие, но и как задача принимать решения. «Мочь», «Быть вынужден ным», «Иметь право», «Хотеть» и «Быть должным» содержат в себе, та ким образом, неизбежность принятия решений и занятия позиции. Эк зистенциальная вовлеченность, которая возникает благодаря той или иной позиции, осуществленным или упущенным решениям, выливает ся в конфликты человека с самим собой, с другими, с учреждениями и т.п.; она свойственна противоречиям и кризисам страдающего чело века. Это значит, что болезнь определяется не внешними событиями и фактами, а патическими категориями .

Иными словами, субъективно мир дан человеку в отражении «Мо гу», «Вынужден» и т.д .

Образ мыслей В. Вайцзеккера очень близок экзистенциально ана литическим представлениям, а значение его теории для ЭА огромно, на что первым указала М.Розе [Rothe, 1991] .

E. М. Виршинг (M. Wirsching), резюмируя, говорит, что сегодня мы едины в представлении, что «психосоматическая личностная структура возникает как следствие раннего и длительного нанесения ущерба раз витию жизни» [Wirsching, 1996]. Мнение о психосоматической личност ной структуре и ее длительном развитии высказывают разные исследо Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ватели. «Особенное значение имеют нарушения процессов сепарации индивидуации в детстве и юности. … Возникает базовое расстройст во, теоретические и клинические исследования которого проводились в 70 е годы в рамках концепции нарциссизма Хайнца Кохутса (1974) и Отто Кернберга (1984)» (там же) (что отсылает нас к темам второй и тре тьей ФМ). В основе расстройства лежит болезненный опыт непредска зуемого чередования глубокой человеческой близости и внезапного об рыва связи (вторая ФМ). «Пострадавший чувствует себя отвергнутым, брошенным и сам отвергает себя (третья ФM). Его состояние сопро вождается трудно переносимыми чувствами беспомощности и безна дежности» (первая + четвертая ФМ) (там же). В результате человека «бросает» из крайности в крайность: от навязчивого стремления к бли зости — до холодности и отвержения. Это приводит к алекситимии, по тому что нарушения в отношениях причиняют вред способности чувст вовать (см. ниже) (нарушение второй ФМ) .

Пикарди и др. [Picardi et al., 2005] видят в алекситимии очень устой чивый способ поведения (похожий на свойство личности), связанный с ранним опытом неустойчивых связей в отношениях (нарушение второй ФМ), — который может встроиться в структуру личностных черт .

F. Другие авторы, говоря о расстройствах, тоже указывают на нару шения в отношениях (childhood adversities24), присовокупляя к ним ран ние психические и биологические стрессы [Loeb 2008, p. 4; Fellitti и др., 2007]. Рудольф [Rudolf, 2008] показал (правда, в исследовании с неболь шой выборкой), что биографии 100% пациентов серьезно отягощены на ранних этапах жизни; причем среди тяжелых обстоятельств доминиру ет слабая доступность родительской референтной фигуры (86%) (вторая ФМ). 21% подверглись травматизации, 23% — грубому небрежению нуждами, 26% были ограничены в возможностях получения образова ния, 16% получили профессию не по своему выбору .

Рудольф делает отсюда вывод о депрессивной соматизации (вторая ФМ): «Биографически нарушение вытекает из выраженного несоответ ствия между высокой врожденной потребностью ребенка в связях и от ношениях и недостаточностью или противоречивостью посланий от значимых фигур». Оказала влияние не только нехватка близости, но и «опыт заброшенности … (и) страстное желание … обрести для себя доброжелательного другого…» (там же). Жалобы или агрессия видятся психосоматическими пациентами как заведомо безнадежные или даже невозможные. «Отсюда вытекает выраженно отрицательное восприятие себя, … которое, в силу чувства собственной никчемности… обесцени Неблагоприятная атмосфера в детстве (англ.) — Прим.перев .

–  –  –

вает помощь, которую ему оказывают» (там же) (третья ФМ). Как след ствие, возникает «эмоциональное напряжение при длительной нагруз ке … завышенные требования к себе и истощение … стойкое симпати котоническое возбуждение с постоянно повышенным мышечным тону сом и пониженным кровяным давлением, а временами — полный упа док сил...» (там же) .

Последствия, например, несчастного случая, такие пациенты25 пере живают с тревожной мнительностью. Их пассивность и беспомощность особенно заметны, когда полученные повреждения объективно незна чительны; окружающие часто расценивают их поведение как симуля цию (что напоминает картину первой ФМ) .

Из за «структурного дефицита заботы» пациенты часто не способны понимать или различать свои чувства (вторая ФM); им «недостает эмо ционального понимания собственных телесных ощущений» (там же) .

Тяжелый социальный опыт детства и ранней юности принципиаль но повышает вероятность развития личностных нарушений (третья ФМ) и хронических депрессий (вторая ФМ) .

G. Алекситимия, «a lexi thymia», — трудности в «чтении» чувств. Об ращает на себя внимание заметная жесткость осанки психосоматичес ких пациентов, бедность их жестикуляции и мимики [Sifneos, 1973] .

Порой наблюдаются короткие, бурные эмоциональные вспышки, кото рые внезапно сходят на нет; при этом запускающий их механизм часто остается непонятным [Nemiah & Sifneos, 1970]. Исследователи (Nemiah, Freyberger & Sifneos 1976, [цит. по: Uexkuell, 2008]) приводят следующие основные особенности этих пациентов .

• Испытывают трудности в идентификации и описании чувств (вто рая ФМ) .

• С трудом различают чувства и телесные признаки эмоционального оживления (вторая ФМ) .

• Обладают недостаточно развитым воображением, сниженной спо собностью к фантазии (третья ФМ — снижена интенсивность внутрен ней жизни, отсутствуют креативность и способность генерировать раз нообразные идеи) .

• Обладают ориентированным вовне мышлением; вместо чувств опи сывают сопутствующие детали; мышление определяется скорее внеш ними событиями, чем чувствами [ср. также: Fava и др., 2001] (потеря са мости третьей ФМ + компенсация за счет первой и четрвертой ФМ) .

Все эти особенности говорят о нехватке или полном отсутствии со знательного эмоционального опыта (вторая ФМ) .

Все сказанное в настоящей статье относится к мужчинам и женщинам в равной степени. Мужской род используется из соображений удобочитаемости .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Факторный анализ позволяет выделить три момента [Bagby и др., 1994; приведено по: Grabe и др., 2009]:

— трудности при идентификации чувств (вторая ФМ] — трудности при вербальном описании чувств (вторая ФM) — ориентированный вовне стиль мышления (истерические состав ляющие + компенсаторные первая и четвертая ФМ) .

Папсиак и др. [Papciak и др., 1985] выдвинули для понимания алек ситимии гипотезу разделения, согласно которой у пациентов, страдаю щих алекситимией, ярко выражена рассогласованность между оценкой непосредственных эмоций и соответствующих им телесных реакций .

Вместо чувств пациенты воспринимают лишь сопровождающие их те лесные (вегетативные) реакции, которые интерпретируют как сугубо телесные симптомы [Taylor, 2000]. Однако вопрос об истинности этой гипотезы остается открытым; на этот счет однозначных выводов пока нет [Leweke, 2009] .

Кристал [Krystal, 1988] считает, что причина алекситимии — «реак ция регресса, в которой заключен довербальный, досимволический психический способ реагирования, призванный дать пациенту возмож ность избежать тяжелых переживаний, вызванных травмой» (он рабо тал с детьми жертвами Холокоста и сексуального насилия). Эмоцио нальность таких пациентов замирает [Krystal, 1978]. Кроме того, он об наружил сниженную способность пациентов заботиться о себе [приве дено по Uexkuell, 2008] .

Алекситимия, по сути, не заболевание, а «…следствие адаптации к субоптимальным26 условиям развития», которое представляется «пред посылкой уязвимости, фактором риска возникновения психосоматиче ских заболеваний — поскольку эмоциональная коммуникация играет ключевую роль в преодолении стрессов и межличностных конфликтов с минимальными потерями» [Franz, 2009]. В настоящее время алекси тимию считают результатом дефицита «понимающего отражения» дет ских аффектов со стороны взрослого (матери!), причем «основную роль в эмоциональном обучении играет лицо» [Franz, 2009] .

Сегодня полагают бесспорным [Uexkuell, 2008], что алекситимия «косвенно участвует в возникновении заболеваний» — также вследствие низкой активности системы здравоохранения [для создания более пол ного представления об этом вопросе см.: Grabe и Rufer, 2009] .

Резюме: С позиций экзистенциального анализа особый интерес представляет тот факт, что практически все модели психопатогенеза Субоптимальное решение — решение, оптимальное по одному из критери

–  –  –

указывают, по сути, на преобладание дефицита или конфликтов на вто рой и третьей ФМ, и нередко — на компенсации за счет первой и чет вертой. Психосоматическая модель М. Виршинга указывает и на ущерб, нанесенный первой и четвертой ФМ человека, что соответствует экзис тенциально аналитическому пониманию личностных расстройств .

4.2. Модели, ориентированные на ресурсы Другой — комплементарный — подход к духовно телесному единст ву предлагает совершенно противоположный путь. Исследованию на рушений и отслеживанию патогенных причин этот подход противопос тавляет вопрос о причинах здоровья. Какие психические факторы спо собствуют поддержанию душевного здоровья? Ниже представлены не которые из таких моделей .

A. Салютогенез — концепция происхождения здоровья. Антоновский (Antonovsky)27 исходил из наблюдения, что евреи жертвы Холокоста встретили одинаково ужасную судьбу очень по разному, разными были и последствия. Люди эмоционально сильные и сохранившие доброе от ношение к другим, оказались более защищенными и устойчивыми пе ред ударами судьбы. Антоновский считал здоровье процессом, течение которого не связано с развитием болезни, но которое снижает общую восприимчивость к ней (уязвимость) и становится, таким образом, за щитой [Antonovsky и др., 1994; приводится по: Wirsching, 1996] .

В центре этой модели — чувство когерентности (sense of coherence) .

«Чувство когерентности — общая направленность личности, выражаю щая степень ее проникнутости живым доверием к тому, что стимулы, приходящие к человеку из внутреннего и внешнего мира, упорядочены, объяснимы и предсказуемы; что в его распоряжении есть ресурсы для от вета на требования, эти стимулы порождающие, и что эти требования — вызов, который стоит усилий и вовлеченности» [Antonovsky et al, 1997] .

Чувство когерентности включает в себя три компонента:

• чувство постижимости (sense of comprehensibility) порядок и кон текст (первая и четвертая ФM);

• чувство управляемости или преодолимости (sense of manageabili ty) «мочь» (первая ФM);

• чувство осмысленности или значимости (sense of meaningfulness) (четвертая ФM) .

Чувство осмысленности или значимости говорит о том, насколько эмоционально осмысленной видит человек свою жизнь: ценны ли для Аарон Антоновский (1923—1994) — израильский социолог, работал на сты ке медицины и социологии. — Прим. перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

него хотя бы некоторые требования и задачи, которые ставит перед ним жизнь; вкладывает ли он силы в решение этих задач, старается ли ради них, берет ли их на себя; воспринимает ли их скорее как желанный вы зов, а не как бремя, от которого он с радостью бы избавился .

Эти мотивационные компоненты Антоновский считает важнейши ми составляющими чувства когерентности, потому что без проживания осмысленности человек склонен воспринимать жизнь в первую очередь как груз, и каждая новая задача становится для него мукой .

По Аарону Антоновскому, в фокусе концепции салютогенеза нахо дится не страдание, а содержащийся в стрессе потенциал здоровья. В лю бых обстоятельствах присутствует и возможность здорового развития .

Даже к симптомам болезни можно подходить с такой меркой .

ПРИМЕР. С точки зрения салютогенеза, головная боль — указание на возможность вернуться к гомеостазу. Проявления ригидности могут быть частью целительных психических структур, на которые можно опираться при оказании помощи. Если головную боль снять медика ментозно, пропадет и побуждающий к исцелению сигнал. Образно го воря, это значит отключить пожарную тревогу вместо того, чтобы бо роться с огнем .

Чувство когерентности защищает нас тремя способами:

«Событие (раздражитель), которое у человека с низким чувством ко герентности (ЧК) вызывает напряжение, человек с развитым ЧК при известных условиях может воспринять как нейтральное (“первичная оценка I”) .

Но и в том случае, когда человек с выраженным чувством когерент ности переживает раздражитель как фактор стресса, у него сохраняется способность различать, опасен ли этот раздражитель, благоприятен или несущественнен (“первичная оценка II”). Если фактор стресса ощуща ется как благоприятный или нейтральный, то связанное с ним напря жение хоть и воспринимается, но одновременно человек чувствует, что напряжение прекратится и без задействования его ресурсов. Раздражи тель, который вызвал напряжение, переопределяется в не раздражи тель .

Ну и, наконец, … когда переживаемый фактор стресса опознается как потенциально угрожающий, у человека с высоким чувством коге рентности не возникает ощущения, что он действительно в опасности .

Его защищает базовое доверие — вера в преодолимость неблагоприят ных обстоятельств. Кроме того, по мнению Антоновского, люди с высо ким ЧК откликаются на угрозу адресным выражением адекватных ситу ации чувств (например, выражают гнев по определенному поводу), тог да как те, у кого ЧК низкое, реагируют скорее эмоциями диффузными, Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика слабо контролируемыми (например, слепой яростью) и теряют способ ность к действию, потому, что не верят, что трудности преодолимы (“первичная оценка III”)» [Bengel и др. 2001] .

Соображения Антоновского во многом опираются на трансактную модель стресса Лазаруса и Фолкмана [Lazarus, Folkman, 1984]. Резюми руем еще раз другими словами .

1) Люди с высоким чувством когерентности видят в трудностях не бре мя, а вызов; у них не возникает напряженности (первичная оценка I) .

2) Стрессовая ситуация оценивается как угрожающая здоровью, бла гоприятная или нейтральная. В двух последних случаях человек с разви тым чувством когерентности воспринимает ситуацию как придающую силы (первичная оценка II) .

3) Чувство когерентности влияет на оценку человеком своих воз можностей справиться с проблемой и на его эмоциональное состоя ние. Люди с сильным чувством когерентности видят проблемы более конкретно, способны отделить главное от второстепенного. Их эмоции появляются более направленно, менее диффузно (первичная оцен ка III) .

B. Hardiness28. Термин введен психологами Салваторе Мадди и Дебо рой Хошабой [Salvatore Maddi, Deborah Koshaba, 1994]. Речь идет о «со противляемости» или, может быть, лучше сказать, о той «структурной устойчивости» к стрессам, которая препятствует возникновению забо леваний.

Как и чувство когерентности, жизнестойкость складывается из трех компонентов:

• сommitment (вовлеченность, приверженность) — стремление чело века отождествлять себя со всем, с чем он связан, и с тем, что он делает, и отстаивать «свое». Установка на приверженность, в противополож ность пассивной позиции и поведению избегания, означает интерес к жизни и высокую мотивацию к деятельности ( идентификация в от ношениях: вторая и третья ФM);

• сontrol (контроль). Противоположность беспомощности. Люди с вы соким уровнем контроля верят в возможность влиять на ход событий своей жизни. Течение жизни, ее события не подавляют их и не воспри нимаются как нечто чужеродное, поскольку они верят в возможность влиять на обстоятельства и видят в своем распоряжении множество раз личных ресурсов и решений ( «мочь»: первая ФМ);

• сhallenge (вызов) — позиция, означающая, по существу, не угрозу, а позитивные возможности. Люди, воспринимающие превратности судь бы как вызов, считают переменчивость неотъемлемым свойством жиз Российские авторы переводят «hardiness» как «жизнестойкость». — Прим .

перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ни. С их точки зрения, перемены несут скорее возможность обретения нового опыта и толчок к дальнейшему развитию, чем угрозу стабильно сти и безопасности. Преодолевать препятствия значит для них чему то учиться ( чувство осмысленности: четвертая ФM) .

Эти три характеристики слабо отличаются от аналогичных у Анто новского. Commitment несколько активнее, чем чувство постижимости у Антоновского, Control соответствует управляемости, Challenge — ос мысленности .

С. Базовые измерения поведения совладания, модель копингов, пред ложенная в 1988г. Филиппом и Клауэром (Filipp & Klauer) [Uexkuell, 2008]. Эта модель описывает общие психологические факторы, способ ствующие преодолению стресса .

1. Фокус внимания — «быть в контакте с реальностью», когда пережи ваешь кризис; внимание направляется в эпицентр страдания. — В дан ных по этому поводу нет единства: некоторое отвлечение оказывается иногда тоже полезным ( первая ФМ) .

2. Социальные связи и потребность в участии, помощи окружающих ( вторая ФM) .

3. Уровень реакции: приписывание событиям, например, смысла;

преодоление эмоциональной нагрузки (что приводит к внутрипсихиче скому снижению напряжения) или проблемнофокусированный копинг [Lazarus, Folkman, 1984] ( четвертая ФM: действие и контекст) .

Необходимо также сказать о двух общих профилактических подхо дах, родившихся из практики психотерапии .

D. Карл Роджерс описывает необходимые условия успешного психо терапевтического процесса в диалогической психотерапии — эмпатию, уважение и аутентичность. В то же время, эти гуманистические ценно сти можно рассматривать и как факторы, способствующие сохранению здоровья ( вторая и третья ФМ) .

E. Логотерапия Виктора Франкла сосредоточена вокруг добросове стно найденных ценностей, представляющих экзистенциальный смысл. Франкл неоднократно указывал — и сам был тому примером, — что найденный смысл дает силы, чтобы перенести самые тяжелые об стоятельства и выстоять ( вторая, третья и четвертая ФМ) .

5. Экзистенциально аналитическая модель психосоматических нарушений Психосоматическое расстройство, в широком смысле, — патоген ное влияние, оказываемое психикой на тело [Gathmann, 2000]. Психи ческие конфликты, проблемы, страдания, дефициты не остаются в об ласти психического и не обрабатываются психически духовно, а, по Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика выражению Фрейда [Freud, 1952], «трансформируются» в телесные дисфункции и нарушения, связь которых с психикой зачастую уже не видима. Как этот процесс представлен в антропологической модели ЭА?

Совершенно очевидно, что центральной проблемой при психосома тических расстройствах является проблема с чувствованием и согласо ванием с собой при взаимодействии с нагружающими факторами. Этот тезис является общим для всех моделей психосоматики. Как будет по казано ниже, на этот общий фундамент соматизирующих расстройств накладывается сугубо соматический процесс — благодаря предрасполо женности, ослабленности, нанесенному ранее ущербу и/или психичес кой репрезентации деятельности органа происходит выбор «органа ми шени», который до некоторой степени способен пролить свет на во прос, почему поражен именно тот, а не другой участок организма .

В этот процесс вносят свой вклад и социокультурные проблемы [Blankenburg, 2007, p. 211 и далее] .

С точки зрения феноменологической антропологии, проблемати ка психосоматических расстройств затрагивает две из четырех фун даментальных мотиваций, а именно — вторую и третью. Вторая ФМ отвечает, в числе прочего, за понимание значения события или пере живания для нашей жизни. Это возможно благодаря способности чувствовать. В третьей ФМ мы фокусируемся на Собственном29 и его отграничении от пережитого — что позволяет к нему так или ина че отнестись. Для этого, кроме понимания своих чувств, требуется еще и чутье, чувство внутреннего согласия. Похоже, что при психо соматических расстройствах одновременно нарушены обе эти спо собности чувствовать. Такая точка зрения соответствует упомянутым выше теориям, если они подвергаются феноменологическому мета анализу .

Другие ФМ остаются нетронутыми: на объективность в отношении к миру, его восприятие, обхождение с фактами, умение чувствовать опоры (первая ФМ) эта блокада внутренней жизни не распространяет ся. Психосоматические пациенты сохраняют трезвую реалистичность и, вообще говоря, способности 4 й ФМ — распознавать взаимосвязи и контексты и действовать в них. Правда, без согласия с собственными чувствами и опоры на чутье эта способность превращается скорее в ути литарное функционирование, в котором нет внутренней, прочувство ванной вовлеченности .

Итак, в модели феноменологической антропологии характерные для психосоматических расстройств изменения затрудняют процессы вто «Собственное» — термин, понятие экзистенциального анализа Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

рой и третьей ФM, в то время как функции первой и четвертой сохраня ются; более того: их вклад компенсаторно увеличивается (рис. 4) .

Рис. 4. Графическое представление модели психосоматики в ЭА В таких случаях сохраняется отношение с внешним: взаимодействие с материальным миром и включение в целесообразные контексты проис ходит без ограничений. Но в этом функциональном существовании от сутствует жизнь. В нем нет проживаемого отношения к ценностям и вос принимаемого чутьем отношения к собственному, к лично значимому .

При том, что сенсорное и когнитивное восприятие остаются незатрону тыми .

С точки зрения общего психопатогенеза, психосоматическое расстрой ство отличает в первую очередь феномен блокады, затрагивающей одно временно и в равной степени вторую и третью ФМ. В клинических слу чаях они поражены особенно сильно .

Компенсаторно усилена активность первой и четвертой ФМ; без за действования второй и третьей ФМ эта активность оборачивается сплошным функционированием. (Любопытно, кстати, что феномено логия ресурсо ориентированной модели рассматривает усиление функ ций первой и четвертой ФM как ресурс для сохранения душевного здоровья.) Нозологически эта картина означает, что психосоматическое расстрой ство, строго говоря, отличается от личностных расстройств, поскольку при нем одинаково тяжело поражены сразу две ФМ; а при личностных расст ройствах доминирует нарушение одной — представляющей его ядро .

Это объясняет, почему считается, что личностное расстройство вполне может привести к формированию психосоматической личности Близость психосоматических расстройств к личностным подчеркивают и практические примеры сходных копинговых реакций. При личностных рас Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика [см.: Wirsching, 1996] — если будут затронуты другие ФМ30. Также мож но себе представить, что нарушение на личностном уровне возникает только временно .

В психосоматическом нарушении содержится и меньше черт невро за, потому что нет сопровождающего невроз самонаказания. Поведение психосоматических больных направлено не против них: они ведут себя, по своему ощущению, «нормально». Это само собой разумеется — жить, ориентируясь вовне. — Эта «онтологизация» своего переживания («это так и есть!») приближает психосоматическое нарушение к личностному расстройству .

С точки зрения терапии, эта нозология представляет большую слож ность, чем при неврозах — в которых затронута только одна ФМ .

Эта модель ЭА во многом пересекается с вышеупомянутой гипоте зой разделения Папсиака [Papciak и др., 1985], которой пытались объ яснить возникновение алекситимии. Так, следуя этой гипотезе, мы могли бы сказать, что переживание не находит своего отражения в чувствах человека — или находит, но в сокращенном виде, — в то вре мя, как восприятие телесно вегетативных реакций, сопровождающих чувства, может происходить без помех. Но эти реакции, не будучи свя заны с его эмоциями, для самого человека непонятны (что, с точки зрения EA, совсем не обязательно приводит к ошибочным когнитив ным «интерпретациям» телесных реакций31). Оставшаяся не понятой телесная реакция поглощает внимание, и, кроме того, благодаря смяг чению эмоций и возбуждения, приобретает большую интенсивность .

Благодаря изучению эффекта в сходных обстоятельствах, телесная ре акция связывается с содержанием (зачастую нераспознанным, в своей жизненной значимости не понятым, потому что не чувствуемым), и тогда опыт приходит несистематизированно и неожиданно, а не удов летворяемая нужда в его обработке становится все сильнее. Благодаря дальнейшим переживаниям, таким, как борьба, ожидание, страх или потрясение, может происходить генерализация непонятых телесных реакций .

В качестве причин возникновения психосоматических заболеваний принимаются во внимание разнообразные и различающиеся между собой стройствах преобладают активизм и рефлекс мнимой смерти наиболее нару шенной фундаментальной мотивации. При психосоматических — доминирую щим представляется активизм второй ФМ и рефлекс мнимой смерти третьей (см. ниже). — В свете практических примеров особенно понятен спор о том, идет ли при психосоматическом расстройстве речь о независимом личностном расстройстве или нет: очень велико сходство, но есть и различия .

Здесь позиция ЭА расходится со взглядами авторов гипотезы разделения .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

факторы. Они могут влиять причинно и/или способствовать возникно вению заболевания: генетическая и/или психическая предрасположен ность (особенности личности), травмирующие отношения в детстве и/или дальнейшей жизни, травма вообще; в школе — процессы обус ловливания и культуральные влияния, прежде всего, отношение в куль туре к телу и чувствам, и т.д. Решающим оказывается воздействие на психическое устройство, а именно — на структуру психики, как мы на зываем фундаментальные мотивации. Они имеют большое сходство с тем, что Эпштейн [Epstein, 1993], а потом — и Граве [Grawe, 2004], на зывают «базовыми потребностями» .

Как комбинация этих этиологических категорий приводит к блока де второй и третьей ФМ? Причины психосоматических нарушений (этиология) влияют на ФМ следующим образом .

Вторая ФM. В результате травм и дефицитов в межличностных от ношениях обедняется переживание близости, и в итоге — чувств. Может быть и так, что сфера чувств болезненна изначально. Интенсивность непереносимости этого ощущения до какой то степени снижается в ре зультате выхода из отношений и мира чувств. Отношение к вещам и за дачам переживается как более безопасное и менее болезненное. Благо даря обедненности сферы отношений множится активная деятельность с характерной потребностью «довести все до конца» и достичь успеха;

при этом трудно сделать что то для самого себя. Однако когда «накипе ло», может произойти затопление аффектом. Эмоции интегрированы недостаточно [см.: Frischenschlager, 2008] .

Вследствие такого развития не принимается в расчет субъективное «нравится», которое представляет собой ориентир для принятия реше ний; на смену ему приходит суррогат ценности — рациональные или общепринятые нормы, обязанности и выгода .

Третья ФM. Непонятное в отношениях с другим, прежде всего, не предсказуемость (например, внезапную смену настроения), люди свя зывают с собой, считают себя причиной особенностей в поведении дру гих. Таково следствие нехватки персональных встреч, дефицита таких отношений, в которых в человеке видят Person. В результате наносится ущерб самоценности, пониманию себя и автономному развитию, фор мируется неуверенность в себе и самоотчуждение .

Длительное переживание боли в отношениях или частые ранения от реакций близких, страдающих личностными расстройствами и т.п., при водят к внутренней отстраненности, к таким болезненным пережива ниям, как отчуждение, обесценивание, чувство уязвленности и т.п.; ес ли такое положение сохраняется, то может наступать диссоциация чувств (первая и четвертая копинговые реакции третьей ФM: «уход на Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика дистанцию» и «рефлекс мнимой смерти»32). В такой расщепленной фор ме чувства уже не могут быть полно пережитыми и опознанными, а сле довательно, больше нет возможности «прочесть» и понять их .

Так что в ориентировании нет личного чувства правильного; место чу тья занимает (формальный) долг .

Эта блокада ведет, в числе прочего, и к тем симптомам, которые при водятся в концепции алекситимии [Ruesch, 1948; Sifneos, 1973], и состо ит, прежде всего, в недостаточной способности к вербализации эмоци ональных содержаний, обедненности фантазии, зависимости от отно шений и подчеркнуто «нормальному поведению» (см. гл. 4). Франц Александер [Franz, 2009] пишет о том, что в алекситимии представлен полюс, противоположный эмпатии. Люди с психосоматическими рас стройствами не могут (а чаще всего не хотят) входить в контакт с сами ми собой .

Перечисленные изменения второй и третьей ФM влияют и на пер вую и четвертую ФM; впрочем, эти нарушения касаются первой и чет вертой ФМ не полностью, так как они лишь косвенно затронуты вто ричным воздействием основного нарушения .

Так, в первой ФM может развиваться неуверенность (см.

ниже) в ус тойчивости и достоверности:

• отношений — и, соответственно, нерешительность в контактах и обособлении (как результат слабых привязанностей — 3 я ФМ, и дефи цита доброжелательного внимания — 2 я ФМ);

• встреч (вследствие, например, опыта переживания сугубо практи ческого интереса к себе — 3 яФМ);

• собственных чувств (в результате внезапной смены противореча щих друг другу эмоций, вроде колебаний между сильной радостью и внезапной обидой) .

На уровне четвертой ФM — чувство пустоты и слабое ощущение своей включенности в большие структуры33. Вместо того, чтобы ориен тироваться на (ощущаемый) смысл, психосоматический пациент стре мится к цели — благодаря чему имеет высокую склонность к функцио нальности и тенденцию к использованию: как себя, так и других. Не вос Встает вопрос, не большая ли здесь доля третья ФM, чем второй: ведь «ре флекс мнимой смерти» второй ФM (пассивное и бездеятельное состояние, бес силие с постоянной усталостью и эмоциональной холодностью, безразличием и истощением) едва проявляется, а копинговые реакции третьей ФM активны почти постоянно .

Имеется в виду способность к трансценденции — переживанию своей включенности в «большой» горизонт: больший по значимости, чем сам человек и его жизнь. — Прим. науч. ред .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

принимая разницы между смыслом и целью, он считает цель смыслом и он полагает свою жизнь им наполненной. Приспосабливаясь к кон тексту, наполняет его не собой, а внутренне пустым функционировани ем, что надо понимать не как копинговую реакцию, а как проявление его структурного потенциала .

Именно при условии этих функционально не поврежденных ФМ возникает обратная реакция. Вследствие усиленной включенности пер вой и четвертой ФМ происходит перестройка, которая заключается, прежде всего, в соматизации и функционализации. На основании тенден ций к целесообразности, определенности, объективности (первая ФM) и функционализма (четвертая ФM) осуществляется чрезмерное исполь зование телесности (вне отношений) и целенаправленная (вместо ис полненной смысла) жизнь. При таком положении дел переживание вы ражается не чувством и не чутьем, а возможностями и долженствовани ями. То есть собственная ценность заключается для психосоматического пациента в том, что он может (смещение третьей ФМ к первой). Он не чувствует ценности бытия Person в себе самом, по ту сторону способно стей, умений и достижений. Он не может испытывать радость, она дана ему только в достижении цели и успеха (смещение второй ФM на чет вертую). В управляемой целесообразностью и рассудительностью, со гласованной таким образом жизни отсутствует знание себя и чуткость к себе. Не чувствуются напряжения (вторая ФM) и не ощущаются их тре бования (важный принцип салютогенеза и жизнестойкости) (третья ФM); для этого напряжения мгновенно мобилизуют дееспособные ФМ (первая и четвертая) и используют их возможности («мочь»). Как само ценность, критика, напряжение и радость питают прагматически по лезную деятельность, так и тело ставится на службу целесообразности (в переживании представленное сугубо как объект). То есть они подходят к телу лишь с позиций возможностей и долженствований, без чувства и чутья. Это усиливает объективизацию отношения к телу — благодаря собственному обращению к объекту здравомыслящим субъектом .

Однако к усиленному использованию тела и психосоматическому функционированию пациента приводит и другой дефицит. Из за бло кировки способности чувствовать жизнь не может вполне состояться во внутреннем мире. Чтобы еще мочь ее вообще ощущать, тело приобре тает больший вес и большее значение. Ему достается большее внимание и уважение. Не чувствуемое реализуется телом, потому что оно — вме сте с действием — оставшаяся возможность выражения. Другое прост ранство переживаний — функции. При таких практических задачах жизнь оказывается выполненной (не «прожитой»), потому что чувство и самость не создают плоскости проекции для переживания; только те Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика ло и результат. — Вся жизнь разыгрывается у объективизированного те ла и в целесообразности .

Из за этого отсутствия ощущаемой внутренней жизни психосомати ческий пациент попадает во внешнюю перспективу относительно тела и большего контекста. И то, и другое он рассматривает как объекты — конкретно, функционально, без связей. Внутренняя перспектива (заме чание переживания) изменена и не представлена .

6. Симптоматика с позиций феноменологической антропологии ЭА Наряду с приведенными основными чертами психосоматического переживания нужно еще сказать о тех дальнейших, производных, ха рактеристиках симптоматики поведения и переживания, которые час тично сочетаются с «психосоматическими» МКБ диагнозами сомати зации F 45, диссоциативных (конверсионных) расстройств F 44 и не врастении F 48 .

Вторая ФM .

Из за слабости эмоционального отношения к телу его сигналы не ощущаются в достаточной степени, присутствует «не удавшаяся комму никация психосоматического больного с его телом» [Kutter, 1981 в Wil

ke, 1996]. Рудольф [Rudolf, 2008] формулирует это похожим образом:

«нет эмоционального понимания телесных ощущений» .

Преобладает своеобразная неуверенность в своих чувствованиях, или нечувствительность: при обсуждении аффективно значимых тем дают ся лишь робкие, скудные или неопределенные ответы. Например, жен щина не может сказать, приятно ли ей, когда партнер касается ее, и что она при этом чувствует .

Чувствам противостоит принципиально негативистская позиция .

Люди, выросшие в условиях большой жесткости и строгости, интерио ризируют этот стиль жизни и даже заявляют своим жизненным принци пом. «Мягкость», т.е. эмоциональность и чувствительность, считаются слабостью. Такое отношение, как симптом, часто сопровождается бо лью. Потому что этот человек так к себе относится и так с собой обра щается, что жизнь причиняет ему боль. Поскольку при этом он не мо жет испытывать ее напрямую, то ощущает боль в теле. Дальнейшие следствия такой позиции — человек не испытывает и расположенности («нравится»), у него нет этой категории. Вместо этого он внимателен к цели, успеху, достижениям или признанию и совершенству: вопрос о том, доставляют ли они ему радость, находясь вне его интересов и вос приятия, не важен .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Рудольф обнаружил в маленькой, состоящей из 45 пациентов группе испытуемых «грубую раннюю биологическую отягощенность у 100%.. .

Недоступность родительских фигур — у 80%.» Вследствие отсутствия отношений с близкими другими происходит задержка или блокировка эмоционального развития (см. теорию эмоций в ЭА [Лэнгле, 2008]) .

Минухин и др. [Minuchin, 1978] говорили даже о «психосоматической се мье», которую характеризуют ригидность, «enmeshment»34 (вмешатель ство, запутанность35, — что наиболее соответствует третьей ФМ из за легкости нарушения границ) и избегание конфликтов (нехватка пози ции тоже указывает на третью ФM) .

Последний пункт приводит нас уже к теме отсутствия дифференци рования эмоций. Врожденные аффективные схемы присутствуют там, где могло бы выражаться нечто собственное, персональное. Эти незре лые аффекты — «неперсонализированные» реакции (в ЭА это рассмат ривается как тема третьей ФМ). Часто говорят о «дезинтегрированных аффектах» [например, Frischenschlager, 2008], при которых оказывают ся невозможными деятельность и выражение, в результате чего доступ к переживанию и пониманию (интерпретации чувств) искажается (там же). Это также приводит к неспособности эмоционально согласовы ваться с обстоятельствами и взаимодействовать с ними, что компенси руется преувеличенным формальным приспособлением и обеспечивает сравнительно беспроблемную внешнюю сторону жизни, при этом, ко нечно, заблокированные аффекты иногда могут прорываться наружу .

Икскюль [Uexkull, 2008] считает психосоматические заболевания расст ройствами «нарушения адаптации» .

Внезапное начало заболевания сопровождается типичными эмоцио нальными состояниями отчаяния, поражения, печали, депрессии .

«Ощущение невозместимой утраты, длительное переживание лише ний» приводят к состоянию беспомощности и безнадежности36. Беспо мощность такого рода может пониматься как нехватка витальной силы, результат слабой эмоциональности. Продолжительный дефицит в про живании ценностей второй ФM, связанный с состоянием беспомощно сти и пр., приводит к тому, что психосоматический больной испытыва ет высокую потребность в участии37 и внимании окружающих38 (что от «Зацепление», «сцепление»: англо русский инженерный словарь. — Прим .

перев .

Другие переводы этого слова — «свойлачивание» и «взъерошенность». — Прим. перев .

Engel, Schmale, 1987, приведено по: Wilke, 1996 .

Filipp и Klauer, 1988; см. выше .

Balon, 2005; см. ниже .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика носится к третьей ФM), и умеет сделать так, чтобы получить их. И все таки он не может включаться в по настоящему со чувствующие отно шения. За этим стоит экстернализированое ожидание помощи. Больные считают, что помощи можно ждать только снаружи, убеждены, что из нутри она прийти не может; это соответствует реалистичности их вос приятия. Такое ожидание внешней помощи нередко — при ее бесси лии — превращается в ожидание помощи магической, чудесной. Тем не менее, позитивное принятие и хорошая психолого социальная поддерж ка способствуют преодолению болезни и, без сомнения, снижают вре мя пребывания в больнице39. Эта взаимосвязь — важный прогностичес кий фактор .

Третья ФМ .

Балинт [Balint, 1970] видел в психосоматическом заболевании «базо вое расстройство», которое Вилке [Wilke, 1996, p.351] назвал неустойчи вым самоощущением. Пациенты говорят о своей потребности в «посто янном присутствии кого то, кто защищал бы их самих и их целостность»

(там же). Психосоматические пациенты отмечены перфекционизмом, строгим отношением к себе, поиском признания. Неспособность к уста новлению эмоциональных отношений (2 я ФМ) продолжает расцветать и в этом измерении. При психосоматическом функциональном расст ройстве человек не способен устанавливать контакт не только со своими чувствами, но и с самим собой. Именно в этом состоит сквозная и ос новная характеристика психосоматического: в утрате внутренней жизни (в слабости эмоциональной жизни и соотнесения с собой) .

Эта слабость ощущения себя компенсируется (или, кроме того, оп ределяется) высокими притязаниями на успех. Фришеншлагер [Frischenschlager, 1982] рассказывает о 24 летнем студенте медике, ко торый научился от своего отца тому, что принципы нужно соблюдать, во что бы то ни стало. К этой строгости по отношению к себе самому доба вилась еще и конкурентная борьба с братьями, сестрами, (все они были успешными и все получали высшее образование), которая была необхо дима для сохранения своего статуса в этой семье. Когда родители очень успешны, или когда успех высоко ценится в ближайшем окружении, тогда на самоценность детей оказывается чрезмерное давление .

Выраженную потребность в достижении успеха у 95 % группы, со стоящей из 45 психосоматических пациентов, отмечает и Рудольф [Rudolf, 2008]. Такая ориентированность на успех присутствовала уже у 60 % детей: они брали на себя недетскую ответственность, которая узна Bibl (2004) ссылается в этом вопросе на Vaillant .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ваемым образом и под видом преувеличенного служения ценностям оборачивалась завышенными требованиями к себе. «Похоже, что эти пациенты относятся к тем, кто с самого детства вместо свободного вы бора и самоопределения чувствовали долг и свою обособленность» (там же) [см. также: Eisenberger и др., 2003] .

Когда визави нет, к психосоматическому пациенту приходит чувство одиночества и внутренней пустоты. «Настоящий момент — экзистенци альное переживание. (…) Оно имеет важное клиническое значение: на пример, при патологических состояниях диссоциации может быть нару шена способность его воспринимать», — пишет Д. Стерн40 [Stern, 2005] .

Повышенная активность первой и четвертой ФM .

Преобладает внешнее, объектное отношение к себе и к собственно му телу. Как уже было сказано выше, психосоматический пациент рас сматривает тело как объект и, соответственно, не столько понимает, сколько объясняет симптомы материальными, естественнонаучными причинами. По Фришеншлагеру [Frischenschlager, 2008], утрата внут реннего видения и связанная с этим «дезинтеграция аффектов» — глав ный признак психосоматического заболевания. В беседе с врачом такие пациенты приводят лишь факты, почти никогда не сообщают сведения личного характера, не говорят о своих переживаниях. «“Я” приходит к врачу, принося с собой объект “мое тело”. — К объекту “мое тело” от носится ощущение угрозы и пугающие мысли. — “Я” вручает объект “мое тело” врачу как могущественному помощнику и требует от него исцеления. — Сверх того “Я” мало интересуется “моей историей” и “моими событиями”, стоящими за жалобами тела». Такой схемой ил люстрирует Рудольф [Rudolf, 2008] отношение психосоматических па циентов к своему телу. Они ищут быстрых, действенных решений — требуют операций, лекарств, физиотерапии; они не расположены к пе реживанию, развитию, собственному участию в процессе лечения, они пассивны в том, что касается их тела. Недоступность собственных чувств, разобщенность с собой (дефицит во второй и третьей фундамен тальных мотивациях) компенсируются деловитостью (первая ФM) .

Психосоматическим пациентам свойственен рациональный подход к проблеме .

Они прагматичны, предприимчивы, энергичны, прочно стоят на земле, уверенно чувствуют себя в рамках своих социальных ролей и Дэниэль Н. Стерн — профессор Женевского университета, профессор психиатрии медицинского центра Корнельского университета. Крупнейший современный детский психоаналитик и психиатр, исследователь современной психотерапии. — Прим. перев .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика функций, крепко держатся за факты, что приводит к тому, что, как пи шет де Мьюзан [de M'Uzan, 1978], их «реальность оказывается перепол ненной конкретным, осязаемым, фактическим». Их отношение к ве щам и явлениям можно назвать предметно действенным41, с характер ным недостатком воображения и бедностью ассоциаций; Марти и де Мьюзан42 называют такое мышление «pensee operatoire»43. Нужно доба вить, что ему, как правило, неведомы желания .

Психосоматические пациенты культивируют в себе стоицизм, нико му и ничему не позволяя его поколебать .

Объективно тяжелые обстоятельства вроде финансовой нужды или экзистенциального страха (скажем, перед «провалом» в школе) приво дят к возникновению жесткости и выносливости у того, кому нельзя «размякнуть» и лишиться сил к сопротивлению из за своей восприим чивости к эмоциям и чувству. Вследствие этого тело, которое является основой для «я могу», утрачивает присущую ему спонтанность, а имен но, способность трансцендировать себя и ощущение своего самочувст вия [Blankenburg 2007, p.208] .

7. Психопатогенез Как показали исследования Икскюля [Uexkuell, 2008] и Левеке [Leweke и др., 2009], психосоматические заболевания не просто сопро вождаются другими психическими болезнями, а связаны с ними, в том числе — с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), за висимостями, депрессией, паническими и пограничными расстройст вами (Borderline) .

Понимание связи психосоматических болезней с другими следует из экзистенциально аналитической антропологии (структурной модели) — хотя и не напрямую. Если в результате поражения второй и третьей ФМ соответствующие копинговые реакции превращаются в устойчивые спо собы реагирования, мы уже не говорим об отдельных психосоматических Ruesch, 1948 in: Wilke, 1996 .

Marty & de M'Uzan,1978 .

Pensee operatoire (оперативное мышление, фр.) — описанная П. Марти (1963) личностная особенность пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями. «Склонность к «оперативному мышлению» проявляется в шаб лонности речи, мыслей и поступков. В первую очередь, к особенностям такого мышления относятся его стереотипность и «приземленность», отсутствие «поле та мысли». Человек сосредоточен на сиюминутных конкретно практических за дачах, неспособен оторваться от обыденности, от «прозы жизни»; ему недостает воображения, у него заблокирована способность к творчеству. Кроме того, для него характерны эмоциональная сухость и скудость словарного запаса для опи сания эмоций», — пишет Сифнеос в статье «алекситимия». — Прим. перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

реакциях или функциональных нарушениях; речь идет о болезни. Таким образом, с точки зрения экзистенциального анализа, вполне можно бы ло бы считать психосоматическое заболевание независимым, самостоятель но обусловленным, несмотря на то, что в последнее время от этого видения отказались, так как попытки жестко свести симптомы к психической ди намике себя не оправдали: гипотеза о прямой зависимости телесных бо лезней от психических процессов не подтвердилась .

С точки зрения нозологии, нарушения во второй ФM приводят к де прессии, в третьей — к истерии. Симптоматика каждого из этих расст ройств, в свете антропологической модели, позволяет сделать вывод, что обе болезни неизбежно активируются, когда блокированы соответствую щие ФМ. Однако психосоматическое заболевание нельзя рассматривать как простую сумму депрессии и истерии. Особенность психосоматичес ких расстройств состоит в специфическом сочетании этих заболеваний .

С точки зрения ЭА, психосоматическое заболевание — тяжелое нару шение, поскольку телесная болезнь сочетается в нем с двумя психическими заболеваниями и соответствующими устойчивыми44 копинговыми реакция ми.

Такое сочетание двух противоположных по своей динамике психичес ких расстройств приводит к своеобразному, очень необычному эффекту:

оба нарушения в результате их взаимодействия существуют в ларвирован ной, т.е. скрытой форме. Говоря о психической нозологии психосоматики, мы исходим из того, что при психосоматических болезнях противополож но направленные депрессивный и истерический процессы друг друга сдер живают. Рассмотрим эти психические заболевания по отдельности .

А. Ларвированная, или соматизированная депрессия. Сегодня мы ред ко слышим об этой форме депрессии, тогда как прежде ее описанию и исследованию уделялось много внимания — чит., например, П. Киль хольца [Kielholz и др., 1981]. Мы говорим о депрессии, которая как тако вая на чувствах не отражается, а разворачивается лишь телесно. (В 1969 г .

ее описал Уолшер, назвав ее «эндореактивной дистимией» [Walcher, 1969]). С точки зрения ЭА, депрессии возникают, когда человек не вос принимает ценность жизни — см. Лэнгле [Laengle, 2004 и 2008]. Но пси хосоматическое расстройство не сопровождается депрессивным ощуще нием, т.е. безразличием к ценности жизни: собственно говоря, само это не чувствование оказывается не опознанным, не ощущается пациентом, так как он не знает о своем дефиците и не может его выявить. Да и как он мог бы его обнаружить, если не ощущает ни своего Я (что свойствен но истерии), ни жизни (из за депрессивного фона). В его распоряжении остается лишь телесность, тело; с ним одним пациент и связывает свою Дословно — «фиксированными», «закрепленными» — Прим. перев .

–  –  –

проблему. Параллельно сюда же подверстывается много рационализаций, объяснений, претендующих на объективность. И то и другое соответст вует первой ФМ в экзистенциально аналитической антропологии. Это му есть и эмпирические подтверждения: оказалось, например, что при соматизациях у 50% пациентов есть коморбидность с депрессией и стра хами [Lowe et al, 2008]. Наличие тесной связи между соматоформными, с одной стороны, и депрессивными и тревожными расстройствами — с другой, привело к появлению дискуссии о том, нельзя ли рассматривать соматоформные расстройства как субкатегорию депрессивных и тре вожных расстройств, отказавшись от диагностической самостоятельно сти соматоформных расстройств [van der Feltz Cornelis & Balkom, 2010;

Bach, 2010; Pfrengle, 2000, p. 11]. — Рудольф [Rudolf, 1998] описывает случаи депрессивных соматизаций, соответствующие прежней концеп ции ларвированной депрессии, когда пациенты отрицают свою депрес сивность и делают все для того, чтобы не казаться депрессивными. — Согласно Катон [Katon, 1982], для возникновения соматизированного расстройства важно, может ли человек воспринимать, называть, упоря дочивать и оценивать свои эмоции. «Если такая способность есть, то де прессия переживается как аффект и вербализуется. Если такая способ ность отсутствует, то депрессия воспринимается преимущественно или только как вегетативная или соматическая симпоматика. То есть сомато формные проблемы возникают тогда, когда пациент не «воспринимает»

свое депрессивное настроение или не может адекватно выразить в речи свое психическое самочувствие» [Pfrengle 2000, 13] .

Гартман [Gathmann, 1985] проводил различие между ларвированной депрессией и психосоматическими заболеваниями, что, на наш взгляд, отчасти правомерно, поскольку при психосоматическом заболевании ларвированная депрессия сочетается со следующим структурным расст ройством — ларвированной истерией .

Б. «Ларвированная» истерия. Хотя структурные дефициты указывают на истерическое расстройство (см. «несентиментальный некролог» поня тию «истерия» Хоффманна [Hoffmann и др., 1999] в контексте психосо матических нарушений), психосоматические больные не выглядят как эксплицитно истерические, они также не ведут себя как истерики, одна ко несут в себе истерическую динамику, — поэтому их истерию можно назвать «ларвированной» — термин, который в других значениях и кон текстах не используется. При такой форме истерии [см., например, Laengle, 2006] человек не выказывает явной потребности оказывать ся в центре внимания любыми средствами — путем манипуляций, игры, потребительского использования. Характерная динамика присутствует;

однако, смягченное противоположно направленным депрессивным рас Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

стройством, истерическое нарушение позволяет пациенту действовать самостоятельно, не вовлекая окружающих в свою деятельность типичны ми для истерии способами. Но свойственная истерии копинговая реак ция, «основное движение», сохраняется: пациент не может оставаться близким к себе в своем переживании, он от себя дистанцируется. В ре зультате доминирует истерический способ переживания — с характерным не чувствованием себя, ограниченным доступом к себе, обращенностью вовне, которая проявляется в направленности внимания и деятельности на внешнее. По этой же схеме происходит отделение психического на пряжения и разлада от внутренних причин, выстраивание функциональ ных взаимосвязей и — посредством диссоциации — изоляция чувств. Но смещение конфликта от внутреннего к внешнему у психосоматического пациента не так велико, чтобы достигнуть области межличностных отно шений, как это бывает при истинно истерическом и подобных ему расст ройствах (например, нарциссическом). Конфликт не вовлекает окружа ющих, потому что смещению противодействует депрессивная составляю щая, притормаживая эту динамику. Так что внутренние проблемы пере носятся исключительно на «границу» — в область тела — или находят вы ход в функционализме. Деятельность, вследствие отсутствия контакта с собой, закономерным образом лишается внутреннего содержания и регу лярно подменяется функционированием. Функционализм, в сочетании с динамикой диссоциированных чувств, переводит часть психической энергии в деятельность, (т.е. не вся энергия трансформируется в телесные симптомы). Хотя «исполнение» долга и следование общей задаче объеди няет человека с окружающими (что противоречит пониманию истерии), деятельность без внутреннего присутствия (что пониманию истерии со ответствует) воспринимается им только как целесообразная, а не как ос мысленная. В истории психосоматики истерия с самого начала играла центральную роль (вместе с концепцией ипохондрии и неврастении) [см.: Bach, 2010]. Хоффман [Hoffmann, 1996] даже определяет концепцию соматизации как «старую истерию в новом диагностическом глоссарии», а Пфренгле [Pfrengle, 2000, p.6] видит ее как «осколок этого расколотого истерического шара». Но изначально о ней заговорил французский врач Поль Брике [Paul Briquet], который «был первым, кто исследовал истери ческие симптомы в систематической форме и своей работой заложил ос нову для возникновения современной категории соматического расст ройства» [Pfrengle, 2000, p. 6], определение которой впервые было дано в DSM III [Hoffmann, 1996; Bach, 2010] .

Что касается имеющихся исследовательских данных, то как модель депрессии, так и модель истерии остаются неоднозначными, а частич но и противоречивыми [Bach, 2010; Pfrengle, 2000] .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика В. Взаимное сдерживание истерии и депрессии .

Сочетание этих расстройств и их взаимное сдерживание оказывают большое влияние на телесную жизнь и сферу человеческих отношений;

поэтому мы считаем необходимым поговорить об этом дополнительно .

Присущая страдающим от депрессии склонность к отступлению встре чает препятствие в виде истерического способа переживания и приобре тает нетипичную для депрессии, но свойственную истерии тенденцию к экстериоризации. Дефицит чувства жизни ориентирует психосоматичес кого пациента на внешние события: он ищет причины страданий не вну три, а снаружи (в отличие от пациента депрессивного, который в тех же обстоятельствах сосредоточен на своем переживании, например, проиг рыша, бессилия, напряжения). Но этой динамике не хватает интенсивно сти для того, чтобы пациент, как при истерии, «растворился» во внешнем мире и видел причины страданий только в нем: из за противодействия депрессивной составляющей импульс останавливается «на полдороге» и достается, таким образом, телу. Соответственно, в не функционирова нии тела пациент и видит причину дискомфорта и страданий .

С другой стороны, истерия приглушается депрессией и уже не может «раз вернуться» со своей типичной динамикой. Ее легкость и адаптивность уже тя желы на подъем, они «дубеют» под весом депрессивной значимости исполне ния. Чутье не улавливает других мотивов и возможностей, будучи ослаблено ориентацией на потребности тела. Истерическое переживание тесноты, ос тавленности, одиночества и боли45 теряет из за депрессии свою остроту и так же с полпути обращается к телу, — или расходуется в функционализме .

Взаимное противодействие указанных расстройств приводит к внут реннему напряжению, сопровождающему психосоматического пациента постоянно .

Г. Вторичное воздействие на первую ФM .

У повышенного напряжения есть и другая причина. Вследствие тяже лого расстройства, при котором значительно обедняется эмоциональная внутренняя жизнь, в человеке поселяется неуверенность. Такова реакция на потерю внутренней опоры (первая ФM) из за нехватки отношений с самим собой и с жизнью. Эта неуверенность не ощущается пациентом; она толь ко вызывает у него постоянное телесное напряжение и стресс. Тело снова оказывается в центре событий, потому что состояние неуверенности — та постоянная, устойчивая реакция, благодаря которой психика способна со хранять свою стабильность (статический рефлекс46). А поскольку у психо. .

La ngle, 2006 .

Статические рефлексы, рефлексы сохранения позы позволяют поддержи вать необходимый тонус мышц для сохранения определенного положения тела и обеспечивают неподвижность его частей. — Прим. перев .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

соматического пациента практически нет возможности выразить что либо через чувства, то тело, вкупе с поведением, становится единственным средством для выражения внутренних процессов. Состояние неувереннос ти влияет исключительно на тело, а не на психику. Можно предположить, что относительно высокий процент пациентов с фобиями среди психосо матических пациентов, содержащихся в клиниках, — результат описанно го положения вещей. Бойтель сообщает47, что из приблизительно

37.000 пациентов психосоматических отделений в Баварии (2001—2008) около 14% имеют первичный диагноз, связанный с фобиями) .

Влияние психического напряжения на тело выражается, прежде все го, в напряжении мышечном и может приводить к перенапряжению (что бы получить общее представление о терапевтическом подходе, см. о значении аксиолитиков48 [Gathmann, 1985]). Многочисленными исследованиями подтверждается, что алекситимическим пациентам свойственна измененная способность вегетативной нервной системы к реагированию, которая может сочетаться с симпатикотонией49. Это приводит к мышечному тонусу, который может пониматься и как уп равляемая аффектом память тела [Franz, 2009]. — При этом человек ут рачивает конститутивное трансцендирование, т.е. характерное для здо рового человека «не замечание» своего тела, когда тело остается для не го «не тематизированным» фоном (в отличие от ипохондрического вос приятия тела), утрачивает «деактуализацию (тела) для установления от ношений с миром» [Blankenburg, 2007, с. 204, 207, 215] .

Если человек не ощущает телесного напряжения, то он не способен и осмыслить его (см. выше соображения о гипотезе разделения); в ре зультате собственное тело становится для психосоматического больно го объектом с реакциями, которые воспринимаются как чужие — по скольку пациент их не чувствует. Как следствие, происходит отчужде ние от собственного тела, появляется внешнее, объектное отношение к нему — на что указывают многие авторы, — например, Рудольф [Rudolf, 2008]; Фришеншлагер [Frischenschlager, 2008] .

Уравновешивание неуверенности статическими рефлексами имеет три важных следствия:

Beutel at al., 2010 .

Противотревожные препараты, транквилизаторы. — Прим. перев .

Симпатикотония — повышение тонуса симпатического отдела вегетатив

ной нервной системы. Для С. характерны: расширение зрачков и глазных щелей, блеск склер, сухость во рту, бледность, склонность к запорам, тахипноэ, тахикар дия, повышение артериального давления. При этом обычно наблюдаются повы шенная работоспособность, выносливость, инициативность, лабильность и вы раженность эмоциональных реакций, тревожность, инсомния. — Прим. перев .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика

• более или менее сильные мышечные напряжения во всем теле, что приводит, прежде всего, к пережиманию капилляров и, соответственно, изменению кровотока;

• мобилизация способностей и возможностей, т.е. функции первой ФM (что ведет к высокой работоспособности);

• предрасположенность к состоянию стресса из за нечувствительнос ти к нагрузкам — так что легко может развиться хронический стресс и симпатикотония .

Д. Резюме: нозологически психосоматическое расстройство пред ставляет собой сочетание

• депрессивности;

• неравенства себе (истерическая компонента, «не быть самим собой»);

• неспособности ощутить ни первое, ни второе .

Таким образом, пациенту доступно только тело, а из всей экзистенции в его распоряжении остается только контекст. Другими словами, он мо жет переживать себя, только страдая телесно, да еще — в изнурении от по стоянной деятельности, потому что у него нет чувства и персонально обре тенной, личной, позиции. Из за внутренней неуверенности, которой он не замечает, возникает (микро)мышечное напряжение и (устойчивый) стресс .

Е. Дальнейшие изыскания .

О связи психосоматических заболеваний с депрессией свидетельст вуют результаты многочисленных исследований; они подтверждают высокую корреляцию между алекситимией и депрессией [Leweke и др., 2009]. Представляется ясным, что алекситимию нельзя понимать как депрессию или как депрессивный симптом: это отдельное расстройст во, которое, впрочем, настолько сильно коррелирует с депрессией, что некоторые авторы говорят даже об «обусловленной состоянием здоро вья форме проявлении депрессии» (там же) .

Недавние исследования подтверждают нашу теорию психосомати ческих расстройств. Как выяснилось50, пациенты, у которых депрессия сочетается с алекситимией, независимо от тяжести депрессии чаще об наруживают суицидальные мысли, чем депрессивные пациенты без алек ситимии, что, возможно, связано с повышенной активностью и прагма тизмом психосоматических больных .

Депрессивные пациенты с алекситимией сильнее страдают и от те лесных симптомов [Sayar и др., 2003], которые развиваются у них чаще и в большем количестве, чем у других депрессивных. Антидепрессанты (пароксетин) действуют на них менее эффективно, чем на депрессив ных без алекситимии [Ozsahin и др., 2003], что можно рассматривать Hintikka J. и др., 2004 .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

как указание на то, что в основе их расстройства лежит другой меха низм — не сугубо депрессивного природы .

Исследование, проведенное Ванхайде [Vanheide и др., 2007] в группе из 134 пациентов, страдающих клиническими депрессией и алексити мией, показало, что сочетание этих расстройств дает более выраженную эмоционально аффективную симптоматику. Кроме того, имеются еще и «свидетельства этих пациентов о высокой степени их собственной хо лодности и отстраненности в межличностных отношениях» [Leweke, 2009]. Это подтверждает нашу гипотезу о сочетании нарушений: наблю дается расстройство второй ФM и очевидные признаки расстройства третьей .

Другие данные о скрытой истерии приводятся в отчетах об исследо ваниях, посвященных сопутствующим алекситимии страхам. В то вре мя как была найдена лишь незначительная ее коморбидность со специ фическими фобиями, обнаружилась поразительно выраженная связь с паническими расстройствами и социофобией; оба эти нарушения ЭА рас сматривает как формы страха, присущие истерии51 .

Согласно Маркези52, склонность психосоматических пациентов с паническими расстройствами к алекситимии (и страхам) после успеш ного лечения остается более выраженной, чем у пациентов из контроль ной группы; эмоциональное понимание себя психосоматическим паци ентам тоже дается труднее. Т.е. связанная с алекситимией истерическая составляющая (нарушение третьей ФM) после успешного лечения па нического расстройства сохраняется53 .

Р. Балон54 на практике установил, что алекситимические пациенты, по сравнению с другими, особенно нуждаются в прямой вербальной поддержке (т.е. в выражаемом словами личном участии), а также в вы раженном одобрении и эмпатии. Это наблюдение можно считать до полнительным указанием на особую значимость того, что другие люди дают мне личную близость (третья ФM) и устанавливают отношения со мной (вторая ФM) в тех условиях, когда я сам не могу этого сделать в достаточной мере (дать себе близость и установить с собой отношения) .

Результат этого исследования можно понимать и так, что для компенса ции недостатка чувствительности требуется больше когнитивного (вер бального) участия55 .

Leweke F. и др., 2009 .

Marchesi С. и др., 2005 .

Личностная черта?

Balon R., 2005 .

В немецком языке это слово имеет также значение «ссуды», «пожертвова ния», «дарения», «благотворительного взноса». — Прим. перев .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика Данные по шкале экзистенции56 [Langle et.

al, 2000], полученные для психосоматических пациентов, имеют следующие особенности:

• показатели по шкале «Самодистанцирование» повышены, что указывает на наличие внутренней дистанции по отношению к себе и своей телесности;

• показатели по шкале «Самотрансценденция» понижены, т.е. пациент не чувствует ценности своих достижений (достигаемых результатов);

• показатели по шкале «Свобода» снижены или в норме — здесь нет единой картины;

• показатели по шкале «Ответственность» повышены — таково, по всей видимости, следствие понимания своего долга во взаимодействии (четвертая ФM) .

8. Влияние психосоматических расстройств на психическую динамику и телесное развитие Нарушения структуры экзистенции на уровне второй и третьей фун даментальных мотиваций влияют на процесс персональной обработ ки57, что особенно проявляется при использовании метода персонально го экзистенциального анализа (ПЭА)58 в работе с психосоматическими пациентами: из за нарушений в сфере отношений и чувств (вторая ФM) их способность быть затронутыми (ПЭА 1) снижена .

В то же время, недостаток чутья мешает формированию личной ав тономии и пониманию себя (самоотчуждение), из за чего пациенту труднее занять позицию (ПЭA 2), а если и удается, — вряд ли в основе этой позиции лежит согласие с чутьем .

Редуцированная способность к самовыражению и занятию позиции, с процессуально динамической точки зрения, играет первостепенную роль в возникновении психосоматозов. Первое ведет к редукции пере Шкала экзистенции — один из психометрических инструментов, разрабо танных в рамках экзистенциально аналитической теории А. Лэнгле. — Цит.

по:

Кривцова С.В., Лэнгле А., Орглер К. Шкала экзистенции. М., Бюллетень «Экзис тенциальный анализ». 2009. № 1. C. 141—170. — Прим. перев .

Речь идет о процессе, который самопроизвольно разворачивается в сознании в ответ на то или иное событие. В тех случаях, когда спонтанное течение этого процес са по тем или иным причинам невозможно, в ЭА для его прохождения используется метод Персонального экзистенциального анализа, который может быть описан сле дующим образом: сначала событие нас касается, и этот момент обозначается в ЭА как ПЭА 0; затем — следующий шаг — ПЭА 1 — мы замечаем свой отклик на него — чувства, состояния, мысли; потом — ПЭА 2 — мы «встраиваем» это событие в при вычную для нас картину — общественных мнений, закономерностей, традиций, — и прислушиваемся к голосу своей интуиции, потому что именно чутье говорит нам, в конечном итоге, что будет правильным. Таким образом мы обретаем позицию, и ПЭА 3 принимаем личное решение. — Прим. перев .

. .

Langle, 2000 .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

–  –  –

Структура и динамика взаимосвязаны. ФM опираются на впечатле ние, раскрываются благодаря ему, подпитываются им. Но и восприим чивость к впечатлению меняется, развиваясь по мере обретения пози ции. Это соотношение представлено на рис. 6 .

–  –  –

На рисунке наглядно проиллюстрирована взаимная переплетен ность, связанность структуры и динамики; и понятно, что они оказыва ют друг на друга сильное влияние .

В завершение этой темы следует рассмотреть вопрос, можно ли объ яснить возникновение тех или иных специфических психосоматичес ких заболеваний. Отчего, например, одни заболевают астмой, а дру гие — болезнью кожи? Ответ на этот вопрос неоднозначен, но сущест вующие теории дают определенные указания, которые стоит здесь обсу дить .

Как упоминалось выше, выбор «органа мишени» определяется гене тической предрасположенностью или приобретенной аномалией [см.:

Buffington, 2009]. Ослабленные или ранее затронутые болезнью органы с высокой вероятностью реагируют на стресс сильнее, чем здоровые .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

В гл. 3.1 мы говорили о связи фундаментальных мотиваций экзис тенции с психикой. На основании этой связи можно сделать вывод о том, что люди с определенным типом личности или личностным расст ройством склонны к определенным копинговым реакциям, которые могут приводить к возникновению одних и тех же телесных реакций. — Например, постоянному выбору стратегии холодного цинизма зачас тую сопутствует повышенное кровяное давление, привычному бесси лию — тахикардия .

В гл. 3.2 мы описали телесные представительства фундаментальных мотиваций экзистенции. Благодаря своему экзистенциальному значе нию эти органы становятся полем для выражения переживаний челове ка. Естественно предположить, что психический ущерб, нанесенный фундаментальным мотивациям (блокада второй и третьей и гипертро фия первой и четвертой), приводит к ослаблению или, соответственно (при гипертрофии), к стимулированию органов; однако из за отделен ности от переживания эти процессы протекают автономно. Развиваясь по своим законам, психопатология во 2 й и 3 й ФM (ларв. депрессия и ларв. истерия) приводит к возникновению взаимосвязанных и отчасти друг друга гасящих соответствующих симптомов .

Причиной всему — стресс и мышечное напряжение, которое, в пер вую очередь, сказывается на органе представителе соответствующей экзистенциальной структуры (или на соматически предрасположенном органе, см. выше). Поскольку весь организм пронизан кровеносными сосудами, напряжение всегда так или иначе сказывается на кровоснаб жении и питании органов .

Как уже было сказано, выбор «органа мишени» — результат сложно го переплетения многих процессов, и наша модель не может выявить жесткой детерминированности направления «главного удара». Однако с известной осторожностью мы могли бы попытаться описать психологи ческий фон для некоторых психосоматических заболеваний .

Бронхиальная астма — заболевание, имеющее отношение, в первую очередь, к теме пространства. Если человек длительное время и/или неоднократно претерпевает психическую «тесноту», недостаток «прост ранства» для жизни и развития, но не чувствует этого, тяжесть психиче ского стресса целиком ложится на бронхи. Переживание происходит только телесно, потому что эмоциональное переживание блокировано (например, рациональной установкой). Без эмоционального отклика человек воспринимает ситуацию, в которой оказался, не осмысляя ее жизненного, экзистенциального значения. И тело его отражает то, что не нашло выражения в психике. Конкретные причины, по которым его восприятие сужено, могут быть очень разными: трудности в отношени Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика ях, установки воспитания, религиозные убеждения, не обработанные потери или травмы, нерешенные, но требующие решения вопросы, представления о собственной незначимости и т.п. Необходимо феноме нологическое видение, чтобы при таком разнообразии вариантов найти первопричину заболевания .

Эссенциальная гипертония затрагивает систему органов кровообра щения, относящуюся ко второй ФM. То есть причиной заболевания мо гут быть трудности, связанные с темами отношений или ценностей. Од нако процесс кровообращения зависит и от других важных факторов — таких, например, как общая нагрузка, подвижный или неподвижный образ жизни и т.п., — поэтому поиск линейных причинно следствен ных связей, как правило, неправомерен. По видимому, при установле нии причин этого расстройства нужно учитывать множество связей и содержательных моментов .

Нейродермит — заболевание, в котором присутствует психосомати ческая составляющая. Согласно сказанному выше, кожа — орган отгра ничения и контакта. Поэтому психологический аспект нарушения с большой степенью вероятности имеет отношение к темам второй и тре тьей ФМ. Однако в области кожи у психосоматических больных часто наблюдаются парестезии .

Кишечные расстройства тоже связаны в своей психологической со ставляющей в первую очередь с проблемами отграничения .

Ревматоидный артрит трудно однозначно соотнести с психическими нарушениями. Резонно предположить, что костно мышечная система связана с четвертой ФM, которая имеет отношение к исполнению и дей ствию. Вызвано ли это расстройство перенапряжением, завышенными требованиями действия и результата — другими словами, слишком функ ционально проживаемой четвертой ФM? Обусловлена ли большая часть симптомов чрезмерным мускульным напряжением и давлением на сус тавную сумку? В отдельных случаях стоит критически подходить к вопро су, насколько ревматоидный артрит вообще психосоматическое заболева ние, и если да, то — насколько высока в нем доля психической составля ющей. Так, при фибромиалгии бывают особенно высокими депрессивные показатели (тогда как при синдроме раздраженного кишечника более вы ражены показатели тревожности [Henningsen et al., 2003]). По истерии данных нет. — Однако у психосоматических пациентов в сфере двигатель ного аппарата часто наблюдаются множественные мышечные боли .

Симптомы фибромиалгии позволяют думать, что это заболевание — следствие перенапряжения, вызванного чрезмерной активностью .

Тиреотоксикоз — по нашей теории, в сущности, не психосоматичес кое заболевание. Во всяком случае, психическими проблемами оно Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

обусловлено не напрямую, а косвенно — например, воздействием гор монов стресса .

9. Структура терапии на примере случая Хотя описание терапии психосоматических заболеваний не входит в цели данной работы, все же нелишне будет в заключение рассказать о ней и перечислить ее основные черты. Теоретические рассуждения и ре комендации проиллюстрированы описанием конкретного случая из практики .

Вообще, в терапии психосоматических расстройств необходимо уде лять внимание (корректировать, лечить, в том числе и медицинскими средствами) следующим сферам жизни пациента:

a) симптоматики. В задачи терапевта входит забота об облегчении болезненных ощущений, лечение расстройств сна, психосоциальная помощь (справки на работу и т.п.), обучение и тренировка навыков об суждения с партнерами трудностей и страданий, и т.д.;

b) телесности. Задача — изменение вегетативных реакций (как ле карственными препаратами, в том числе фитотерапевтическими, анти депрессантами, транквилизаторами, так и средствами аутогенной тре нировки, прогрессивной релаксации по Якобсону, двигательной и теле сно ориентированной терапии, йоги, Тай Чи, ванн, оздоровительных процедур, физиотерапии, массажей и т.п.);

c) сфера, в первую очередь касающаяся психики. Внимание к образу жизни и ее условиям (как пациент живет, каковы его психосоциальные обстоятельства); психотерапия, сфокусированная на конфликтах и на грузках второй и третьей ФМ; прояснение позиции относительно чувств и обхождения с собой (самопринятия), прояснение вопросов, связанных с опытом лишений и травм, с обстоятельствами, в которых пациент получил опыт психосоматической обработки переживаний (стиль жизни), с установками, которые стоят за его выбором, с особен ностями взаимоотношений — с партнером, родителями, близкими. Об суждение ценностей (что именно в значимых людях и в самом себе за служивает уважения, что в отношениях вызывает благодарность); объ яснения и тренировка способности чувствовать и занимать позицию (используются творческие методы; задача — эмоциональное прожива ние конкретных ситуаций, например, семейных ссор, для понимания их эмоционального значения и обретения возможности занять по отно шению к ним позицию); обсуждение биографических тем .

Приведенный ниже пример терапевтической работы может оказать ся полезным для ознакомления с практикой лечения психосоматичес ких расстройств .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика Картина болезни .

Фрау Ф.61, служащая пятидесяти двух лет, обратилась за психотера певтической помощью в связи с повторяющимися тяжелыми приступа ми мигрени, расстройством сна, страхами и, как она это называла, «де прессиями». Цель терапии она видела в избавлении от постоянного чув ства тяжести. Каждое утро ей казалось, что с этим днем она не спра вится, хотя на работу Фрау Ф. шла с удовольствием. Даже общаясь с друзьями, она чувствовала это давление, словно бы вынуждавшее ее быть любезной и приветливой, делать все правильно и т.п. Даже по до роге в отпуск, уже сидя в самолете, она испытывала гнет от перспекти вы два часа провести взаперти .

В процессе семейной расстановки она впервые смогла плакать о сво их отношениях с матерью; позже эта тема стала главной в терапии, но во время сеанса расстановки проработана не была. Выяснилось, что ее чувство тяжести было связано со страхом потерять крайне необходимые ей любовь и уважение людей, которые ей доверяли. Хотя фрау Ф. испы тывала страх и перед переменами, перед новыми обстоятельствами, но больше всего она боялась отвержения и одиночества. Мать, которая с другими была «очаровательной», с нею вела себя «отвратительным об разом». В преддверии встречи с ней фрау Ф.

всегда говорила: «Теперь повернемся своей безумной стороной!» И, подавленная, добавляла:

«И во мне есть эти черты…». Выбирая одежду, она боялась, что ее сочтут недостаточно приятной, и одевалась соответственно; ее самоценность и устойчивость были низкими. Ей всегда хотелось быть «любимым ребен ком». Вместе мы обнаружили, что, пытаясь быть милой, стараясь под лаживаться под других, она чувствовала себя совсем малозначимой. По ступая так, она отказывалась от себя .

С началом терапии проблемы во взаимоотношениях с (истеричес кой) матерью усугубились. Мать оскорбляла ее, демонстрировала хо лодность, оказывала предпочтение сестре и в итоге лишила фрау Ф. на следства. Когда умер отец, мать сообщила об этом дочери только к ве черу, обосновав свой поступок желанием побыть наедине со своим го рем. Со временем фрау Ф. все больше проникалась пониманием того, как мать лишала ее «полноты жизни»: «Всегда, когда я вела себя непо средственно, мое поведение оценивалось как неправильное; мое весе лье считалось нахальством». Мать внушила дочери, что она злая и недо статочно ценна, чтобы ее любить. Находясь рядом с матерью в свой день рождения, пациентка чувствовала ее близость как насилие. Но это чувство было знакомо ей уже давно. Мать требовала от нее близости, но Публикуется с согласия пациентки; внешние сведения изменены .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

дочь испытывала только отвращение; ей было противно. Уже ребенком фрау Ф. испытывала ужас, когда эта отвратительная женщина к ней приближалась. Помимо всего прочего, мать постоянно лгала, преувели чивая свои страдания и требуя от дочери внимания. Поэтому та предпо читала держаться на расстоянии и видеть мать как можно реже. Однако этот простой (как она думала вначале) выход оказался для нее невоз можным — из за глубоко сидящего в ней чувства вины. «Это я винова та, из за меня у нас плохие отношения!» Но и это еще не все. Очень до верчивая и наивная, не умеющая замечать свои чувства, фрау Ф. всю жизнь легко увлекалась и все время сходилась с тяжелыми людьми .

Комментарий. Здесь можно с уверенностью говорить о блокаде или патологии второй и третьей ФМ: близкое к депрессии немотивирован ное чувство вины, нехватка житейского опыта; истерическая склон ность к восторженности, приспособляемость, обделение себя, труднос ти с отграничением, неуверенность в собственной ценности .

На пятой встрече фрау Ф. призналась, что терапия тоже стала для нее источником стресса, потому что она поставила перед собой цель «до биться максимальной пользы». Так ее амбиции привели нас к теме ее многолетних страданий по поводу того, что она не так успешна и в про фессии, и в увлечениях, как другие. Стало ясно, что у нее не сформиро валось собственного понимания, что ей нравится, и потому она посто янно ориентировалась на других .

Комментарий. Мы видим сочетание копинговой реакции третьей ФM (тщеславие) и бессодержательного функционирования четвертой ФM (стремление к успеху и извлечению максимальной пользы) .

Первая фаза терапии: в фокусе — самоценность .

Проработка этих тем послужила толчком к внутренним переменам:

фрау Ф. стала меньше бояться негативных чувств (например, обиды со стороны подруги); ей даже удавалось их выдерживать. Стал слабее неза метный, постоянный запрет себе на свои желания и решения, которые она всегда втайне считала плохими. Временами у нее появлялось ощуще ние, что за этими проявлениями может стоять что то значимое для нее .

Комментарий: первые шаги в направлении понимания переживаний второй и третьей ФM .

…Однако прежнее чувство вины вспыхнуло мгновенно, стоило ше фу, с которым фрау Ф. хорошо ладила, пригласить ее к себе в кабинет .

Сразу возникло беспокойство: «Я что то натворила?..»

Во время беседы о пережитой несправедливости фрау Ф. вспоминает о тяжелых, несправедливых обвинениях со стороны матери и начинает осознавать, насколько угнетающим было всегда ее отношение. «Она ни Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика когда мне не радовалась. Со стороны отца тоже не было поддержки, в присутствии матери он неизменно вставал на ее сторону…» В процессе дальнейшего ПЭА фрау Ф. смогла увидеть связь своей низкой самоценно сти с воспитанием, целью которого было «сделать нас такими, как она» .

Помимо этого, мать хотела полной власти над детьми. Фрау Ф. ощущала это как произвол и оценивала как злоупотребление; болезненные сторо ны личности матери перевешивали то хорошее, что в ней тоже было .

Комментарий: первая проработка причин страдания фрау Ф. на уровне третьей ФM. Опознание перенесенной несправедливости и сильного подавления персональности. Эмоциональное занятие пози ции дает первую опору самоценности .

Длительный отпуск по болезни, связанный с необходимостью хи рургической операции, позволил фрау Ф. отдохнуть от работы, с кото рой она из за переутомления справлялась уже с трудом. В этот период впервые начались связанные с работой кошмарные сны. Вернувшись, она с изумлением поняла, что многое отдала бы за возможность никог да больше туда не ходить .

Одновременно развивается ее способность к пониманию себя, и фрау Ф. замечает, как «проваливается» в отношения с «пользователями», которых считает подругами; как велика ее способность восхищаться, кото рая соблазняет ее переступать через себя — ведь она даже не задается во просами, нравится ли ей и хочется ли того, на что она соглашается; как она не может сказать «нет» «из страха, малодушия, чувства вины и стыда», оказываясь, таким образом, в «собственноручно устроенной ловушке» .

Обнаруженный мир чувств, внимание к своим решениям и внутрен нему согласию только усложнили ей жизнь .

После отпуска фрау Ф. впервые ясно и глубоко почувствовала, что ей по настоящему приятна мысль никогда больше не ходить на работу. Ей всегда казалось — определенно, это было результатом самовнушения, — что работа ей нравится. Но больше она не могла обманывать себя. Те перь все, связанное с работой, порождало страх, что ей не добиться та ких успехов, как прежде, когда она «слишком активно» работала. Даже коллеги действовали ей на нервы .

Тем временем мигрень немного отступила. Фрау Ф. испытывала уже не такой сильный стресс, стала лучше себя осознавать (это отметили и подруги) и практически перестала бояться полетов. Однако устойчивая «потребность соответствовать ожиданиям окружающих сохранилась — «ведь иначе просто нельзя, не принято». «Вежливость — достоинство человека» — говорил ей разум .

Один сон вернул фрау Ф. к проблемам с матерью: «Она ужасно руга ла меня, а я, хотя уже и взрослая, не могла за себя постоять!» Но при Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

следующем же посещении матери она поняла, что может противостоять ей; больше того, мать показалась ей буквально беспомощной .

Согласно изначальной договоренности, после этих десяти встреч фрау Ф. завершила терапию: ей стало получше, и она не исключала воз можности, что в будущем захочет продолжить .

Комментарий: Работа была направлена на улучшение доступа к себе и расширение картины себя (третья ФM); в результате развилась способность устанавливать границы и начал формироваться навык лучшего понимания собственного состояния. С ростом способности чувствовать (вторая ФM) клиентка обнаружила свое десятилетиями длившееся заблуждение — уве ренность, будто ей нравится ее работа, которое возникло, прежде всего, вследствие недостатка чувствительности. Чрезмерная активность четвертой ФM по прежнему позволяла фрау Ф. соответствовать внешним требовани ям. Сон помог ей включить свой не проработанный опыт в актуальное взаи модействие с матерью: благодаря реальному противостоянию матери кли ентка поверила, что сможет преодолеть проблему .

Вторая фаза терапии. В центре — вторая ФM .

Годом позже фрау Ф. возвращается к терапии. Она постоянно про стужена, переболела пневмонией, ее мучает кашель и усиленное пото отделение, она испытывает сильный стресс и еженощно видит кошмар ные сны о работе. Она чувствует отвращение к власть предержащим — в частности, к шефу, потому что при встрече с ним всякий раз боится ис пытать чувство вины. Но больше всего ее мучает страх перед забывчиво стью; она и правда многое забывает. Ей ясно, что это связано с ее стрем лением избегать неприятного (прежде она с уверенностью давала иное толкование) .

Фрау Ф. впервые обсудила свой страх перед работой с двумя колле гами. Источником страха была, главным образом, неуверенность в себе и своей способности быть на высоте (несмотря на ее большой профес сиональный опыт). Это сильнее ее, и вызывает подавленность. Раньше у нее тоже случались депрессии. Она изнывала от тревоги, что у нее не останется друзей. Постоянно искала тех, кто считался бы с ней и хоро шо к ней относился. Она испытывала глубокий страх оказаться несо стоятельной и чувствовала себя неудачницей .

И на этом фоне на первый план снова и снова выходила проблема во взаимоотношениях с матерью. Муж фрау Ф. заметил однажды, что он не выдержал бы таких частых встреч. Сама фрау Ф. ощущала, что мать вы зывает у нее ужас. Однако регулярные встречи, по ее мнению, входили в число ее обязанностей, и снижать их частоту она не стала. У терапевта возникло впечатление, что встречи с матерью действуют на ее душу по Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика добно яду, и сама пациентка говорила, что чувствует себя при ней как в детстве — покинутой, брошенной на произвол судьбы, «не в состоянии ни дышать, ни говорить». Так начался процесс постепенного отделения от матери .

Комментарий: доминирует страдание второй ФМ, депрессия и тема отношений, прежде всего, с матерью. При этом очевидна неспособность к сепарации, которую терапевт пытался инициировать внятным расска зом о действиях матери и их последствиях .

Однако до поры темой наших с фрау Ф. бесед была по большей час ти неуверенность в себе, робость, борьба за признание и уважение, по требность соответствовать и страх перед чувством вины. Страх перед значимыми людьми и нужда в их одобрении, ради которого она готова была приспосабливаться, неизбежно возвращали нас к теме ее отноше ний с матерью. Уважаемые люди, а тем более, критика с их стороны, бы ли связаны для нее с переживанием тревоги и страха, она как будто слы шала постоянно: «Ты плохо работала, и за это ты будешь наказана; ты разоблачена и не получишь любви!» Постепенно фрау Ф. осознавала, что мать никогда ее не любила. Она поняла, что головная боль может быть вызвана стрессом, жизнью с неутоленной потребностью в любви .

Так пришло время печали о том, какой несчастной, лишенная материн ской любви, она была в детстве .

Мы с фрау Ф. обнаружили, что она нравилась себе, только когда до стигала положительных результатов. На наших встречах мы развивали ее способность быть внимательной к телу, чувствовать его, испытывать и проживать удовольствие. Необходимо было объявить войну убежде нию (и связанному с ним страху), что быть чуткой к себе и любить свою жизнь — это эгоизм. Это принесло пациентке большое облегчение. Ан тидепрессанты постепенно ушли в прошлое, и фрау Ф. начала чувство вать свою ценность и ценность жизни. Ее самочувствие заметно улуч шилось, она научилась ориентироваться в своих эмоциях и вскоре за кончила не нужную ей больше терапию .

Комментарий. На этой стадии терапии упор делался на вторую ФМ — даже когда в процессе работы всплывали проблемы третьей. За рождавшаяся чувствительность по отношению к себе требовала разви тия и защиты от привычных представлений. Облегчение состояния в со четании с ориентированностью мышления клиентки на достижение су губо практических целей стало основанием для прекращения терапии .

Прорыв .

Через два года Фрау Ф. пришла снова. В последний год ее мучили чудо вищные головные боли, и она много болела — при том, что результаты всех Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

неврологических обследований были нормальными. Успокоительные и антидепрессанты уже не помогали ей. Начальник хотел отправить ее на до срочную пенсию, но эта мысль была для нее невыносима. «Неужели же вот так у меня все и закончится?!» — повторяла она. Работа всегда была важ ной частью жизни Фрау Ф., а теперь она ощущала себя «ненужной, полной неудачницей», которой грозит преждевременная пенсия. «Если я сейчас закончу работать, это будет провалом. Я стану бесполезной» .

Такая реакция на предложение шефа уйти на пенсию была не понят на в свете того, что уже два года она испытывала сильный протест про тив работы и даже против общения с коллегами и постоянно чувствова ла себя небезопасно в отношениях с шефом. Все было забыто?. .

Оказалось, что с тех пор в ее жизни произошла большая перемена:

умерла мать, в ни с чем не сообразной форме отказавшись попрощать ся с дочерью. Тем не менее, фрау Ф. эта смерть принесла облегчение .

Однако клиентка продолжает испытывать гнет, усилившийся в све те угрозы выхода на пенсию. Фрау Ф. связывает это ощущение только с работой. У нее больше нет сил работать, она устает «как собака», посто янные телефонные звонки стали невыносимы. Это чувство — осознан ное и сформулированное два года назад как «мне больше не нравит ся» — она переживает как фиаско .

Комментарий. Под влиянием стресса, связанного с угрозой раннего выхода на пенсию, снизилась эмоциональность восприятия. Одновре менно обнаружилась связь между местом работы фрау Ф., ее ригидны ми установками и самоценностью. Эта зависимость самоценности от убеждений или внешних обстоятельств, связанных с работой, нужда лась в прояснении .

Дальнейший диалог терапевта и пациентки приводится дословно, поскольку собственные слова пациентки, которыми она описывает свои переживания, лучше всего дают представление о ее структурных особенностях .

Итак, она впервые призналась себе — а может быть, впервые вспом нила, — что гнет и страх испытывала с самого первого рабочего дня: у нее даже началось расстройство желудка. «Собственно говоря, я долж на была бы знать, что работа секретаря — не для меня. Вообще то я хо тела стать портнихой, но мама не позволила мне». Власть матери над нею была безгранична. Ее влияние простиралось так далеко, что дочь по ее совету могла разорвать отношения с мужчиной. То же произошло с выбором профессии: «Она сама работала секретарем, и жила ради ра боты, а не ради нас. Мне она сказала: нам нужна специализированная профессиональная школа, а не производственное обучение! Поэтому я закончила профессиональную школу и стала секретарем». Так фрау Ф .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика работала десятилетиями, постоянно повторяя себе: «Это мой долг!» .

И гордилась этим, сравнивая себя с теми, кто начинал какое то дело и бросал. Она же, напротив, все больше убеждалась, что верна однажды начатому делу, что продолжает «решительно выполнять его». «Это все гда было для меня важным принципом. Я гордилась таким пониманием своего долга. На меня можно положиться. До сегодняшнего дня для ме ня было важно, что на меня можно положиться» .

Терапевт. Вот здесь и кроется главная западня .

Пациентка. По этой же причине я посещала мать, хотя всякий раз возвращалась домой в слезах. Но у меня даже не мелькнуло мысли, вро де: «не ходи туда больше!» или «я не буду этого делать.» — Это было мо им долгом — не оставить ее одну. И она радовалась мне, потому что бла годаря моим посещениям могла разряжать свое напряжение. А у меня каждый раз начиналась головная боль .

Т. Вы никогда не навещали ее ради своей потребности — в участии, любви, радости?

П. Нет, это я могу сказать с уверенностью. Даже теперь, поднимаясь по лестнице дома престарелых, я чувствую, что меня как будто накры вает нечто вроде черной пелены .

T. Как вам удавалось это выдерживать?!

П. Вот как раз с головной болью .

T. Знаете, когда возникает головная боль? Когда ум и чувства всту пают в противоречие. Ваши чувства говорили вам не ходить к матери, но вы слушались своих убеждений и шли. Вас никогда не учили осознавать свой долг по отношению к себе, только — перед другими .

П. Никогда об этом не думала .

T. Ведь у человека есть еще долг и ответственность по отношению к себе… П. Ну, иногда я все таки делаю то, что доставляет мне удовольствие .

T. …До тех пор, пока это не противоречит чувству долга .

П. Верно. По сравнению с ним, удовольствие вторично .

T. Вы ставили разум выше чувств, а теперь чувства берут свое, и в этом кроется причина вашей забывчивости и рассеянности .

П. Вот как?! Значит, поэтому мои мысли теперь то и дело исчезают .

T. Да, таким образом чувство иногда защищается от разума — делая голову пустой, и мысли… П. (перебивает): Верно! Я уже использовала это выражение, говоря о себе — «у меня пустая голова». (смеется) Видите ли, я боялась даже ду мать об этом! Но это правда! (смеется с явным облегчением) .

T. Сейчас вы понимаете причину своей головной боли, ее значение для вашей жизни, и замечаете, что, в сущности, всегда знали об этом .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Когда вы это слышите, то смеетесь от облегчения, чувствуя, что это точ ное описание того, как вы себя подавляли .

П. Точно! Супер!

T. Два года назад мы с вами поняли, что головная боль связана с чув ством, что вы нелюбимы, и вам уже тогда стало легче. Может быть, сего дня мы установили связь между головной болью и чувством долга, кото рое для вас превыше всего. И которым вы гордитесь, потому что вер ность долгу делает вас такой надежной… Но давайте спросим себя: что давала вам ваша надежность?

П. Точно, я тоже как раз сейчас об этом подумала. Почему, собствен но, я это делаю? Собственно, для меня и здесь важно только то, что, ме ня тогда любят…?!

T. А если бы вы не держались за свой долг, что тогда было бы?

П. Тогда окружающие хуже ко мне относились бы или отвернулись от меня… Так или иначе, мне было бы нехорошо. … Но похоже, что это больше не так. Теперь, когда я решаюсь сделать то, что действитель но хочу, я это делаю — сама для себя… Что тут скажешь? Это просто пре красно! Мне, наверное, никогда еще не случалось чувствовать себя та кой любимой .

T. Точно. Чудесно. Вот оно. Это конец головной боли .

П. Я вам верю. Я уже ощущаю это в себе .

T. Только, может быть, вам придется сделать еще кое что, чтобы се годняшние открытия принесли плоды .

П. Мне тоже так кажется. Это внове для меня. И есть области, где мне пока трудно. Например, с мамой, или с работой. Работа для меня связана с матерью. Если я откажусь от работы, то это — как если бы я отказалась от матери. Теперь мне это совершенно ясно .

T. Этот отказ был бы освобождением от отношений, которые вас от равляли. Помните, два года назад мы уже говорили об этом? Общение с матерью было крайне вредным для вас из за ее дурного обращения с ва ми. И самое парадоксальное и опасное, что именно к таким матерям де ти особенно сильно привязываются. Потому что хотят получить от них хоть каплю материнской любви .

П. Точно, я сейчас как раз об этом хотела сказать. В каком то смыс ле, мне тоже хотелось этого. Всю жизнь я заглушала это в себе, но перед лицом ее смерти всем сердцем пожелала, чтобы она меня любила. Та кой, какая я есть, именно такой, какая я есть… T. Вы никогда не получали этого?

П. Нет .

T. Поэтому вы всю жизнь исправно ходили на работу и исполняли то, чего хотела от вас ваша мать, чтобы хотя бы так стать ближе к ней?

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика П. Точно. Это немного пугает меня, но это правда .

T. Что вас пугает?

П. То, что я была такой зависимой, а может, еще и сейчас такова, хо тя, может быть, это уже позади .

T. Нам пора постепенно заканчивать. — Что вы теперь думаете о сво ей ситуации?

П. Мне нужно еще немного поплакать, поразмышлять об этом. Но я уже могу выносить эти мысли. Я должна уложить все это у себя внутри .

Но теперь мне все ясно. Прозрачно. Это все так и есть .

T. На этом месте я оставляю вас наедине с самой собой. И с вашим мужем. А потом, возможно, мы с вами встретимся еще раз .

П. Большое вам спасибо, это было супер, действительно супер .

T. Я чувствую, что мы нащупали суть — понимание долга .

П. Да, вы совершенно правы: можно следовать не долгу, а радости, жизни. Это же как подарок!. .

T. Да, это дар от жизни, который она, вопреки воле вашей матери, снова приподнесла вам .

Комментарий. Этот трогательный диалог принес клиентке целостное по нимание предпосылок, которые привели к полной стрессов жизни и, как следствие, — к приступам мигрени. Под ригидным пониманием долга обна ружился мучительный эмоциональный голод — потребность в материнской любви. Стал понятным механизм этой пугающей зависимости от крох люб ви. Выяснилось, что клиентка ради любви матери жертвовала своей реально стью, и вследствие эмоционального отрицания оставалась в плену иллюзий .

Освобождение Три недели спустя фрау Ф. пришла на восемнадцатую и последнюю встречу. Она приняла решение досрочно выйти на пенсию, и с тех пор ей намного лучше. Она не так напряжена, освободилась от гнетущего чув ства и стресса, головные боли ослабли и «не идут ни в какое сравнение с прежними»; тело словно бы подтвердило ее решение .

Остался еще небольшой страх, что люди могут подумать, будто она «дезертировала». Она и сама долго так думала, считая свой уход на пен сию бегством .

П. Но это больше, чем бегство, это действительно было необходимо!

T. Это вообще не бегство! Вы уже могли в этом убедиться!

…И снова мы говорили о ее жизненной позиции, о «несгибаемой, де сятилетиями непобедимой» гордости. Было понятно, что такая ради кальная смена парадигмы может еще не раз привести к сомнениям, не было ли все таки ее увольнение бегством. А главное — новая позиция обесценила те жертвы, на которые она шла прежде, лишила фундамента Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ее многолетние страдания. Может быть, когда нибудь самопожертвова ние станет уже не таким ценным и необходимым?. .

Эта прощальная беседа снова подтвердила, что вера, будто работа для нее — главное, была ее средством поддержать самоценность. «Тако ва была картина, которую я себе навязывала. … То был настоящий мираж... А теперь я вижу, что за ним скрывались истинные причины мо их бед». Смерть матери ускорила процесс внутреннего развития, а мо жет быть, вообще сделала его возможным. Теперь фрау Ф. поняла, что могла бы уволиться раньше — уже после рождения сына: это было бы таким естественным поводом не возвращаться к работе. Ведь у нее уже тогда началось расстройство сна. Она не придавала этому значения; ни для нее, ни для ее мужа бессонница не была поводом задуматься об ухо де с работы; немалую роль в том играли соображения заработка. К тому же, фрау Ф. верила, что все складывается хорошо: ее хвалили на работе, она имела право выбирать время отпуска, она была успешной. А еще она думала: «Так мне и надо! Это моя вина, все дело в моей слабости и неспособности». Теперь она может подвести черту и оставить работу .

Она уже знает, чем займется, и рада этому .

П. Для меня важно, что ваш взгляд — взгляд со стороны — совпада ет с моим, и вы согласны, что мне можно уже прекратить работать .

T. По моему, вы наконец освободились от гнета вашей матери. Конеч но, такое давление может приводить к головным болям, это нормально!

ЛИТЕРАТУРА

Antonovsky A., Franke A. Salutogenese: zur Entmystifizierung der Gesundheit. Tubin gen: DGVT Verlag, 1997 .

Bach M. Somatoforme Storungen — das Leiden ohne Korrelat // Journal of Neuro psychology. 2010. Vol. 5. Р. 18—22 .

Bagby R.M., Parker J.D., Taylor G.J. The twenty item Toronto Alexithymia Scale — 1 .

Item selection and cross validation of the actor structure // Journal of Psychosomatic Research. 1994. № 38. Р. 23—32 .

Balon R. Reflections on Relevance: Psychotherapy and Psychosomatics in 2004 // In:

Psychotherapy and Psychosomatics. 2005. Vol. 74. №. 5. Р. 3—9; 6—7 .

Bauer E. Ich und mein Leib — Antagonistischer Trotz und/oder dialogische Einheit // Existenzanalyse. 2009. № 26(2). Р. 4—12 .

Blankenburg W. Psychopathologie des Unscheinbaren. Ausgewahlte Aufsatze, heraus gegeben von Martin Heinze. Berlin: Parodos, 2007 .

Beck M. Seele und Krankheit. Psychosomatische Medizin und theologische Anthropologie. Paderborn: Schoningh, 3. Aufl., 2003 .

Beckermann A. Das Leib Seele Problem. Paderborn: Finck, 2008 .

Bengel J., Strittmatter R., Willmann H. Was erhalt Menschen gesund? Antonovskys Modell der Salutogenese — Diskussionsstand und Stellenwert // Forschung und Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика Praxis der Gesundheitsforderung. Band 6. Koln: Bundeszentrale fur gesund heitliche Aufklarung, 2001 .

Beutel M.E., Blechner F., von Heymann F., Tritt K., Hardt J. Anxiety Disorders and Comorbidity in Psychosomatic Inpatients // Psychotherapy and Psychosomatics .

2010. № 79(1). Р. 59 .

Biebl W. Psychosomatische Medizin — aktuelle Entwicklungen // Osterreichische Arztezeitung. 2004. № 3. Р. 40—45 .

. .

Brautigam W., Christian P., von Rad M. Psychosomatische Medizin. Stuttgart: Thieme, 1997 .

Buffington C.A.T. Developmental Influences on Medically Unexplained Symptoms // Psychotherapy and Psychosomatics. 2009. Vol. 78. № 3. Р. 139—144 .

Csikszentmihalyi M. Das Flow Erlebnis. Jenseits von Angst und Langeweile im Tun aufgehen. (Ubers., Beyond Boredom and Anxiety — The Experience of Play in Work and Games, 1975). Stuttgart: Klett, 2000 .

Eisenberger N.I., Lieberman M.D., Williams K.D. Does rejection hurt? An fMRI study of social exclusion // Science. 2003. № 302. Р. 290—292 .

Engel G.L., Schmale A.H. Eine psychoanalytische Theorie der somatischen Storung // Psyche. 1987. № 23. Р. 241—261 .

Epstein S. Cognitive experimental self theory for personality and developmental psy chology // Studying lives through time. Personality and development / D.C. Fun der, R.D. Parker, C. Tomlinson Keasey, K. Widaman (Hrsg.) American Psycholo gical Association. Washington D.C., 1993. Р. 399—438 .

Fava G.A., Mangelli I., Ruini C. Assessment of psychological distress in the setting of medical disease // Psychotherapy and Psychosomatics. 2001. № 70 .

Р. 171—175 .

Felliti V.I., Fink P.I., Fishkin R.E., Anda R.F. Ergebnisse der Adverse Childhood Experiences (ACE) Studie zu Kindheitstrauma und Gewalt. Epidemiologische Validierung psychoanalytischer Konzepte // Trauma und Gewalt. 2007. № 2(2) .

Р. 18—32 .

Frankl V. Grundri der Existenzanalyse und Logotherapie // Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie / V. Frankl, V. Gebsattel, J.H. Schultz (Hrsg.) Munchen/Wien: Urban & Schwarzenberg, 1959. Bd. III. Р. 663—736 .

Frankl V. Anthropologische Grundlagen der Psychotherapie. Bern: Huber, 1975 .

... .

Frankl V. Der unbewute Gott. Psychotherapie und Religion. Munchen: Ko sel, 1979 .

. .

Frankl V. Theorie und Therapie der Neurosen. Munchen: Reinhardt, 1982 .

Franz M. Entwicklungspsychologische und neurowissenschaftliche Aspekte der Ale xithymie // Die psychodynamische Psychotherapie. 2009. № 8(1). Р. 23—33 .

Freud S. Die Abwehr Neuropsychosen // Gesammelte Werke / E. Bibring, W. Hoffer, E. Kris, O. Isakover, S. Freud Frankfurt/Mensch: Fischer, 1952. Bd. 1. Р. 57—74 .

Frischenschlager Das Affektgeschehen als Schaltstelle zwischen psychischer und psy chosomatischer Symptomatik // Psychotherapie Forum. 2008. № 16. Р. 31—38 .

Gathmann P. Der psychosomatisch Erkrankte in der Praxis. Diagnostische Probleme,. .

medikamentose Therapie. Wien: Roche Edition, 1985 .

Gathmann P. Psychosomatische Erkrankungen // Worterbuch der Psychotherapie / G. Stumm, A. Pritz (Hrsg.) Wien: Springer, 2000. 566 р .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Gebert S. Grenzen der Psychologie. Philosophische Betrachtungen zu den Grundlagen. .

der Psychotherapie. Wurzburg: Ko nigshausen und Neumann, 1995 .

Gendlin E.T. A process model. N. Y.: The Focusing Institute, 1997 .

. .

Grabe H.J., Rufer M. (Hrsg.) Alexithymie: Eine Sto rung der Affektregulation. Kon zepte, Klinik und Therapie. Bern: Huber, 2009 .

Grabe H.J., Scheidt C.E. Einfuhrung: das Alexithymiekonstrukt und seine psychome trische Erfassung // Alexithymie: Eine Storung der Affektregulation. Konzepte, Klinik und Therapie / H.J. Grabe, M. Rufer (Hrsg.) Bern: Huber, 2009. Р. 19—39 .

. .

Grawe K. Neuropsychotherapie. Gottingen: Hogrefe, 2004 .

` Halasz A. Psychosomatik und Existenzanalyse. Uber die Bedeutung der Sinnorien tierung bei psychosomatischen Erkrankungen. Unveroffenliche Diplomarbeit Grund und Integrative Wissenschaft Fakultat der Universitat Wien, 1993 .

Henningsen P., Zimmermann T., Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, ansxiety, and depression: A meta analytic review // Psychosomatic Medicine .

2003. Vol. 65. Р. 528—533 .

Hintikka J., Honkalampi K., Koivumaa Honkanen H., Antikainen R., Tanskanen A., Haatainen K. et al. Alexithymia and suicidal ideation: Angst 12 month follow up study in a general population // Comprehensive Psychiatry. 2004. Vol. 45. Р. 340— 345 .

Hoffmann S.O. Die alte Hysterie in den neuen diagnostischen Glossaren // Hysterie

heute. Metamorphosen eines Paradiesvogels / G.H. Seidler (Hrsg.) Stuttgart:

Enke, 1996 .

Hoffmann S.O., Hochapfel G. Neurosenlehre, Psychotherapeutische und Psychosoma tische Medizin. Stuttgart: Schattauer, 1999 .

Katon W. Depression: Somatic symptoms and medical disorders in primary care // Comprehensive Psychiatry. 1982. № 23. Р. 274—287.. .

... .

Kielholz P., Poldinger W., Adams C. Die larvierte Depression. Koln: Dt. Arzteverlag, 1981 .

. .

Kohler Thomas. Psychosomatische Krankheiten. Eine Einfuhrung in die allgemeine und spezielle psychosomatische Medizin. Stuttgart: Kohlhammer, 1995 .

Kutter P Der Basiskonflikt der Psychosomatose und seine therapeutischen Implikationen // Jahrbuch Psychoanalyse. 1981. № 13. Р. 93—114 .

. .

Langle A. Die existentielle Motivation der Person // Existenzanalyse. 1999. № 16(3) .

Р. 18—29 .

. .

Langle A. Praxis der Personalen Existenzanalyse. Wien: Facultas, 2000 .

. .

Langle A. Die Grundmotivationen menschlicher Existenz als Wirkstruktur existenzan alytischer Psychotherapie // Fundamenta Psychiatrica. 2002. № 16(1). Р. 1—8 .

. .

Langle A. Existenzanalyse der Depression. Entstehung, Verstandnis und phanomenol ogische Behandlungszugange // Existenzanalyse. 2004. № 21(2). Р. 4—17 .

. .

Langle A. Hysterie — Psychopathologie, Psychopathogenese und Dynamik. Versuch zur Rehabilitation des Konzeptes auf der Grundlage psychodynamischer und exis tentieller Dynamik // Psychodynamische Psychotherapie. Forum der tiefenpsy chologisch fundierten Psychotherapie. 2006. № 5(4). Р. 187—203 .

..... .

Langle A. Ko rper Lust und Geist. Ist das Verha ltnis des Menschen zur Existenz sex uell? // Existenzanalyse. 2007. № 24(1). Р. 33—41 .

Ленгле А. Самость во плоти. Экзистенция и психосоматика. .

Langle A. Existenzanalyse. In: Langle A., Holzhey Kunz A.: Existenzanalyse und Daseinsanalyse. Wien: UTB (Facultas), 2008 .

... .

Langle A., Orgler C., Kundi M. Existenzskala (ESK). Gottingen: Hogrefe, 2000 .

Lazarus R.S., Folkman S. Stress, Appraisal, and Coping. N.Y.: Springer, 1984 .

. .

Leweke F., Benesch S. Alexithymie und Krankheit. — Zusammenha nge mit somatis chen, psychosomatischen und psychischen Krankheiten // Alexithymie: Eine Sto rung der Affektregulation. Konzepte, Klinik und Therapie / H.J. Grabe, M. Rufer (Hrsg.) Bern: Huber, 2009. Р. 127—148 .

Loeb P. Psychosomatik — Integration oder Polarisierung // Psychotherapie Forum .

2008. № 16. Р. 3—7 .

. .

Lowe B., Spitzer R.L., Williams J.B.W. et. al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment // General Hospital Psychiatry. 2008. № 30(3). Р. 191—292 .

Maddi S., Khoshaba D. Hardiness and Mental Health // Journal of Personality Assessment. 1994. № 63. Р. 265—274 .

^ Marcel G. Etre et avoir. Paris: Aubier, 1955 .

` Marchesi C., Fonto S., Balista C., Cimmino C., Maggini C. Relationship between Alexit hymia and Panic Disorder: A Longitudinal Study to Answer an Open Question // Psychotherapy and Psychosomatics. 2005. № 74. Р. 56—60, 56 .

Marty P., de M'Uzan M. Das operative Denken // Psyche, 1978. № 32, Heft 10, Р. 974—984 .

Minuchin S., Baker L., Rosman B.L. Psychosomatic families. Anorexia nervosa in con text. Cambridge: Harvard Univ. Press., 1978; Deutsch: Psychosomatische Familie .

Stuttgart: Klett, 1982 .

de M'Uzan M. Die psychosomatische Struktur // Seelischer Konflikt ko..rperliches Leiden. Reader zur psychoanalytischen Psychosomatik / A. Overbeck, G. Overbeck (Hrsg.) Reinbeck: Rowohlt, 1978. Р. 170—184 .

Nemiah J.C., Sifneos P.E. Affects and fantasy in patients with psychosomatic disor ders // Hill OW: Modern Trends in Psychosomatic Medicine. London: Butter worth, 1970. Р. 26—34 .

Ozsahin A., Uzun O., Cansever A., Gulcat Z. The effect of alexithymic features on response to antidepressant medication in patients with major depression // Depress Anxiety. 2003. № 18. Р. 62—66 .

Papciak A.S., Feuerstein M., Spiegel J.A. Stress reactivity in alexithymia: Decoupling of physiological and cognitive responses // Journal of Human Stress. 1985. № 11(2) .

Р. 135—142 .

Petzold H.G. Korper Seele Gesit Welt Verhaltnisse in der Integrativen Therapie. Der "Informierte Leib", das "psychophysische Problem" und die Praxis // Psychosomatische Medizin. 2008. № 20(1). Р. 20—33 .

. .

Pfrengle A. Affektausdruck und Beziehungsregulation. Munchen: Meidenbauer, 2000 .

Picardi A., Toni A., Caroppo E. Stability of Alexithymia and Its Relationships with the 'Big Five' Factors, Temperament, Character, and Attachment Style // Psychothe rapy and Psychosomatics. 2005. № 74. Р. 371—378 .

Rothe H.M. Vorbemerkungen einer existenzanalytischen Psychosomatik // Psycho therapie Psychosomatik Medizinische Psychologie. 1991. № 42(6). Р. 191—220 .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Rudolf G. Der Proze der depressiven Somatisierung // Somatoforme Storungen / G. Rudolf, P. Henningsen (Hrsg.) Stuttgart: Schattauer, 1998. Р. 171—184 .

Rudolf G. Psychosomatik — konzeptuelle und psychotherapeutische Aspekte // Psychotherapie Forum. 2008. № 16. Р. 8—14 .

Ruesch J. The infantile personality // Psychosomatische Medizin. 1948. № 10. Р. 134— 144 .

Ruffin H. Leiblichkeit und Hypochondrie // Nervenarzt. 1959. № 30. Р. 195—203 .

Sayar K., Kirmayer L.J., Taillefer S.S. Predictors of somatic symptoms in depressive disorder // General Hospital Psychiatry. 2003. № 25. Р. 108—114 .

Scheler M. Die Stellung des Menschen im Kosmos. Bern: Bouvier, 1991 .

Schur M. Comments o the metapsychology of somatisation // The Psychoanalytic Study of the Child. 1955. Vol. 10; Deutsch: De und Resomatisierung. Zur Meta psychologie der Somatisierung // Seelischer Konflikt — korperliches Leiden / A. Overbeck, G. Overbeck (Hrsg.) Reinbeck: Rowohlt, 1978. Р. 82—142 .

Sifneos P.E. The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients // Psychotherapy and Psychosomatics. 1973. № 22. Р. 233—262 .

. .

Stern D. Der Gegenwartsmoment. Veranderungsprozesse in Psychoanalyse, Psycho therapie und Alltag. Frankfurt: Brandes & Apel, 2005 .

Taylor G.J. Recent developments in alexithymia theory and research // Canadian Journal of Psychiatry. 2000. № 45. Р. 134—142 .

... .

v. Uexkull T. Psychosomatische Medizin. Modelle a rztlichen Denkens und Handelns .

. .

Munchen: Elsevier, Urban & Fischer, 6. Aufl., 2008 .

van der Feltz Cornelis C.M., van Balkom A.J. The concept of comorbidity in somato form disorder — a DSM V alternative for the DSM IV classification of soatoform disorder // Journal of Psychosomatic Research. 2010. Vol. 68. № 1. Р. 97—99 .

Vanheule S. Alexithymic depression: Evidence for a depression subtype? // Psychothe rapy and Psychosomatics. 2007. № 76. 315 р .

Walcher W. Die larvierte Depression. Wien: Verlag Hollinek, 1969 .

. .

Waldenfels B. Das leibliche Selbst. Vorlesungen zur Pha nomenologie des Leibes .

Frankfurt/M: Suhrkamp, 2000 .

Wilke E. Psychotherapie bei psychosomatisch Kranken // Psychotherapie / C. Reimer, J. Eckert, M. Hautzinger, E. Wilke. Berlin: Springer, 1996. Р. 341—390 .

Wirsching M. Psychosomatische Medizin. Konzepte, Krankheitsbilder, Therapien .

. .

Munchen: Beck, 1996 .

Wittgenstein L. Philosophische Untersuchungen // Werkausgabe Bd. 1. Frankfurt / M:

Suhrkamp. 1984. Р. 225—580 .

Адрес автора:

Univ. Doz. DDr. Alfried Langle Ed. Sue Gasse 10 1150 Wien alfried.laengle@existenzanalyse.org

–  –  –

THE SELF IN THE FLESH

EXISTENCE AND PSYCHOSOMATICS

. .

ALFRIED LANGLE

Existence is holistic being, i.e. embodied being in the world. Existence in EA is described by the existential fundamental motivations. They contain the psychody namic basis which may provoke psychic disorders in the body. Drawing on clinical experience and derived from numerous theories of psychosomatics and theories of resource enhancement, an anthropological picture and an etiological understand ing of psychosomatic diseases is developed, which also offers a subjectively felt link between the body and psyche. Hence a psychosomatic disorder is characterized mainly by a blockage of the 2nd and 3rd fundamental motivations combined with an exaggerated reaction of the 1st and 4th FMs, thus resulting in the typical func tional activism. Psychopathologically, one may start out with a simultaneous con current disorder, mutually inhibiting and therefore "masked" depression and hyste ria. The personal spiritual process of the appropriation of information is character ized by reduced reception of "impression" and development of "position taking". — A case study exemplifies the description of this existential analytical approach to psychosomatics .

Keywords: Existential Analysis, psychosomatics, anthropological concept of man, existential fundamental motivations, psychodynamics .

Консультативная психология и психотерапия, 2015, № 1

СЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

А.А. ЛИФИНЦЕВА, А.Б. ХОЛМОГОРОВА В статье приводятся результаты сравнительного исследования семей де тей и подростков с органическими психосоматозами (182 ребенка и 194 родителя) и психосоматическими функциональными нарушениями (185 детей и 214 родителей) с семьями их условно здоровых сверстников, не страдающими психосоматическими расстройствами (100 де тей и 84 родителя). Исследовались особенности детско родительских от ношений, характеристики родительского воспитания, качество привя занности детей к значимым фигурам. В семьях детей и подростков с пси хосоматической патологией разного уровня выявлены следующие ком муникативные дисфункции: высокий уровень родительской критики и элиминирования эмоций в сочетании с высоким уровнем семейного пер фекционизма и индуцирования тревоги. Привязанность подростков к родителям характеризуется выраженной амбивалентностью: одновре менным сочетанием доверия и отчуждения в отношении значимых фи гур. В исследовании обнаружено, что уровень протекции, реализуемый родителями по отношению к собственному ребенку, напрямую связан с неадекватным уровнем заботы, получаемой самими родителями в их соб ственных родительских семьях .

Ключевые слова: психосоматическое расстройство, дети, подростки, се мейные дисфункции, привязанность, семейные эмоциональные коммуни кации .

Обращение к анализу проблемы психосоматических расстройств детей и подростков продиктовано несколькими причинами. Во пер вых, само понятие «психосоматическое расстройство» является одним из самых противоречивых категорий в медицинской и психологичес кой науке. Зародившись как обозначение для необъясняемого с био логической точки зрения заболевания, в центре которого смещение психического конфликта в соматический [Breuer, Freud, 1893], содер жание данного конструкта трансформировалось и в настоящее время охватывает различные нарушения органов и систем организма, в эти Лифинцева А.А., Холмогорова А.Б. Семейные факторы психосоматических расстройств.. .

ологии которых ведущая роль принадлежит психогенным факторам .

Однако такое понимание психосоматического расстройства не раз подвергалось критике, так как абсолютизация психогенеза определен ного класса заболеваний нивелирует биопсихосоциальную основу других соматических нарушений [Engel, 1967; Lipowski, 1986]. Кроме того, в последнее время отмечен значительный рост в общей популя ции числа психосоматических расстройств у детей и подростков: по уровню распространенности они преобладают среди общего количе ства неинфекционных заболеваний детского и подросткового возрас та [Исаев, 2005] .

Несмотря на трудности диагностики ПСР (официальная медицин ская статистика при расчете заболеваемости детей не выделяет отдель ной группой ПСР) в детском и подростковом возрасте, встречаемость психосоматических заболеваний в данных возрастных группах состав ляет в России от 30 до 68% от числа всех детей и подростков, обраща ющихся в детские поликлиники [Ананьев, 2006; Антропов, Шевченко, 2002; Исаев, 2004 и др.]. И, наконец, несмотря на большое количество исследований, до сих пор остаются дискуссионными вопросы, касаю щиеся содержания и роли факторов семейного уровня в возникнове нии психосоматических расстройств у детей и подростков, природы и механизмов эмоциональной дезадаптации как одной из причин их возникновения [Кравцова, 2005; Северный, Баландина, 2005;

Ierodiakonou, 2001; Minuchin et.al., 2005; Schwab, Traven, 1979 и др.] .

В данном случае многофакторная психо социальная модель расст ройств аффективного спектра, разработанная А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян, а также четырех аспектная модель семейной системы А.Б.Холмогоровой позволяют комплексно и системно исследовать различные факторы психосоматической патологии не только у взрос лых пациентов, но и у детей и подростков [Холмогорова, 2011; Холмо горова, Гаранян, 2008] .

В нашей работе под психосоматическим расстройством понимаются как патологические телесные симптомы, так и функциональные и орга нические нарушения органов и систем, возникающие у индивида под влиянием запредельных для него социально стрессовых факторов .

В данную группу мы относим не только клинически выраженные клас сические психосоматические расстройства, но также и неорганические (неморфологические), но не менее травматичные и болезненные сома тические проявления аффективных состояний.

В качестве уровней пси хосоматических нарушений детей и подростков, соотнесенных с опре деленными нозологическими категориями МКБ 10, в работе выделя ются следующие уровни:

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

— первый уровень — соматизация аффективного переживания — представлен размытыми диффузными соматическими симптомами, ко торые не могут быть объяснены никакими физическими причинами (F32 — депрессивный эпизод; F43.2 — расстройство приспособитель ных реакций; F45 — соматоформные расстройства);

— второй уровень — психосоматическое функциональное наруше ние — включает в себя соматические синдромы, не имеющие реальной органической патологии органов и систем (F50.0 — нервная анорексия;

F50.2 — нервная булимия; F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства; F98.0 — энурез неорганической природы; F98.1 — энко през неорганической природы);

— третий уровень — органические психосоматозы — соматическая патология с определенными обменно трофическими нарушениями, практически не поддающеаяся компенсации (бронхиальная астма, яз венная болезнь, гастрит, дуоденит, экзема, дерматит, псориаз, крапив ница, ревматоидный артрит и т.д.) .

Исследования семейных факторов возникновения психосоматичес ких расстройств имеют достаточно длительную традицию. Согласно экспериментальным исследованиям, сфокусированным на семейных отношениях, основными факторами риска психосоматических расст ройств у детей и подростков выступают: нарушения привязанности и негативный опыт отношений со значимыми близкими; неадекватная способность значимого близкого (преимущественно матери) реагиро вать на сигналы ребенка о его потребностях; дисфункциональные ха рактеристики семьи как системы; элиминирование эмоций ребенка и недостаточная поддержка его в осознании собственных чувств и пере живаний [Билецкая, 2010; Бриш, 2012; Варга, 1985; Кравцова, 2005; Эй демиллер, Добряков, Никольская, 2005 и др.] .

Одной из целей данного исследования явилось концептуальное обоснование и комплексное эмпирическое изучение системы семейных факторов, оказывающих влияние на возникновение и течение психосо матических расстройств у детей и подростков .

В исследовании клинических групп приняли участие 367 детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональны ми психосоматическими нарушениями, а также их родители. Контроль ная группа, сходная по возрастным характеристикам с эксперименталь ной группой, была представлена 100 детьми и подростками. Клиничес кая оценка состояния здоровья детей и подростков, а также верифика ция диагноза осуществлялась врачами педиатрами, врачами узкого профиля детских поликлиник и стационаров и врачами детскими пси хиатрами (табл. 1) .

Лифинцева А.А., Холмогорова А.Б. Семейные факторы психосоматических расстройств.. .

–  –  –

Исходя из уровневого понимания психосоматического нарушения в детском и подростковом возрасте, испытуемые были разделены на две экспериментальных группы:

— группа детей и подростков (N=185) с функциональными психосо матическими нарушениями (множественные соматические жалобы, которые не могут быть объяснены никакими физическими причинами и соматические синдромы, не имеющие реальной органической пато логии органов и систем — F45.3; F98.0; F98.1; F45.4; G2b);

— группа детей и подростков (N = 182) с психосоматическими рас стройствами (соматическая патология с определенными обменно тро фическими нарушениями, практически не доступная компенсации) .

В отдельную экспериментальную группу были включены 408 роди телей детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями, при этом кон трольная группа была представлена 84 родителями условно здоровых детей и подростков .

В ходе нашего исследования клинических групп детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосомати ческими нарушениями нами проверялись гипотезы об их специфических семейных дисфункциях, включающих в себя патологиризующее семейное воспитание, индуцирование негативных эмоций, сочетающиеся с запре том на выражение чувств, в том числе и позитивных; сверхконтроль со стороны родителей, преимущественно матери, инверсию семейных ролей и дисфункциональные семейные правила, нормы и установки .

В нашем исследовании использовались следующие методики: проек тивная рисуночная методика «Моя семья» (Г.Т. Хоментаускас); шкала Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

привязанности ребенка к членам своей семьи (А.И. Баркан); опросник оценки типов привязанности к матери (Г.В. Бурменская, Е.В. Пупыре ва); опросник «Семейные эмоциональные коммуникации» (СЭК, А.Б. Холмогорова, С.В. Воликова); опросник привязанности подрост ков к родителям и друзьям (IPPA G. Armsden, M.T. Greenberg в адапта ции Д.В. Лифинцева, А.А. Лифинцевой); опросник «Анализ семейных взаимоотношений» (Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис); авторская анке та для родителей, опросник родительской связи (Parental Bonding Instrument (PBI) G.Parker, в адапт. О.Г. Калины и А.Б. Холмогоровой) .

Проведенное экспериментально психологическое исследование се мейного контекста детей и подростков с психосоматическими расстройст вами и функциональными психосоматическими нарушениями позволило вывить целый ряд семейных дисфункций. Результаты, полученные с помо щью методики «Анализ семейных взаимоотношений», свидетельствуют о том, что для семей, имеющих детей и подростков с психосоматическими расстройствами и функциональными психосоматическими нарушениями характерны такие особенности воспитания, как гиперпротекция, недоста точность требований обязанностей, недостаточность требований запре тов и минимальность санкций, применяемых к ребенку (табл. 2) .

–  –  –

В ходе сопоставительного анализа основных стратегий воспитания ро дителей детей и подростков клинических групп и родителей здоровых ис пытуемых было установлено, что стратегии родительского воспитания имеют ряд отличий. Так, между группами родителей больных и здоровых детей были выявлены достоверные различия по такому параметру опрос ника АСВ, как «гиперпротекция» (tэмп = 3,777; p 0,001). При сравнении результатов исследований особенностей семейных взаимоотношений внутри клинических групп достоверные различия были обнаружены по таким шкалам опросника, как «Недостаточность требований обязаннос тей» (tэмп = 3,664; p 0,001), «Недостаточность требований запретов»

(tэмп = 2,584; p 0,01) и «Минимальность санкций» (tэмп = 2,691; p 0,01) .

Таким образом, мы видим, что ребенок с психосоматическим нару шением становится объектом семейной опеки, как со стороны матери, так и со стороны остальных членов семьи, а уровень требований к нему снижается. Впоследствии данная характеристика семейного воспитания приводит к тому, что ребенка «изолируют» от его сверстников (в целях профилактики инфекций, обострения заболевания), и, соответственно, ребенок не получает навыков эффективного межличностного общения, что впоследствии может приводить к появлению трудностей именно в Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

сфере межличностных отношений. Помимо этого, с высокой вероятно стью гиперпротекция в семье лишает ребенка самостоятельности, спо собствует формированию у него черт инфантилизма и эгоцентризма .

Отметим, что уровень протекции, реализуемый родителями по отно шению к собственному ребенку напрямую связан с неадекватным уров нем заботы, получаемой самими родителями в их собственной роди тельской семье (опросник PBI, шкала заботы, rэмп = 0,344; р 0,000) .

Матери детей и подростков обеих экспериментальных групп, использу ющие воспитательную тактику гиперпротекции, достоверно чаще отме чали, что их родители не поощряли их в принятии собственных реше ний, вторгались в их личную жизнь и не предоставляли им возможнос ти принимать решения самостоятельно .

Данные стратегии семейного воспитания достоверно связаны с осо бенностями привязанности у детей дошкольного и младшего школьно го возраста, с психосоматическими расстройствами и функциональны ми психосоматическими нарушениями. Во первых, анализируя формы привязанности, встречающиеся в семьях детей и подростков с психосо матическими нарушениями, мы обнаружили, что для детей 5—10 лет обеих экспериментальных групп наиболее типичным является избегаю щий тип привязанности к матери (более 53%), затем следует амбивалет ный тип (39%). Во вторых, как показал корреляционный анализ, избе гающий тип привязанности отмечают дети, родители которых в качест ве психологических причин негармоничного воспитания указывают фобию утраты ребенка (rэмп = 0,267; p = 0,017), в то же время амбива лентный тип привязанности связан с воспитательной неуверенностью родителя и неразвитостью родительских чувств (rэмп = 0,256; p = 0,02;

rэмп = 0,217; p = 0,030). Наконец, в третьих, дошкольники и младшие школьники с психосоматическими расстройствами гораздо чаще, чем их условно здоровые сверстники и сверстники с функциональными психосоматическими нарушениями, сообщали о наличии привязанно сти только к одному объекту — матери .

Исследование качества привязанности подростков клинических групп к родителям и друзьям позволило обнаружить следующие осо бенности (табл. 3) .

Результаты сравнительного исследования качества привязанности у подростков с психосоматическими нарушениями и здоровых испытуе мых, полученные с помощью методики «Опросник привязанности под ростков к родителям и друзьям» Г. Армсдена и М.Т. Гринберга, показа ли наличие достоверных отличий. В группе испытуемых с психосомати ческими расстройствами более высокие показатели по сравнению со здоровыми респондентами были выявлены по шкале «Отчуждение»

Лифинцева А.А., Холмогорова А.Б. Семейные факторы психосоматических расстройств.. .

–  –  –

Коммуникация 30,94 2,99 29,11 3,51 29,63 2,37 Отчуждение 20,28А 3,65 21,13С 3,73 17,14АС 3,44 Общее по шкале 90,83 14,81 89,61 15,17 87,08 14,08 Примечание. Здесь и далее: статистически достоверные (критерий Манна Уитни) различия этих же показателей: А — между подростками с психосоматическими расстройствами и «условно здоровыми подростками»; В — между подростками с функциональными психосоматическими нарушениями и подростками с психо соматическими расстройствами; С — между подростками с функциональными психосоматическими нарушениями и «условно здоровыми подростками». В таб лице указаны среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) .

(в привязанности к матери, отцу и друзьям) (tэмп = 2,714; p 0,01 — в привязанности к матери; tэмп = 2,004; p 0,05 — в привязанности к от цу; tэмп = 2,413; p 0,01 — в привязанности к друзьям ). Схожие резуль таты мы получили в сопоставлении данных по шкале «Отчуждение» в привязанности к отцу и друзьям у испытуемых с функциональными психосоматическими нарушениями и здоровых испытуемых (tэмп = = 2,512; p 0,01 — в привязанности к отцу; tэмп = 2,028; p 0,05 — в привязанности к друзьям). Более низкие по сравнению со здоровыми Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

подростками показатели по шкале «Доверие» в привязанности к отцу были зафиксированы у подростков обеих клинических групп (tэмп = = 2,322; p 0,05 — у подростков с функциональными психосоматичес кими нарушениями; tэмп = 2,228; p 0,05 — у подростков с психосома тическими расстройствами) .

Следует отметить, что все показатели шкал привязанности здоровых подростков к родителям и друзьям находятся в значимой, логически обус ловленной, корреляционной зависимости. Например, в отличие от экспе риментальных групп в группе здоровых испытуемых нами была выявлена обратно пропорциональная взаимосвязь между шкалами «Коммуника ция» (уверенность подростка в том, что родители и сверстники чувстви тельны и отзывчивы по отношению к его эмоциональным состояниям, а также способны к оценке степени и качества необходимых коммуника ций с ним) и «Отчуждение» (постоянное переживание подростком чувств изоляции и гнева, опыта опасной сепарации с родителями и сверстника ми, ведущих к ограничению контактов с ними). В тоже время в группах испытуемых с психосоматическими органическими и функциональными расстройствами корреляции между данными показателями привязаннос ти в некоторых случаях алогичны. Например, нами обнаружена прямо пропорциональная взаимосвязь между шкалами «Доверие» и «Отчужде ние» в привязанности к родителям в группе подростков с психосоматиче скими расстройствами (rэмп = 0,401; p = 0,0004). Можно предположить, что за этим стоят выраженное амбивалентное отношение подростков к своим родителям, страх автономии и стремление к ней, что приводит к со четанию высокого уровня доверия со стремлением к отчуждению .

Таким образом, оценивая качество привязанности подростков с пси хосоматическими расстройствами и функциональными психосомати ческими нарушениями к родителям, мы можем утверждать, что она об ладает определенными характеристиками:

— преобладанием негативного аффективного/когнитивного опыта переживания гнева и/или безнадежности, являющихся результатом специфической привязанности к отцу;

— одновременным сочетанием в привязанности подростка к родите лям чувства доверия, выражающегося в уверенности, что его потребно сти ими понимаются и удовлетворяются, и чувства отчуждения, прояв ляющегося в изоляции и переживании гнева .

Косвенно данные результаты подтверждаются и анализом рисунков семьи, выполненных детьми дошкольного и младшего школьного возра ста. Для детей с психосоматическими расстройствами наиболее автори тетным членом семьи является бабушка (что может свидетельствовать об инверсии семейных ролей), а для детей с функциональными психосома Лифинцева А.А., Холмогорова А.Б. Семейные факторы психосоматических расстройств.. .

тическими нарушениями — бабушка и отец. В качестве наиболее эмоци онально значимых членов семьи испытуемые обеих групп выделили мать, при этом практически исключив сиблингов (даже при их наличии) .

В ходе анализа результатов, полученных с помощью опросника СЭК нами было обнаружено, что подростки с психосоматическими расстрой ствами и функциональными нарушениями отмечают наличие в их семье таких семейных дисфункций, как родительская критика, индуцирование тревоги в семье, элиминирование эмоций и семейный перфекционизм .

В табл. 4 приводятся средние значения показателей данного опросника .

–  –  –

Родительская критика в семейных коммуникациях выражена в боль шей степени в группе подростков с функциональными психосоматиче скими нарушениями. Данный факт можно объяснить тем, что зачастую родители детей с функциональными психосоматическими нарушения ми, в отличие от родителей детей с психосоматическими расстройства ми, не склонны воспринимать соматические проявления ребенка как «нечто серьезное», считая, что его соматизация, прежде всего, способ манипуляции с целью отказа выполнять какую либо деятельность (ча ще всего не ходить в школу или не заниматься домашними делами) .

В этой же экспериментальной группе достоверно выше показатели «ин дуцирования тревоги», отражающие фиксацию родителей на опаснос тях и жизненных трудностях, которые присутствуют или могут присут ствовать в жизни подростка. Таким образом, можно утверждать, что ро дители подростков с функциональными психосоматическими наруше ниями транслируют в своем воспитании два ведущих чувства — с одной стороны, чувство недовольства, проявляющееся в чрезмерной критике ребенка, а с другой — чувство тревоги за него, связанное с реальными или возможными трудностями в его жизни .

Возложение на ребенка больших надежд, попытка избегать прома хов и заслужить любовь родителей безупречным выполнением их требо ваний, запрет на выражение чувств и элиминация эмоций наблюдались в семейных коммуникациях испытуемых обеих экспериментальных групп. Высокие стандарты деятельности, устанавливаемые родителями собственным детям, отсутствие у них возможности отреагирования соб ственных чувств, в том числе и позитивных, играют деструктивную роль и могут способствовать возникновению у ребенка психосоматических нарушений различной степени тяжести .

Отметим наличие достоверной положительной корреляционной взаимосвязи между показателем «гиперпротекция» (опросник АСВ) и «семейный перфекционизм» (rэмп = 0,189; p = 0,041) в группе детей и подростков с психосоматическими расстройствами. Можно предполо жить, что существует определенная воспитательная амбивалентность в семьях данной группы детей: с одной стороны, родители вынуждают их стремиться к совершенству и выполнять различные виды деятельности, исходя из идеальной модели, а с другой, — чрезмерно заботятся о них, стараясь предупредить возникновение малейших трудностей .

Таким образом, семьи детей и подростков экспериментальных групп отличают от семей условно здоровых сверстников более выраженные коммуникативные дисфункции, более высокие показатели родитель ской критики, элиминирования эмоций, семейного перфекционизма и индуцирования тревоги. Данные детских рисунков свидетельствуют о Лифинцева А.А., Холмогорова А.Б. Семейные факторы психосоматических расстройств.. .

частичном нарушении иерархической структуры семьи, где доминирует женщина, а отец исключается из процесса воспитания, хотя потреб ность ребенка в коммуникациях с ним очень высока. Родители детей и подростков обеих групп отметили наличие в качестве основных харак теристик родительского воспитания гиперпротекцию, недостаточность требований обязанностей и минимальность санкций, которые обуслов лены, по их мнению, их воспитательной неуверенностью, наличием фобических реакций, связанных с вероятной утратой ребенка и нераз витостью родительских чувств. Патологизирующим влиянием на пси хосоматическое здоровье детей и подростков обладает непоследова тельность и противоречивость воспитательных воздействий — одновре менное сочетание родителями критики ребенка с гиперпротекцией .

В семьях детей и подростков с психосоматическими нарушениями чаще всего наблюдаются небезопасные формы привязанности, отлича ющиеся одновременным сочетанием доверия и отчуждения в отноше нии фигур привязанности .

Полученные результаты позволяют выделить следующие характерные особенности семейных дисфункций, выступающих одним из факторов риска психосоматической патологии детского и подросткового возраста:

— в аспекте воспитательных стратегий — снижение уровня требова ний к ребенку, стремление родителей «изолировать» его от сверстников, высокий уровень протекции и заботы;

— в аспекте семейных коммуникаций — индуцирование тревоги, фиксация на негативных ситуациях, запрет на выражение чувств и вос питательная амбивалентность;

— в аспекте семейных ролей — их инверсия (доминирование бабу шек) и исключение отца из процесса воспитания .

ЛИТЕРАТУРА

Ананьев В.А. Психология здоровья. СПб.:Речь, 2006. 384 с .

Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. Лечение детей с психосоматическими расст ройствами. СПб.: Речь, 2002. 556 с .

Билецкая М.П. Семейная психотерапия детей с расстройствами ЖКТ. СПб:

Речь, 2010. 192 с .

Бриш К.Х. Терапия нарушений привязанности: От теории к практике. М.: Коги то Центр, 2012. 316 с .

Варга А.Я. Роль родительского отношения в стабилизации детской невротичес кой реакции // Вестник МГУ. 14 серия. 1985. № 4. С. 17—24 .

Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс. Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. СПб.: Речь, 2005. 400 с .

Кравцова Н.А. Роль детско родительских отношений в формировании психосо матических нарушений у детей и подростков (динамическая модель психо Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

соматического дизонтогенеза) // Сибирский психологический журнал. 2005 .

№ 22. С. 13—18 .

Северный А.А., Баландина Т.А. Возрастные особенности психопатологической феноменологии и комплексной коррекции функциональных психовегета тивных расстройств у детей и подростков // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2005. № 1. С. 36—41 .

Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спек тра. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА М», 2011. 480 c .

Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрессивных, тревож ных и соматоформных расстройств // Социальная и клиническая психиат рия. 1998. № 1. С. 94—102 .

Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2005. 333 с .

Breuer J., Freud S. Uber den psychischen Mechanismus hysterischer Phanomene .

Vorlaufige Mittheilung // Neurol. Zbl. 1893. № 12. Р. 4—10; 43—47 .

Engel G.L. The concept of psychosomatic disorder // J. Psychosom. Res. 1967. № 11 .

Р. 3—9 .

Ierodiakonou C.S. The psychosomatic approach in childhood disorders: some psycho dynamic and psychotherapeutic issues // Revista Portuguesa de Psicossomatica .

2001. № 1. С. 45—55 .

Lipowski Z.J. Psychosomatic medicine: past and present // Can. J. Psychiatry. 1986 .

№ 31. Р. 8—13 .

Minuchin S., Baker L., Rosman B.L., Liebman R., Milman L., Todd T.C. A conceptual model of psychosomatic illness in children. Family organization and family thera py // Arch. Gen. Psychiatry. 1975. № 32. Р. 1031—1038 .

Schwab J, Traven N. Factors related to the incidence of psychosomatic illness // Psychosomatics. 1979. № 20. Р. 307—315 .

FAMILY FACTORS OF PSYCHOSOMATIC DISORDERS

IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

A.A. LIFINTSEVA, A.B. KHOLMOGOROVA This article presents the results of a comparative study of families of children and adolescents with organic psychosomatic disorders (182 children and 194 parents) and functional psychosomatic disorders (185 children and 214 parents) with fami lies of their healthy peers who do not suffer from psychosomatic disorders (100 chil dren and 84 parents). Analyze of parent child relationships, characteristics of parental upbringing, the quality of children's attachment to a significant figures .

The several dysfunctional communications in the families of children and adoles cents with different levels of psychosomatic pathology are revealed: a high level of parental criticism and elimination of emotions combined with a high level of fam ily perfectionism and anxiety inducing. Adolescent attachment to parents is char Лифинцева А.А., Холмогорова А.Б. Семейные факторы психосоматических расстройств.. .

acterized by emotional ambivalence: the simultaneous combination of trust and rejection in relation to significant figures. This study found that the level of protec tion of parents towards their own child is directly related to an inadequate level of care received by parents in their own family of origin .

Keywords: psychosomatic disorder, children, adolescents, family dysfunctions, attachment, family emotional communication .

Anan'ev V.A. Psihologija zdorov'ja. SPb.:Rech', 2006. 384 s .

Antropov Ju.F., Shevchenko Ju.S. Lechenie detej s psihosomaticheskimi rasstrojstvami .

SPb.: Rech', 2002. 556 s .

Bileckaja M.P. Semejnaja psihoterapija detej s rasstrojstvami ZhKT. SPb: Rech', 2010. 192 s .

Brish K.H. Terapija narushenij privjazannosti: Ot teorii k praktike. M.: Kogito Centr, 2012. 316 s .

Varga A.Ja. Rol' roditel'skogo otnoshenija v stabilizacii detskoj nevroticheskoj reakcii // Vestnik MGU, 14 serija. № 4. 1985. S. 17—24 .

Isaev D.N. Jemocional'nyj stress. Psihosomaticheskie i somatopsihicheskie rasstrojstva u detej. SPb.: Rech', 2005. 400 s .

Kravcova N.A. Rol' detsko roditel'skih otnoshenij v formirovanii psihosomaticheskih narushenij u detej i podrostkov (dinamicheskaja model' psihosomaticheskogo dizontogeneza) // Sibirskij psihologicheskij zhurnal. 2005. № 22. S. 13—18 .

Severnyj A.A., Balandina T.A. Vozrastnye osobennosti psihopatologicheskoj fenomenologii i kompleksnoj korrekcii funkcional'nyh psihovegetativnyj rasstrojstv i u detej i podrostkov // Voprosy psihicheskogo zdorov'ja detej i podrostkov. 2005. № 1. S. 36—41 .

Kholmogorova A.B. Integrativnaja psihoterapija rasstrojstv affektivnogo spektra. M.: ID "MEDPRAKTIKA M", 2011. 480 p .

Kholmogorova A.B., Garanjan N.G. Mnogofaktornaja model' depressivnyh, trevozhnyh i somatoformnyh rasstrojstv // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. 1998. № 1 .

S. 94—102 .

Jejdemiller Je.G., Dobrjakov I.V., Nikol'skaja I.M. Semejnyj diagnoz i semejnaja psi hoterapija. SPb.: Rech', 2005. 333 s .

Breuer J., Freud S. Uber den psychischen Mechanismus hysterischer Phanomene .

Vorlaufige Mittheilung // In: Neurol. Zbl. 1983. № 12. Р. 4—10; 43—47 .

Engel G.L. The concept of psychosomatic disorder // J. Psychosom. Res. 1967. № 11 .

Р. 3—9 .

Ierodiakonou C.S. The psychosomatic approach in childhood disorders: some psycho dynamic and psychotherapeutic issues // Revista Portuguesa de Psicossomatica .

2001. № 1. С. 45—55 .

Lipowski Z.J. Psychosomatic medicine: past and present // Can. J. Psychiatry. 1986 .

№ 31. Р. 8—13 .

Minuchin S., Baker L., Rosman B.L., Liebman R., Milman L., Todd T.C. A conceptual model of psychosomatic illness in children. Family organization and family thera py // Arch. Gen. Psychiatry. 1975. № 32. Р. 1031—1038 .

Schwab J, Traven N. Factors related to the incidence of psychosomatic illness // Psychosomatics. 1979. № 20. РР. 307—315 .

Консультативная психология и психотерапия, 2015, № 1

КОГНИТИВНО ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ

ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВА

СНА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ

ВОЗРАСТЕ

А.И. МЕЛЁХИН Статья посвящена когнитивно поведенческой психотерапии (КПП), кото рая является рекомендуемым стандартом нефармакологического лечения расстройства сна не только в молодом, но и в пожилом и старческом возра сте. Описан вклад фармакологической и нефармакологической терапии при лечении расстройств сна в поздних возрастах. На основе обзора зарубежных исследований за последние несколько лет показана эффективность когни тивно поведенческой терапии в лечении расстройств сна в поздних возрас тах. Представлены основные когнитивные модели расстройства сна. Кон кретизированы когнитивные и поведенческие техники, применяющиеся при лечении расстройств сна. Выделены основные дисфункциональные убеждения о сне у пациентов поздних возрастов. Описана структура сессий когнитивно поведенческой терапии расстройства сна в пожилом и старчес ком возрасте .

Ключевые слова: когнитивно поведенческая психотерапия, успешное старе ние, пожилой возраст, старение, расстройство сна, поздний возраст, когни тивные техники, поведенческие техники .

За последние несколько лет наблюдается рост исследований, пока зывающих гибкость когнитивно поведенческой терапии в решении сложных клинических проблем людей пожилого и старческого возраста (тревога, депрессия, бессонница, хронические боли, алкогольная зави симость, острая реакция горя) [Moller, Barbera, 2004]. Некоторые пожи лые пациенты с депрессией, тревогой или бессонницей неохотно при нимают назначенную им фармакотерапию и часто предпочитают пси хотерапевтические интервенции [Okajima, 2013; Perlis et al, 2008; Troxel, Germain, 2012] .

Раньше физиологические и психологические особенности людей пожилого и старческого возраста рассматривались через призму нега тивных стереотипов о старении как возраста болезни/инволюции, что Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

препятствовало применению и успеху психотерапии в этих возрастах [Troxel, Germain, 2012]. Старение понималось как период множествен ных проигрышей и потерь, приводящих к хронической депрессии. По явление парадигмы успешного старения способствовало учету физичес ких и психических компенсаторных ресурсов в пожилом и старческом возрасте несмотря на имеющиеся физические недуги и заболевания в поздних возрастах [Пчелина, Полуэктов, 2014; Рассказова, Тхостов, 2012; Edinger, 2005; Hood, Rogojanski, 2014]. С одной стороны, психоте рапия не может полностью устранить значительные проблемы, стоящие перед многими пожилыми людьми в связи с кумуляцией (потеря близ ких, прогрессирование болезней, которые могут привести к инвалиди зации), однако, с другой стороны, психотерапевтическая помощь мо жет быть эффективной для раскрытия их внутренних ресурсов, обога щения копинг стратегий, что способствует снижению уровня дистресса [Morin, Colecchi, 1999] .

Эпидемиология и терапия расстройства сна в пожилом возрасте Распространенность бессонницы неуклонно увеличивается с возра стом [Woodward, 2007]. Согласно зарубежным исследованиям, 15 — 35% людей старше 65 лет предъявляют жалобы на хронические проблемы со сном [Buysse, Germain, 2011; Sorocco, 2011]. Проведенные российские исследования в амбулаторной сети г. Москвы показывают, что 2/3 паци ентов пожилого и старческого возраста не довольны своим сном и отме чают стойкие трудности засыпания, а также сокращение продолжитель ности сна из за частых или ранних пробуждений [Belanger, LeBlanc, 2012]. Многие пожилые люди с бессонницей часто прибегают к самоле чению, прежде чем обратиться к врачу [Satre, 2006]. Чаще всего при рас стройствах сна применяются фармакологические интервенции в форме гипнотических препаратов, чаще бензодиазепиновой группы в течении длительного времени [Rybarczyk, Lund, 2013; Woodward, 2007]. Исследо вания показали, что пациенты пожилого возраста, чаще ощущают не благоприятные побочные эффекты от этих препаратов, чем пациенты других возрастов [Buysse, 2011]. Пожилые люди, как правило, принима ют несколько лекарств и отличаются наибольшей предрасположеннос тью к проявлению побочных эффектов данного вида терапии из за осо бенностей фармакодинамики препаратов [Расстройство сна, 1995] .

Кроме того, исследования показали, что бензодиазепиновые препараты в пожилом возрасте вызывают подавление медленно волновой фазы сна, увеличивают риски перелома шейки бедра [Chand, 2013]. Наконец, фармакотерапия расстройств сна прежде всего предназначена для крат Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

косрочного применения, а длительное употребление часто приводит к возникновению зависимости от психофармакотерапии, что усиливает расстройство сна .

В рамках современной биопсихосоциальной парадигмы понимания бо лезней фармакотерапия должна быть не единственной линией лечения расстройств. Многие нарушения сна в поздних возрастах носят хрони ческий характер и часто не является самостоятельным расстройством, а коморбидны с различными формами психических и соматических расст ройств [Лишневская, 2006; Morin, Azrin, 1988]. Бессонница в пожилом возрасте может быть как причиной, так и следствием аффективного спектра расстройств [Morin, Bootzin, 2006]. При наличии жалоб на бес сонницу у пожилых людей возрастает риск развития депрессии. При мерно у 51% пациентов с хроническими расстройствами сна имеется психическое расстройство (субдепрессия, депрессия, тревожное расст ройство, химические зависимости). При психогенно обсусловленных невротических психических расстройствах частота встречаемости ин сомнии достигает 80%. У пожилых людей наблюдаются психогенные депрессии невротического уровня, депрессивные реакции на стресс, посттравматические стрессовые дистимические расстройства и эндо генные аффективные нарушения субклинического уровня [Belanger, LeBlanc, 2012]. Около 30—40% пожилых людей с бессонницей предъяв ляют жалобы на состояние беспокойства или расстройства настроения .

Однако стоит учитывать, что по мере нормального старения возрастают изменения в структуре сна. Появляются значительные сокращения продолжительности медленно волнового сна (особенно у мужчин), не большое сокращение процентного содержания REM стадии, парадок сального сна и уменьшается общая продолжительность сна. Количест во спонтанных ночных пробуждений к 85 годам увеличивается с 20% от общего времени (включая период засыпания). Пробуждения начинают возникать все ближе к началу сна. По пробуждении утром пациенты по жилого возраста часто ощущают разбитость. В течении дня они отмеча ют усталость, сонливость и раздражительность. В связи с этим начина ют формироваться нереалистичные негативные ожидания в отношении качества и времени желаемого сна. Таким образом, длительность сна в поздних возрастах сокращается, а психологическая потребность в нем остается прежней [Аведисова, 2008]. Упомянутые выше изменения сна характеры даже для нормального старения, т.е. без выраженных и хро нических соматических или психических заболеваний, приводящих к инвалидизации .

В связи с этим комплексная терапия нацеленная не на симптомати ческое лечение расстройства сна, а на оценку активности пациента, жа Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

лоб, общих соматических и психических расстройств имеет кардиналь ное значение в выборе стратегии лечения с целью получения положи тельного ответа от терапии. Нам стоит сразу пояснить, что многократ ные исследования показывают, что фармакологическая и психотера певтическая интервенции при лечении расстройств сна имеют эквива лентную эффективность. Каждый вид терапии имеет следующие досто инства и недостатки [Moller, Barbera, 2004] .

• Фармакологическая терапия имеет быстрый и устойчивый эффект .

Однако имеются проблемы безопасности приема препаратов (форми рование зависимости, когнитивных нарушений, рисков падения и воз никновения перелома шейки бедра) .

• Психотерапевтическая терапия краткосрочна, имеет устойчивый эффект, приемлема для лечащего специалиста и для специалистов смежных профессий. Однако может быть непрактичной, или невоз можной для применения некоторыми пациентами, в связи с тем, что они не могут прекратить использование лекарств до начала психотера пии .

Одна из важнейшех задач нефармакологических методов лечения расстройства сна — это коррекция терапии или отказ от приема психо фармакотерапии. В связи с этим когнитивно поведенческая психотера пия является рекомендуемым стандартом нефармакологического лече ния бессонницы, эффективность данного вида психотерапии показана в ряде исследований [Gorenstein, Papp, 2007]. Когнитивно поведенчес кая терапия является наиболее подходящим видом интервенций для па циентов, которые переживают потенциальные последствия своей бес сонницы или которые жалуются на негативные навязчивые мысли, свя занные с их сном. Главная цель лечения расстройств сна в поздних воз растах — это улучшение качества жизни и снижение риска усиленного развития соматических и психических расстройств у пациента, сниже ние уровня диссресса в его семье [Woodward, 2007]. Хотя проблемы со сном возникают чаще у пожилых пациентов, только 15% пожилых па циентов с хронической бессонницей получают нефармакологическое лечение [Morin, Сolecchi, 1999]. На данный момент имеются фактичес кие доказательства эффективности КПП не только при лечении пер вичной бессонницы, но и с коморбидностью с психическими расстрой ствами, хроническими болями, а также при нейродегеративных расст ройствах (например деменции) [Сhand, 2013; Sorocco, 2011; Sivertsen, Nordhus, 2007]. Эффективность этого КПП заключается в том, что при мерно 70—80% пациентов достигают положительного терапевтического ответа, из них примерно 40% достигают полной клинической ремиссии [Winkler, Auer, 2014] .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Когнитивно поведенческие модели расстройства сна В основе большинства когнитивных моделей лежит принцип когни тивного возбуждения без отрицания физиологического возбуждения .

Когнитивное возбуждение представлено в форме навязчивых тревож ных руминаций, которые предрасполагают к расстройству сна, вызыва ют обострения и становятся факторами хронификации [Sorocco, 2011] .

Распространенной моделью бессонницы является модель A. Spielman, представленная на рис. 1 .

Рис. 1. Трехфакторная модель расстройства сна A. Spielman

Mодель на рис. 1 позволяет прогнозировать и контролировать расст ройство сна. В основе данной модели лежат принципы диатез стрессо вой модели, которая учитывает поведенческие факторы, что позволяет, с одной стороны, прогнозировать, насколько остро бессонница развива ется в хроническое состояние, а с другой стороны, представить, какие факторы должны учитываться при лечении. Факторы диатез стрессо вой модели утверждают, что бессонница возникает остро в связи с ря дом факторов. Хроническая форма расстройства сна сохраняется из за неадекватного мультифакторного лечения, что приводит к возникнове нию хронизации факторов, поддерживающих расстройство сна. Таким образом, человек может быть подвержен бессоннице из за личностных Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

особенностей, стрессовых факторов, в рамках которых выработались устойчивые поведенческие паттерны поведения [Gorenstein, Papp, 2007]. A. Spielman выделил следующие факторы развития расстройства сна (табл. 1) .

–  –  –

Согласно этой модели, поведенческие и психологические компо ненты почти всегда участвуют в поддержании бессонницы в течение долгого времени, независимо от характера провоцирующих факторов [Gorenstein, Papp, 2007]. Когнитивная модель A. Spielman позволяет вы строить направления терапевтических интервенций. Например, если хроническая бессонница возникает, прежде всего, по отношению к под держивающим факторам, то фокус КПП с использованием поведенчес ких и когнитивных техник будет направлен на устранение неадекватных форм поведения, которые поддерживают эту стратегию. То есть, в цен тре внимания КПП должен быть контроль того, сколько времени тра тит пациент в кровати для предотвращения поведения, направленного не на сон, а на времяпрепровождение в кровати. Лечение должно затем Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

сосредоточиться на этих поддерживающих факторах, даже если прово цирующие факторы могут по прежнему играть важную роль в поддер жании расстройства сна. Однако данная модель часто критиковалась, в связи чем было предложено выделить четвертую группу факторов — факторы условного возбуждения, которые влияют на хронификацию расстройства сна [Sorocco, 2011]. Исследования показывают, что одним из факторов хронификации расстройства сна является нарушение меха низма саморегуляции. Первые же симптомы нарушения сна, которые мо гут быть вызваны дистрессом, хроническими соматическими заболева ниями, переживаниями, во первых, могут вызывать у пациента тревогу за свой сон, во вторых, приводят к действиям по контролю над своим сном. В связи с тем, что нередко такого средства управления у человека нет, это ведет к неудаче в саморегуляции, ухудшению состояния и уси лению тревоги в отношении сна, что приводит к возникновению «по рочно круга» расстройства сна (рис. 2) .

На рис. 2 показано, как различные факторы вызывают порочный круг расстройства сна. Все, что делает человек, связано не с первичны ми проблемами в бодрствовании, a направлено на борьбу с самим рас стройством сна. Это приводит к фиксации внимания на сне, возникно вению тревожных руминаций перед сном, формированию ритуала сна и самоограничительного поведения [Perlis, 2008] .

Принципы когнитивно поведенческой терапии в поздних возрастах При проведении когнивтино поведенческой терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать ряд организационных форм [Edinger, 2005; Chand, 2013]:

1. Использовать медленный темп ведения сессия из за возрастного снижения скорости обработки информации .

2. Говорить медленно и четко. Из за изменений в слухового восприя тия с возрастом, важно, чтобы терапевт говорил медленно, ясно .

3. Использование гибких форм терапии («запишите», «покажите», «по вторите») позволяет улучшать ход терапии. Психотерапевт должен все гда стремиться к тому, чтобы инструкции были понятны пациенту по жилого возраста .

4. Использовать напоминания. Записывать повестку дня сессии круп но на белой доске .

5. Минимизировать повествование и использовать опоры. Некоторые пожилые пациенты могут «соскальзывать» с темы во время терапии, в связи с этим можно использовать визуальные и вербальные подсказки, которые возвращают пациента в повестку терапии .

Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

–  –  –

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

6. Поощрять пациента к ведению заметок .

7. Больше внимание уделять закреплению упражнений (демонстрации) и использованию ролевых игр .

8. Начинать выполнять частично домашнее задание или поведенческий эксперимент на сессии .

9. Просить пациента делать обобщенные выводы по результатам сессии .

10. Попросить пациента завести папку для организации заметок и ма териалов .

11. Регулярно использовать «мост» от предыдущей сессии и помогать пациенту припомнить что было на прошлой сессии. Если пожилой паци ент испытывает трудности, вспоминая содержание или открытия пре дыдущих сессий, терапевт может поддерживать процесс, упоминая ключевые фрагменты работы, и попросить пациента отметить, что бы ло полезным .

12. Продлить курс терапии. Замедление темпов терапии, увеличива ет время для реализации полного протокола терапии. Однако снижение когнитивных функций также может быть проблемой у пожилых людей и, следовательно, требует адаптации протоколов лечения. Например, упрощенная форма дневника сна с указанием времени отхода ко сну, времени нахождения в кровати, времени возникновения сна и общего времени сна может предоставить достаточно информации, чтобы про должить лечение. Кроме того, лечение может сосредоточиться исклю чительно на ограничении времени, проведенного в кровати, и не вклю чать все компоненты [Sivertsen, Nordhus, 2007] .

Далее мы рассмотрим когнитивные и поведенческие техники когни тивно поведенческой терапии при лечении расстройств сна .

Когнитивные и поведенческие техники Изначально в психотерапии расстройств сна использовались изолирова но такие техники, как контроль стимула, ограничение сна, гигиена цикла сна—отдыха отдыха и когнитивное реструктурирование (табл. 2). Однако при изолированном ипользовании они были сосредоточены только на од ной модальности [Вестбрук, Кенерлi, Kiрк, 2014; Rybarczyk, Lund, 2013] .

Остановимся на когнитивных техниках, предназначеных для отсле живания дисфункциональных убеждений, касающихся сна и оценки их достоверности с помощью дневника мыслей и поведенческих экспери ментов. Цели когнитивных техник: определить представления о сне;

оценить правдивость/не правдивость мысли; реатрибуция неправдивых мыслей реальными; информирование о физиологии сна и особенностях сна в пожилом и старческом возрасте [Moller, Barbera, 2004]. При рабо те со стратегиями обработки информации пациенты начинают пони Та б л и ц а 2 Описание поведенческих техник из протокола когнитивно поведенческой терапии расстройства сна

–  –  –

мать, что их заботы и катастрофические мысли носят негативный и раз рушительный характер. Например, при дихотомическом мышлении, пациенты говорят «всегда» (например, «Я всегда плохо сплю») или «ни когда» (например, «Я никогда не смогу добиться хорошего сна для ме ня») в отношении расстройства сна [Sorocco, 2011]. С применением тех ник они начинают понимать, что прошлой ночью, когда они спали пло хо, они все еще были в состоянии делать свои дела дома, принимать учеников, ходить в магазин, но это было для них затратным по силам .

Несмотря на плохой сон, они не были неуспешными, не отменяли заня тия с учениками на дому. Их болезни не ухудшаются, и они не умрут от этого. Хотя они, возможно, были уверены, что становятся больными и непривлекательными, и окружающие люди это замечают .

Исследования показывают, что в пожилом и старческом возрасте преобладают следующие убеждения [Satre, 2006]:

• Неправильные представления о причинах бессонницы («бессонница является нормальной частью старения», «бессонница у меня из за мое го нейрогенного расстройства мочевого пузыря», «бессонница из за то го что я очень нервная и у меня много болезней и болей»);

• Нереальные ожидания повторной бессонной ночи — желание иметь «хороший» сон («Я должен спать 8 часов каждый день»);

• Неправильные представления о последствиях бессонницы («Бессон ница может сделать меня больным или вызвать у меня нервный срыв», «Из за бессонницы я буду весь день уставшей и чувствовать себя неус пешной и неполноценной»);

• Ошибочное мнение о дневном плохом самочувствии («У меня был плохой день из за моей бессонницы», «я устаю днем из за своей бессон ницы ночью», «У меня не может быть полноценного дня из за моей бес сонницы»);

• Неправильное представление о контроле сна («Я не могу предсказать, когда я буду спать хорошо, а когда плохо»);

• Представление о том, что хороший сон зависит от того насколько ты приложишь физические усилия («Когда у меня проблемы с засыпания, я должен оставаться в постели и стараться заснуть») .

Структура когнитивно поведенческой терапии расстройства сна Полноценное лечение нарушения сна должно быть комплексным, что показано на рис. 3 КПП направлена непосредственно на когнитивные и поведенческие факторы, которые поддерживают бессонницу, в том числе и на такие факторы, как проведение большого количества времени в постели, сон Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

Рис. 3. Структура когнитивно поведенческой психотерапии расстройства сна

днем, нерегулярный график сна бодрствования, чрезмерные негатив ные мысли о потере сна и размышления о последствиях дневного сна и плохого сна ночью [Hood, Rogojanski, 2014]. Различные техники когни тивно поведенческой терапии, как правило, вводятся в последователь ном режиме посредством от шести до восьми терапия сессий, что пока зано на рис. 4 [Sivertsen, Nordhus, 2007] .

Из рис. 4 видно, что поведенческая техника «ограничение сна», как правило, вводится первой, а затем — техника «контроль стимула», ког нитивные техники и — техника «гигиена сна». Эта последовательность может быть изменена в зависимости от целей лечения, выявленных в ходе клинической оценки. Важно учитывать, что проблема бессонницы может являться вторичной относительно другой психической или сома тической проблемы. В таких случаях при необходимости следует приме нить КПП к этому расстройству, например, при депрессии или тревож ном расстройстве в поздних возрастах [Gallagher, 2007] .

В целом КПП расстройств сна состоит из 4—10 сессий, которые длятся от 50 до 60 минут и проводятся примерно один раз в неделю, с двухнедельным разрывом до начала лечения для обеспечения самокон троля поведения до и во время сна [Perlis, 2008]. Стандартный подход к ведению сессии, как правило, интерактивный и дидактический.

КПП расстройств сна имеет следующую структуру:

• Первая сессия (60—120 минут) .

1. Представиться пациенту .

2. Заполнить анкеты о пациенте .

3. Провести клиническое интервью (учет возраста, социального и се мейного статуса. Рост. Вес. Наличие сопутствующих заболеваний. Про Рис. 4. Алгоритм использования поведенческих техник при лечении расстройств сна Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

должительность сна, частота нарушений сна. Наблюдались ли ранние нарушения сна. Индивидуальные особенности цикла «сон—бодровст вование». Анкета отношения к инсомнии. Индекс тяжести инсомнии .

Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна. Уровень дис тресса. Оценка наличия депрессии и чувства одиночества) .

4. Определить, есть ли у пациента соматические или психическое расстройства. Определить наличие трех факторов нарушения сна .

5. Определить, подходит ли КПП для пациента .

6. Определить другой возможный вариант лечения .

7. Представить пациенту краткий обзор вариантов лечения. Ознако мить пациента с КПП, ее эффективностью и основными положениями .

8. Ознакомить пациента с дневником сна .

9. Получить обратную связь от пациента .

10. Установить еженедельную повестку дня .

• Вторая сессия (60—120 минут) .

1. Обобщить и проанализировать дневник сна (на основе дневника сна высчитывается TST (общее время сна) = TIB (время в кровати) — (SL (задержка сна) + WASO (пробуждение после начала сна)) .

2. Определить план лечения. Отказаться от психофармакотерапии .

3. Провести обзор данных дневника за неделю .

4. Объяснить пациенту когнитивную модель бессонницы .

5. Ознакомить пациента с поведенческими техниками ограничения и контроля за стимулами .

6. Проанализировать общее временя, проведенное в кровати (TIB) и время подъема с кровати (TOB) .

7. Разработать поведенческие стратегии: как не заснуть в установ ленное время и что делать с моментом пробуждения ночью .

• Третья сессия (45—60 минут) .

1. Обобщить и графически представить результаты дневника сна .

2. Оценить достижения в области применения поведенческих техник и соблюдение правил в отношении сна .

3. Ознакомить пациента с гигиеной сна .

• Четвертая сессия (30—60 минут) .

1. Обобщить данные дневника сна .

2. Оценить выгоды и издержки лечения .

3. Определить границы применяемых поведенческих техник .

• Пятая сессия (60—90 минут) .

1. Обобщить данные дневника сна .

2. Оценить выгоды и издержки лечения .

3. Продолжить восхождение к желаемому результату, который выра жается в общей продожительности сна (TST) .

Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

4. Рассматривать вопросы, касающиеся навязчивых мыслей и отри цательных мыслей, касающихся сна (когнитивная терапия негативных мыслей в отношении сна). Выявлять проблемные автоматические мыс лей и убеждения с помощью дневника мыслей) .

• Шестая и седьмая сессии (30—60 минут) .

1. Обобщить данные дневника сна .

2. Оценить выгоды и издержки лечения .

3. Выявлять защитные форм поведения. Проводить оценку и реатри буцию негативных мыслей в отношении сна .

4. Осваивать телесные (релаксирующие) техники .

5. Продолжить восхождение к желаемому результату (желаемая об щая продожительность сна (TST)) .

• Восьмая сессия (30—60 минут) .

1. Обобщить данные дневника сна .

2. Оценить достижения в области лечения (в целом) .

3. Обсудить профилактику рецидивов (обзор поведенческих подхо дов к лечению бессонницы; подход к поддержанию клинических успе хов; обсудить, что делать, когда бессонница возвращается) .

Последнее время при лечении расстройств внедряется психотера пия, основанная на осознанности (Mindfulness based therapy for insom nia). В этом подходе интегрируются элементы поведенческих страте гий при лечении бессонницы с практикой сосредоточения и медита ции. Эта практика помогает пациентам лучше узнать свое состояние, связанное с мыслями, которые имеют тенденцию быть источниками беспокойства, и изменить свое отношение к сну. Медитация не ис пользуется в качестве стратегии, релаксации, чтобы помочь пациенту заснуть. Результаты исследований показывают, что сочетание сосре доточения и медитации с КПП приводит к значительному улучшению качества сна, которое сохраняется на протяжении 12 месяцев после лечения [Hood, Rofojanski, 2014]. Также существуют короткие формы протоколов лечения КПП (Brief behavioral treatment for insomnia) в те чении 2—4 сессий с освоением когнитивных и поведенческих техник .

2 из 4 сессий могут осуществляться по телефону или Skype. Исследо вания показали, что такой тип терапии особенно эффективен у паци ентов пожилого и старческого возраста [Troxel, Germain, 2012; Winkler, Auer, 2014] .

Заключение В этой статье мы показали, что когнитивно поведенческая терапия направлена на развитие навыков управления сном с помощью различ ных методов, обучающих пациента доступным ему способам нормализа Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

ции режима сна. Протокол лечения расстройств сна включает в себя психообразование, поведенческие и когнитивные техники. Данный вид психотерапии позволяет многим пациентам восстановить чувство кон троля над сном, тем самым снижая эмоциональный дистресс. Однако, большим препятствием для многих пациентов пожилого и старческого возраста является необходимость прекратить использование лекарств до начала психотерапии. У некоторых пациентов развивается психологиче ская зависимость от лекарств, которые они используют в течение дли тельного периода времени. Таким образом, немедикаментозные интер венции могут быть непрактичными, или неподходящими для некоторых пациентов, поскольку они не могут прекратить использование лекарств до начала психотерапии. Наконец, пациенты должны иметь систему убеждений, что эта форма лечения расстройства сна будет действовать в их интересах, усиливая мотивацию достижения успеха, чтобы отказать ся от «легкого» выбора лечения расстройства сна — медикаментозной терапии .

ЛИТЕРАТУРА

Аведисова А.С. Терапия расстройств сна: современные подходы к назначению гипностиков. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008 .

112 с .

Вестбрук Д., Кеннерлі Г., Кірк Д. Вступ у когнітивно поведінкову терапію. Львiв:

Cвiчадо, 2014. 420 с .

Лишневская В.Ю. Инсомния у больных пожилого возраста с артериальной ги пертензией // Міжнародний неврологічний журнал. 2006. № 5. С. 99—101 .

Пчелина П.В., Полуэктов М.Г. Возможности коррекции инсомнии (бессонни цы) без применения снотворных препаратов // Лечащий врач. 2014. № 05 .

Рассказова Е.И., Тхостов А.Ш. Клиническая психология сна и его нарушений .

М.: Смысл, 2012. 320 с .

Расстройства сна. СПб: Медицинское информационное агенство, 1995. 160 с .

Стрыгин К.Н. Нарушения сна в пожилом возрасте // Эффективная фармакоте рапия. Неврология и психиатрия. 2013. № 12 .

Belanger L., LeBlanc M. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Older Adults // Cognitive and Behavioral Practice. 2012. Vol. 19. Р. 101—115 Buysse D.J., Germain A. et al. Efficacy of brief behavioral treatment for chronic insom nia in older adults // Arch Intern Med. 2011. Vol. 171. № 10. Р. 887—895 .

Chand S.P. How to adapt cognitive behavioral therapy for older adults // Сurrent psy chiatry. 2013. Vol. 12. № 3 .

Cognitive behavior therapy with older adults: innovations across care settings / ed .

K.H. Sorocco. Sean Lauderdale Springer Publishing Company, 2011. 474 p .

Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia / ed M.L. Perlis et al. Springer. 2008. 182 p .

Edinger T. Cognitive behavioral therapy for primary insomnia // Clinical Psychology Review. 2005. Vol. 25. Р. 539—558 Мелёхин А.И. Когнитивно поведенческая психотерапия расстройства сна.. .

Gorenstein E.E., Papp L.A. Cognitive behavioral therapy for anxiety in the elderly // Curr Psychiatry Rep. 2007. Vol. 9. № 1. Р. 20—25 .

Handbook of Behavioral and Cognitive Therapies with Older Adults / ed. Gallagher Thompson Dolores, A. Steffen. Springer. 2007. 346 p .

Hood H.K., Rogojanski J. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia // Curr Treat Options Neurol. 2014. Vol. 16. Р. 321 Moller H.J., Barbera J. Psychiatric aspects of late life insomnia // Sleep Medicine Reviews. 2004. Vol. 8. Р. 31—45 .

Morin C.M., Azrin N.H. Behavioral and cognitive treatments of geriatric insomnia // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1988. Vol. 56. Р. 748—753 .

Morin C.M., Bootzin R.R. Buysse Psychological and behavioral treatment of insomnia:

Update of the recent evidence (1998—2004) // Sleep. 2006. Vol. 29. Р. 1398—1414 .

Morin C.M., Colecchi C.A. Behavioral and pharmacological therapies for late life insomnia: A randomized clinical trial // The Journal of the American Medical Association. 1999. Vol. 281. Р. 991—999 .

Okajima I. Cognitive behavioural therapy with behavioural analysis for pharmacologi cal treatment resistant chronic insomnia // Psychiatry Research. 2013. Vol. 210 .

Р. 515—521

Rybarczyk B., Lund H.G. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Older Adults:

Background, Evidence, and Overview of Treatment Protocol // Clinical Gerontologist. 2013. Vol. 36. Р. 70—93 Satre D.D. Cognitive Behavioral Interventions With Older Adults: Integrating Clinical and Gerontological Research // Professional Psychology: Research and Practice .

2006. Vol. 37. № 5. Р. 489—498 .

Sivertsen B., Nordhus I.H. Management of insomnia in older adults // Br J Psychiatry .

2007 Apr. 2007. Vol. 190. Р. 285—286 .

Troxel W.M., Germain A., Buysse D.J. Clinical management of insomnia with brief behavioral treatment (BBTI) // Behav Sleep Med. 2012. Vol. 10. № 4. Р. 266—279 .

Vaughn McCall W. Diagnosis and Management of Insomnia in Older People // Journal of the American Geriatrics Society. 2005. Vol. 53. Р. 272—277 .

Winkler A., Auer C. Drug treatment of primary insomnia: a meta analysis of polysomnographic randomized controlled trials // CNS DRugs. 2014. Р. 1—18 .

Woodward M.C. Managing Insomnia in Older People // Journal of Pharmacy Practice and Research. 2007. Vol. 37. № 3. Р. 236—241 .

COGNITIVE BEHAVIORAL PSYCHOTHERAPY SLEEP

DISORDERS IN ELDERLY AND SENILE AGE

A.I. MELEHIN The article is devoted to cognitive behavioral psychotherapy (CBT) which is the recommended standard non pharmacological treatment of sleep disorders not only in young ages, but in elderly and senile age. Describes the contribution of Специальная тема: «Психосоматика и телесность в психологии и психотерапии»

pharmacological and non pharmacological therapy for the treatment of sleep dis orders in later ages. Based on the review of foreign studies over the past several years demonstrates the effectiveness of cognitive behavioral therapy in the treat ment of sleep disorders in later ages. Presents basic cognitive models of sleep dis orders. Specific cognitive and behavioral techniques used in the treatment of sleep disorders. Main dysfunctional beliefs about sleep in patients late ages .

Describes the structure of the sessions of cognitive behavioral therapy sleep dis orders in elderly and senile age .

Keywords: cognitive behavioral therapy, successful aging, old age, aging, sleep dis order, late age, cognitive techniques, behavioral techniques .



Pages:   || 2 | 3 |



Похожие работы:

«Содержание: I. Вступление 1.1. Информация об образовательном учреждении 1.2.Нормативно-методическая база II. Целевое назначение Образовательной программы 2.1. Принципы реализации Образовательной программы 2.2. Организационн...»

«А.Г. Штейнбух ИНТЕРНЕТ И АНТИТЕРРОР Научно-популярное издание Для учащихся средних и старших классов общеобразовательных школ, студентов вузов, их родителей, учителей и специалистов различных обл...»

«Гриненко Прохор, занимается в студии живописи и рисунка "Блик" МБОУ ДОД "Центр детского творчества" с 2013года. Увлеченно занимаясь рисованием, Прохор показал себя с активной творческой позиции. Он очень любознателен, его отличают...»

«ПОДАРЦЕВ Евгений Владимирович МИР РУССКОЙ УСАДЬБЫ В ТВОРЧЕСТВЕ Л.Н. ТОЛСТОГО Специальность: 10 01.01 русская литература АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук Москва-2008 ии Работа выполнена на кафедре русской литературы филологического факультета Моск...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕТСКИЙ САД № 67 КРАСНОГВАРДЕЙСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ПРОГРАММА художественно-эстетического развития Изостудия "АКВАРЕЛЬ" для детей дошкольного возраста. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ: О.А.Солом...»

«1. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рабочая программа к учебникам "Технология. Обслуживающий труд" под редакцией О. А. Кожиной составлена на основе фундаментального ядра содержания предмета "Технология" в рамках направления "Технология ведения дома" общего образования и Требований к результатам...»

«Оглавление 1. Планируемые результаты освоения учебного курса дополнительного образования "Вокально – хоровое искусство"..2.2. Содержание программы.. 6 3. Тематическое планирование с указанием количества часов, отводимых на освоение каж...»

«М. С. КРАСИЛЬНИКОВА МУЗЫКА Методические рекомендации к учебнику для 2 класса общеобразовательных организаций (с примером рабочей программы) Пособие для учителя Смоленск Ассоциация 21 век УДК 373.167.1:68...»

«БЛИЖНИЙ ВОСТОК: ВЕТЕР ПЕРЕМЕН ГОСУДАРСТВЕННОСТИ И ДЕМОКРАТИИ (ОПЫТ ДЛЯ РОССИИ И СТРАН СНГ) М. О`Делл, аспирант. Великобритания, г. Лестер. "Не стоит спорить с неизбежным . Единственный аргумент с Востока – ветер, который заставит всех надеть пальто". Дже...»

«О.А. Сычев, О.А. Казанцева Сибирский психологический журнал. 2017. № 66. С. 112–129 УДК 316.6 DOI: 10.17223/17267080/66/8 О.А. Сычев1, О.А. Казанцева2 1 Алтайский государственный гуманитарно-педагогический университет им. В.М. Шукшина (Бийск, Россия) 2 Алтайский государственный педагогический университе...»

«АГЗЯМОВА САИМА ХУСНУЛЛОВНА СИНТАКСИЧЕСКИЕ СИНОНИМЫ В БАШКИРСКОМ ЯЗЫКЕ Специальность Языки народов 10.02.02. Российской Федерации (башкирский язык) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата филоло...»

«Программа развития ФГКОУ УГСВУ МО РФ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЁННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ “УЛЬЯНОВСКОЕ ГВАРДЕЙСКОЕ СУВОРОВСКОЕ ВОЕННОЕ УЧИЛИЩЕ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ” Утверждаю начальник ФГКОУ "УГ...»

«ДОГОВОР ПОРУЧИТЕЛЬСТВА № -г. Оренбург "" _20года ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "НОВЫЙ ИНВЕСТИЦИОННО-КОММЕРЧЕСКИЙ ОРЕНБУРГСКИЙ БАНК РАЗВИТИЯ ПРОМЫШЛЕННОСТИ" (ОАО "НИКО-БАНК"), именуемое в дальнейшем "Банк", в лице -, действующе на основании, c одной стороны, и указывается один из следующих...»

«2 "ПИЩЕПРОМ УКРАИНЫ" http://ukrprod.dp.ua/ 16-30 ноября 2013 г. №20 (228) СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА Стр. Бакалейные товары 4 Вино 5 Детское питание 6 Кондитерские изделия 7 ЖУРНАЛ ИЗДАЕТСЯ С 2004 г. Ликеро-водочные изделия 7 Масложировые...»

«Типовой Договор купли-продажи Удмуртская Республика город Можга "" 20 год Администрация муниципального образования "Город Можга", именуемая в дальнейшем "Продавец", в лице главы Администрации муниципального образования "Город М...»

«Т. С. Бурыгина Красноярский государственный педагогический университет им. В. П. Астафьева Два мира Арчибальда Джозефа Кронина Аннотация. Статья посвящена творчеству Арчибальда Джозефа Кронина, извест...»

«Детский Благотворительный Фонд "АРТ Фестиваль – Роза Ветров" г. Москва при поддержке Администрации города Ханты-Мансийска Управления культуры Администрации города Ханты-Мансийска МБУ "Культурно досуговый центр "Октябрь" Центра искусств для одаренных детей Севера в рамках гранта Президента...»

«ПЕДАГОГИКА ИСКУССТВА ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ УЧРЕЖДЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ ОБРАЗОВАНИЯ "ИНСТИТУТ ХУДОЖЕСТВЕННОГО ОБРАЗОВАНИЯ" http://www.art-education.ru/AE-magazine/ №3, 2010 художественное развитие детей дошкольного возраста Качалова Алёна Аркадьевна, аспирант Шадринского государственного...»

«Горностай Мария Валерьевна преподаватель профессионального цикла Областное государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования "Киренский профессионально-педагогический колледж" ( ОГБУ СПО КППК) Иркутская область, г.Киренск ВНЕК...»

«Толстой Алексей Николаевич СОЛНЕЧНОЕ УТРО АРКАДИЙ ИВАНОВИЧ СУГРОБЫ ТАИНСТВЕННОЕ ПИСЬМО СОН СТАРЫЙ ДОМ У КОЛОДЦА БИТВА ЧЕМ ОКОНЧИЛСЯ СКУЧНЫЙ ВЕЧЕР ВИКТОР И ЛИЛЯ ЕЛОЧНАЯ КОРОБОЧКА ТО, ЧТО БЫЛО ПРИВЕЗЕНО НА ОТДЕЛЬНОЙ ПОДВОДЕ ЕЛКА НЕУДАЧА ВИКТОРА ЧТО БЫЛО В ВАЗОЧКЕ НА СТЕННЫХ ЧАСАХ ПОСЛЕДНИЙ ВЕЧЕР РАЗЛУКА БУДНИ ГРА...»

«Серия проповедей на Первое послание Петра Цена посвящения Христу 1Пет 4:1-6 Ин 17:6,16 Я открыл имя Твое человекам, которых Ты дал Мне от мира; они были Твои, и Ты дал их Мне, и они сохранили слово Твое.16 Они не от мира, как и Я не от мира. Кол 1:13 избавившего нас от власти тьмы и введшего в Царство возлюбленного Сына Своего, Ин...»

«Т.Э. Сизикова Сибирский психологический журнал. 2018. № 68. С. 6–31 ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ УДК 159.9 DOI: 10.17223/17267080/68/1 Т.Э. Сизикова Новосибирский государственный педагогическ...»

«2 Раздел 1. "Характеристика программы" Цель: совершенствование профессиональных компетенций у обучающихся в области педагогического проектирования на основе стратегий государствено...»

«Дошкольная педагогика ДОШКОЛЬНАЯ ПЕДАГОГИКА Царегородцева Елена Анатольевна канд. пед. наук, доцент Институт педагогики и психологии детства ФГБОУ ВПО "Уральский государственный педагогический университет" г. Екатеринбург, Свердловская область РОЛЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ СОБЫТИЙ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛИЧНОСТ...»

«ОБЗОР ИНТЕГРИРОВАННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (ИВБДВ) В ЕВРОПЕ Susanne Carai Aigul Kuttumuratova Martin Weber РЕЗЮМЕ В 1995 г. ВОЗ и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) приступили к реализации Интегри...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.