WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРИИТОМ Главный внештатный специалист педиатр ...»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРИИТОМ

Главный внештатный

специалист педиатр

Минздрава России

академик РАН

А.А. Баранов

2015 г .

Список сокращений EULAR - Европейская лиги против ревматизма GPPs - Good Practice Points (доброкачественная практика) HLA - Главный комплекс гисто-совместимости человека IgG, М, А – Иммуноглобулины G, М, А PreS - Европейское общество детских ревматологов PRINTO - Международная педиатрическая ревматологическая организация по клиническим исследованиям АД – Артериальное давление АНФ – Антинуклеарный фактор ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты ГК – Глюкокортикостероиды ГН - Гломерулонефрит ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт КТ – Компьютерная томография ЛФК – Лечебная физкультура МЕ – Международная единица МНО – Международное нормализованное отношение ОАК – Клинический анализ крови ОГК – Органы грудной клетки РФ - Ревматоидный фактор СКВ – Системная красная волчанка СОЭ – Скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок УЗ-допплерография – Ультразвуковая допплерография УФО – Ультрафиолетовое облучение ЦМВ - Цитомегаловирус ЭКГ - Электрокардиография ЭхоКГ - Эхокардиография Оглавление МЕТОДОЛОГИЯ



ОПРЕДЕЛЕНИЕ

КОД МКБ 10

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ДИАГНОСТИКА

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА

В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

ПОКАЗАНИЯ К ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИМ КОНСУЛЬТАЦИЯМ

ПРОФИЛАКТИКА

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ АОРТОАРТЕРИИТОМ

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, рассмотрены и утверждены на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г .

Авторский коллектив: академик РАН А.А. Баранов, член-корреспондент РАН Л.С .

Намазова-Баранова, проф., д.м.н. Е.И.Алексеева, проф., д.м.н. Г.А.Лыскина д.м.н .

С.И.Валиева, к.м.н. Т.М.Бзарова, к.м.н. Т.В. Слепцова Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать .

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных .

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет .

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой .



Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств .

Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности .

Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций .

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо .

Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт .

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций .

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов .

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций .

Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались .

Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка .

Внутренняя экспертная оценка .

Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций .

От врачей первичного звена (детских ревматологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики .

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности .

Консультация и экспертная оценка Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций .

Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму .

Основные рекомендации Таблица 1. Уровни доказательств в соответствии с международными критериями .

Категория Доказательства Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований 1A По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование 1B По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации 2A По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование 2B Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования

–  –  –





ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Неспецифический аортоартериит – деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением коронарных и легочных ветвей. Характеризуется неспецифическим продуктивным воспалением стенок аорты, ее ветвей с облитерацией их устий, а также крупных артерий мышечного типа .

Синонимы: артериит Такаясу, болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса .

КОД МКБ 10 М31.4 Синдром дуги аорты (Такаясу)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Болезнь встречается во всех странах мира, чаще наблюдается в странах Азии .

Заболеваемость колеблется от 1,2 до 6,3 на 1 млн. населения. Неспецифическим аортоартериитом болеют преимущественно лица женского пола в возрасте от 11 до 30 лет .

У детей эпидемиологические особенности изучены недостаточно. В большинстве наблюдений первые симптомы болезни появляются в возрасте 8–12 лет, но возможно начало болезни и в дошкольном возрасте. Соотношение между заболевшими мальчиками и девочками в возрасте старше 7 лет сходно с таковым у взрослых и составляет 1:7,5–9. В возрасте до 7 лет девочки и мальчики болеют одинаково часто .

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология заболевания не установлена. Среди возможных причин обсуждают роль инфекции (в частности туберкулеза), вирусов, лекарственной непереносимости. Имеются сведения о генетической предрасположенности, что иллюстрируется развитием болезни у однояйцевых близнецов и связью с HLA Bw52, Dw12, DR2 и DQw (в японской популяции) .

В патогенезе заболевания большое значение отводят аутоиммунным механизмам. В патологический процесс вовлекаются vasa vasorum, медиа и адвентиция аорты и крупных кровеносных сосудов в области их устья или проксимальных отделов. При микроскопическом исследовании выявляют мукоидное набухание, фибриноидный некроз, инфильтративно-пролиферативную клеточную реакцию и склероз стенок пораженных отделов сосудистой системы с характерной картиной сегментарного деструктивного, деструктивно-пролиферативного и фибропластического панаортита и панартериита .

Деструкция эластического каркаса может привести к формированию аневризм, а тромбоваскулит и деформация просвета сосудов – к артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса .

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации поражения различают 5 типов неспецифического аортоартериита (Takayasu Conference, 1994):

I тип – дуга аорты и отходящие от нее артерии .

IIа тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви .

IIb тип – восходящий отдел, дуга аорты и ее ветви, нисходящий грудной отдел .

III тип – нисходящий грудной, брюшной отделы аорты и (или) почечная артерии .

IV тип – брюшной отдел аорты и (или) почечные артерии .

V тип – смешанный вариант типов IIb и IV .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая фаза Неспецифические признаки системного воспаления (системная, престенотическая фаза). У 65% пациентов аортоартериит дебютирует остро с системными проявлениями .

Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев .

Отмечаются субфебрилитет или немотивированные фебрильные «свечи»; потеря массы тела, головные боли, артралгии, миалгии; сыпь (узловатая эритема, пиодерма гангреноза);

артрит; миокардит, вызывающий сердечную недостаточность (±гипертензия); или вальвулит с поражением митрального и/или аортального клапана; инфаркт миокарда;

артериальная гипертензия; склонность к тромбозам. Возможны узловатая эритема или геморрагии на коже .

Хроническая фаза Появляются признаки оклюзии сосудов и ишемии (стенотическая фаза) .

Асимметрия или отсутствие пульса и АД; системная гипертензия; аускультативные локальные сосудистые шумы над артериями; сердечная недостаточность; локализованные боль при пальпации пораженных артерий; перемежающаяся хромота; коронарная стенокардия; мезентериальная стенокардия, характеризующаяся болью в животе, диареей на фоне мальабсорбции; рецидивирующие боли за грудиной, связанное с поражением грудного отдела аорты или легочной артерии; легочная гипертензия .

Клиническая симптоматика зависит от локализации поражения сосудов (табл. 3) .

Поражение ЦНС Является следствием ишемии + артериальная гипертензия .

Проявления: головокружение, головная боль; судороги, транзиторные ишемические атаки;

инсульт .

Поражение органов зрения Диплопия, нечеткое зрение, амавроз, выпадение полей зрения .

При фундоскопии выявляется: кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы периферической сетчатки, атрофия зрительного нерва .

Поражение почек

• Почечная гипертензия (стеноз почечной артерии) с поражением клубочков

• Хроническая почечная недостаточность

• Амилоидоз .

• Гломерулонефрит (ГН): IgA-нефропатия; мембранопролиферативным ГН; серповидным ГН, мезангиопролиферативный ГН .

Таблица 3. Локализация аортоартериита и клинические синдромы .

Локализация Клинические синдромы патологического процесса Подключичные, Синдром асимметрии или отсутствия пульса .

плечевые, бедренные, Патологические сосудистые шумы. Боли при нагрузке подколенные артерии в одной или обеих руках или ногах с ощущением усталости и онемения пальцев. Синдром перемежающейся хромоты Сонные артерии Головная боль. Ухудшение зрения, ретинопатия. Нарушение мозгового кровообращения .

Сосудистый шум над сонными артериями. Обмороки, нарушение мозгового кровообращения Легочные артерии Легочная гипертензия Почечные артерии Почечная гипертензия Чревная, Боль в животе, рвота, диарея мезентериальная артерии

ТЕЧЕНИЕ

Течение неспецифического аортоартериита хроническое, с ремиссиями и рецидивами .

ОСЛОЖНЕНИЯ

Сердечно-сосудистая система: инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, расслоение аневризмы аорты Хроническая почечная недостаточность

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования Клинический анализ крови: умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ (50–70 мм/ч) .

Биохимические и иммунологические исследования крови: в острой фазе – повышение концентрации СРБ, положительный результат теста на антитела к кардиолипину;

повышение концентраций остаточного азота и калия (в случае почечной недостаточности), повышение уровня трансаминаз, гипоальбуминемия, поликлональная гиперглобулинемия .

Инструментальные исследования ЭхоКГ, УЗ-допплерография и дуплексное сканирование: выявление аневризм, утолщения стенок сосудов, стенозов, тромбов, нарушений функции сердца, дилатации отделов сердца .

КТ органов грудной и брюшной полости, головы, КТ-ангиография сосудов: изменение размеров органов, плотности паренхимы при нарушении кровотока, сужение сосудов, утолщение стенок сосудов, стенозы, тромбы .

Рентгеноконтрастная ангиография: выявление аневризм; утолщение стенок сосудов, стенозов, тромбов .

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Диагноз неспецифического аортоартериита устанавливается на основании критериев Европейской лиги против ревматизма (EULAR), Международной педиатрической

–  –  –

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

острая ревматическая лихорадка, СКВ, болезнь Шенлейна–Геноха, узелковый полиартериит, ювенильный идиопатический артрит, серонегативные спондилоартриты, болезнь Бехчета, врожденная патология магистральных сосудов, бактериальный эндокардит, септицемия, туберкулез, саркоидоз, сифилис, ВИЧ, бореллиоз, бруцелез, синдром Блау .

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

Пример №1. Неспецифический аортоартериит, I тип (поражение дуги аорты и левой сонной артерии), острая фаза .

Пример №2. Неспецифический аортоартериит, IV тип, (поражение брюшного отдела аорты и почечных артерий), подострая фаза. Хроническая почечная недостаточность .

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение Режим В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка .

Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце .

Диета У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза .

• Лечебная физкультура (ЛФК) Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного .

• Хирургическое лечение

• протезирование;

• шунтирование;

• эндартерэктомия .

Медикаментозное лечение Для индукции ремиссии (3-6 мес) применяют преднизолон (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) per os в дозе 1-2 мг в сутки в течение 4-х недель с последующим снижением дозы до 0,3-0,7 мг/кг в течение 6-8 недель. Пероральный прием преднизолона сочетают с пульс-терапией метилпреднизолоном (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) в дозе 20-30 мг/кг/введение в течение 3-х последовательных дней в сочетании с метотрексатом (уровень доказательности 2В, уровень рекомендации B) в дозе 15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) еженедельно или циклофосфамидом (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) в дозе 2,0 мг/кг в сутки per os в течение 2-3 месяцев или пульстерапией циклофосфамидом (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) в дозе 0,5-0,75 мг/ м2 1 раз в 2 недели или 500-1000 мг/м2 (максимально 1,2 гр) ежемесячно в течение 6 месяцев, или в дозе 15 мг/кг (максимально 1 гр) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели. Предпочтительно внутривенное введение циклофосфамида .

При рефрактерном течении применяют ежедневный 2-х объемный плазмообмен (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) в течение 5 или 10 дней, внутривенный иммуноглобулин (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) в дозе 2 гр/кг на курс и генно-инженерные биологические препараты: ритуксимаб (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) в дозе 375 мг/м2 на введение в течение 4 последовательных недель или инфликсимаб (уровень доказательности 3, уровень рекомендации С) в дозе 5 мг/кг на введение внутривенно дважды в месяц .

Также используют препараты простагландинов – аналоги естественного простагландина Е1. Препарат обладает выраженным сосудорасширяющим (на уровне артериол, прекапиллярных сфинктеров, мышечных артерий), антиагрегантным и ангоипротекторным действием, улучшает микроциркуляцию и периферическое кровообращение, способствует открытию коллатеральных сосудов; улучшает реологические свойства крови, способствует повышению эластичности эритроцитов и уменьшению агрегацию тромбоцитов. Алпростадил вводят в/в в 2 приема, суточная доза составляет 1-20 нг/кг/мин. Препарат вводится только через инфузомат, со скоростью не менее 50-75 мл/час, не менее 2-х часов. Длительность терапии составляет 14 дней, затем доза препарата снижается до 3 нг/кг/час в течение 3-х дней, после чего проводится отмена препарата. Во избежание развития нежелательных явлений (резкое снижение АД, экстрасистолия, тахи-, брадикардия) введение препарата необходимо осуществлять под контролем ЭКГ (монитор) .

Также применяют низкомолекулярные гепарины в дозах 65-85 МЕ на кг массы тела в сутки; вводят строго подкожно. В случае необходимости проводят функциональный анализ анти-Ха активности; забор образцов крови для этого осуществляют через 3-4 ч после п/к инъекции, когда достигается максимальный уровень анти-Ха активности в плазме крови. Уровень анти-Ха в плазме крови должен быть в пределах 0.2-0.4 МЕ антиХа/мл. Максимальный допустимый уровень 1-1.5 МЕ анти-Ха/мл. После завершения терапии низкомолекулярными гепаринами с целью профилактики тромботических осложнений пациентам назначают антикоагулянты непрямого действия – варфарин. Дозу препарата контролируют по уровню МНО. Рекомендуемый коридор международного нормализованного отношения составляет 2,0-3,0 .

Также применяют ацетилсалициловую кислоту в дозе 1-2 мг/кг 1 раз в день или дипиридамол в дозе 2,5 мг/кг дважды в день .

Для поддержания ремиссии (от 24 мес до 3 лет) применяют преднизолон в дозе 0,20,3 мг/кг орально в сочетании с метотрексат (уровень доказательности 2В, уровень рекомендации B) в дозе 0,31 мг/кг подкожно (максимально – 3040 мг/нед) еженедельно .

Для поддержания ремиссии также можно использовать азатиоприном (уровень доказательности 1В, уровень рекомендации А) per os в дозе 2-3 мг/кг в день, реже микофенолата мофитилом (уровень доказательности 3, уровень рекомендации C) в дозе 600 мг/м2 2 раза в день. Также продолжают прием ацетилсалициловой кислоты 1-2 мг/кг 1 раз в день или дипиридамола 2,5 мг/кг перорально 2 раза в день .

В случае развития серьезного обострения на фоне поддерживающей терапии проводят однократное в/в введение циклофосфамида в дозе 750-1000 мг/м2, если предварительно применялся циклофосфамид для перорального приема для индукции ремиссии. Лечение циклофофсфамидом сочетают с пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 30 мг/кг

–  –  –

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие:

• отделения анестезиологии и реаниматологии или блока (палаты) реанимации и интенсивной терапии;

• иммунологической лаборатории с проточным цитофлюометром и оборудованием для определения иммунологических маркеров ревматических болезней;

• отделения лучевой диагностики, включая кабинет магнитно-резонансной и компьютерной томографии с программой для исследования суставов;

• эндоскопического отделения .

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология», без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. № 1644н, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н) .

Обследование и лечение пациентов проводится в соответствии со стандартом специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи больным с системными васкулитами в условиях стационара или дневного стационара .

• Детям с высокой и средней степенью активности болезни специализированная медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного стационара .

• Детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни специализированная медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного и дневного стационара .

Продолжительность лечения пациента в стационаре – 42 дня Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара – 14 дней Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) Ведение пациента, получающего инфликсимаб

Перед назначением инфликисмба полное обследование на наличие туберкулеза:

— реакция Манту;

— Диаскинтест;

— квантифероновый тест;

— компьютерная томография органов грудной клетки .

• При выявлении положительных туберкулиновых проб (папула 5 мм), и/или очага в легких, и/или положительного квантиферонового теста:

— консультация фтизиатра;

— туберкулиновые пробы с разведением для определения активности туберкулезного процесса .

• При выявлении активного туберкулезного процесса:

— наблюдение у фтизиатра;

— проведение специфической противотуберкулезной химиотерапии;

— назначение инфликсимаба противопоказано .

• При развитии аллергических реакций на инфузии инфликсимаба:

— при развитии инфузионных реакций на введение инфликсимаба препарат отменить .

• При появлении в сыворотке крови антинуклеарного фактора и/или антител к

ДНК:

— инфликисмаб отменить .

• При острой или обострении хронической инфекции:

— инфузии и инъекции инфликсимаба не проводить;

— начало терапии инфликсимабом (или возобновление) не ранее чем через неделю после выздоровления;

— максимальная длительность перерыва между инфузиями инфликсимаба 12 нед .

Ведение пациента, получающего ритуксимаб в стационарных условиях

• Условия для лечения ритуксимабом:

— осуществляется в специализированном лечебном учреждении, имеющем опыт ведения больных в состоянии выраженной иммуносупрессии;

— наличие лабораторных и диагностических подразделений для своевременной диагностики состояний, связанных с развитием нежелательных явлений на фоне терапии ритуксимабом, а также отделения реанимации и интенсивной терапии .

• При назначении ритуксимаба:

— ко-тримоксазол + триметоприм перорально в профилактической дозе 5 мг/кг/сутки постоянно, на время лечения ритуксимабом, а также в течение года после его отмены. Цель — профилактика пневмоцистной инфекции .

• В случае катаральных явлений, лихорадки и «подкашливания»:

— плановое введение ритуксимаба пропустить;

— компьютерная томография легких для исключения интерстициальной пневмонии;

— серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр;



— исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист;

— исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр) .

• В случае интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований):

— ко-тримоксазол + триметоприм 15 мг/кг/сутки внутривенно (по триметоприму) в течение 14–21 дня;

— кларитромицин 15 мг/кг/сутки внутривенно в течение 14–21 дня;

— цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки в течение 14 дней .

• В случае активной герпетической, цитомегаловирусной, Эпштейна–Барр вирусной инфекции:

— ацикловир 5–10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов, или — ганцикловир 5 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14–21 дня;

— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgG 0,2–0,5 г/кг/курс .

• В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов:

— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgA, IgG, IgM 2–8 мл/кг с интервалом 1 мес; если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями .

• В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х109/л:

— гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим) 5–10 мкг/кг/сутки 3–5 дней (при необходимости — дольше) подкожно до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов .

• В случае фебрильной нейтропении (нейтропения, сопровождающаяся лихорадкой):

— гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (филграстим) 5–10 мкг/кг/сутки подкожно до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов;

— цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки внутривенно до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки .

• В случае сепсиса — антибактериальные препараты широкого спектра действия:

— цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки + амикацин 15 мг/кг/сутки или нетилмицин 5– 7,5 мг/кг/сутки внутривенно .

При неэффективности:

— меропенем 10–20 мг/кг/курс внутривенно;

— цефоперазон + сульбактам 40–80 мг/кг/сутки внутривенно;

— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgA, IgM, IgG, 5 мл/кг в течение 3 дней подряд. Необходимость повторного курса зависит от клинического течения болезни .

• В случае инфекции кожных покровов и подкожножировой клетчатки (целлюлит):

— наблюдение хирурга;

— местная терапия;

— антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения) .

• В случае инфекции мочевыводящих путей:

— бактериологическое исследование мочи;

— антибактериальные препараты;

— уросептики .

• При острой или обострении хронической инфекции:

— инфузии ритуксимаба не проводятся;

— проведение инфузии не ранее чем через неделю после выздоровления .

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете .

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности «ревматология», без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. № 1644н, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н) .

Ведение пациента, получающего ГК и иммунодепрессанты

• Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в мес .

• Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 нед:

— при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы консультация ревматолога, при необходимости госпитализация .

• Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 нед:

— при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы консультация ревматолога, при необходимости госпитализация .

• Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ) — 1 раз в 3 мес .

• Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 нед .

• ЭКГ всем детям 1 раз в 3 мес .

• УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес .

• Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии .

• Внеплановая госпитализация в случае обострения болезни .

Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) Ведение пациента, получающего инфликсимаб

• Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в мес .

• Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 нед:

— при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы — пропустить плановое введение препарата;

— консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;

— возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей .

• Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 нед:

— при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить введение препарата;

— консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;

— возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей .

• Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК) — 1 раз в 3 мес .

Ведение пациента, получающего ритуксимаб

• Осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 14 дней .

• Клинический анализ крови — 1 раз в 14 дней (гемоглобин, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) .

• В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х10 9/л:

— консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ритуксимабом;

— введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) 5х10 мкг/кг массы тела в сутки подкожно в течение 3–5 дней, при необходимости дольше, до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов .

• В случае фебрильной нейтропении:

— введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстим) 5– 10 мкг/кг массы тела в сутки подкожно в течение 3–5 дней, при необходимости дольше, до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов;

— назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия для предотвращения развития нейтропенического сепсиса (цефтриаксон 50–100 мг/кг внутримышечно или внутривенно);

— срочная госпитализация в детское ревматологическое отделение Федерального центра, инициировавшее терапию ритуксимбом;

— пропустить плановый прием иммунодепрессантов .

• В случае катаральных явлений, лихорадки:

— консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ритуксимабом;

— компьютерная томография легких для исключения интерстициальной (атипичной) пневмонии (на раннем этапе протекает, как правило, бессимптомно, с последующим развитием дыхательной недостаточности);

— назначение котримаксозола + триметоприма 15 мг/кг/сутки, кларитромицина 15 мг/кг/сутки, цефтриаксона 50–100 мг/кг внутримышечно или внутривенно;

— пропустить плановый прием иммунодепрессантов;

— срочная госпитализация в детское ревматологическое отделение Федерального центра, инициировавшее терапию ритуксимабом .

• Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 нед;

— при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить прием иммунодепрессантов;

— консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ритуксимабом;

— пропустить плановый прием иммунодепрессантов;

— возобновление приема иммунодепрессантов после восстановления гематологических показателей .

• Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 мес .

• Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 нед .

• ЭКГ — 1 раз в 3 мес .

• УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес .

• Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости — коррекции терапии .

• Внеплановая госпитализация в случае обострения болезни .

Ведение всех пациентов с неспецифическим аортоартериитом

• Всем детям оформление статуса «ребенок-инвалид» .

• Обучение на дому показано:

— детям с неспецифическим аортоартериитом, получающим ГИБП .

• Во время посещения школы не показаны занятия физкультурой в общей группе .

• Занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни со специалистом, знакомым с особенностями патологии .

• Противопоказаны:

— вакцинация;

— введение гаммаглобулина;

— инсоляция (пребывание на солнце);

— смена климата;

— переохлаждение (в том числе купание в водоемах);

— физические и психические травмы;

— контакты с домашними животными;

— лечение иммуномодуляторами в случае развития острой респираторной инфекции .

ПОКАЗАНИЯ К ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИМ КОНСУЛЬТАЦИЯМ

Оценка показаний к госпитализации пациентов в ревматологическое отделение 1 .

Федерального центра .

Консультация тяжелых пациентов с неспецифическим аортоартериитом для 2 .

решения вопроса о необходимости и безопасности транспортировки больного в Федеральный центр .

Консультация пациентов без установленного диагноза с подозрением на 3 .

неспецифический аортоартериит .

Консультация нетранспортабельных больных с неспецифическим аортоартериитом 4 .

для решения вопроса о диагностике и лечении .

Пациентам с неспецифическим аортоартериитом при неэффективности терапии 5 .

иммунодепрессантами в течение 3-х месяцев консультация для решения вопроса об инициации терапии генно-инженерными биологическими препаратами .

Пациентам с неспецифическим аортоартериитом при неэффективности терапии 6 .

генно-инженерными биологическими препаратами в течение 3-х месяцев консультация для решения вопроса о переключении на другой генно-инженерный биологический препарат .

Коррекция терапии при непереносимости противоревматических препаратов у 7 .

пациентов с неспецифическим аортоартериитом .

Консультация больных неспецифическим аортоартериитом, нуждающихся в 8 .

паллиативной медицинской помощи .

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика не разработана, поскольку этиология аортоартериита окончательно не установлена .

Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболевания:

• диспансерное наблюдение;

• длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни;

• постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;

• обеспечение охранительного режима (ограничение психо-эмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний);

• предохранение от инсоляции и применения УФО (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции);

• индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику); введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях .

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

Между первыми симптомами заболевания и установлением диагноза, как правило, проходит около 18 месяцев, а в ряде случаев и больше. В этот период прогрессирует поражение артерий, что влияет на прогноз. Течение заболевания разнообразное. У большинства пациентов с течением времени появляются новые очаги поражения .

Воспалительные изменения в сосудах персистируют даже при констатации клинической ремиссии. У 25% пациентов развивается недостаточность аортального клапана и застойная сердечная недостаточность, у 40% – перемежающая хромота сосудистого генеза. Долгосрочная смертность при длительном наблюдении составляет 10-30% .

Основные причины: застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, разрыв аневризм, почечная недостаточность .

На терапию кортикостероидами отвечают 60% больных, у 40% пациентов на фоне отмены ГК развивается обострение. Маркерами неблагоприятного прогноза являются выраженная аортальная регургитация, значительная гипертензия, сердечная недостаточность, аневризмы .

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лыскина Г.А. Системные васкулиты. В кн.: Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.:

Литтера, 2007. — С. 842–871 .

2. Forsey J., Dhandayuthapani G., Hamilton M. et al. Takayasu arteritis: key clinical factors for early diagnosis. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2011; 96: 176–82 .

3. Johnston S.L., Rock R.J., Gompels M.M. Takayasu arteritis: a review // Journal of clinical pathology. — 2002; 55(7): 481–486 (PMID: 12101189) .

4. Moriwaki R., Noda M., Yajima M., Sharma B.K. et al. Clinical manifestations of Takayasu arteritis in India and Japan – new classification of angiographic findings .

Angiology. 1997; 48: 369–79 .

5. Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J. et al. EULAR/PReS endorsed consensus criteria for the classification of childhood vasculitides // Ann. Pheum. Dis. — 2006; 65: 936–941 .

6. Ozen S., Pistorio A., Iusan S.M. et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for HenochSchonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 798–806 .

7. Vanoli M., Bacchiani G., Origgi L., Scorza R. Takayasu's arteritis: a changing disease // Journal of nephrololgy. — 2001; 14(6): 497–505 .






Похожие работы:

«ДОРОНIО-I Николай Андреевич ОРГ АНИЗАЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАJШЯ РЕМЕСЛЕННИКА 13.00.08теория и методика профессионального образования АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педа...»

«УДК 159.94 К ВОПРОСУ О ПРЕДПОСЫЛКАХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЧНОСТИ БУДУЩИХ ПЕДАГОГОВ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ Андрианова Т.В. Научный руководитель – ассистент кафедры ППО Казакова Ю.В. Сибирский федеральный университет Освоение личностью п...»

«Кружок по бумагопластике "Волшебная бумага". старшая группа. Руководитель Коробовская Наталья Владимировна. Пояснительная записка . Бумага, как материал для детского творчества, ни с чем не сравнима (легкость обработки, минимум инструментов). Любая работа...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ (ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ) СПЕЦИАЛИСТОВ "ИННОВАЦИОННО-НАУЧНЫЙ РЕСУРСНЫЙ ЦЕНТР "КУЛЬТУРА" УТВЕРЖДАЮ Директор Центра "Культура" С.Ю.Мосяйкина ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛ...»

«Шолоховский район Ростовской области Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Нижне-Кривская основная общеобразовательная школа" "Утверждаю" Директор МБОУ "Нижне-Кривская ООШ" _ Ша...»

«Украшение дома к Новому году Составила педагог по изодеятельности Каткова О.В. Вот и пришло то время, когда повсюду можно встретить намеки о том, что уже совсем скоро наступит Новый год – год новых надежд и свершений. Каждый человек ожидает эт...»

«Жаринов Андрей Геннадьевич Теория и практика народного образования в деятельности декабристов в Сибири 13.00.01. общая педагогика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук С...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.