WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«от пубертата до постменопаузы Практическое руководство для врачей Под редакцией акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазяна Третье издание, дополненное Москва «МЕДпресс информ» УДК 618.1 ББК 57.1 Г49 Все ...»

ГИНЕКОЛОГИЯ

от пубертата

до постменопаузы

Практическое руководство для врачей

Под редакцией акад. РАМН,

проф. Э.К.Айламазяна

Третье издание, дополненное

Москва

«МЕДпресс информ»

УДК 618.1

ББК 57.1

Г49

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в лю

бой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав .

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведен ных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти Любимому городу сведения могут изменяться .

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению в честь его 300 летия, лекарственных средств .

нашим учителям, Авторский коллектив Э.К.Айламазян – акад. РАМН, проф., з.д.н. РФ, директор ГУ НИИ акушерства и ги коллегам и ученикам некологии им. Д.О.Отта РАМН В.В.Потин – проф., з.д.н. РФ, руководитель эндокринологического отдела ГУ посвящаем эту книгу НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН М.А.Тарасова – проф., зав. отд. гинекологической эндокринологии ГУ НИИ аку шерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН Авторы А.М.Савичева – проф., руководитель лаборатории микробиологии ГУ НИИ аку шерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН В.С.Корсак – проф., ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины»

Е.В.Бахидзе – д.м.н., старший научный сотрудник отделения онкогинекологии ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ М.Ю.Коршунов – к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад .



И.П.Павлова К.А.Шаповалова – к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И.П.Павлова И.Ю.Коган – к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад .

И.П.Павлова К.А.Габелова – к.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад .

И.П.Павлова М.И.Ярмолинская – к.м.н., зав. Центром «Климакс и здоровье женщин» ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН Т.В.Кузнецова – д.б.н., ведущий научный сотрудник лаборатории пренатальной ди агностики ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта, РАМН Авторы благодарят за помощь в подготовке руководства проф. С.А.Селькова, к.м.н .

С.С.Аганезова, к.м.н. Е.Л.Соболеву, к.м.н. М.Н.Кочорову Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. руковод Г49 ство для врачей / Под ред. акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазя на. – М. : МЕДпресс информ, 2007. – 3 е изд., доп. – 512 с. : ил .

ISBN 5 98322 235 X

–  –  –

ло пациенток нуждается в выборе метода контрацепции, а в периоде ских половых органов. Авторы с благодарностью примут все замеча пери и постменопаузы – метода заместительной гормональной те ния и пожелания, которые появятся у наших читателей при знаком рапии для профилактики и лечения вазомоторных, урогенитальных стве с третьим изданием книги «Гинекология от пубертата до пост расстройств и остеопороза. менопаузы» .

В клинической практике врачу гинекологу нередко приходится Академик РАМН, решать диагностические и лечебные задачи, требующие участия вра заслуженный деятель науки РФ, чей других специальностей – эндокринологов, онкологов, дермато профессор Э.К.Айламазян венерологов, хирургов, микробиологов и др. Разноплановая деятель ность требует от врача гинеколога знаний особенностей возрастной патологии, онкогинекологии, гинекологической эндокринологии, микробиологии и др .



В пособии, которое авторы адресуют, прежде всего, врачам жен ских консультаций, суммированы данные литературы последних лет и собственный опыт авторов по диагностике и лечению гинекологи ческой патологии с акцентом на особенностях ведения женщин раз личных возрастных групп. Авторы надеются, что эта книга будет ин тересна студентам медицинских ВУЗов, акушерам гинекологам и врачам смежных специальностей .

Несмотря на то, что сведения о методах обследования гинеколо гических больных представлены в ряде руководств, авторы сочли це лесообразным включить этот раздел, дополнив его новой информа цией и практическими рекомендациями. Данное издание подготов лено в виде практического руководства по вопросам современной тактики ведения больных с гинекологическими заболеваниями, с которыми наиболее часто встречаются в своей работе врачи женских консультаций. Наряду с этим, освещены вопросы физиологии ре продуктивной системы у женщин различных возрастных групп от начала ее становления в пубертатном периоде до постменопаузы .

Представлены определения и термины по нозологическим формам, основные научно обоснованные факты, касающиеся эпидемиоло гии, механизмов развития заболеваний, алгоритмов диагностики и тактики ведения больных. Авторы стремились к наиболее полному изложению новых и важных в практическом отношении аспектов диагностики и лечения гинекологической патологии, в ряде случаев опуская подробно описанные в других руководствах вопросы этио логии, патогенеза и клиники заболеваний. В списке литературы приведены основные источники, использованные при подготовке руководства .

Авторский коллектив представлен специалистами НИИ акушер ства и гинекологии имени Д.О.Отта РАМН, НИИ онкологии имени проф.Н.Н.Петрова МЗ РФ, кафедры акушерства и гинекологии Санкт Петербургского медицинского государственного университе та имени акад. И.П.Павлова, имеющими большой практический, педагогический и научно исследовательский опыт в различных об ластях гинекологии .

В третье издание руководства внесены исправления и дополнены разделы по остеопорозу и злокачественным новообразованиям жен Список сокращений

–  –  –

У женщин детородного возраста размеры составляют в среднем альной диагностики злокачественных образований. Для этого ис 302515 мм, объем – не превышает 8 см3. Размеры правого и лево пользуется анализ величин индексов сосудистого сопротивления го яичника существенно не отличаются друг от друга. Нормальные (систоло диастолическое отношение, пульсационный и индекс ре яичники имеют овальную форму, средний уровень эхогенности. зистентности) в маточных артериях и их ветвях, яичниковой артерии По периферии яичников определяются до 10 фолликулов. Визуали и сосудов в зоне опухоли. Вопросы практического использования зируются только антральные (полостные, граафовы) фоликулы. данного метода требуют дальнейшей разработки .

При трансвагинальном сканировании эти структуры выявляются 1.1.2. Рентгенологические исследования при достижении размеров в 2–3 мм в диаметре .



Наблюдение за рос том фолликулов можно начинать с 5 дня цикла. При этом оконча Рентгенологические методы широко используются при обследо тельно идентифицировать доминантный фолликул возможно только вании гинекологических больных. Диагностические возможности с 8 го по 12 й день менструального цикла, когда он достигает 15 мм рентгенологического исследования значительно расширились в по в диаметре. Диаметр доминантного фолликула увеличивается со следние годы благодаря методам компьютерной томографии, магнит скоростью 2 мм в день и к моменту овуляции достигает в среднем но резонансной томографии и денситометрии. Ряд методов (пнев 20 мм (18–24 мм). могинекография, флебография), напротив, утратили свое былое Признаки, свидетельствующие о приближающейся овуляции: значение в связи с широким применением ультразвукового и лапа

• наличие фолликула диаметром более 17 мм; роскопического исследований .

• присутствие в доминантном фолликуле гиперэхогенного полу месяца («яйценосного бугорка»); Гистеросальпингография

• двойной контур, а также фрагментарное утолщение, неров Метод гистеросальпингографии (ГСГ) позволяет визуализиро ность внутреннего контура доминантного фолликула. вать полостную систему матки и маточных труб. Внешние очертания Признаки, свидетельствующие о произошедшей овуляции: матки и патологические образования, не имеющие взаимоотноше

• полное исчезновение или уменьшение размеров с деформаци ния с ее полостью, этим методом не выявляются. В настоящее время ей стенок доминантного фолликула; для выполнения ГСГ используют только водорастворимые рентге

• усиление эхогенности внутреннего содержимого доминантно ноконтрастные вещества (урографин, верографин, омниопак) .

го фолликула; В норме тень матки представляет собой равнобедренный треуголь

• появление жидкости в дугласовом пространстве. ник с ровными контурами, маточные трубы контурируются в виде Желтое тело имеет размеры меньше, чем зрелый фолликул, фраг узких дугообразных просветов с ровными контурами с расширенны ментарно утолщенные стенки без четкого внутреннего контура. Его ми концами. При сохраненной проходимости маточных труб конт эхоструктура отличается значительным разнообразием – от анэхо растное вещество, выходя из ампулярных отделов, свободно распро генной до эхопозитивной различной степени эхогенности. страняется по брюшной полости. В первую фазу цикла тень церви В постменопаузе размеры яичников уменьшаются. Так, к концу кального канала расширена до 0,5 мм, а во вторую фазу цикла резко первого года аменореи объем яичников составляет около 4,5 см3, сужена .

после 5 лет – 2,5 см3, свыше 10 лет – около 1,5 см3. Следует отметить, что в постменопаузе объем яичников более 5 см3 считается патоло Показания для ГСГ гическим признаком. Разница в объемах правого и левого яичника • Оценка проходимости маточных труб .

не должна превышать более 1,5 см3. В первые 5 лет постменопаузаль • Врожденные пороки развития матки .

ного периода в яичниках визуализируются единичные мелкие фол • Аденомиоз .

ликулы, в более поздний период – фолликулы не выявляются. • Опухоли эндометрия (полипы, рак эндометрия) .

В перспективе преимущества трехмерного УЗИ – получение изо • Субмукозная миома матки .

бражения в плоскостях, недоступное при обычном УЗИ, точность из • Генитальный туберкулез .

мерений и экономическая выгода по сравнению с МРТ – могут сделать • Истмико цервикальная недостаточность .

его «золотым» стандартом визуализации женских половых органов .

Исследование, основанное на эффекте Допплера, в гинекологии Подготовка к исследованию применяется, в основном, в научных целях. Однако в настоящее вре 1. Оценка противопоказаний. Противопоказанием для ГСГ явля мя получены данные о возможности его использования для оценки ется наличие кровянистых выделений из матки, острые генитальные кровообращения в матке и яичниках, а также степени васкуляризации и экстрагенитальные инфекции, подозрение на беременность. ГСГ опухолевых образований органов малого таза с целью дифференци выполняется при наличии 1–2 й степени чистоты влагалища. В те 18 Глава 1 Методы исследования в гинекологии 19

–  –  –

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) является од штаб), т.е. сравнение проводится с типичными значениями для то ним из важнейших факторов, определяющих прочность кости го возраста, в котором МПКТ в данном участке скелета достигает максимума. Второй показатель – возрастная норма (Z масштаб), и, соответственно, ее подверженность переломам. МПКТ не оста ется постоянной в течение жизни. В норме после 50 лет у женщин т.е. сравнение проводится с типичными значениями для данного происходит снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника возраста. Результат представляется в процентах к соответствующей (потеря около 1% в год). Скорость этих изменений весьма индиви норме, которая в этом случае принимается за 100%, и в единицах дуальна и без лечения у 54% женщин к 80 годам возникают перело стандартных отклонений (SD) .

Рекомендации ВОЗ для диагностики остеопороза на основании мы в различных отделах позвоночника. Как известно, снижение Т критерия МПКТ бедренной кости на одно стандартное отклонение повыша ет риск перелома шейки бедра в 2–2,5 раза. Кроме того, скорость по 1. Нормальная минеральная плотность костной ткани: Т крите тери костной массы после перелома бедренной кости и риск по рий –1 SD;

вторного перелома также находятся в обратной зависимости от 2. Снижение минеральная плотности костной ткани (остеопе уровня МПКТ. ния): –1 SDT критерий –2,5 SD;

3. Остепороз: Т критерий –2,5 SD;

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 4. Тяжелый остеопороз: Т критерий –2,5 SD, имеются переломы .

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия рассматри В последние годы созданы программы для измерения длины оси вается как «золотой» стандарт среди методов костной денситомет бедра и для определения минеральной плотности верхней части рии в связи с высокой точностью и быстротой выполнения исследо шейки бедренной кости, в которой происходит наиболее быстрая вания, низкой дозой облучения. Для этого метода доступно исследо потеря костной массы. Эти разработки увеличивают возможности вание большинства участков скелета. Исследования позвоночника диагностики остеопороза .

могут выполняться как в переднезаднем, так и латеральном направ лениях. Визуализацию поясничного отдела позвоночника в лате Количественная компьютерная томография ральной проекции затрудняют ребра (это касается позвонков L1 Количественная компьютерная томография является фотонной и L2) и кости таза (касается позвонка L4), однако эта проекция дает абсорбциометрической методикой, и ее уникальность состоит в воз возможность выявить деформации и компрессионные переломы по можности получения трехмерного изображения, благодаря чему звонков, создающие видимость повышенной костной плотности можно производить прямое определение плотности и выполнять в переднезадней проекции позвоночника. Кроме того, латеральное пространственное разделение сигналов от трабекулярной и корти сканирование позволяет исключить из измерения задние участки кальной кости .

поясничного отдела позвоночника, которые могут искажать показа На исследование позвоночника данным методом требуется око тели минеральной плотности костной ткани. С помощью двухэнер ло 30 мин. Неправильные значения при измерении костной плотно гетической рентгеновской абсорбциометрии можно также оцени сти методом количественной компьютерной томографии могут быть вать МПКТ проксимальных участков бедренных костей, костей связаны с процентным содержанием жировой ткани в костном моз предплечья и всего тела. ге. Жировая ткань костного мозга увеличивается с возрастом, что Время сканирования на аппаратах последней генерации соста приводит к изменению данных, получаемых методом количествен вляет в среднем 2 мин. Уровни облучения на оборудовании для двух ной компьютерной томографии, у пожилых пациентов. Погреш энергетической рентгеновской абсорбциометрии являются предель ность метода лежит в диапазоне от 5 до 15%, в зависимости от воз но низким для всех типов сканирования. раста пациента и процента жировой ткани костного мозга, что огра Для интерпретации результатов проводится сравнение с соответ ничивает точность этого метода, несмотря на разработку методик ствующими нормативными значениями и в динамике. В связи с тем, коррекции ошибок. Метод показан для оценки остеопорозных пере что МПКТ закономерно различается в разных отделах скелета, срав ломов позвоночника, и его диагностическая ценность в случае ос нение с нормативными значениями возможно лишь при стандарт теопороза очень высока .

ном выполнении исследования. Современные приборы оснащены Таким образом, стандартная программа денситометрической ди референтными базами данных, позволяющими немедленно прово агностики системного нарушения МПКТ должна основываться на дить сравнение полученных результатов с результатами широких по ее измерении по методике двухэнергетической рентгеновской аб пуляционных исследований. сорбциометрии в двух взаимодополняющих областях с высокой био Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям. механической нагрузкой – поясничном отделе позвоночника и шей К первому относится нормальная пиковая костная масса (Т мас ке бедренной кости. Заключение по результатам исследования 24 Глава 1 Методы исследования в гинекологии 25 следует формулировать только с учетом показателей в обоих этих от куллиновую и лютеиновую фазы составляет 0,4–0,6°С. Продолжи делах осевого скелета. тельность гипертермической (лютеиновой) фазы не менее 9 дней Измерение плотности костной ткани периферических отделов и не более 14 дней. Накануне менструации отмечается падение ба скелета в настоящее время может быть эффективно только для скри зальной температуры ниже 37°С .

нинга в пожилом возрасте. Периферическая денситометрия (пяточ Методика ной, большеберцовой костей, предплечья) является дополнительной методикой для оценки распространенности остеопороза, а также Измерение проводится ежедневно утром, не вставая с постели, у ограниченного числа пациентов (с протезами тазобедренного сус в течение 5–7 мин на протяжении 2–3 мес. Измеряют температуру тава, «диабетической стопой» и др.). одним и тем же градусником, вводя его в прямую кишку на 4–5 см .

–  –  –

Под ред. акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазяна Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Выпускающий редактор: В.Ю.Кульбакин Научный редактор: Н.Л.Пиганова Редактор: М.Н.Ланцман Корректоры: О.А.Степанцева, Л.Ю.Шанина Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, Д.В.Давыдов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г .

Подписано в печать 19.07.06. Формат 84108/32 .

Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем п.л .

Гарнитура Таймс. Тираж 3000 экз. Заказ №???

–  –  –






Похожие работы:

«25 июня 1982 г. "Где бы вы ни находились, вы должны петь Бхаджаны. В своих странах вы должны собираться по крайней мере один раз в неделю для пения бхаджанов и киртанов" 14 сентября 1982 г. "Бхаджаны должны исполняться подобно тому, как цветок источает аромат – сладко и нежно. Для некоторы...»

«Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 7 общеразвивающего вида Приморского района Санкт – Петербурга ПРИНЯТА УТВЕРЖДАЮ на заседании Педагогического Заведующий ГБДОУ Совета ГБДОУ детский сад № 7 Детский сад...»

«87 МОДЕРНИЗАЦИЯ ОБРАЗОВАНИЯ СКВОЗЬ ПРИЗМУ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ Г.Е. Зборовский В статье рассматривается зависимость модернизации российского образования от социальной политики государства. Особое внимание обращается на такие стороны модерниз...»

«1 МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СПОРТИВНАЯ ШКОЛА № 8 "ЮНОСТЬ" УТВЕРЖДАЮ Принята решением Директор педагогического совета МОУДО СШ № 8 "Юность" Протокол № 4 _Черных В.И. от 31 мая 2016 года "31" мая 2016 г.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩА...»

«Филология и лингвистика ФИЛОЛОГИЯ И ЛИНГВИСТИКА Дмитриева Оксана Геннадьевна учитель русского языка и литературы МКОУ ШР "ООШ №11" с. Введенщина, Иркутская область ДУХОВНЫЙ КАПИТАЛ РУССКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Аннотация: в статье поднимается проблема нравственности в процессе воспитания подрастающего...»

«Песнь о Роланде Пересказала А. Н. Котрелева Державный император франков великий Карл (тот самый Карл, от имени которого происходит самое слово "король") семь долгих лет сражается с маврами в прекрасной Испании. Он отвоевал...»

«Российская академия образования Южное отделение Волгоградский государственный педагогический университет Волгоградский государственный институт повышения квалификации и переподго...»

«2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. 4 ГЛАВА ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ФОРМИРОВАНИЯ I.ГОТОВНОСТИ СТУДЕНТОВ К ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННОМУ ИНОЯЗЫЧНОМУ ОБЩЕНИЮ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЕ ВУЗА.. 18...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.