WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ (АТОР) ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СВЕЖИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ I ПАЛЬЦА НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ Клинические рекомендации (S ...»

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ

(АТОР)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СВЕЖИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ

I ПАЛЬЦА НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ

Клинические рекомендации

(S 56.3, S66.2)

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г., Свидетельство о регистрации от 07.07.2014 Курган - 2013

АННОТАЦИЯ

В данных федеральных клинических рекомендациях представлены основные аспекты диагностики и хирургического лечения повреждений сухожилий разгибателей I пальца на уровне предплечья и кисти. Приведен анализ современной литературы и обобщен личный опыт авторов в ургентном и плановом восстановлении сухожилий, а также проведении послеоперационного восстановительного лечения .

Клинические рекомендации предназначены для врачей, работающих по специальности 14.01.15. травматология и ортопедия .

СОСТАВИТЕЛИ:

врач орт. отд. №12 А.В. Шамара зав. орт. отд. №12, к.м.н. Н.Г. Шихалева н.с., к.м.н. Д.А. Шабалин врач орт. отд. №12 Д.Е. Тягунов

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

ОРГАНИЗАЦИЯ, НА КОТОРУЮ ВЫДАЕТСЯ ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени акад .

РАЗРЕШЕНИЕ:

Г.А. Илизарова Минздрава России» .

© ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, 2013 .

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ………………………………………………………………………….. 4 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КР…………………………………………… 4 ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КР ……………………………………………….. 4 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КР ………………………………….. 5 СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КР ………………… 5 МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КР ……………………….. 5 ОПИСАНИЕ КР ………………………………………………………………………… 6 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………….. 9

СОДЕРЖАНИЕ

Повреждение сухожилия длинного разгибателя I пальца в I зоне на протяжении дистальной и проксимальной фаланг сопровождается утратой функции разгибания дистальной фаланги. При свежих ранениях в III и IV зонах, как правило, отмечается повреждение одновременно длинного и короткого разгибателей и сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца. Полностью утрачивается функция разгибания и отведения. I палец занимает положение лучевого приведения и сгибания. При открытых повреждениях концы сухожилий легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костнофиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов .

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. Повреждения непрерывности сухожилий от дистальных фаланг до предплечья сопровождаются следующими нарушениями различной степени функции разгибателей пальцев и кисти в IIV зонах. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту .

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца. Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить по выпадению соответствующего вида движений кисти. Каждое из вышеописанных повреждений может быть закрытым либо открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами закрытых повреждений может быть проведено амбулаторно, в условиях травмпункта, с открытыми повреждениями – в специализированных стационарах .





ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

При свежих открытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти общепринята тактика экстренного оперативного лечения. По мнению многих хирургов, при изолированном повреждении сухожилий разгибателей одного-двух пальцев первичный шов может быть произведен на травматологическом пункте, если имеются условия для такой операции. При множественных повреждениях сухожилий разгибателей, обширных ранениях покровных тканей, сочетанных с переломом костей кисти, необходимо экстренное оперативное лечение в условиях специализированного стационара. При свежих повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти тактика вмешательства должна быть индивидуальной и рациональной, а лечение — высококвалифицированным .

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Противопоказаниями являются наличие воспалительного процесса или участков некроза травмированной кисти, тяжелое соматическое состояние больного .

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 2 - медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии .

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ

РЕКОМЕНДАЦИЙ

Лечение больных с повреждением сухожилий, сосудисто-нервных пучков, проводиться в специализированных лечебных учреждениях, травматологических отделениях, при наличии подготовленного специалиста, специального оборудования и оснащения. Перечень минимально необходимого оборудования должен включать:

1. Операционный стол .

2. Приставной столик для операций на верхней конечности .

3. Бестеневая лампа и боковой осветитель .

4. Операционный микроскоп .

5. Лупа бинокулярная налобная с волоконным осветителем .

6. Стулья с регулировкой высоты сиденья .

7. Стерильное белье в достаточном количестве .

8. Диатермокоагулятор биполярный с наконечниками .

9. Микрокоагулятор для мелких сосудов .

10. Пневматические манжеты с манометром для регулировки давления .

В перечень необходимого оснащения помимо общехирургического инструментария должны входить:

1. Скальпели одноразовые стерильные с ручками .

2. Пинцеты анатомические, хирургические, микрохирургические .

3. Крючки малого и среднего размера .

4. Зонды пуговчатые, желобоватые, с петлей .

5. Распаторы прямые и желобоватые разных размеров .

6. Долота малых размеров .

7. Кусачки костные малых размеров .

8. Молоток 50 г с ручкой .

9. Дрель ручная безынерционная малых размеров с набором сверл .

10. Спицы Киршнера .

11. Проволока титановая в мотках .

12. Иглы атравматические разных размеров .

13. Шовный материал от № 3 до № 10/0 (мононити, плетеные, рассасывающиеся и т. д.) .

14. Комплект инструментов для операций на сухожилиях (Розова) .

15. Набор микроинструментов для операций на мелких сосудах и нервах диаметром до 3 мм .

Наилучших анатомических и функциональных результатов лечения больных с тяжелыми повреждениями кисти может достигнуть только хирург, специализирующийся в области хирургии кисти, имеющий достаточный опыт подобных операций и постоянно направленный на повышение мастерства, не отстающий от стремительного прогресса хирургических технологий. Таким специалистом может стать травматолог с хорошей общехирургической подготовкой, прошедший специализацию в Центрах хирургии кисти .

Специалист в хирургии кисти должен владеть техникой микрохирургических манипуляций, подчас многочасовых, поэтому определенные требования предъявляются к его здоровью, трудолюбию, увлеченности, постоянной тренировке профессиональных навыков .

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Лечение свежего открытого ранения сухожилий разгибателей и длинной отводящей мышцы I пальца — экстренное, оперативное. Повреждение сухожилия длинного разгибателя на протяжении дистальной и проксимальной фаланг большим диастазом обычно не сопровождается. Сухожилие длинного разгибателя на данном уровне проходит в узкой щели костно-апоневротического канала. Он прикрепляется к надкостнице межфалангового и пястно-фалангового суставов и удерживает сухожилие от значительного смещения при повреждении. После рационального расширения раны без особого труда обнаруживают оба отрезка сухожилия, которые сшивают прочными нитями. Значительный диастаз между отрезками сухожилия длинного разгибателя возникает при повреждении его на протяжении первой пястной кости, кистевого сустава и предплечья. Центральный отрезок сухожилия, имея сильную мышцу и отдельный синовиальный канал, после повреждения смещается в косо-поперечно-локтевом направлении на 4-6 см от раны. Как правило, на данном уровне одновременно повреждаются сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца .

Для первичного шва сухожилий необходим широкий доступ. При ревизии раны необходимо вскрыть первый и третий фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия соответственно длинной отводящей, короткого и длинного разгибателей I пальца. Следует сделать ревизию второго фиброзного канала. В нем проходят сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, которые при глубоких ранах на уровне кистевого сустава часто повреждаются одновременно. Первичный шов сухожилий накладывают согласно общепринятой методике. Фиброзные каналы не сшивают во избежание сдавления сухожилий. Кисть и I палец на три-четыре недели фиксируют в положении разгибания и отведения. Отдаленные результаты первичного шва сухожилий разгибателей I пальца вполне благоприятны .

При тяжелых открытых травмах кисти, огнестрельных ранениях с множественным повреждением сухожилий разгибателей, переломами костей и дефектом тканей, опасных инфекционными осложнениями, целесообразно ограничиться тщательной первичной хирургической обработкой раны, предупреждением инфекции. Восстановить «каркасность» кисти при помощи внеочагового аппарата внешней фиксации, заместить дефект покровных тканей. После заживления раны в отсроченном порядке произвести поэтапное восстановление скелета кисти и сухожилий. В хирургии кисти для стабильного остеосинтеза коротких трубчатых костей с успехом применяют аппараты внешней фиксации спицевых, стержневых и комбинированных конструкций. Использование аппаратов внешней фиксации при свежем сочетанном повреждении сухожилий и трубчатых костей кисти способствует раннему восстановлению активной функции и предупреждает контрактуру суставов кисти и пальцев .

Закрытое (подкожное) повреждение сухожилий разгибателей пальцев, как уже упоминалось, наблюдается в типичных локализациях, а именно: длинного разгибателя I пальца — на уровне третьего фиброзного канала запястья; трехфаланговых пальцев — на уровне дистального и проксимального межфаланговых суставов. При свежем подкожном разрыве сухожилия длинного разгибателя первого пальца на уровне кистевого сустава утрачивается функция разгибания дистальной фаланги, ограничено разгибание в пястнофаланговом и запястно-пястном суставах. Утрачивается функция стабилизации этих суставов: палец отвисает и теряет хватательную функцию. Дистальный конец сухожилия пальпируется на уровне первой пястной кости в виде лестничного уступа, сглаживаются контуры «анатомической табакерки». Лечение должно быть срочным, оперативным независимо от сроков обращения больного. Уже через 6-12 ч мышца длинного разгибателя, обладая значительной сократительной способностью, настолько смещается, что при ревизии далеко не всегда удается обнаружить его центральный отрезок при достаточно широком доступе. Значительна при подкожном разрыве дегенерация концов сухожилия, поэтому даже при обнаружении центрального конца сшить без натяжения сухожилие не удается и рассчитывать на сращение не приходится. В связи с этим наиболее рационально сразу же произвести тендопластику и таким образом аутотрансплантатом укрепить место шва, используя переплетенный шов по Bunnell Наиболее эффективен метод мышечносухожильной транспозиции. В качестве мышцы-мотора могут быть использованы мышцы, близкие по силе сокращения: собственный разгибатель II пальца, длинный или короткий лучевые разгибатели кисти. Сравнительная оценка функциональных результатов свидетельствует в пользу мышечно-сухожильной транспозиции .

Методика транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца по Strendell:

из разреза длиной 2 см сухожилие отсекают над головой II пястной кости. Дистальный отрезок отсеченного сухожилия с умеренным натяжением пришивают к сухожилию общего разгибателя II пальца. В разрез на запястье выводят отсеченный центральный отрезок собственного разгибателя. Из разреза по тылу I пястной кости выделяют сухожилие длинного разгибателя I пальца. К нему через подкожный тоннель проводят сухожилие разгибателя II пальца и соединяют их сухожильным швом конец в конец .

Большинство авторов считают наиболее рациональной транспозицию сухожилия длинного лучевого разгибателя кисти (Bunnell, Pulvertaft, Bonier и др.). Его преимущество

– в анатомической близости, направлении и силе натяжения, аналогичных сухожилию длинного разгибателя I пальца .

Клинический пример. Пациент Б., 52 лет, находился на лечении в травматологоортопедическом отделении №12 ФГБУ «РНЦ «ВТО» с 17.07.13 по 01.08.13 с диагнозом:

Неполное отчленение 1 пальца правой кисти. Обширная рваная рана правой кисти с повреждением мышц тенора, сухожилия разгибателя 1 пальца. Первичный дефект проксимальной фаланги 1 пальца, 1 пястной кости правой кисти .

Травма 17.07 .

13- бытовая, при работе на циркулярной пиле. В Целинной ЦРБ выполнено: ПХО раны. Направлен на консультацию в РНЦ «ВТО». Госпитализирован в отделение патологии кисти ФГБУ «РНЦ «ВТО» для оперативного лечения .

Локальный статус при поступлении: Кожные покровы правой кисти физиологичной окраски. Повязки обильно промокли, геморрагически отделяемы. Обширная рваная рана правой кисти по лучевому краю кисти от межфалангового сустава 1 пальца до передней поверхности кистевого сустава. Края раны размозжены. Дно раны – фрагменты костной ткани, размозженные мышцы тенара. Отсутствуют активное разгибание I пальца, 1 палец теплый, розовый (рис. 1) .

На рентгенограмме правой кисти в 2-х проекциях: Первичный дефект проксимальной фаланги 1 пальца, 1 пястной кости правой кисти. Смещение костных фрагментов по ширине и под углом .

Проводимое лечение:

17.07.13. Операция: Повторная хирургическая обработка правой кисти, шов мышц тенора, сухожилия длинного разгибателя I пальца. Остеосинтез аппаратом Илизарова 1 луча правой кисти (рис. 2) .

В послеоперационном периоде: перевязки, симптоматическое лечение, физиолечение, ЛФК .

Ранних послеоперационных осложнений нет .

St. Localis на момент выписки: Повязки чистые, сухие. Отек на кисти умеренный .

Кожные покровы левой кисти физиологичной окраски. Швы спокойные, отделяемого нет .

Капиллярный кровоток сохранен. Асептич. повязки. Трофических нарушений нет .

Аппарат стабильный. Гипсовая лонгета стабильная. Заживление идет первичным натяжением. На рентгенограмме правой кисти в 2-х проекциях: Ось 1 луча правильная, стояние костных фрагментов удовлетворительное, дефект 1 пястной кости правой кисти .

Рис. 1. Фотографии и рентгенограммы правой кисти больного Б., 52 лет до лечения .

Рис. 2. Фотографии и рентгенограммы правой кисти больного Б., 52 лет в процессе лечения .

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бландинский В.Ф. Лечение повреждений кисти и их последствий у детей: Автореф .

дисс. докт. мед. наук. — М., 1988 .

2. Водянов Н. Лечение повреждений сухожилий кисти и пальцев: Автореф. дисс....канд .

мед. наук. — Прокопьевск, 1968 .

3. Кузьменко В.В.. Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А. Лечение повреждений разгибательного аппарата пальцев кисти на уровне проксимального меж-фалангового сустава./ Метод .

реком. — М., 1986 .

4. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. и др. //Вестн. хир. — 1989. — № 9. — С. 88—92 .

5. Ломая М.П. Применение съемного сухожильного фиксатора при восстановлении поврежденных сухожилий кисти и пальцев: Автореф. дисс. канд. мед. нак. — СПб,

1991.21. Розов В.И. Повреждение сухожилий кисти и пальцев и их лечение: Автореф .

дисс.... докт. мед.наук. — Л., 1951 .

6. Неттов Г.Г., Сафин Р.Д.Лечение повреждений разгибателей пальцев кисти. Казанский мед журн 2000; 1: 40-41 .

7. Рахматуллаев Ш.О., Асилова С.У., Мухамедзиев А.М. и др.О способе оперативного лечения застарелых закрытых повреждений сухожилий разгибателей на уровне дистальных межфаланговых суставов пальцев кисти. Съезд общества кистевых хирургов России,1-й (20-22 апреля 2006, Ярославль). Ярославль 2006; 106-107 .

8. Скопинов В.П., Москвин А.Д. Реконструк-тивно-восстановительная хирургия при травмах кисти. — М., 1975 .

9. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. — ЛО., 1986 .

10. Харитонов Р.Д. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти и их лечение:

Авто-реф. дисс.... канд. мед. наук. — Л., 1968 .

11. Crawford G.P.The molded polythene splint for mallet finger deformities. J Hand Surg 1984;

9A: 3: 231-237 .

12. Doyle J.R.Extensor tendons - acute injuries. Operative Hand Surgery. Еd. by D.P. Green .

Churchill Livingston 1993; 1933-1938 .

13. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D.Conservative Versus Surgical Treatment of Mallet

Finger: A Pooled Quantitative Literature Evaluation. J Am Board Fam Pract 1998; 11: 5:

382-390 .

14. Levante S., Belkadi A., Ebelin M.Surgical treatment of chronic mallet finger by shortening-suture of the tendon scar. Sixty six cases. Chir Main 2003; 22: 1: 13-18 .

15. Lovett W.L., McCalla M.A.Management and Rehabilitation of Extensor Tendon Injuries .

Orthopedic Clin North Am 1983; 14: 4: 811-815 .

16. Miura T., Nakamura R., Torii S.Conservative treatment for a ruptured extensor tendon on

the dorsum of the proximal phalanges of the thumb (mallet thumb. J Hand Surg 1986; 11A:

2: 229-233 .

17. Robb W.A.T.The result of treatment of mallet finger. J Bone Joint Surg 1959; 41B: 3: 546Strickland J.W.Flexor tendon injuries. Part 1. Anatomy, Physiology, Biomechanics, Healing, and Adhesion Formation Around a Repair Tendon. Orthop Rev 1986; 15: 10: 21-34 .

19. Strickland J.W.Flexor tendon injuries: I. Foundation of Treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 1: 44-54 .





Похожие работы:

«В. С. Аксенов, А. А. Лаптев К вопросу о славяно-салтовских контактах (на примере катакомбы № 93 могильника у с. верхний салтов) опрос о славяно-салтовских контактах и их характере возник сразу же после открытия в начале XX в. салтово-маяцких древностей в связи с ин...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ КАЛМЫЦКИЙ ИНСТИТУТ ГУМАНИТАРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК (КИГИ РАН) РАБОЧАЯ ПРОГРАММА Б4.Г.1 ПОДГОТОВКА К СДАЧЕ И СДАЧА ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА Направление подготовки: 46.06.01 "Исторические науки и археолог...»

«АКАДЕМИЯ НАУК СССР ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО СССР ВОСТОЧНАЯ КОМИССИЯ СТРАНЫ И НАРОДЫ ВОСТОКА П од общей р е д а к ц и е й члена-корреспондента АН СССР Д. А ОЛЬДЕРОГГЕ ВЫПУСК X СРЕДНЯЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ АЗИЯ ГЕО ГРАФ И Я, ЭТН ОГРАФ ИЯ, ИСТО...»

«РАЗМЕЩЕНО НА WWW.AUDITORIUM.RU А.И. НЕКЛЕССА ORDO QUADRO — ЧЕТВЕРТЫЙ ПОРЯДОК: ПРИШЕСТВИЕ ПОСТСОВРЕМЕННОГО МИРА Г лобальная трансформация мироустройства, полифоничный, системный характер происходящих на планете изменений заставляют задуматься над общими закономерностями истории, глубинной логикой смены э...»

«ТИТКОВА МАРИЯ СЕРГЕЕВНА РЕФЛЕКСИВНАЯ АКТИВНОСТЬ В СТРУКТУРЕ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА ЛИЧНОСТИ Специальность: 19.00.01 общая психология, психология личности, история психологии Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук Санкт-Петербург V ОО ОЯ-^^ЗЯ ' НПб им К.Д Ушинсксге |...»

«Тепцов В. По истокам Кубани и Терека // Сб. материалов для описания местностей и племен Кавказа. Тифлис, 1892. Вып. 14. Фиркович А. Археологические разведки на Кавказе // Русское археологическое обществ...»

«ИЗВЕСТИЯ Серия "История"2018. Т. 23. С. 84–89 Иркутского Онлайн-доступ к журналу: государственного http://izvestia_hist.isu.ru/ru/index.html университета УДК 94(571.51) "1917 / 1918" Проблемы тран...»

«Правительство Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики Факультет гуманитарных наук Школа филологии Программа дисциплины История литератур Европы и США для образовательной программы "Филология" для на...»







 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.