WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

Pages:     | 1 || 3 |

«Олесов Егор Евгеньевич Экспериментально-клиническое и экономическое обоснование профилактики стоматологических заболеваний у молодых работников градообразующих предприятий с опасными условиями ...»

-- [ Страница 2 ] --

На вопрос о причинах дефицита врачебных и медсестринских кадров в стоматологической службе ЗАТО и недостаточного привлечения молодых специалистов не ответили только 6,0% опрошенных, а по имеющимся ответам выявляется следующая структура причин недостаточной укомплектованности штатов стоматологов:

– низкая заработная плата (87,2%);

– отсутствие собственного жилья (25,5%);

– неудовлетворительные условия труда (14,9%);

– отсутствие узких специалистов других стоматологических профилей (8,5%);

– отсутствие перспектив профессионального роста (6,4%) .

Все опрошенные врачи стоматологи считают необходимым участие градообразующего промышленного предприятия в финансировании стоматологического обслуживания своих работников в виде доплат к тарифам ОМС за стоматологическое лечение (по договорам с учреждением здравоохранения или в порядке добровольного медицинского страхования), а также в виде участия в оснащении стоматологической службы современным оборудованием .

Мнение врачей стоматологов выявляет общую для российской стоматологии тенденцию увеличения объемов платных услуг в стоматологии. Против этого мнения высказалось 8,2% опрошенных врачей; 28,6% считают, что население ЗАТО работоспособного возраста (за исключением детей, пенсионеров и инвалидов) должны получать стоматологическую помощь платно. В то же время подавляющее большинство опрошенных врачей ограничиваются в ответах рекомендациями платных услуг для жителей ЗАТО только в объеме доплат к госгарантиям по ОМС (63,3%) .



Относительно работников с вредными и опасными условиями труда мнение врачей по оплате их стоматологического лечения смещается в сторону уменьшения платных услуг. Только 4,1% опрошенных считают возможным платно лечить работников вредных и опасных производств; 28,6% считают, что эту категорию работников следует лечить бесплатно. Большинство же врачей указывают на необходимость введения доплат к госгарантиям по ОМС (из личных средств работников или средств предприятия) и для работников вредных производств 65,3% .

врачей стоматологов не имеют мнения по возможностям 20,0% совершенствования стоматологической службы в ЗАТО. Другие врачи высказали следующие предложения:

– улучшение материально-технической базы стоматологической службы в УЗ ЗАТО с контролем ФМБА России за финансированием стоматологической службы на местах (65,0%);

– увеличение заработной платы (30,0%);

– создание условий для обмена опытом, повышение квалификации и внедрение новых методик и технологий (27,5%);

– улучшение условий работы (15,0%);

– обеспечение жильем (7,5%);

– увеличение квот ФМБА России в медицинских ВУЗах (2,5%);

– организация рекламы платных услуг в ЗАТО (2,5%) .

Данные анонимного анкетирования врачей стоматологов и заведующих отделениями, проведенного в ходе подготовки и проведения в 2014г. научнопрактической конференции «Особенности стоматологического обслуживания работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда» показывают, что большинство стоматологов оценивают доступность и качество лечебно-профилактической стоматологической помощи в учреждениях здравоохранения ФМБА России, как хорошие и удовлетворительные. В то же время указывается на высокую нагрузку в посещениях на стоматологическом приеме;

недостаточную заработную плату и устаревшую материально-техническую базу в связи с слабым финансированием, особенно из-за низких тарифов ОМС; отсутствие жилья для молодых специалистов. Специалисты стоматологического профиля считают необходимым участие предприятий в оплате стоматологического лечения своих работников, а также высказываются в поддержку мнения Стоматологической ассоциации России о целесообразности перехода к платному стоматологическому лечению (или к доплатам к тарифам ОМС) населения России работоспособного возраста .



3.1.3. Результаты анкетирования работников с опасными условиями труда в ЗАТО При анкетировании работников с ОУТ 35-44 лет с близким стажем работы на предприятии с опасными условиями труда установлено, что 38,8% из них имеют среднее специальное образование, а остальные 61,2% – высшее; 89,5% работников имеют семью; 95,5% с детства проживают на территории прилегания к предприятию (выезжали из города на время обучения в училищах и ВУЗах). Среди опрошенных курящие составляли 58,2% .

Причиной обращения к стоматологу во время набора групп исследования, как правило, были разрушение зубов (кариес) (40,2%) и зубная боль при приеме пищи или самопроизвольная (29,9%). На необходимость протезирования указали 16,4% .

Обращение в связи с заболеваниями десен или для профилактического осмотра соответственно делали только 4,5% и 4,5% .

Раз в год самостоятельно к стоматологу обращаются только 22,4% опрошенных, два раза в год – 9,0%. Основная масса работников предприятия обращается к стоматологу либо раз в два года (40,3%) или реже (28,3%) .

68,7% респондентов отвечали, что во время обучения в школе их приглашали для стоматологического осмотра и лечения (у 19,4% опрошенных – не систематически), однако, только 25,4% опрошенных продолжали лечение после таких осмотров .

Во время обучения в ВУЗе или училище 55,2% студентов приглашали для стоматологических осмотров не систематически, а остальных 44,8% никогда организованно не осматривали стоматологи .

Во время работы на предприятии не систематически или вовсе не приглашали на стоматологические осмотры только 19,4% и 10,5% работников. Остальные 70,1% вызывались на профосмотры, но 31,3% опрошенных отказывались от дальнейшего лечения .

При прохождении обязательных периодических медицинских осмотров цеховые врачи 52,3% работников направляли к стоматологам, хотя стоматолог не входит в перечень специалистов для профосмотров; 28,3% направлялись к стоматологу не систематически и 19,4% не направлялись к стоматологу .

При этом только 40,3% опрошенных продолжали стоматологическое лечение после профосмотра, 19,4% иногда соглашались на лечение или лечились частично, а 40,3% работников не являлись на лечение после профосмотров .

67,2% опрошенных считают, что опасные условия труда влияют на их здоровье, 19,4% отмечают, что это влияние незначительно, 13,4% не ощущают никакого влияния условий труда .

Интересные ответы получены на вопрос «Что беспокоит Вас в Вашей жизни?» .

Получены ответы: невысокая зарплата 100,0%; проблема с жильем 35,8%; семейные проблемы 23,9%; проблемы с здоровьем 32,8%; опасные условия труда 83,6%;





стоматологические проблемы 9,0%; ограниченные возможности профессионального развития и досуга в ЗАТО 68,7% .

На незначительное влияние условий труда на состояние стоматологического здоровья указали 35,9% опрошенных, не отметили никакого влияния 14,9%, а 49,2% затруднились с ответом .

На диспансерном учете у стоматолога состоит 1 человек из опрошенных (1,5%) в связи с пародонтитом .

Большинство опрошенных считают доступной стоматологическую помощь в медсанчасти, обслуживающей предприятие: хорошей и отличной считают доступность стоматологической помощи соответственно 68,6% и 25,4%, только 6,0% оценивают ее как удовлетворительную .

На прием к стоматологу в день обращения могут попасть 16,4% работников, на следующий день 29,9%, основная масса – в течение 3-х дней (43,2%), в течение недели 10,5% опрошенных .

Возможность выбрать врача стоматолога по собственному желанию отметили почти все работники, однако 70,1% с трудом попадали к врачу по собственному желанию .

Ожидание приема у большинства опрошенных (79,1%) составляет 10-20 минут, не приходилось ждать 14,9% работникам, 30-60 минут приходилось ждать 6,0% .

Оснащенность стоматологической службы в медсанчасти, по мнению опрошенных, можно оценить как удовлетворительную (65,7% ответов) и хорошую (34,3%). Только 7,5% работников сомневались в стерильности инструментария на стоматологическом приеме .

В целом, качество стоматологического лечения и протезирования большинство работников оценивают как хорошее (58,2% ответов) и удовлетворительное (31,3%), отличным признали качество 10,5% опрошенных .

Добровольное информированное согласие и связанное с ним обсуждение плана лечения и протезирования предлагалось оформить 23,9% опрошенных, еще 32,8% – формально подписать согласие; 49,3% опрошенным не оформлялось ДИС .

Только 37,3% респондентов указали на возможность лечения заболеваний пародонта в медсанчасти, еще 47,8% указали на ограниченную возможность лечения пародонта, а 14,9% отметили что такой возможности нет .

43,3% работников положительно ответили на вопрос «Были ли у Вас случаи, когда наложенная пломба выпадала в течение года», 28,4% ответили положительно на подобный вопрос о случаях удаления зубов после пломбирования корневых каналов в течение 2-х лет после лечения .

По мнению опрошенных средний срок службы пломбы в большинстве случаев составляет 3 года (52,2%), довольно много опрошенных считают средним сроком службы пломбы 2 года (22,4%) и даже 1 год (3,0%) .

Профессиональная гигиена рта (инструментальная или аппаратная) не проводилась у 35,8% работников, а у оставшихся 64,2% проводилась редко при лечении зубов .

59,7% получали рекомендации стоматолога по гигиене рта и периодичности обращений к стоматологу (20,9% получали такие рекомендации давно), значительная часть таких рекомендаций не получала (40,3%) .

На вопрос о выполнении рекомендаций стоматологов положительно ответили только 3,0%, отрицательно 7,5%, а 89,5% работников ответили, что выполняют необходимые рекомендации частично .

Состояние собственной гигиены рта как хорошее расценивают 47,8% опрошенных, как отличное 7,4% и как удовлетворительное 44,8% .

Чистят зубы работники в основном по утрам (74,6%), два раза в день 20,9%, а 4,5% нерегулярно .

Дополнительными средствами гигиены (флоссами, ирригаторами, ополаскивателями) большинство опрошенных не пользуется (68,6%), 12,0% пользуются иногда и 19,4% часто пользуются .

На вопрос о причинах невыполнения рекомендаций стоматолога по гигиене и систематическому обращению к стоматологу большинство указали на дефицит времени (62,7%), 26,8% не считают важной индивидуальную гигиену рта, 4,5% боятся стоматологического вмешательства, а 6,0% не имеют достаточных средств для оплаты зубного протезирования, что сдерживает их в обращениях к стоматологу .

К существующей практике доплат за качественное лечение в связи с ограниченностью госгарантий бесплатной медицинской помощи с пониманием относятся 64,2% опрошенных (29,9% вынужденно), 34,3% не согласны с необходимостью доплат за лечение .

Только 22,4% согласны с мнением о переходе к платному стоматологическому обслуживанию населения трудоспособного возраста (за исключением детей, пенсионеров и инвалидов). 77,6% эту идею не одобряют .

Интервал допустимых цен на платное лечение зуба варьирует по ответам респондентов от 1000 руб. до 2000 руб .

Только 13,4% работников обращались в платные стоматологические клиники .

При этом, большинство опрошенных не видят отличий в качестве и культуре обслуживания в частной клинике и медсанчасти (79,0%), 12,0% считают качество в частной клинике лучше, а 9,0% – хуже .

Таким образом, работники с ОУТ достаточно высоко оценивают доступность и качество стоматологической помощи в учреждениях здравоохранения ЗАТО, но отмечают недостаточный спектр стоматологических услуг (пародонтология, профгигиена). По данным анкет выявлен реальный срок службы композитных пломб – 3 года, хотя, по опросу врачей, это срок должен быть длиннее. Несмотря на низкую мотивацию к личной стоматологической гигиене, большинство работников с ОУТ не возражают против введения обязательных ежегодных стоматологических осмотров .

Работники с ОУТ вынуждены доплачивать за стоматологические услуги за пределами программы ОМС, но не поддерживают переход к платному стоматологическому лечению, считая это обязанностью промышленного предприятия .

–  –  –

Проявляется разница в распространенности болезней ВНЧС по разным ЗАТО:

их меньше в Зеленогорске, больше в Железногорске и еще больше в Северске .

Например, для группы 20-34 лет распространенность болезней ВНЧС составляет соответственно 1,3%, 5,5% и 7,9% .

Чаще всего среди признаков патологии ВНЧС выявлялись болезненность и хруст во время пальпации сустава при открывании рта. При этом, как правило, обнаруживались окклюзионные нарушения в виде множественного кариеса окклюзионных поверхностей зубов, вторичных деформаций зубных рядов в связи с отсутствием зубов .

Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта (K12 Стоматит и родственные поражения) составляет у работников с ОУТ 20-34 лет 1,6%, 35-44 лет – 3,3%. Преимущественно встречались афтозный и герпетический стоматиты (K12.0 Рецидивирующие афты полости рта, B00.2 Герпетический гингивостоматит), в единичных случаях – лейкоплакия и красный плоский лишай (K13.2 Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, L43.9 Лишай красный плоский неуточненный). Не выявлено связи распространенности заболеваний слизистой оболочки рта от конкретного ЗАТО, но выявлено увеличение распространенности заболеваний слизистой с увеличением возраста .

По локализации поражения слизистой оболочки относились в основном к слизистой щек и языка .

Распространенность некариозных поражений зубов (K03.0 Повышенное стирание зубов, K03.1 Сошлифовывание зубов, K03.2 Эрозия зубов) составляет среди работников с ОУТ 20-34 лет 25,0%, 35-44 лет – 32,8% .

Отмечается нарастание показателя распространенности некариозных поражений зубов в зависимости от возраста: среди работников с ОУТ 20-34 лет 25,0%, 35-44 лет – 32,8% .

Существует разница в распространенности некариозных поражений в разных ЗАТО: у работников с ОУТ 20-34 лет в Зеленогорске показатель меньше, а в Северске больше среднего показателя (соответственно 20,8% и 28,6%) .

В структуре некариозных поражений во всех группах превалируют клиновидные дефекты (K03.1 Сошлифовывание зубов), затем повышенное стирание зубов, затем эрозия зубов. Так, среди работников с ОУТ 20-34 лет распространенность эрозии зубов составляет 7,8%, стирания зубов 7,8% и клиновидного дефекта 9,6%; у работников с ОУТ 35-44 лет эти показатели соответственно 6,9%, 14,4% и 11,5% .

Распространенность кариеса (K02 Кариес зубов) практически тотальна во всех группах обследованных .

Индекс КПУ (интенсивность кариеса) возрастает с увеличением возраста работников, но сходен по значениям в разных ЗАТО: в возрасте 20-34 лет у работников с ОУТ КПУ в ЗАТО колеблется от 10,1±1,5 до 10,9±2,2 (в среднем 10,4±2,1); в возрасте 35-44 лет – 14,5±1,8-14,6±2,0 (в среднем 14,5±1,9) .

В то же время имеется существенная разница в структуре КПУ между ЗАТО в Зеленогорске, Железногорске и Северске. Так, в группе 20-34 лет количество запломбированных зубов меньше в Северске (5,5±0,7) по сравнению с Зеленогорском (6,5±1,0), а зубов, пораженных кариесом, напротив, больше в Северске (4,4±0,6) против 2,8±0,3 в Зеленогорске. Количество удаленных зубов в структуре КПУ в среднем у 20летних работников 0,9±0,1 .

У работников с ОУТ 34-45 лет прослеживается та же закономерность: в Северске больше зубов, пораженных кариесом, и удаленных, но меньше запломбированных в сравнении с Зеленогорском. Компонент К в группе IIС равен 3,9±0,6, а в группе IIЗ 3,2±0,5; компонент У составляет соответственно 4,2±0,8 и 3,8±0,6; компонент П – 6,5±1,0 и 7,5±1,1 .

Среди зубов, признанных при осмотре подлежащими лечению кариеса, значительное число были запломбированные зубы с рецидивом кариеса. В группах IЗ, IЖ, IС доля рецидива кариеса среди зубов, подлежащих лечению кариеса составляет 27,3%, 38,5% и 47,1%; в группах IIЗ, IIЖ, IIС соответственно 26,3%, 39,1%, 46,9% .

Большие пломбы (ИРОПЗ по Миликевичу 0,5) были характерны для 20,0% пациентов в группе I и 34,9% в группе II; в 15,0% от всех пломб в группе I и в 25,0% в группе II; соответственно в I и II группах 19,9% и 38,0% больших пломб укреплялись металлическими анкерными штифтами .

Объективная оценка состояния имеющихся пломб обуславливает показания к замене некачественных пломб (проседание, изменение в цвете, неадекватная окклюзионная поверхность, нависающий край) у 10,8% обследованных в группе I и 18,2% в группе II .

Среди обследованных всех групп при рентгенологическом обследовании (ОПГ) выявляются зубы после эндодонтического лечения: в группе I у 62,1% обследованного, в группе II у 80,4% .

Обращает внимание значительное количество эндодонтически леченых зубов с некачественной обтурацией корневых каналов и с очагами периапекального воспаления: до 48,1% в группе I и 61,0% в группе II .

В расчете на 1 обследованного в группе I было 1,9±0,2 эндодонтически леченых зубов, в группе II 3,4±0,3. При этом некачественным признано лечение в указанных группах у 0,9±0,1 и 2,1±0,2 зубов. Не выявлено разницы в качестве эндодонтического лечения в разных ЗАТО .

Распространенность заболеваний пародонта составляет 74,6% в группе IСр, 85,1% в группе IIСр (K05 Гингивит и болезни пародонта по МКБ-10). Выявляется разница в распространенности заболеваний пародонта между работниками разных ЗАТО, например, у работников 20-34 лет распространенность заболеваний пародонта в Зеленогорске 71,4%, а в Северске 77,8%, у работников с ОУТ 35-44 лет такое же соотношение (соответственно 82,6% и 87,3%) .

У молодых работников с ОУТ интенсивность заболеваний пародонта по индексу CPI составляет в группах IЗ, IЖ, IС соответственно 3,1±0,2, 3,2±0,3 и 3,5±0,3 (возраст 20-34 лет); в возрасте 35-44 лет (группы IIЗ, IIЖ, IIС) CPI увеличивается до 4,5±0,4, 4,9±0,5 и 5,4±0,6 .

В структуре CPI кровоточивость десен в группах IЗ, IЖ, IС составляет соответственно 1,6±0,1, 1,3±0,1 и 1,1±0,1 секстантов; зубной камень 0,9±0,2, 1,2±0,2 и 1,7±0,3 секстантов; пародонтальные карманы 0,6±0,1, 0,7±0,2, 0,7±0,2 секстантов. В группах IIЗ, IIЖ, IIС соответствующие показатели составляют 1,7±0,2, 1,6±0,1, 1,3±0,1;

1,5±0,3, 1,7±0,3, 2,1±0,4; 1,2±0,2, 1,3±0,3, 1,5±0,3 .

Исключенные секстанты встречались в единичных случаях в возрасте 35-44 лет в группе IIЗ, в группе IIЖ 0,3±0,1 и в группе IIС 0,5±0,2 .

Как видно, интенсивность заболеваний пародонта с возрастом увеличивается;

выявляется разница в структуре CPI в зависимости от организации профилактической работы в ЗАТО, которая заметна в большей степени в возрастной группе 20-34 лет. Так, в группе IЗ секстантов с кровоточивостью десен 1,6±0,1, а в группе IС 1,1±0,1 в то время, как секстантов с зубным камнем в группе IЗ 0,9±0,2, а в группе IС 1,7±0,3 .

При оценке индекса гигиены ИГР-У у большинства обследованных выявлена недостаточная гигиена, при которой показатель варьирует у нижней границы удовлетворительного уровня у лиц 20-34 лет и опускается в интервал плохого уровня гигиены в возрасте 35-44 лет: в группах IЗ, IЖ и IС ИГР-У равен 3,0±0,2, 3,4±0,3, 3,6±0,3 (группа IСр 3,3±0,3); в группах IIЗ, IIЖ, IIС 3,6±0,3, 4,2±0,4, 4,6±0,4 (группа IIСр 4,1±0,4) .

Ввиду несвоевременного протезирования выявлено 7,8% лиц с вертикальным или горизонтальным смещением зубов в сторону дефекта зубного ряда в группе IЗ, 10,9% в группе IЖ и 11,1% в группе IC (в группе IСр 9,9%). В группах IIЗ, IIЖ и IIC распространенность деформационного смещения зубов в сторону удаленного зуба составляет 15,9%, 18,0%, 19,0% (в группе IIСр 17,6%) .

Резорбция межзубных костных перегородок вследствие пародонтита при рентгенологическом обследовании определена у трети обследованных в группах до 34 лет и у половины обследованных после 35 лет. Резорбция межзубных перегородок до 1/2 корня зуба практически не встречается у лиц до 35 лет; резорбция на 1/3 характерна для 24,7% в группе IЗ, 27,3% в группе IЖ, 30,2% в группе IС.

После 35 лет появляются обследованные с резорбцией межкорневых перегородок на 1/2 корня некоторых зубов:

в группах IIЗ, IIЖ и IIC соответственно 5,8%, 9,8% и 11,4%; с резорбцией на 1/3 корня в указанных группах выявлено 26,1%, 29,5%, 31,7% обследованных .

Пользователи зубными протезами являются 14,3% обследованных в группе IЗ, 9,1% в группе IЖ и 6,4% в группе IС; распространенность зубных протезов в группах IIЗ, IIЖ и IIC составляют соответственно 39,1%, 36,1% и 32,9%. Среди обследованных не выявлено лиц с съемными протезами. Одиночные или объединенные искусственные коронки встречаются в количестве 0,3±0,1; 0,2±0,1; 0,2±0,1 в группах IЗ, IЖ, IC и 0,7±0,2; 0,5±0,2; 0,4±0,1 в группах IIЗ, IIЖ, IIC .

Мостовидные протезы характерны в расчете на 1 обследованного 0,1±,01 в группах IЗ, IЖ, IC и в группах IIЗ, IIЖ, IIC соответственно 0,2±0,1; 0,3±0,1; 0,2±0,1 .

Несъемные протезы в подавляющем большинстве были изготовлены по штампованно-паяной технологии, цельнолитые облицованные протезы были единичными. Качество протезов в связи с небольшим сроком эксплуатации было удовлетворительным .

Как видно из результатов эпидемиологического обследования, стоматологическая заболеваемость работников с ОУТ значительна, увеличивается с возрастом и характеризуется высоким уровнем интенсивности кариеса, заболеваний пародонта, недостаточной гигиеной. Особенностью стоматологической заболеваемости работников с ОУТ является большая распространенность повышенного стирания зубов, патологии ВНЧС. У работников с ОУТ часто выявляются дефекты восстановления тканей зубов и эндодонтического лечения .

Потребность в стоматологической профилактике, лечении и 3.1.5 .

протезировании молодых работников ЗАТО с опасными условиями труда Относительно количества обследованных в группах работников с ОУТ 20-34 лет и 35-44 лет (группы I и II) потребность в стоматологическом лечении и протезировании значительна (Табл. 14, Рис. 7). Курс лечения заболеваний слизистой оболочки рта и хейлита требуется 5,7% работникам с ОУТ 20-34 лет и 7,7% 35-44 лет .

Углубленная диагностика состояния височно-нижнечелюстного сустава, коррекция мышечно-суставных и окклюзионных взаимоотношений (пришлифовывание зубов, окклюзионные шины, временные протезы) требуются в группах I и II 4,9% и 7,0% .

Курс лечения заболеваний пародонта (профессиональная гигиена, местное медикаментозное лечение, кюретаж по показаниям пародонтальных карманов) необходимо проводить дважды в год в I группе 74,6% работникам и во II группе 85,1% .

При этом соответственно 47,2% и 47,0% обследованных в указанных группах требуется проведение только профессиональной гигиены в связи с отсутствием дифференциального признака пародонтита – резорбции межзубных костных перегородок .

Терапевтическое лечение некариозных поражений необходимо дважды в год (местная фторпрофилактика, наложение пломбы по показаниям) 25,0% и 32,8% в группах I и II. 9,2% в группе I и 17,2% в группе II требуется пломбирование клиновидных дефектов .

Лечение кариеса показано в группе I 79,0% и в группе II 86,1% обследованных .

При этом ввиду большого разрушения замещение дефекта зуба вкладкой требуется 16,9% обследованным, штифтовой вкладкой и коронкой 7,7% обследованных в группе

–  –  –

Рисунок 7. Потребность в стоматологическом лечении и протезировании молодых работников ЗАТО с ОУТ (% от обследованных) Удаление зубов в связи с значительным разрушением или деструктивным периодонтитом показано 15,4% обследованных в группе I и 24,9% в группе II .

Потребность в зубном протезировании составляет в группе I 48,7% обследованных и в группе II 62,2%. При этом потребность в покрытии зубов искусственными коронками составляет в группах I и II 11,3% и 29,2%, потребность в мостовидном протезировании – соответственно 42,1% и 53,1%. В группе II у 5,1% появляется необходимость в съемном протезировании в связи с появлением дистально неограниченных или протяженных дефектов .

При выборе метода имплантации вместо мостовидных и съемных протезов потребность в имплантации в группе I составит 42,1%, в группе II 58,2%. При этом костная пластика будет необходима в соответствии с данными ОПГ 25,1% лицам в группе I и 32,1% в группе II .

Медицинские показания к организации диспансерного наблюдения имеются в связи с наличием заболеваний пародонта, кариеса или некариозных поражений у 100,0% работников с ОУТ в возрасте 35-44 лет и 99,4% работников в возрасте до 35 лет поскольку интактная зубочелюстная система выявлена только у 1 человека из 195 обследованных в группе I .


В том числе, диспансеризация дважды в год с необходимостью контрольной оценки и лечения по показаниям требуется: при лечении СОПР и хейлита 5,7% и 7,7% обследованных в группах I и II, при лечении заболеваний пародонта 74,6% и 85,1% в группах I и II, при профилактике кариеса при некариозных поражениях 15,8% и 15,6% в группах I и II. Учитывая, что заболевания СОПР и некариозные поражения как правило развиваются на фоне пародонтита, а лечение гингивита устраняется коррекцией индивидуальной гигиены и с помощью профессиональной гигиены без участия врача стоматолога, можно считать минимальной потребностью в диспансеризации дважды в год у 27,4% и 38,1% лиц с пародонтитом в группах I и II .

В расчете на 1 работника потребность в указанных видах лечения и протезирования составляет:

– курс лечения заболеваний слизистой оболочки рта и хейлита (0,06 и 0,08 в группах I и II);

– диагностика и коррекция состояния височно-нижнечелюстного сустава (пришлифовывание окклюзионных контактов, окклюзионные шины, зубное протезирование) (0,05 и 0,07 в группах I и II);

– лечение гингивита (профессиональная гигиена рта, медикаментозное лечение) (0,47 и 0,47 курсов в группах I и II) С учетом клинической необходимости двукратного проведения профессиональной гигиены у лиц с гингивитом на 1 работника требуется дополнительно 0,47 и 0,47 курсов профгигиены через полгода после лечения гингивита;

– лечение пародонтита (профессиональная гигиена, местное медикаментозное лечение, кюретаж по показаниям пародонтальных карманов) (0,27 и 0,38 курсов в группах I и II). С учетом клинической необходимости двукратного проведения курса лечения пародонтита на 1 работника требуется 0,54 и 0,76 курсов лечения пародонтита в год;

– местная фторпрофилактика при некариозных поражениях (0,16 и 0,15 курсов в группах I и II). С учетом клинической необходимости двукратного проведения фторпрофилактики некариозных поражений на 1 работника требуется 0,32 и 0,30 курсов фторпрофилактики в год;

– пломбирование клиновидных дефектов (0,18 и 0,51 пломб в группах I и II);

– лечение кариеса (2,60 и 2,57 зубов в группах I и II): в том числе наложение пломб (1,96 и 1,58 пломб в группах I и II), изготовление коронковой вкладки (0,44 и 0,48 в группах I и II), изготовление искусственной коронки на литой штифтовой вкладке (0,20 и 0,51 в группах I и II);

– замена несостоятельных пломб (0,65 и 1,27 пломб в группах I и II): в том числе наложение пломб (0,15 и 0,12 пломб в группах I и II), изготовление коронковой вкладки (0,23 и 0,26 в группах I и II), изготовление искусственной коронки на литой штифтовой вкладке (0,27 и 0,89 в группах I и II);

– удаление зубов (0,17 и 0,53 в группах I и II);

– эндодонтическое лечение осложнений кариеса и при замене пломб (в том числе с эндодонтической ревизией) (0,67 и 1,40 зубов в группах I и II);

– мостовидные протезы (0,9 и 1,5 протезов в группах I и II);

– частичные съемные протезы (0,0 и 0,05 протезов в группах I и II);

– имплантатов вместо мостовидных и частичных съемных протезов (0,9 и 2,03 имплантатов в группах I и II);

– костная пластика при имплантации (0,25 и 0,32 операций в группах I и II) .

Учитывая необходимость проведения профессиональной гигиены практически при всех стоматологических заболеваниях выделен отдельный расчет минимальной, обязательной потребности в профгигиене:

– при заболевании СОПР дважды в год (всего 0,12 и 0,16 курсов в год на 1 обследованного в группах I и II),

– при гингивите и пародонтите дважды в год (всего 0,94 и 0,54 в группе I и 0,94 и 0,76 в группе II курсов в год на 1 обследованного) .

Реальная потребность в профгигиене будет несколько выше в связи с необходимостью ее проведения при лечении некариозных поражений и кариеса у лиц с здоровым пародонтом и хорошей гигиеной .

Учитывая необходимость диспансерного наблюдения при многих стоматологических заболеваниях выделен отдельный расчет минимальной, обязательной потребности в диспансеризации:

– при заболевании СОПР через полгода после лечения (всего 0,06 и 0,08 диспансеризаций на 1 обследованного в группах I и II),

– при гингивите и пародонтите через полгода после лечения (всего 0,47 и 0,27 в группе I и 0,47 и 0,38 в группе II диспансеризаций на 1 обследованного),

– при лечении некариозных поражений через полгода после лечения (всего 0,16 и 0,15 в группах I и II диспансеризаций на 1 обследованного) .

Минимальная потребность в диспансеризации с участием врача может быть ограничена только лицами с пародонтитом, поскольку другие заболевания (СОПР, некариозные поражения) как правило сочетаются с пародонтитом, а повторное проведение профгигиены у лиц с гингивитом не требует диспансерного врачебного обследования у большинства работников. В таком случае минимальная потребность в повторном диспансерном обследовании через полгода после лечения будет 0,27 и 0,38 в группах I и II на 1 работника (Рис. 8, Табл. 15) .

–  –  –

3.1.6. Влияние опасных условий труда на стоматологический статус и функциональные показатели зубочелюстной системы работников промышленных предприятий Сопоставление показателей стоматологического статуса в группах с ОУТ и НУТ на одном предприятии с идентичным стоматологическим обслуживанием (без приоритета к работникам с ОУТ), в условиях достаточного стажа работы на одном предприятии (более 10 лет) позволило выявить определенную разницу в состоянии стоматологического статуса (Рис. 9) .

У работников с ОУТ чаще выявлялись заболевания красной каймы губ (хейлит):

соответственно у 2,0% обследованных в группе III НУТ и 4,5% в группе III ОУТ (Табл .

16) .

Распространенность проявлений патологии височно-нижнечелюстного сустава значительна среди обследованных с ОУТ (11,9%). Выявлено достоверное превышение показателя распространенности патологии ВНЧС в сравнении с работающими в НУТ (8,7%) .

У работников с ОУТ чаще выявляется стоматит (3,0% – афтозный стоматит и лейкоплакия); у работников с НУТ выявляемость стоматита единична (2,0%) .

Также чаще диагностируются у работников с ОУТ некариозные поражения зубов – у 35,8% против 31,4% в группе III НУТ за счет стираемости зубов .

Распространенность кариеса почти тотальна и составляет по кариесу в группах III ОУТ и III НУТ 100,0% .

При отсутствии достоверной разницы в показателе КПУ (интенсивность кариеса) в группах III НУТ и III ОУТ (соответственно 14,4±2,1 и 15,1±2,2), а также в компоненте «запломбированные зубы» (соответственно 6,8±1,0 и 6,9±0,9) выявлена разница между группами по компонентам «кариес» и «удаленные зубы»: в группе III ОУТ К равен 4,2±0,5, а в группе III НУТ 3,9±0,4; в III ОУТ У равен 4,0±0,4, а в группе III НУТ 3,7±0,3 (Табл. 16) .

Рецидив кариеса в компоненте К чаще выявлялся в группе III ОУТ: 31,1% против 27,3% в группе III НУТ .

–  –  –

100,0 100,0 89,6 84,0 80,1 77,3 51,6 49,3 39,0 40,3 35,8 34,0 35,8 31,4 31,1 30,0 29,9 27,3 14,0 14,9 8,7 11,9 10,5 8,0 2,0 4,5 2,0 3,0

–  –  –

Рисунок 9. Сравнение показателей стоматологического статуса у работников с НУТ и ОУТ (35-44 лет) Количество эндодонтически леченых зубов не имеет существенной разницы в сравниваемых группах (у 77,3% обследованных в группе III НУТ и у 80,1% в группе III ОУТ), также как доля эндодонтически леченых зубов с недостаточным качеством (51,6% от эндодонтически леченых зубов в группе III НУТ и 49,3% в группе III ОУТ .

В то же время среди некачественно обтурированных корневых каналов в группе III ОУТ больше очагов периапекального воспаления: 25,5% против 21,3% .

Распространенность заболеваний пародонта составляет 89,6% в группе III ОУТ и 84,0% в группе III НУТ. У работников с ОУТ интенсивность заболеваний пародонта по индексу CPI составляет 5,2±0,5, в группе III НУТ 4,7±0,4. В структуре CPI кровоточивость десен в группе III НУТ составляет 1,3±0,1 секстантов; зубной камень 1,7±0,3 секстантов; пародонтальные карманы 1,5±0,2 секстантов; исключенные секстанты 0,2±0,1. В группе III ОУТ соответствующие показатели составляют 1,5±0,2;

1,8±0,4; 1,7±0,3; 0,2±0,1 .

По данным ОПГ в группе III ОУТ выявлены обследованные с локальной резорбцией межкорневых перегородок до 1/2 их высоты (10,5% обследованных), до 1/3 высоты перегородок 29,9% обследованных. Среди обследованных в группе III НУТ указанные показатели составляли 8,0% и 30,0% .

Индивидуальная гигиена рта по индексу ИГР-У соответствовала 3,8±0,3 в группе III ОУТ и 3,4±0,3 в группе III НУТ .

Деформации зубных рядов в связи с удалением зубов установлены у 14,0% и у 14,9% в группах III НУТ и III ОУТ .

Зубными протезами в группе III ОУТ пользовались 35,8% и в группе III НУТ 34,0%. Среди протезов одиночные или объединенные искусственные коронки встречаются в количестве 0,6±0,1 в группе III НУТ и 0,5±0,2 в группе III ОУТ на 1 обследованного; мостовидные протезы соответственно 0,3±0,1 и 0,2±0,1 .

Сопоставляя показатели стоматологического статуса у лиц идентичной возрастной группы, работающих в нормальных или опасных условиях труда одного предприятия, следует констатировать (Табл.16):

– опасные условия труда не влияют на распространенность и интенсивность кариеса и частоту выявления некачественного лечения кариеса (большие пломбы), частоту выявления ранее проведенного эндодонтического лечения и частоту выявления некачественного эндодонтического лечения;

– на фоне одинаковой величины компонента П в структуре индекса КПУ у работников с ОУТ чаще выявляются рецидивы кариеса и периапекальные очаги воспаления при некачественном эндодонтическом лечении;

– у работников с ОУТ выше распространенность некариозных поражений, особенно стираемости зубов, деформаций зубных рядов и патологии ВНЧС;

– у работников с ОУТ выше распространенность заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, интенсивность заболеваний пародонта, хуже гигиена рта .

Превышение у работников с ОУТ таких показателей как распространенность заболеваний ВНЧС, повышенного стирания зубов, вторичных деформаций зубных рядов, заболеваний пародонта вызвало необходимость включения в программу обследования работников с ОУТ и НУТ «Гамбургского тестирования» .

Отсутствие различий в результатах «Гамбургского тестирования» выявлено только по 1 признаку – ограниченное или чрезмерное открывание рта, которое не было зарегистрировано в обеих сравниваемых группах. По всем другим признакам анкетирование выявило достоверное превышение их распространенности в группе III ОУТ. Так, ассиметричное открывание рта выявлено у 14,9% в группе III ОУТ и у 12,0% в группе III НУТ, наличие внутрисуставных шумов (соответственно у 13,4% и 8,0% обследованных), асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов (соответственно 20,9% и 16,0% обследованных), болезненность при пальпации жевательных мышц (соответственно 14,9% и 8,0% обследованных), травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов (соответственно 17,9% и 10,0% обследованных). Отсутствие симптомов функциональных нарушений реже встречается в группе III ОУТ: 65,7% против 75,3% в группе III НУТ .

Детальное распределение итогов «Гамбургского тестирования» по количеству выявленных признаков показало более частое выявление дисфункции жевательного аппарата (наличие 3-х и более признаков) у работающих с ОУТ (11,9% против 8,7% в группе III НУТ). Группа риска (наличие 2-х признаков) также более значительна в группе III ОУТ: 9,0% против 6,0%. Функциональная норма (наличие 0-1 признаков), напротив, чаще встречается у работников с НУТ: 85,3% против 79,1% (Табл. 17, 18) .

Полное отсутствие признаков дисфункции жевательного аппарата по «Гамбургскому тесту» характерно для 75,3% в группе III НУТ и только 65,7% в группе III ОУТ .

Функциональные нарушения выявлялись в обеих группах при исследовании окклюзионных контактов на автоматизированной системе анализа прикуса «T-Scan III», при исследовании биоэлектрического потенциала мышц челюстно-лицевой области на миограф электрическом «Bio EMG III», а также при проведении жевательных проб по Рубинову И.С. (Табл. 17) .

Таблица 17 Результаты функционального обследования работников группа группа достовер .

Критерии тестирования III НУТ III ОУТ различий Гамбургское тестирование асимметричное открывание рта 12,0 14,9 + ограниченное или чрезмерное открывание рта 0 0 наличие внутрисуставных шумов 8,0 13,4 + асинхронность окклюзионного звука при смыкании 16,0 20,9 + зубов болезненность при пальпации жевательных мышц 8,0 14,9 + травматичность эксцентрической окклюзии зубных 10,0 17,9 + рядов отсутствие симптомов 75,3 65,7 + Жевательные пробы длительность жевания (сек) – 17,7 18,3 количество жевательных движений – 18,1 18,7 T-scan и Bio EMG нарушение окклюзионных взаимоотношений по T-scan 34,0 49,3 + (%) биоэлектрический потенциал жевательных мышц (µV) 32,3 37,5 +

–  –  –

Нарушение окклюзионных взаимоотношений, по данным «T-Scan III», выявлялось почти у половины работников с ОУТ (49,3%) и значительно реже – на 31,0% у работников с НУТ (у 34,0%). Эти нарушения проявлялись как в неравномерности и силе окклюзионных контактов, так и в смещении нижней челюсти при ее приведении в контакт с верхней челюстью .

Среднее значение биоэлектрического потенциала жевательных мышц у работников с ОУТ был выше на 13,9% в сравнении с работниками с НУТ (37,5µV и 32,3µV). При этом имела значение адентия в боковом отделе зубных рядов (даже одного зуба), вызывающая нарушение баланса сократительной способности мышц на стороне дефекта и на рабочей стороне челюсти из-за одностороннего жевания .

Из-за влияния отсутствия зубов в обеих группах средние значения жевательной эффективности по длительности жевания и по количеству жевательных движений отличались от нормы (соответственно 17,7 сек и 18,1 движений в группе с НУТ; 18,3 секунд и 18,7 движений в группе с ОУТ) (разница с нормой соответственно 20,9%;

17,1%; 23,5%; 19,8%). По степени различия от нормы как по длительности жевания, так и по количеству жевательных движений существует достоверная разница в худшую сторону у работников с ОУТ по сравнению с работниками с НУТ (соответственно 11,1% и 14,1%) .

Обобщая результаты клинико-функционального обследования работников с НУТ и ОУТ, можно констатировать разницу в распространенности заболеваний губ и стоматита, патологии ВНЧС, некариозных поражений (повышенное стирание зубов), интенсивности пародонтита. Указанные показатели хуже у работников с ОУТ. Вместе с тем, ОУТ не влияют на развитие кариеса и его осложнений. У большинства работников с ОУТ выявлен гипертонус и дисфункция жевательных мышц (по данным электромиографии), нарушение окклюзионных взаимоотношений (по данным «T-Scan III») .

–  –  –

д) Рисунок 11. Интенсивность деформации по площади контакта депульпированного зуба с керамической вкладкой и композитной реставрацией: а) – вертикальная распределенная нагрузка; б) – дистальное направление нагрузки; в) – медиальное направление нагрузки; г) – вестибулярное направление нагрузки; д) – небное направление нагрузки .

При восстановлении дефекта моляра с интактной пульпой в условиях моделирования всех 5 направлений нагрузки меньшие значения интенсивности

–  –  –

При использовании керамической вкладки в моляре с интактной пульпой интенсивность деформаций в зависимости от направления нагрузки колеблется от 1,288х10-3 до 2,174х10-3. Разница в интенсивности деформации при использовании керамической вкладки превышает таковую при использовании композитной реставрации на 23,0-37,0% при разном направлении нагрузки. Наименьшие деформации отмечаются при вертикальной нагрузке зуба. Локализация наибольших деформаций в близи медиального пришеечного уступа полости сохраняется при медиальном, вестибулярном и небном направлении нагрузки; при вертикальном и дистальном направлениях нагрузки наиболее уязвима граница вкладки и зуба на окклюзионной поверхности .

При функциональных нагрузках депульпированного моляра выявляется обратная картина: керамическая вкладка более целесообразна по сравнению с композитной реставрацией. При использовании керамической вкладки интенсивность деформации колеблется от 1,345х10-3 до 2,032х10-3. Максимальные деформации локализуются по основанию керамической вкладки. Наиболее благоприятное направление нагрузки вертикальное .

При замещении дефекта в депульпированном моляре светоотверждаемым композитом интенсивность деформаций возрастает до 1,659 х10-3–2,977 х10-3. Разница в интенсивности деформаций по сравнению с керамикой составляет 19,0-34,0% .

Наибольшие деформации также проявляются по дну композитной реставрации .

Наиболее благоприятное направление нагрузки вертикальное .

Как видно, математическое моделирование показало четкую зависимость целесообразности применения вида реставрации (композитной пломбы или керамической вкладки) от факта депульпирования зуба, приводящего к изменению объема дефекта и механических свойств тканей зуба. Очевидна целесообразность применения композитных реставраций в интактных зубах с кариесом, а керамических вкладок – после эндодонтического лечения .

3.2.2 Сравнение показателей биосовместимости светоотверждаемого композита и прессованной керамики в клеточной культуре фибробластов .

При изучении биосовместимости светоотверждаемого композита и прессованной керамики, в частности «Estelite Sigma Quick» (Tokuyama Dental, Япония);

экспериментальных керамических вкладок из прессованной керамики «IPS e.max Press» (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн), как типичным представителям реставрационных композитных и керамических материалов при замещении дефектов коронковой части зуба, выявлена значительная разница в процессе пролиферации фибробластов человека (ФЭЧ) в клеточной культуре (Табл. 21. Рис. 12) .

В эксперименте по определению биосовместимости на фоне контрольного показателя культуры клеток фибробластов (0,674±0,13) выявляется существенное снижение показателя в присутствии светоотверждаемого композита в культуре клеток:

0,255±0,007 при погружении в культуру полированной поверхности композита и 0,265±0,008 – неполированной поверхности .

Как видно биосовместимость светоотверждаемого композита не зависит от наличия полировки на образце .

–  –  –

а) б) в) Рисунок 12. Микроскопия пролиферации клеток фибробластов человека (ФЭЧ) на исследуемых образцах: а) контроль, б) светоотверждаемый композит, в) прессованная керамика .

В сравнении с контролем показатель биосовместимости светоотверждаемого композита и клеток фибробластов меньше на 62,17% при анализе полированной поверхности и на 60,68% при анализе неполированной поверхности .

При определении биосовместимости прессованной керамики установлено, что показатель оптической плотности культуры фибробластов составляет 0,555±0,04 при изучении полированной поверхности и 0,599±0,06 при изучении неполированной поверхности. Это на 17,66% меньше в сравнении с оптической плотностью контрольной культуры клеток фибробластов для полированной поверхности керамики и на 17,06% – для неполированной поверхности .

Нет существенной разницы в влиянии на культуру клеток фибробластов полированной или неполированной поверхности керамики .

Учитывая, что при оценке биосовместимости признается биосовместимым материал, отличающийся от показателей интактной культуры клеток менее, чем на 20,0%, следует признать высокую биосовместимость прессованной керамики, тогда как биосовместимость светоотверждаемого композита в культуре клеток фибробластов человека низкая ввиду значительной разницы показателе в сравнении с контролем .

Выявленные закономерности повторяются в эксперименте по определению влияния светоотверждаемого композита и прессованной керамики на ростовую активность клеток фибробластов человека .

Результаты эксперимента показывают, что в контрольной культуре клеток оптический показатель составляет 0,550±0,04 .

В присутствии в культуре клеток прессованной керамики этот показатель составляет 0,462±0,03 для полированной поверхности и 0,459±0,03 для неполированной поверхности. Это обуславливает разницу показателей между контролем и прессованной керамикой соответственно 16,0% и 16,55%, что позволяет расценивать прессованную керамику, как биосовместимый материал .

В то же время показатель оптической плотности культуры фибробластов при изучении ростовой активности клеток в присутствии светоотверждаемого композита составляет 0,202±0,02 при изучении полированной поверхности и 0,230±0,08 при изучении неполированной поверхности, что соответственно на 63,27% и 58,18% меньше контрольного показателя. Такой показатель нельзя признать удовлетворительным с позиции биосовместимости с культурой фибробластов человека .

В эксперименте по биосовместимости разница между композитом и керамикой составляет 54,05% для полированной поверхности и 55,76% для неполированной поверхности; в эксперименте по ростовой активности клеток фибробластов человека разница между композитом и керамикой составляет 56,28% для полированной поверхности и 49,89% для неполированной поверхности .

Анализ in vitro на клеточной культуре нормальных фибробластов эмбриона человека (ФЭЧ) воздействия светоотверждаемого композита и прессованной керамики на синтез регуляторных цитокинов в фибробластах показал, что через 48 часов воздействия на транскрипцию ИФН-, ИФН-, ИФН-, ИФН-1/2/3, ИЛ-1, ИЛ-2, -4, ФНО- (в условиях организма продуцируемых Th1, Th2, Th17 и Treg лимфоцитами) не оказывала влияния прессованная керамика. Ее результаты были идентичны контролю .

Однако, обнаружена активация транскрипции ИЛ-1 и ИЛ-8 (медиатор воспаления) в присутствии светоотверждаемого композита, что может свидетельствовать о недостаточной биосовместимости этого материала .

Таким образом, экспериментальные исследования по влиянию светоотверждаемого композита и прессованной керамики на культуру клеток фибробластов человека выявили преимущества керамики .

Сравнительное электронно-микроскопическое и рентгенмикроструктурное изучение биодеградации и микробной колонизации зубов, композитной реставрации, керамической вкладки Исследование удаленных зубов с композитными реставрациями При любом увеличении все удаленные зубы с композитной реставрацией имели дефекты краевого прилегания, поверхностные дефекты реставраций и зубов, а также большей или меньшей выраженности биопленку как на реставрации, так и на зубе .

На представленном примере №1 (нижний моляр с сроком функционирования пломбы 2,3 лет) обнаружены деструктивные изменения ткани коронки, шейки и корня зуба. На гладкой поверхности композитной пломбы выявлены микротрещины. Между композитной пломбой и тканью коронки и шейки зуба обнаружено щелевидное пространство. Максимальный поперечный размер щелевидного пространства между пломбой и тканью коронки составил 26мкм, между пломбой и шейкой – 539мкм. На поверхности композитной пломбы, окружающей ткани зуба всех его отделов и в щелевидном пространстве, обнаружены сформированные бактериальные биопленки (Рис. 13) .

По микроэлементному составу композитная пломба отличалась от ткани коронки зуба наличием натрия, магния, кремния, хлора и бария (Рис. 14) .

–  –  –

в) Рисунок 13. Электронно-микроскопическое изучение биодеградации и микробной колонизации (Клинический пример №1): а – общий вид зуба; б – биопленка и деструкция эмали; в – биопленка на поверхности пломбы .

Микроэлементный состав пломбы и ткани шейки зуба был практически одинаковым и состоял из углерода, азота, натрия, магния, кремния, фосфора, серы, кальция, хлора и бария. Отличие заключалось лишь в процентном содержании элементов. По-видимому, такие элементы, как барий, натрий, магний, обнаруженные в прилежащей к пломбе ткани шейки зуба, являются результатом их диффузии из пломбы в прилежащую ткань .

а) б) Рисунок 14. Рентгеновский микроанализ (Клинический пример №1): а – области деструкции эмали; б - пломбы на жевательной поверхности .

На примере № 2 (верхний моляр, срок функционирования композитной пломбы 2,2 года) обнаружена деструкция ткани зуба и композитной пломбы в виде микротрещин. Максимальный поперечный размер щелевидного пространства между пломбой и тканями коронки составил 270мкм. На поверхности композитной пломбы и прилежащей ткани зуба обнаружена бактериальная биопленка (Рис. 15) .

Ткань зуба

Пломба а)

б) Рисунок 15. Электронно-микроскопическое изучение биодеградации и микробной колонизации (Клинический пример №2): а – общий вид зуба; б –детальный вид места соединения зуба и композитной пломбы Рентгеновский микроанализ показал, что общими элементами в композитной пломбе и прилежащей ткани коронки зуба являлись C, N, O, Al, Si, P, Ca, Zn. Помимо этих элементов в материале пломбы обнаружен Mg и K, отсутствовавшие в прилежащей ткани коронки. Элемент S, наоборот, выявлен в ткани зуба, но отсутствовал в материале пломбы. Элементы Al, Zn, F, Si, возможно, проникают в ткань зуба из материала композитной пломбы. Элементный состав шейки и корня был идентичным в количественном и качественном отношении, но отличался от элементного состава соединительной ткани, оплетающей корень. Общими элементами являлись C, N,O,P,S. Дополнительными элементами в прилежащей соединительной ткани были Na, Mg, Si, Nd (Рис. 16) .

Рисунок 16. Рентгеновский микроанализ пломбы и прилежащей коронки зуба (Клинический пример №2) .

На примере № 3 показана возможность накопления в тканях зуба и окружающей десне микроэлементов, характерных для производственной деятельности работников с ОУТ. При исследовании элементного состава тканей зуба, удаленного у работника с большим стажем работы с ОУТ, были обнаружены плутоний, прометий, таллий. Кроме этого выявлены цинк и никель. Относительное содержание этих элементов варьировало в зависимости от исследованного участка зуба. Также были обнаружены цинк и никель, и следы мышьяка (пик алюминия не учитывается, поскольку образцы крепились с помощью карбонового клея на алюминиевый столик, соответственно не учитывался углерод и кислород) (Рис. 17) .

В тканях десны были обнаружены плутоний, железо, медь. Кроме этого выявлены цинк и никель. Основными элементами, обнаруживаемые в десне были азот, кальций, фосфор, сера. Мышьяк обнаружен не был .

–  –  –

д) е) Рисунок 17. Рентгеновский микроанализ зуба (Клинический пример №3): а), б) – корень зуба (дентин); в) – соединительно-тканные элементы на поверхности корня; г)

– корень зуба (проксимальная часть); д) – корень на границе с коронковой частью зуба;

е) – эпителий десны Электронно-микроскопическое исследование экспериментальных образцов светоотверждаемого композита и прессованной керамики Электронно-микроскопическому анализу были подвергнуты полированная и неполированная поверхности композитной пломбы и керамической вкладки .

При небольших увеличениях полированная поверхность композитной пломбы выглядела гладкой (Рис. 18). При большем увеличении на гладкой поверхности были выявлены возвышающиеся над поверхностью гребни, небольшие трещины, относительно крупные частицы, кроме этого выявлялись мелкие частицы в виде гранул .

а) б)

–  –  –

ж) Рисунок 18. Полированная поверхность композитной пломбы: а – обзор (ув. 54); б – гребни, O-микротрещины, частица (ув.8000); в – мелкогранулярный материал (ув .

8000); неполированная шероховатая поверхность пломбы – г (ув. 70); гребни и ложбины – д (ув. 8000); гранулярный материал, дефекты поверхности – е (ув. 8000);

рентгеновские спектры разных учатсков композитной пломбы – ж .

Неполированная шероховатая поверхность композитной пломбы при небольшом увеличении имела участки с относительно гладкой поверхностью и бугристой. В участках с гладким профилем поверхности при больших увеличениях выявлялись упорядоченно расположенные гребни, между ними определялись ложбины .

Анализ бугристой поверхности при больших увеличениях показал наличие на поверхности гранулярного материала и округлых дефектов, дно которых имело относительно гладкую поверхность с микротрещинами .

В состав композитной пломбы по данным рентгеновского микроанализа входят следующие химические элементы: углерод, кислород, кремний и примеси алюминия .

Определяемое этим методом золото не учитывалось, так как в процессе подготовки для исследования в сканирующем электронном микроскопе образца применялось напыление золотом (Рис.19) .

–  –  –

и) к) Рисунок 19. Биобрастание композитной пломбы: а) - многокомпонентная биопленка (ув.8 000); б)- микротрещины в пространствах под биопленкой (ув. 20 000); в) равномерное покрытие биопленкой шероховатой поверхности композитной пломбы; г

– детальное строение биопленки, различные микроорганизмы ; д) - поверхность пломбы до обработки зубной щеткой с пастой; е) поверхность пломбы после обработки зубной щеткой с пастой; ж) - поверхность пломбы: обзор (ув. 1000); з) – детализация выделенного участка : единичные бактерии, экзополиматрикс ~ (ув.8 000); и, к) дефекты поверхности композитной пломбы (ув. 20 000, 30 000) .

После инкубации композитной пломбы в течение 48 часов в питательном бульоне LB (Luria-Bertrani) с культурами микроорганизмов уже на малых увеличениях (х55) было видно образование налета на отшлифованной поверхности. При больших увеличениях налет представлял собой сложную многокомпонентную биопленку. В участках, где регистрировалось скопления бактерий (микроколоний и биопленок) выявлялись микроповреждения в виде трещин .

При исследовании неполированной (шероховатой) поверхности композитной пломбы после инкубации с микробиомом слюны было видно, что вся поверхность достаточно равномерно была покрыта биопленкой, состоящей из разных морфотипов микроорганизмов .

После чистки гладкой поверхности композитной пломбы с помощью зубной пасты и щетки при малом инструментальном увеличении было видно, что практически полностью исчез налет, который хорошо выявлялся на том же самом образце после инкубации с микробиомом слюны .

При детальном исследовании поверхности образца на больших увеличениях было установлено, что поверхность практически полностью очищалась от бактериального налета. Лишь в отдельных участках можно было видеть остатки элементов биопленки в виде экзополиматрикса и единичных микробов .

После очистки поверхности от бактериального налета, отчетливо проявились дефекты поверхности, которые ранее не определялись, поэтому можно считать, что возникновение этих дефектов связано с воздействием микроорганизмов на материал композитной пломбы .

При электронно-микроскопическом исследовании керамическая вкладка имела две поверхности: полированную (гладкую) и неполированную (шероховатую) .

Полированная поверхность керамической вкладки на малых инструментальных увеличениях имела практически идеально гладкую поверхность, средней электронной плотности с небольшими участками, которые имели относительно низкую электронную плотность (светлые). На поверхности выявлялись округлые дефекты разных размеров от 1 до 10 мкм, возвышающиеся над поверхностью и спаянные с ней пластинки с неровными контурами (Рис. 20) .

Следы от полировки на поверхности керамической вкладки в виде неглубоких борозд отмечены только лишь при больших увеличениях (х16000), в то время как на полированной поверхности композитной пломбы такие же следы от полировки обнаруживались уже при обзорном увеличении, то есть были более глубокими (х50) .

На основании этих данных можно сделать заключение, что керамическая поверхность имеет преимущества в плане образования дефектов поверхности при полировке по сравнению с композитной пломбой .

Шероховатая неполированная поверхность керамической вкладки представляла собой совокупность спаянных между собой плоских частиц, между которыми были неглубокие бороздки .

Рентгеновский микроанализ гладкой поверхности керамической вкладки показал различия в химических элементах в зависимости от анализируемого участка .

Так, на участках средней электронной плотности определялись углерод, кислород, натрий, алюминий, кремний и калий. В участках с низкой электронной плотностью (светлые) не определялся калий, но выявлялись азот, железо и олово. В округлых дефектах спектр элементов был такой же, как на поверхности со средней электронной плотностью, но не определялся углерод .

Округлые дефекты

–  –  –

д) Рисунок 20. Полированная поверхность керамической вкладки: а) – ув. 1 000; б) – рентгеновские спектры гладкой поверхности; в) – параллельно расположенные углубления на гладкой поверхности керамической вкладки (ув. 16 000); г) – параллельно расположенные углубления на поверхности композитной пломбы (ув .

130); д) – керамическая вкладка, неполированная поверхность (ув.1 000) .

После инкубации керамической вкладки в питательном LB (Luria-Bertrani) бульоне с культурами микроорганизмов, на ее гладкой и шероховатой поверхностях только лишь в отдельных участках были обнаружены одиночные адгезированные бактерии и биопленки (Рис. 21). Следует отметить, что по сравнению с композитной пломбой количество биоматериала (бактерий и биопленок) на поверхности керамической вкладки было значительно меньше. Большая часть поверхности была свободна от бактерий .

После чистки гладкой поверхности керамической пломбы с помощью зубной пасты и щетки бактерии не были обнаружены. Не были выявлены и дефекты поверхности после чистки .

Таким образом, в результате исследования структуры поверхности керамической вкладки можно сделать вывод о том, что керамика более устойчива к механическим воздействиям по сравнению с материалом композитной пломбы .

Содержание примесей азота, железа, олова в керамике незначительно. По сравнению с композитной пломбой керамика значительно меньше колонизируется микроорганизмами рта. Эффективной является очистка поверхности зубной щеткой и пастой от бактериального налета, при этом повреждения поверхности не происходит .

–  –  –

в) г) Рисунок 21. Биообрастание керамической вкладки: а, б) - гладкая поверхность после инкубации 48 часов (ув. 4 000, ув. 16 000; ув.57, ув. 1 000, ув. 16 000); в) - шероховатая поверхность после инкубации 48 часов (ув.57, ув. 1 000, ув. 16 000); г) - гладкая поверхность после инкубации 48 часов, с последующей чисткой зубной пастой и щеткой (ув. 1 000, ув. 16 000) .

Для оценки площади биообрастания образцов, инкубированных с микробиомом рта в питательном LB -бульоне в течение 48 час, производилась съемка анализируемой поверхности образцов при инструментальном увеличении х 2000. При данном режиме съемки хорошо визуализируются бактерии и биопленка. Учитывалось также то обстоятельство, что регистрируемое в микроскопе биообрастание происходит неравномерно в разных участках образца .

Общая площадь поля зрения составила 22260,64 мкм2. На каждом поле зрения выделались области со сформированной бактериальной биопленкой. Программа «Scandium 5,0» автоматически высчитывала среднюю площадь, которая представлена в таблице. Площадь всего изображения принималась за 100%, далее проводился расчет отношения площади, занимаемой биопленкой, к общей площади исследованного поля зрения. Результаты выражались в показателях средней площади обрастания поверхности образца в мкм2 и в процентном выражении (Рис. 22) .

Материал Керамика Композит Контроль Площадь биообрастания Площадь образца, свободная от бактерий Инкубация с микробиомом полости рта 48 час Рисунок 22. Сравнение степени биообрастания керамики и композита В результате проведенного исследования по биообрастанию керамики и композита можно сделать следующее заключение: для образцов керамики биообрастание начинается с периферии образца (0,0% в центре и 2,3% по краю образца); для образцов композитной пломбы биообрастание не имеет различий по всей площади пломбы, то есть отмечается субтотальное биообрастание всей поверхности композита (96,8% в центре и 92,5% по краю образца) .

3.2.4. Влияние резорбции альвеолярной лунки вследствие пародонтита и удаления зуба на напряженно-деформированное состояние кортикальной костной ткани Интактный зубной ряд При анализе интенсивности напряжений при вертикальной нагрузке 4.7 зуба в области межзубных костных перегородок фиксируются напряжения до 9,39МПа (Рис .

23) .

В верхней половине альвеолярной лунки обоих корней отмечаются небольшие напряжения 3,76МПа, но к апекальной части альвеолярной лунки обоих корней 4.7 зуба напряжения вновь увеличиваются до 6,27МПа .

В апекальной части лунок 4.8 зуба и 4.6 зуба имеются напряжения 3,14МПа .

По дистальной вершине альвеолярной лунки 4.8 зуба и медиальной вершине 4.6 зуба имеются небольшие напряжения 2,51МПа .

В межзубной перегородке 4.7 зуба напряжения 3,14МПа, а в межзубных перегородках 4.8 зуба и 4.6 зуба 1,89МПа .

Рисунок 23. Эпюра интенсивности напряжений i в среднем сечении кортикальной кости вокруг 4.7. зуба (вертикальная нагрузка 250Н) .

Интенсивность напряжений при горизонтальной нагрузке 4.7 зуба достигает в пришеечной зоне альвеолярной лунки 8,23МПа (Рис. 24) .

Вдоль корней нагруженного моляра, в том числе в межзубной перегородке, напряжения составляют 6,80МПа .

В пришеечной части премоляров напряжения в кортикальной альвеолярной лунке увеличиваются до 12,50МПа .

Рисунок 24. Эпюра интенсивности напряжений i в среднем сечении кортикальной кости вокруг 4.7. зуба (горизонтальная нагрузка 150Н) Резорбция верхней трети альвеолярной лунки Интенсивность напряжений при вертикальной нагрузке 4.7 зуба при резорбции 1/3 его альвеолярной лунки локализуется по периметру верхней части лунки (10,10МПа) и в нижней трети лунки (7,50МПа) (Рис. 25) .

Рисунок 25. Эпюра интенсивности напряжений i в среднем сечении кортикальной кости вокруг 4.7. зуба (резорбция 1/3 межзубных перегородок, вертикальная нагрузка 250Н) .

В межзубной перегородке интенсивность напряжений составляет 3,80МПа .

По дну лунок 4.8 зуба и 4.6 зуба напряжения 3,27МПа, по вершине этих лунок – 2,74МПа .

Появляются напряжения по вершине альвеолярных лунок премоляров 3,27МПа .

Горизонтальная нагрузка 4.7 зуба с резорбцией костной лунки вызывает интенсивность напряжений в основном в области края лунки величиной 12,90МПа (Рис. 26) .

Рисунок 26. Эпюра интенсивности напряжений i в среднем сечении кортикальной кости вокруг 4.7. зуба (резорбция 1/3 межзубных перегородок, горизонтальная нагрузка 150Н) .

Через лунку 4.6 зуба напряжения распространяются в межзубные перегородки премоляров, по вершинам которых напряжения увеличиваются до 16,10МПа. В самой лунке 4.6 зуба с медиальной поверхности напряжения составляют 7,63МПа, в лунке 4.8 зуба напряжения еще меньше .

Вдоль корней всех моляров напряжения не превышают 5,53МПа .

Отсутствие 4.6 зуба При вертикальной нагрузке 4.7 зуба по краю альвеолярной лунки в области перехода в зону отсутствующего 4.6 зуба и с дистального края лунки 4.7 зуба интенсивность напряжений достигает 13,20МПа (Рис. 27) .

Далее вдоль корней напряжения в лунке снижаются до 7,27МПа и увеличиваются в апекальной части лунки до 8,53МПа .

В лунке 4.8 зуба по краю напряжения 2,69МПа, по дну лунки 5,96МПа .

По вершинам лунок премоляров напряжения составляют 2,69МПа .

Рисунок 27. Эпюра интенсивности напряжений i в среднем сечении кортикальной кости вокруг 4.7. зуба (отсутствие 4.6. зуба, вертикальная нагрузка 250Н) .

Интенсивность напряжений в лунке 4.7 зуба при отсутствии 4.6 зуба и горизонтальной нагрузке достигает 25,80МПа в медиальной части вокруг шейки 4.7 зуба (Рис. 28) .

Рисунок 28. Эпюра интенсивности напряжений i в среднем сечении кортикальной кости вокруг 4.7. зуба (отсутствие 4.6. зуба, горизонтальная нагрузка 150Н) Эти напряжения распространяются в кортикальную кость в области отсутствующего 4.6 зуба и составляют 15,60МПа по медиальным краям лунок премоляров. Вдоль лунки 4.7 зуба и 4.8 зуба напряжения 8,33МПа .

Обобщая биомеханические закономерности в альвеолярной части бокового отдела нижней челюсти можно констатировать:

–  –  –

3.3. Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО Результаты клинико-эпидемиологического, организационно-статистического и экспериментального обоснования особенностей стоматологической профилактики и лечения работников с ОУТ в ЗАТО обусловили разработку программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО, которая содержит в себе три раздела: организационный, клинический, экономический .

«Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО»

Организационный раздел

1. Организация стоматологических кабинетов на промышленных предприятиях ЗАТО с числом работников с ОУТ 1000 человек с оснащением рентгенологическим и ультразвуковым пародонтологическим оборудованием, а также рабочего места гигиениста стоматологического .

2. Организация клинической и документальной преемственности между детской и цеховой стоматологической службой ведомственного учреждения здравоохранения ЗАТО .

3. Организация обязательного ежегодного стоматологического обследования работников с ОУТ при проведении периодических медицинских осмотров .

4. Проведение по итогам ПМО стоматологической профилактики и полной стоматологической реабилитации молодых работников с ОУТ .

5. Организация в каждом ведомственном учреждении здравоохранения ЗАТО пародонтологического приема и кабинета гигиениста стоматологического .

6. Оснащение ортопедического отделения учреждения здравоохранения ЗАТО оборудованием для проведения дентальной имплантации, безметаллового протезирования, компьютерной томографии .

7. Ежегодная санация рта жителям ЗАТО, находящимся на целевом обучении в ВУЗах и других учебных заведениях, во время каникул .

8. Организация нагрузки стоматологов и обеспечение стоматологическими материалами и медикаментами при обслуживании работников с ОУТ в соответствии с данными хронометража и калькуляцией материальных затрат (таблицы хронометража и калькуляции в Главе 3.5) .

9. Целевое контрактное обучение врачей стоматологов в медицинских ВУЗах по квотам ФМБА России .

Клинический раздел

1. При ежегодном стоматологическом обследовании работников с ОУТ проводить обзорное рентгенологическое обследование зубочелюстной системы (ОПТГ) .

2. При проведении комплексной стоматологической профилактики и реабилитации работников с ОУТ использовать:

– назначение индивидуальных средств гигиены (включая дополнительные гигиенические средства) в зависимости от состояния зубов и пародонта,

– всемерную мотивацию работников к сохранению стоматологического здоровья, соблюдению гигиены и своевременности обращения к стоматологу,

– профессиональную гигиену рта работникам с ОУТ,

– курсовое базовое лечение гингивита, пародонтита и заболеваний слизистой оболочки рта,

– курсовую фторпрофилактику некариозных поражений зубов,

– керамические вкладки и искусственные коронки на штифтовых опорах при замещении дефектов зубов с индексом ИРОПЗ 0,5, особенно в депульпированных зубах,

– замену композитных пломб с неадекватным качеством, в том числе с применением керамических вкладок и искусственных коронок на штифтовых опорах,

– повторное эндодонтическое лечение зубов с неадекватной обтурацией корневых каналов,

– коррекцию артикуляционно-окклюзионных нарушений при наличии признаков патологии ВНЧС с помощью окклюзионных шин, пришлифовывания зубов, временного протезирования,

– замещение дефектов зубных рядов с использованием дентальных имплантатов .

3. Через полгода проводить повторную профессиональную гигиену рта работникам с ОУТ гигиенистом стоматологическим, а также курс поддерживающего лечения пародонтита, заболеваний СОПР, некариозных поражений врачомстоматологом .

4. Проводить диспансерное наблюдение за молодыми работниками с ОУТ с заболеваниями пародонта, СОПР, с некариозными поражениями с обследованием не реже двух раз в год .

5. Осуществлять совместное диспансерное наблюдение работников с ОУТ по показаниям стоматологом, цеховым врачом, гастроэнтерологом, психологом .

6. Согласовывать с работником с ОУТ в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство варианты, прогноз и условия эффективности профилактики и стоматологического лечения .

Экономический раздел

1. Осуществлять лечение кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта и СОПР, некариозных поражений за счет территориальной программы ОМС .

2. Осуществлять оформление договоров с промышленными предприятиями и администрацией ЗАТО по дополнительному оснащению стоматологической службы, содержанию стоматологических кабинетов на промышленных предприятиях и в образовательных учреждениях, обеспечению жильем молодых специалистов .

3. Использование керамических вкладок при лечении осложнений кариеса и окклюзионных шин при патологии ВНЧС у работников с ОУТ осуществлять за счет средств промышленного предприятия с опасными условиями труда .

4. Осуществлять за счет предприятия или ведомственного учреждения здравоохранения ЗАТО стимулирующие доплаты к заработной плате врачейстоматологов и средних медработников, обслуживающих работников с ОУТ, до уровня, предусмотренного Указом Президента РФ от 7.05.2012г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» .

5. При согласовании с территориальным фондом ОМС и администрацией промышленного предприятия тарифов на оказание стоматологических услуг работникам с ОУТ учитывать их реальную себестоимость (таблицы себестоимости в Главе 3.5) .

6. Предоставлять возможность работникам с ОУТ сервисного стоматологического обслуживания в порядке платных услуг или добровольного медицинского страхования, в том числе с привлечением средств промышленного предприятия .

3.4. Клиническая эффективность «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» по сравнению с ежегодной стандартной санацией рта и обслуживанию «по обращаемости»

3.4.1. Динамика показателей стоматологического статуса у молодых работников с ОУТ при разных вариантах программы профилактики стоматологических заболеваний Исходный анализ состояния рта у работников с ОУТ, а также проведенный через 1 и 2 года после разной организации стоматологического обслуживания обследованных работников, показал существенные различия в динамике состояния рта в группах IV и V .

При оказании стоматологической помощи по обращаемости не выявлено никакого профилактического эффекта, несмотря на подробное разъяснение врачами необходимости своевременного обращения к стоматологам и проведения полноценного восстановления разрушенных зубов и лечения пародонта, а также несмотря на разъяснения по роли и методам индивидуальной гигиены рта в сохранении стоматологического здоровья (Табл. 23) .

При организации ежегодных профилактических осмотров с последующим лечением зубов с помощью композитного пломбирования, проведения курса лечения пародонтита, удаления зубного камня, удаления разрушенных зубов удается улучшить структуру индекса КПУ за счет снижения зубов, пораженных кариесом, и за счет увеличения количества запломбированных зубов (в том числе, при некариозных поражениях) .

Только при реализации современной программы профилактики, а именно, с восстановлением разрушенных зубов керамическими вкладками и коронками на штифтовых вкладках, с двукратным в течение года проведением профессиональной гигиены и с полноценным замещением дефектов зубных рядов удается снизить распространенность и интенсивность большинства стоматологических заболеваний .

Таблица 23 Динамика состояния зубочелюстной системы молодых работников с ОУТ при разных вариантах программы профилактики стоматологических заболеваний группа группа группа группа группа IVв группа Vв группа IV б Vб группа IVа Vа показатель IV V год год год год год год год год год год год год распространенность СОПР (%) 1,4 - - 1,6 - - 2,0 2,7 4,6 4,6 - 2,0 - 1,9 распространенность патологии 5,0 6,7 10,0 6,6 8,2 2,0 2,0 6,7 9,1 11,4 7,8 7,8 3,7 3,7 ВНЧС (%) некариозные поражения (%) 26,2 26,7 30,0 16,4 14,8 6,0 8,0 34,2 29,6 31,8 17,7 19,6 3,7 5,5 распространенность гингивита 44,7 43,3 46,7 39,3 41,0 10,0 10,0 46,3 45,5 47,7 45,1 43,1 13,0 14,8 (%) распространен. пародонтита (%) 29,8 30,0 33,3 29,5 27,9 26,0 28,0 38,3 38,6 40,9 37,3 39,2 35,2 35,2 КПУ 10,8 11,1 11,3 11,6 11,7 11,0 11,2 15,1 15,4 15,6 15,9 16,0 16,2 16,2 К 3,1 3,4 3,7 1,0 1,1 0,2 0,3 3,9 4,2 4,5 1,1 1,2 0,2 0,2 П 6,7 6,5 6,3 9,3 9,2 9,3 9,4 7,7 7,4 7,0 11,0 10,9 12,0 11,9 У 1,0 1,2 1,3 1,3 1,4 1,5 1,5 3,5 3,8 4,1 3,8 3,9 4,0 4,1 потребность в замене пломб (%) 9,9 10,0 10,0 9,8 11,5 2,0 4,0 15,4 15,9 18,2 11,8 13,7 1,9 3,7 некачественное эндодонтическое 44,0 43,3 40,0 39,3 37,7 4,0 6,0 56,4 54,6 52,3 51,0 49,0 5,6 7,4 лечение (%) 3,4 3,6 3,8 3,3 3,4 2,0 1,9 4,8 5,0 5,2 4,7 4,8 3,0 3,1 CPI кровоточивость 1,5 1,5 1,2 1,0 1,0 0,9 0,7 1,6 1,5 1,3 1,6 1,8 1,0 1,1 зубной камень 1,0 1,2 1,5 1,2 1,3 0,2 0,2 1,6 1,8 2,0 1,5 1,3 0,4 0,4 пародон. карманы 0,8 0,8 0,9 0,9 0,9 0,7 0,8 1,4 1,5 1,6 1,3 1,4 1,2 1,2 исключ. секстанты 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 ИГР-У 2,8 3,2 3,4 2,6 2,8 2,0 2,0 4,0 4,4 3,8 3,8 4,0 1,8 1,8 деформации зубных рядов 9,9 10,0 10,0 9,8 9,8 2,0 2,0 16,1 15,9 15,9 15,7 13,7 1,9 1,9 потребность в зубном 46,8 46,7 50,0 47,5 49,2 2,0 2,0 59,7 61,4 63,7 62,8 64,7 3,7 5,6 протезировании рецидив кариеса 37,6 36,7 40,0 3,3 4,9 0 2,0 37,6 38,6 40,9 5,9 7,8 1,9 3,7 У работников с ОУТ 20-34 лет (группа IV) распространенность заболеваний слизистой оболочки рта встречается единично (исходно 1,4%) и в этом же количестве регистрируется во всех группах наблюдения, не зависимо от срока контроля и программы профилактики (1,6% в группе IVб и 2,0% в группе IVв), что свидетельствует о более глубоких причинах заболеваний СОПР, связанных с общим состоянием здоровья. У работников с ОУТ 35-44 лет (Группа V) изначально распространенность СОПР составляла 2,7%, при обслуживании по обращаемости в группе Vа частота выявления СОПР увеличилась до 4,6%, при стандартной модели санации рта этот показатель составляет 2,0%, так же как при полноценной диспансеризации (1,9%) .

Признаки патологии ВНЧС не уменьшаются при обслуживании по обращаемости или при ежегодной санации рта (исходная распространенность патологии ВНЧС 5,0%; в группе IVа через год 6,7%, через 2 года – 10,0%; в группе IVб соответственно 6,6% и 8,2%. Только после адекватного протезирования в группе IVв выявляемость признаков патологии ВНЧС снижается до 2,0%. Так, в группе V стандартная санация не снижает распространенность патологий ВНЧС (7,8%), а отсутствие систематической санации способствует возрастанию показателя до 11,4% за два года наблюдения. Только полноценная диспансеризация снижает распространенность патологии ВНЧС до 3,7% .

Распространенность некариозных поражений (26,2%) в группе IVa становится через 2 года 30,0%. На фоне стандартной санации рта распространенность некариозных поражений существенно снижается за счет пломбирования клиновидных дефектов (через 1 и 2 года соответственно 16,4% 14,8%). После полноценного восстановления зубочелюстной системы в группе IVв распространенность некариозных поражений сохраняется в объеме 6,0% и 8,0% (через 1 и 2 года) за счет эрозии эмали или стираемости. В группе Vа распространенность некариозных поражений достоверно не снижается, а снижается только в условиях ежегодной санации рта (до 17,7% через год и 19,6% через 2 года). Наименьшая распространенность некариозных поражений отмечается в группе Vв после комплексной стоматологической реабилитации (3,7% и 5,5% через 1 и 2 года) .

Распространенность гингивита, который исходно достигает в группах IV и V соответственно 44,7% и 46,3%, не снижается при получении стоматологической помощи по обращаемости, незначительно снижается при проведении ежегодной санации рта (до 41,0% в группе IV и 43,1% в группе V) через 2 года наблюдения. В то же время отмечено существенное снижение распространенности гингивита при проведении профессиональной гигиены дважды в год: более выраженное снижение выявлено у лиц 20-34 лет – до 10,0% через 2 года, у работников 35-44 лет – до 14,8% через 2 года наблюдения .

Ввиду более глубоких морфологических изменений при пародонтите, его распространенность мало снижается во всех группах наблюдения: в группе IV при исходном уровне распространенности пародонтита 29,8% он не снижается в группе IVа, снижается только на 6,4% (до 27,9%) в группе IVб; такие же цифры получены в группе IVв через 2 года наблюдения. У лиц 35-44 лет не отмечено снижения распространенности пародонта как в группе Vа, так и в группе Vб (соответственно 40,9% и 39,2% через 2 года наблюдения). Только при двукратной профгигиене в группе Vв регистрируется небольшое снижение распространенности пародонтита (на 8,1%), т.е. до 35,2% .

Более выраженную чувствительность к варианту организации пародонтологической помощи работникам с ОУТ проявляет показатель интенсивность заболевания пародонта CPI. Так, в группе IV в следствие лечения по обращаемости через 2 года наблюдения на 33,3% увеличивается число секстантов с зубным камнем, на 11,1% – с пародонтальными карманами и на 50,0% – исключенные секстанты, но снижается количество на 20,0% секстантов с наименьшей пораженностью – кровоточивостью .

В целом в этой группе (IVа) интенсивность заболеваний пародонта CPI увеличивается на 10,5% (с 3,4±0,3 до 3,8±0,3) .

При однократном в течение года снятии зубных отложений сохраняются указанные в группе IVа закономерности, они лишь выражены в меньшей степени .

Общее значение CPI через 2 года наблюдения остается в пределах исходного значения, секстанты с зубным камнем увеличиваются на 23,1%, с пародонтальными карманами на 11,1%, исключенные секстанты на 50,0%; секстанты с кровоточивостью уменьшаются на 33,3% .

Благоприятнее всего структура CPI в группе IVв при двукратном в течение года проведении профессиональной гигиены. Интенсивность пародонтита по СPI снижается на 44,1% (с 3,4±0,3 до 1,9±0,2), секстантов с зубным камнем – на 80,0%, секстанты с пародонтальными карманами не меняются, исключенные секстанты увеличиваются на 50,0% в связи с проведенной комплексной подготовкой к протезированию. Только в этой группе снижение количества секстантов с кровоточивостью (на 53,3%) можно объяснить оздоровлением пародонта, а не трансформацией секстантов с кровоточивостью в секстанты с зубным камнем (как в группах IVа и IVб) .

В отличие от индекса гигиены рта ИГР-У (исходно 2,8±0,2), который при обслуживании по обращаемости через 2 года становится 3,4±0,3 (ухудшается на 17,7%), при ежегодной санации рта стабилизируется, и только при двукратной профессиональной гигиене в группе IVв существенно улучшается – до 2,0±0,2 (т.е. на 28,6%) .

В более старшей группе 35-44 лет наблюдаются те же изменения состояния пародонта, как и в группе 20-34 лет, но позитивные изменения, характерные для группы Vв и IVв, проявляются в меньшей степени: индекс CPI уменьшается на 35,4% (с 4,8±0,5 до 3,1±0,3), секстанты с зубным камнем уменьшаются на 75,0% (с 1,6±0,1 до 0,4±0,1), секстанты с кровоточивостью уменьшаются на 31,3%, исключенные секстанты увеличиваются на 50,0%, а секстанты с пародонтальными карманами уменьшаются за счет удаления зубов с глубокими карманами перед протезированием (на 14,3%) .

Индекс гигиены ИГР-У улучшается в группе Vв на 55,0%. Последнее обстоятельство объясняется более плохой исходной гигиеной в V группе по сравнению с IV, поскольку достигнутый уровень ИГР-У в группах IVв и Vв примерно одинаков (2,0±0,2 и 1,8±0,2) .

Исходная интенсивность кариеса по показателю КПУ в группе IV незначительно увеличивается во всех подгруппах: с 10,8±2,0 до 11,3±2,1, 11,7±2,2 и 11,2±2,1 через 2 года наблюдения в подгруппах IVа, IVб, IVв. Увеличивается число удаленных зубов (исходно 1,0±0,2) на 23,1%, 28,6% и 33,3% в группах IVа, IVб, IVв. Резко изменяются пропорции запломбированных и пораженных кариесом зубов (т.е. компонентов П и К) .

Если в группе IVа количество запломбированных зубов уменьшается на 6,0%, то в группе IVб и IVв количество таких зубов увеличивается соответственно на 27,2% и 28,7%. Количество зубов, пораженных кариесом, в группе IVа через 2 года увеличивается на 16,2%, тогда как после ежегодной санации рта количество пораженных кариесом зубов уменьшается в группе IVб на 64,5%, а в группе IVв на 90,3%. Разница в степени уменьшения количества зубов с кариесом в группах IVб и IVв можно объяснить не только меньшим приростом кариеса вследствие устранения пародонтологических проблем при двукратной профессиональной гигиене, но и меньшим числом рецидива кариеса из-за исходного замещения больших дефектов зубов не только композитными пломбами, но и вкладками. Исходно выявленные рецидивы кариеса у 37,6% обследованных работников с ОУТ 20-34 лет в условиях ежегодной санации рта снизились до 4,9% на 2 году контроля, а в группе IVв с добавлением профгигиены через полгода после санации – до 2,0% (т.о. снижение рецидива кариеса в группах IVб и IVв соответственно на 87,0% и 94,7%) .

В группе 35-44 лет количество удаленных зубов от исходного уровня 3,5±0,4 увеличивается в группе Vа на 14,6%, Vб на 10,3% и Vв на 14,6%. Компонент П в группе Vа снижался от исходного 7,7±1,2 на 9,1%, в группе Vб увеличивался на 29,4%, в группе Vв на 35,3%. Компонент К от исходного значения 3,9±0,5 в группе Vа увеличивался на 13,3% через 2 года наблюдения, а в группах Vб и Vв снижался соответственно на 69,2% и 94,9%. Общее значение КПУ (15,1±2,5) увеличилось во всех группах: Vа – на 3,2%, Vб – на 5,6% и Vв – на 6,8%. Рецидивы кариеса (исходно у 37,6% обследованных) увеличивались в группе Vа на 8,1%, а в группах Vб и Vв снижались на 79,3% и 90,2% .

Потребность в замене пломб при отсутствии признаков кариеса, но ввиду изменения цвета, формы, проседания и большого объема снижается только в группе IVв и Vв после комплексной санации рта с включением микропротезирования зубов и протезирования зубных рядов. Такое снижение составляет соответственно 59,6% и 76,0% .

Некачественное эндодонтическое лечение (исходно в группе IV и V –44,0% и 56,4%) снижается во всех группах наблюдения, по-видимому в связи с общим повышением качества эндодонтического лечения и удаления зубов с некурабельными периапекальными очагами: в группах IVа и IVб на 9,1% и 14,3%; в группах Vа и Vб на 7,3% и 13,1%; резкое снижение выявляемости некачественного эндодонтического лечения происходит в группах IVв и Vв – соответственно на 86,4% и 86,9% .

Деформации зубных рядов вследствие пародонтита и несвоевременного протезирования также реже встречаются только в группах IVв и Vв (на 79,8% и 88,2%) и, кроме того, в группе Vб (на 14,9%) в связи с удалением зубов во время санации .

Потребность в зубном протезировании возрастает в одинаковой степени при обслуживании работников с ОУТ по обращаемости и с проведением ежегодной санации рта, увеличиваясь в группах IVа и IVб на 6,4% и 4,9% относительно исходного уровня 46,8%; в группах Vа и Vб на 6,3% и 7,7% относительно исходного уровня 59,7% .

В отличие от этой тенденции в группах IVв и Vв потребность в зубном протезировании резко снижается – на 95,7% и 90,6%. За 2 года наблюдения в группах IVв и Vв появляются единичные лица с возникшей потребностью в протезировании .

Особое внимание при анализе динамики состояния рта в группе IV и V уделено сопоставлению состояния композитных пломб и керамических вкладок на протяжении двух лет, а также состоянию зубов после эндодонтического лечения. Сопоставление проведено в группах IVв и Vв, в которых лечение проводилось в условиях комплексной реабилитации пациента. Сопоставление композитных пломб и керамических вкладок касалось тех, которые установлены в момент комплексной санации, ранее наложенные пломбы при сопоставлении эффективности пломб и вкладок не учитывались, поскольку они более уязвимы из-за большего срока эксплуатации, чем вкладки .

Наблюдение за эндодонтически лечеными зубами не зависело от срока с момента эндодонтического лечения, поскольку на момент комплексной реабилитации периапекальный пародонт у этих зубов был нормальный, каналы хорошо запломбированы или перепломбированы в момент комплексной реабилитации .

В группе IVв оценивались 34 вкладки и 120 пломб со сроком эксплуатации 2 года, в группе Vв – соответственно 40 вкладок и 123 пломбы (Табл. 24, Рис. 29). В группе IVв оценивались 98 зубов с запломбированными корневыми каналами, в группе Vв – 183 зубов .

На протяжении двух лет контроля произошла расфиксация пломб или вкладок и зарегистрировано выпадение их из полостей в зубе соответственно у 10,8% и 5,9% в группе IVв, у 8,9% и 5,0% в группе Vв (разница в показателях пломб и вкладок составляет 45,4% и 43,8% в группе IVв и в группе Vв) .

Откол реставрационного материала наблюдался только у светоотверждаемого композита и составлял по частоте 9,2% и 8,9% в группах IVв и Vв .

Нарушение краевого прилегания (проседание реставраций, прокрашивание линии контакта реставрации и зуба, расширение линии контакта реставрации и зуба) выявлялось у 50,8% композитных пломб в группе IVв и у 51,2% в группе Vв против случаев нарушения краевого прилегания керамических вкладок в количестве 17,7% и 20,0% в группах IVв и Vв (разница в показателях 65,2% и 60,9% в группах IVв и Vв) .

В течение двух лет керамические вкладки не подергались стиранию, тогда как 80,0% и 79,7% композитных пломб в группах IVв и Vв заметно стирались .

Сколы эмали вокруг пломб и вкладок встречались приблизительно одинаково, тем не менее они зарегистрированы вокруг 15,8% и 13,0% композитных пломб в группах IVв и Vв и вокруг 11,8% и 10,0% вкладок в группах IVв и Vв (разница в показателях составила 25,3% и 23,1% в группах IVв и Vв) .

Нависающий край реставрации выявлен у 5,0 и 5,7% пломб из светоотверждаемого композита в группах IVв и Vв; нависающий край керамических вкладок обнаружен у 2,9% и 2,5% вкладок в группах IVв и Vв (разница в показателях 42,0% и 56,1%% в группах IVв и Vв) .

Таблица 24 .

Сопоставление качества композитных пломб и керамических вкладок через 2 года эксплуатации в группах IV и V (% от исходного количества пломб или вкладок) композитные керамические пломбы вкладки Критерии оценки качества группа группа группа группа IVв Vв IVв Vв n=120 n=123 n=34 n=40 Отсутствие пломбы или вкладки 10,8 8,9 5,9 5,0 Откол реставрационного материала 9,2 8,9 0 0 Нарушение краевого прилегания 50,8 51,2 17,7 20,0 Стираемость реставрационного материала 80,0 79,7 0 0 Сколы эмали 15,8 13,0 11,8 10,0 Нависающий край реставрации 5,0 5,7 2,9 2,5 Отсутствие апроксимального контакта 16,7 14,6 8,8 7,5 Локальный гингивит у реставрации 20,0 20,3 5,9 5,0 Изменение цвета реставрационного 44,2 44,7 0 0 материала Отсутствие апроксимального контакта выявлено у 16,7% и 14,6% композитных пломб в группах IVв и Vв, а также у 8,8% и 7,5% керамических вкладок в группах IVв и Vв (разница в показателях 47,3% и 48,6% в группах IVв и Vв) .

Локальный гингивит проявлялся в области 20,0% и 20,3% композитных пломб в группах IVв и Vв и в области 5,9% и 5,0% керамических вкладок в группах IVв и Vв (разница показателей 70,5% и 75,4% в группах IVв и Vв) .

Изменение цвета керамических вкладок не установлено, а реставрационного композитного материала наблюдалось у 44,2% и 44,7% пломб в группах IVв и Vв .

Таким образом, по всем качественным показателям керамические вкладки превосходят композитные пломбы .

Отсутствие пломбы или вкладки

–  –  –

Рисунок 29. Разница в качестве композитных пломб и керамических вкладок через 2 года эксплуатации на примере группы IV (%) При анализе состояния эндодонтически леченых зубов в динамике за 2 года после исходно качественного эндодонтического лечения или после повторного эндодонтического лечения выявлено прогрессирование хронического очага периапекального воспаления или появление такого очага у 3 и 4 зубов в группах IVв и Vв, что составляет 3,1% и 2,2% от эндодонтически леченных зубов в указанных группах. Лучшие результаты при анализе частоты периапекальных осложнений в Vв группе может объясняться более значительным количеством зубов, которые два года назад при комплексной санации пациентов подвергались повторному эндодонтическому лечению .

Динамика функциональных показателей, рассчитанная в группах IVв и Vв после комплексной реабилитации работников с ОУТ показала резкое улучшение всех показателей (Табл. 25). Так, длительность жевания при проведении жевательных проб

–  –  –

В связи с использованием окклюзионных шин для перестройки миотатического рефлекса перед зубным протезированием нормализовался тонус жевательной мускулатуры в среднем по группе IVв до 31,8µV и в группе Vв до 36,3µV (снижение гипертонуса на 13,8% и 9,3%) .

Проведение функциональных исследований в группах с частичным стоматологическим вмешательством было нецелесообразно .

Объем стоматологической реабилитации работников с ОУТ в группах IVв и Vв проиллюстрирован на рисунках 30-33. Комплексная реабилитация у этих пациентов проводилась с привлечением ортопедических мероприятий под контролем окклюзионно-мышечных параметров с помощью приборов «T-scan III» и «Bio EMG III» .

Рисунок 30. Клинический пример (работник с ОУТ 26 лет): исходная ситуация – хронический периодонтит 3.6., 4.8.; обширные пломбы 4.5., 4.6.; одностороннее (правостороннее жевание); гипертонус височной и жевательной мышц справа;

супраконтакты на 4.8., 3.3., 3.5.; комплексная реабилитация – удаление 3.6., 4.8.;

замещение 3.6. металлокерамической коронкой на имплантате; замена несостоятельных композитных пломб 4.5., 4.6. керамическими вкладками; сплиттерапия окклюзионной шиной; пришлифовывание зубов; нормализация мышечного баланса .

Рисунок 31. Клинический пример (работник с ОУТ 28 лет): исходная ситуация – отсутствие 1.5.; двусторонний гипертонус височных и жевательных мышц;

неравномерные окклюзионные контакты; патологические явления в ВНЧС;

комплексная реабилитация – замещение отсутствующего 1.5. металлокерамической коронкой на имплантате; сплит-терапия окклюзионной шиной; пришлифовывание зубов; нормализация мышечного баланса и окклюзионных контактов Рисунок 32. Клинический пример (работник с ОУТ 35 лет): исходная ситуация – обострение хронического периодонтита 4.6. (с межкорневой перфорацией);

повышенное стирание зубов; дисбаланс тонуса височных и жевательных мышц;

супраконтакты на 3.4., 3.5., 4.4, 4.5.; комплексная реабилитация – удаление 4.6.;

замещение 4.6. металлокерамической коронкой на имплантате; сплит-терапия окклюзионной шиной; пришлифовывание зубов; нормализация мышечного баланса и окклюзионных контактов Рисунок 33. Клинический пример (работник с ОУТ 40 лет): исходная ситуация – отсутствие 1.4., 1.5., 2.4., 2.5., 3.5., 3.6.; горизонтальное смещение 2.3. в сторону дефекта; множественный кариес фронтальных зубов; обширные пломбы после эндодонтического лечения боковых зубов; повышенное стирание зубов; нарушение симметричности тонуса жевательных мышц; неравномерные окклюзионные контакты;

снижение межальвеолярного расстояния; патологические явления в ВНЧС;

комплексная реабилитация – ретритмент эндодонтически леченых зубов, депульпирование фронтальных зубов (армирование нижних зубов стекловолоконными штифтами); штифтовые вкладки в боковые и верхние фронтальные зубы; временное несъемное протезирование с повышением межальвеолряного расстояния; постоянное металлокерамическое протезирование верхнего и нижнего зубных рядов;

нормализация мышечного баланса и окклюзионных контактов 3.4.2. Динамика потребности в стоматологическом лечении и протезировании у молодых работников с ОУТ при разных вариантах программы профилактики стоматологических заболеваний Ежегодный контроль за состоянием стоматологического здоровья на протяжении двух лет у молодых работников с ОУТ при разных вариантах их стоматологического обслуживания выявил существенную разницу в динамике потребности в стоматологическом лечении и протезировании. Выше всего потребность была при получении стоматологической помощи работниками по их обращаемости (группы IVа и Vа). Наилучшими были результаты комплексной санации рта работникам с ОУТ, включающей дополнительно к лечению и удалению зубов и контролю раз в год еще одно посещение к гигиенисту стоматологическому для проведения профессиональной гигиены (через полгода базовой санации), а также осуществление более глубокой санации рта с включением замены несостоятельных пломб и восстановления дефектов зубов керамическими вкладками по показаниям и замещение дефектов зубных рядов с помощью дентальных имплантатов (группы IVв и Vв) (Табл. 26) .

Исходная потребность в лечении заболеваний слизистой оболочки рта (1,4% в группе IV и 2,7% в группе V). Не линейно менялись во всех группах наблюдения. Так, в группе IVа через 2 года контроля указанная потребность не зарегистрирована, а зарегистрирована единично в группе IVв (2,0%). В группе Vа потребность в лечении заболеваний СОПР увеличилась на 41,3%, но уменьшилась в группе Vб (на 25,9%) и Vв (на 29,6%). По-видимому, более старшая возрастная группа более чувствительна к качеству стоматологической помощи в аспекте влияния на общее состояние здоровья, отражением которого является состояние слизистой оболочки рта .

Потребность в диагностике и коррекции состояния ВНЧС (исходно 5,0% в группе IV и 6,7% в группе V) заметно увеличивается через 2 года у лиц при самостоятельном обращении работников к стоматологам (на 50,0% и 41,2% в группах IVа и Vа). Нет реального снижения потребности и в группах с ежегодной санацией рта в виду самостоятельного решения работником вопроса о протезировании: увеличение в группе IVб составляет 39,0% и 14,1% в группе Vб. Только после комплексной реабилитации в группе IVв и Vв снижение потребности в коррекции ВНЧС достигает 60,0% и 44,8% соответственно. Полного устранения потребности коррекции ВНЧС при целенаправленном обследовании не происходит .

Лечение заболеваний пародонта требуется большинству работников с ОУТ. У работников с явлениями гингивита (44,7% и 46,3% в группах IV и V) не отмечено явной положительной динамики в потребности профессиональной гигиене рта из-за недостаточности однократного лечебного воздействия на пародонт при ежегодной санации и, тем более, при самостоятельной обращаемости работников к стоматологу .

В группе IVа через 2 года контроля потребность в профгигиене при лечении гингивита увеличивается на 4,3%, в группе IVб уменьшается на 8,3% (в группе Vа и Vб такие же изменения составляют 2,9% и 6,9%). Только в группах IVв и Vв через 2 года наблюдения отмечена резкое снижение потребности в профгигиене из-за достигнутого устранения признаков гингивита (на 77,6% и 68,0% в группах IVв и Vв) .

Такая же закономерность, но в меньшей степени, установлена при анализе потребности в лечении пародонтита. Исходная потребность в группе IV 28,9%, в группе IVа увеличивается на 10,5%, в группе IVб незначительно снижается на 6,4% и также незначительно снижается в группе IVв на 6,0%. Указанные показатели относительно исходной потребности в группе V 38,3% составляют: 6,4% в группе Vа;

2,3% в группе Vб; 8,1% в группе Vв. Необходимо отметить, что ежегодная санация рта в более старшей группе Vб не снижает потребности в лечении пародонтита. Это объясняется более глубокими морфологическими изменениями в пародонте при пародонтите в отличие от гингивита .

Общая потребность в лечении заболеваний пародонта не существенно зависит от таких способов стоматологического обслуживания как «по обращаемости» и «с ежегодной санацией рта» (в группе IVа исходная потребность 74,5% увеличивается на 6,9%, в группе IVб уменьшается на 7,5%; в группе Vа исходная потребность 84,6% увеличивается на 4,5%, в группе Vб снижается на 2,7% за счет лечения гингивита) .

Только в группах IVв и Vв выявлено заметное снижение потребности в лечении заболеваний пародонта на 49,0% и 40,9% .

Потребность в лечении некариозных поражений (исходно 26,2% и 34,2% в группах IV и V) увеличивается только в группе IVа и незначительно снижается в группе Vа (на 12,7% и 7,0%). В группах IVб, IVв, Vб, Vв потребность в лечении некариозных поражений ввиду пломбирования клиновидных дефектов почти в два раза снижается (в группе IVб и IVв на 43,8% и 31,2%; в группах Vб и Vв соответственно на 42,7% и 54,7%). Среди потребности лечения некариозных поражений выделяется потребность в пломбировании клиновидных дефектов, которая, так же как потребность в лечении всех некариозных поражений увеличивается в группах IVа и Vа (на 22,0% и 11,7%), и резко снижается в группах IVб, IVв, Vб, Vв (на 57,7%, 74,4%, 78,5%, 89,5%) .

Полностью потребность в лечении некариозных поражений не исчезает из-за необходимости систематического проведения местной фторпрофилактики .

Потребность в лечении кариеса с помощью светоотверждаемых композитов имеется у 41,8% в группе IV и 38,9 в группе V. При этом потребность в таком лечении увеличивается на 10,0% в группе Vа и несколько снижается в группе IVа (на 12,2% в связи с увеличением потребности в коронковых вкладках).

Сильное снижение потребности в лечении кариеса пломбами характерно для групп IVб, IVв, Vб, Vв:

соответствующее снижение потребности составляет в этих группах 88,3%, 90,4%, 90,0%, 90,5%. Показания к изготовлению коронковой вкладки для замещения дефекта зуба имеются у 17,7% и 20,1% в группах IV и V. Через 2 года потребность в коронковых вкладках в группах IVа и Vа возрастает на 24,0% и 11,5%. Существенное снижение потребности в коронковых вкладках отмечено в группах IVб и Vб (на 16,4% и 31,8%);

это снижение во многом объясняется расширенным пломбированием композитами полостей вместо изготовления керамических коронок при стандартной ежегодной санацией рта. Реальное снижение потребности в коронковых вкладках имеется в группах IVв и Vв (на 88,7% и 90,6%). Потребность в замещении обширного кариозного дефекта штифтовой вкладкой и коронкой увеличивается во всех группах кроме IVв и Vв. Так, в группе IVа и Vа увеличение потребности через 2 года наблюдения составляет 30,8% и 8,8%. Увеличение потребности в коронках в группах IVб и Vб составляет 20,0% и 10,6%. Снижение потребности в коронках в группах IVв и Vв достигает 78,3% и 100,0%. К сожалению, в группах IVб и Vб используется практика замещения больших дефектов зубов светоотверждаемым композитом на металлических штифтах .

–  –  –

Потребность в замене пломб (исходно 9,9% и 15,4% в группах IV и V) мало меняется у работников, самостоятельно обращающихся к стоматологу и в ходе ежегодной санации рта: в группе IVа и Vа увеличение потребности в замене пломб составляет 1,0% и 15,4%, в группе IVб на 13,9%. Снижение потребности в замене пломб в группе Vб на 11,0% объясняется вынужденной заменой пломб с большим сроком эксплуатации по сравнению с группой более молодых работников. Резкое снижение потребности в замене пломб характерно для групп IVв и Vв (на 59,6% и 76,0%) .

Потребность в первичном эндодонтическом лечении (у 17,7% и 20,2% работников групп IV и V) увеличивается у более стажированных работников при получении помощи при обращаемости (в группе Vа на 18,7%). Во всех других группах потребность в эндодонтическом лечении уменьшается: незначительно в группе IVа (на 5,7%) и значительно в группах IVб, IVв, Vб, Vв (соответственно на 72,3%, 88,7%, 82,4%, 100,0%). Потребность в ревизии ранее запломбированных корневых каналов снижается меньшими темпами в группах IVб, IVв, Vб, Vв, а в группах IVа и Vа не снижается: соответствующие изменения составляют по сравнению исходной потребностью в корневом ретритменте (19,2% и 34,2% в группах IV и V) – 14,6%, 79,2%, 42,7%, 78,4%, 4,0% и 0,3% .

Потребность в удалении зубов (12,8% и 20,1% в группах IV и V) увеличивается в группах IVа и Vа (на 23,4% и 11,5%). В других группах наблюдается резкое снижение потребности в удалении зубов: в группах IVб, IVв, Vб, Vв соответственно 61,7%, 100,0%, 90,1% и 90,6% .

Высокая потребность в зубном протезировании (46,8% и 59,7% в группах IV и

V) постепенно увеличивается в группах IVа, IVб, Vа, Vб (соответственно на 6,4%, 4,9%, 6,3% и 7,7%). Напротив, в группах IVв и Vв потребность в протезировании резко снижается (на 95,7% и 90,6%). Потребность в съемном протезировании присутствует только в группе V, которая увеличивается в группах Vа и Vб на 13,0% и 32,2%, и исчезает в группе Vв .

Потребность в дентальной имплантации соответствует таковой в мостовидном протезировании и съемном протезировании и изменяется в динамике идентично изменениям потребности в этих видах протезирования. Потребность в костной пластике (исходно 19,2% и 28,9% в группах IV и V) медленно увеличивается в группах IVа, IVб, Vа и Vб: соответственно на 4,0%, 9,9%, 2,4% и 8,0%. В группах IVв и Vв потребность в костной пластике перед имплантацией отсутствует .

Методика экономических расчетов стоимости программ профилактики стоматологических заболеваний у молодых работников с ОУТ требует детального анализа средней потребности в лечебных мероприятиях на 1 обследованного (Табл. 27;

Рис. 34, 35) .

В соответствии с этим на 1 обследованного потребность в лечении СОПР в группах IV и V составляет 0,01 и 0,03 курсов. В динамике за 2 года эта потребность незначительно и спорадически может меняться .

Потребность в диагностике и коррекции состояния ВНЧС (0,05 и 0,07 курсов в группах IV и V) увеличивается в группах IVа и IVб на 50,0% и 43,8%, в группах Vа и Vб на 36,4% и 12,5%. Эта потребность снижается только в группе IVв и Vв на 60,0% и 42,9% .

Потребность в курсе лечения гингивита, необходимого в количестве 0,45 и 0,46 на 1 обследованного в группах IV и V, увеличивается в группах IVа и Vа на 4,3% и 4,2%, а в группах IVб и Vб незначительно снижается (на 8,9% и 6,5%). Сильное снижение потребности в лечении гингивита отмечается в группах IVв и Vв (на 77,8% и 67,4%). При этом требуется для получения такого значительного оздоровления повторное проведение профессиональной гигиены рта всем работникам, имевшим в ближайшем анамнезе гингивит. Таким образом, повторная профгигиена дополнительно к базовому лечению гингивита требуется в количестве 0,45 и 0,46 курсов на 1 обследованного в группах IV и V .

Курс лечения пародонтита требуется в группах IV и V 0,30 и 0,38 на 1 обследованного. Потребность в лечении пародонтита при ежегодных осмотрах сохраняется во всех группах, увеличиваясь в группах IVа и Vа на 9,1% и 7,3%, снижаясь в группе IVб на 6,7% и продолжая увеличиваться в группе Vб (на 2,6%). Даже в группах IVв и Vв снижение потребности в лечении пародонтита несущественно (на 6,7% и 7,9%). У больных пародонтитом имеется потребность в обязательном проведении курсов профгигиены через полгода базового лечения, таким образом, сохраняется потребность в профгигиене в количестве 0,30 курсов в группе IV и 0,38 курсов в группе V на 1 работника во всех анализированных подгруппах .

Потребность в лечении некариозных поражений в виде курса ремтерапии в расчете на 1 работника составляет в группе IV 0,18 и в группе V 0,16. Потребность в этом виде лечения мало изменяется во всех группах, увеличиваясь в группе IVа на 10,0%, Vа – 5,9%, не меняясь в группе IVб, Vб, Vв, снижаясь в группе IVв на 11,1% .

По-видимому, ремтерапия более эффективна в молодом возрасте. Очевидна необходимость в повторной ремтерапии всем работникам, имеющих показания к ремтерапии, в связи с этим в расчете на 1 работника в группе IV и V требуется проведение повторной ремтерапии в количестве 0,18 и 0,16 курсов .

Исходная потребность в пломбировании клиновидных дефектов на 1 работника в группе IV 0,08 и в группе V 0,18 сохраняется только в группах IVа и Vа (увеличение потребности на 20,0% и 14,3%). Через 2 года после проведения санации и комплексной реабилитации в группах IVб и Vб потребность в пломбировании клиновидных дефектов уменьшается на 96,3% и 77,8%. Почти исчезает потребность в пломбировании клиновидных дефектов в группах IVв и Vв (уменьшение на 75,0% и 88,9%) .

По количеству зубов при замещении клиновидных дефектов потребность составляет 0,15 и 0,44 зубов в группах IV и V. Количество зубов увеличивается в группах IVа и Vа на 11,8% и 6,4%, а в других группах резко снижается (на 93,3% в группах IVб и IVв; 93,2% в группе Vб; 97,7% в группе Vв) .

Потребность в лечении кариеса пломбами на 1 обследованного составляет в группе IV 0,42 и 0,39 в группе V с количеством пломб на 1 обследованного 2,10 в группе IV и 1,63 в группе V. В группах IVа и Vа потребность в лечении кариеса не уменьшается (в группе Vа увеличивается на 9,3%). При этом количество зубов для лечения пломбами увеличивается в большей степени (на 15,3% в группе IVа и на 12,4% в группе Vа). В группах IVб, IVв, Vб, Vв потребность в пломбировании кариозных полостей резко снижается: соответственно на 88,1%, 90,5%, 89,7%, 89,7% .

Соответственно уменьшается потребность в пломбировании по количеству зубов: на 75,7%, 90,5%, 62,6%, 88,3% .

Потребность в замещении кариозных дефектов коронковыми вкладками составляет 0,18 и 0,20 на 1 обследованного с количеством вкладок 0,44 и 0,52 в группах IV и V. Потребность в коронковых вкладках возрастает в группе IVа на 21,7% и в группе Vа на 13,0% (по количеству зубов соответственно на 17,0% и 22,4%). В группах

IVб, IVв, Vб, Vв имеется существенное снижение потребности в коронковых вкладках:

соответственно на 16,7%, 88,9%, 30,0% и 90,0% (по количеству зубов соответственно на 15,9%, 77,3%, 25,0%, 96,2%) .

Потребность в лечения кариеса с помощью штифтовой вкладки и коронки составляет на 1 человека 0,09 и 0,23 в группах IV и V с количеством необходимых коронок на 1 обследованного соответственно 0,33 и 0,54. Эта потребность возрастает во всех группах, кроме IVв и Vв. Увеличение потребности в группе IVа составляет 30,8%, IVб – 25,0%, Vа – 8,0%, Vб – 11,5%. В группах IVв и Vв снижение потребности достигает 77,8% и 100,0%. Снижение количества самих искусственных коронок в группах IVв и Vв составляет 93,9% и 100,0%, в группах IVб, Vб на 48,5% и 77,8% .

Увеличение числа зубов на 1 обследованного, которые необходимо восстановить искусственной коронкой, составляет в группах IVа, Vа соответственно 36,5% и 56,5% .

Потребность в удалении зубов, характерная для групп IV и V 0,13 и 0,20 на 1 обследованного (с числом зубов, подлежащих удалению, соответственно 0,14 и 0,41), увеличивается в группах IVа и Vа на 23,5% и 13,0% (по количеству зубов на 17,7% и 43,8%). В группах IVб, IVв, Vб, Vв потребность в удалении зубов резко снижается (соответственно на 61,5%, 100,0%, 90,0% и 90,0%), также как и в количестве зубов с показаниями к удалению (64,3%, 100,0%, 80,5% и 85,7%) .

Потребность в замене пломб (исходно 0,10 и 0,15 на 1 обследованного в группах IV и V) не меняется при организации стоматологической помощи по обращаемости и при традиционной ежегодной санации рта. В группах IVа через 2 года контроля изменений не наблюдается, в группе Vа потребность в замене пломб увеличивается на 16,7%, в группах IVб и Vб это увеличение составляет 16,7% и 6,3%. И только в группах IVв и Vв потребность в замене пломб резко снижается: на 60,0% и 73,3% .

При этом, потребность в количестве пломб при замене их тем же композитом составляет 0,15 и 0,21 пломбы на 1 обследованного в группах IV и V. Потребность в замене пломб в количественном выражении увеличивается при обслуживании по обращаемости: в группах IVа и Vа соответственно на 25,0% и 30,0%. В то же время, при ежегодной санации рта, количество пломб, требующих замены, сокращается: в группе IVб на 53,3%, Vб – 42,9%. В группах IVв и Vв не требуется замены пломб светоотверждаемыми композитами .

Та же закономерность прослеживается при анализе количества пломб, требующих замены коронковыми вкладками: в группах IVа и Vа потребность в вкладках увеличивается на 8,0% и 26,7% относительно исходных значений 0,23 и 0,22 вкладки на 1 обследованного в группах IV и V; снижение потребности в количестве коронковых вкладок на 1 обследованного в условиях традиционной санации рта составляет в группах IVб и Vб 13,0% и 18,2%. В группах IVв и Vв не требуется замены некачественных пломб коронковыми вкладками .

Количество пломб, которые необходимо заменить искусственными коронками на штифтовых вкладках увеличивается в группах IVа и Vа на 18,5% и 12,1%, увеличивается (но в меньшей степени) в группах IVб и Vб (на 8,3% и 9,4%). Наиболее существенно снижение замены в количестве пломб, подлежащих восстановлению искусственными коронками, в группах IVв и Vв (на 59,1% и 91,4%) .

Потребность в эндодонтическом лечении составляет 0,15 и 0,24 на 1 обследованного в группах IV и V. При обслуживании по обращаемости эта потребность несколько возрастает (на 16,7% и 11,1% в группах IVа и Vа), но снижается в ходе ежегодной санации (на 66,7% и 83,3% в группах IVб и Vб), исчезая в группах IVв и Vв. Относительно количества зубов с показаниями к эндодонтическому лечению повторяется та же тенденция. Исходная потребность 0,24 и 0,51 зубов на 1 человека в группах IV и V увеличивается в группах IVа и Vа на 11,1% и 5,6% и снижается в группах IVб, Vб, IVв, Vв соответственно на 66,7%, 76,5%, 100,0% и 100,0% .

Потребность в ревизии корневых каналов, достигающая 0,18 и 0,29 на 1 обследованного в группах IV и V, незначительно увеличивается в группах IVа и Vа (на 5,3% и 9,4%), снижается в группах IVб и Vб (на 33,3% и 13,8%) и резко уменьшается в группах IVв и Vв (на 77,8% и 82,8%). В количестве зубов, требующих ревизии корневых каналов (исходно 0,34 и 0,72 зуба на 1 обследованного в группах IV и V) происходит небольшое увеличение количества зубов в группах IVа и Vа (на 2,9% и 4,0%) и снижение в группах IVб, Vб, IVв, Vв на 14,7%, 11,1%, 82,4%, 91,7% .

Суммарная потребность в профессиональной гигиене при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта (дважды в год) достигает в группах IV и V 1,52 и 1,74 курса на 1 обследованного. При оказании стоматологической помощи по обращаемости и даже на фоне ежегодной санации рта потребность в профгигиене практически на меняется (изменение на 2,6% и 2,3% в группах IVа и Vа, на 1,3% и 3,5% в группах IVб и Vб). Более значительного снижения в потребности в профгигиене отмечается только в группах IVв и Vв (на 30,3% и 21,8%) .

Потребность в диспансеризации врачом-стоматологом работников с ОУТ с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта, некариозными поражениями и др .

составляет 0,30 и 0,38 в группах IV и V. Эта потребность практически сохраняется во всех группах, незначительно увеличиваясь в группах IVа, Vа (на 9,1% и 7,3%) и снижаясь в группах IVб, Vб, IVв, Vв на 6,7%, 2,6%, 6,7% и 7,9% .

Потребность в зубном протезировании возрастает с исходных 0,47 и 0,60 в группах IV и V при анализе потребности в группах IVа, Vа, IVб, Vб (на 6,0%, 6,3%, 4,1%, 7,7%). Резкое снижение потребности в зубном протезировании достигается в группах IVв и Vв (на 95,8% и 90,0%). В том числе, потребность в штифтовых вкладках и коронках (исходно 0,38 и 0,58 в группах IV и V) увеличивается в группах IVа, IVб, Vа, Vб (соответственно на 13,6%, 5,0%, 4,9%, 1,7%); значительное снижение потребности в штифтовых вкладках имеется в группах IVв и Vв (94,7%, 91,4%) .

Количество искусственных коронок в расчете на 1 обследованного в группах IVа и Vа требуется изготовить больше на 30,4% и 41,1% в сравнении с исходной потребностью 0,55 и 1,12 коронок в группах IV и V, а в группах IVб и Vб и, особенно, в группах IVв и Vв потребность снижается на 25,5%, 32,1%, 83,6%, 95,5% .

Потребность в мостовидном протезировании стабильна в группах IVа, IVб, Vа, Vб: изменения от исходных значений 0,38 и 0,48 на 1 одного обследованного в группах IV и V составляют 5,0%, 5,3%, 4,2%, 5,9%. Потребность в мостовидном протезировании IVв и Vв единична, снижение по сравнению с исходным уровнем составляет через 2 года 94,7% и 91,7%. Количество мостовидных протезов на 1 обследованного (0,70 и 1,28 в группах IV и V) увеличивается в группах IVа, IVб, Vа, Vб (соответственно на 14,6%, 1,4%, 2,3% и 7,3%) а в группах IVв и Vв требуются в единичных количествах (снижение на 97,1% и 96,9%) .

–  –  –

-110,0 10,0 30,0 50,0 70,0 90,0

-90,0

-70,0

-50,0

-30,0

-10,0 110,0

–  –  –

-90,0

-70,0

-50,0

-30,0

-10,0 110,0

–  –  –

Рисунок 36. Динамика эффективности «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» (а) в сравнении с обслуживанием «по обращаемости» (б) и стандартной санацией рта (в) .

Исходный уровень стоматологической помощи (УСП) (66,7% в группе IV и 61,6% в группе V) при обслуживании «по обращаемости» снизился до 61,9% и 53,5% (в группах IVа и Vа), увеличился в группах IVб и Vб с ежегодной стандартной санацией до 84,6% и 76,2% и особенно после реализации Программы в группах IVв и Vв (96,8% и 96,3%) .

Таким образом, эффективность Программы по уровню УСП составляет 31,1% и 36,0% в группах IVв и Vв против –7,2%; +21,2%; –13,5%; +19,2% в группах IVа, IVб, Vа, Vб .

3.5. Результаты экономических исследований 3.5.1. Трудоемкость и себестоимость методов стоматологической профилактики и лечения на современном этапе Расчеты, проведенные для экономического сопровождения Программы, в частности данные хронометража, показали:

– курс лечения пародонтита (4 посещения) занимает в среднем 3,1±0,25 часа,

– курс лечения гингивита (2 посещения) 1,08±0,12 часа,

– изготовление окклюзионной шины 0,86±0,08 часа у врача и 1,08±0,12 часа у зубного техника,

– наложение композитной пломбы 0,60±0,08 часа,

– изготовление керамической вкладки 1,10±0,24 часа у врача и 2,5±0,17 часа у зубного техника,

– эндодонтическое лечение с восстановлением зуба светокомпозитом (на примере двухканального зуба) 1,47±0,33 часа (с ревизией запломбированных корневых каналов 2,1±0,17 часа) (с восстановлением керамической вкладкой зуба при первичном и повторном эндодонтическом лечении 1,56±0,24 часа и 2,36±0,17 часа у врача и по 2,5±0,17 часа у зубного техника),

– удаление зуба (неосложненное) 0,58±0,12 часа,

– профессиональная гигиена у гигиениста стоматологического 0,99±0,12 часа,

– ремтерапия (2 посещения) 1,23±0,24 часа,

– диспансерный осмотр 0,31±0,08 часа (Рис. 37; Табл.28-37) .

Как видно, первичная профилактика стоматологических заболеваний менее трудоемка, чем лечение зубов и пародонта; лечение начальных форм заболеваний менее трудоемко в сравнении с осложнениями заболеваний. Например, диспансерный осмотр и профессиональная гигиена рта занимают соответственно 0,31±0,08 часа и 0,99±0,12 часа, тогда как лечение пародонтита требует 3,1±0,25 часа (в 2,2 раза больше); лечение кариеса занимает 0,60±0,08 часа, а эндодонтическое лечение 1,47±0,33 часа (в 2,5 раза больше) .

–  –  –

Рассчитанная общая себестоимость перечисленных методов профилактики и лечения, включающая расходы на заработную плату медицинского и другого персонала с налоговыми начислениями, коммунальные и другие услуги, амортизацию оборудования, материальные затраты составляют:

– курс лечения пародонтита (4 посещения) 7176,07 рублей,

– курс лечения гингивита (2 посещения) 1955,11 рублей,

– изготовление окклюзионной шины 2661,20 рублей,

– наложение композитной пломбы 1435,78 рублей,

– изготовление керамической вкладки 4995,12 рублей,

– эндодонтическое лечение с восстановлением зуба светокомпозитом (на примере двухканального зуба) 3618,06 рублей (с ревизией запломбированных корневых каналов 4738,34 рублей) (с восстановлением керамической вкладкой зуба при первичном 6319,64 рублей и повторном эндодонтическом лечении 7510,15 рублей),

– удаление зуба (неосложненное) 1182,99 рублей,

– профессиональная гигиена у гигиениста стоматологического 1533,12 рублей,

– ремтерапия (2 посещения) 1940,82 рублей,

– диспансерный осмотр 714,60 рублей (Рис. 38; Табл. 36) .

По Москве себестоимость стоматологических услуг выше в связи с более высоким средним уровнем заработной платы медицинских работников .

7510,15 7176,07 6 319,64 4995,12 4738,34 3618,06 2661,2 1955,11 1940,82 1 533,12 1 435,78 1 182,99

–  –  –

Рисунок 38. Себестоимость методов стоматологической профилактики и лечения Себестоимость зависит от трудоемкости профилактики и лечения и подчиняется той же закономерности: дешевле первичная профилактика, дороже – лечение заболеваний, особенно их осложнений .

Структура себестоимости стоматологического лечения и профилактики в основном состоит из заработной платы, начислений и материальных затрат. Так, доля заработной платы основного и вспомогательного персонала колеблется от 30,5% (при изготовлении керамической вкладки) до 53,7% (при ремтерапии); налоговые начисления на заработную плату соответственно от 9,2% до 16,2%; расходные материальные затраты составляют от 10,0% (при удалении зуба) до 42,3% (при изготовлении вкладки) (Табл. 36) (Рис. 39) .

Относительно в общей стоимости услуги зарплата врача, исходя из результатов хронометража, составляет 13-20% в зависимости от метода лечения (при привлечении зубного техника эта доля составляет 10-13% общей стоимости). Зарплата врача среди расходов на зарплату всех сотрудников занимает примерно 1/3: 31,4% при изготовлении вкладки и 37,5% при эндодонтическом лечении (Табл. 37) .

–  –  –

В соответствии с потребностью в проведении разных методов профилактики и лечения у работников с ОУТ 20-34 лет и 35-44 лет, а также на основании расчетов себестоимости основных методов стоматологической профилактики и лечения установлено:

– затраты, необходимые для реализации «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в

–  –  –

Рисунок 41. Степень изменения затрат для стоматологической реабилитации при разной организации стоматологической профилактики (%) Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Медицинское обслуживание работников атомной и связанной с ней химической промышленности осуществляет Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России). Промышленные предприятия и научно-исследовательские институты указанных отраслей промышленности размещены в разных регионах России; при этом некоторые из них наиболее крупные, обладающие секретными и особо важными технологиями производства, строились в отдаленных районах. В связи с этим эти предприятия становились градообразующими с самостоятельной инфраструктурой, а города классифицируются как закрытые административно-территориальные образования (ЗАТО). С самого начала медицинское обслуживание населения ЗАТО, наряду с работниками градообразующего предприятия, осуществляется ФМБА России в виде медико-санитарных частей (МСЧ) и клинических больниц (КБ) .

Стоматологическое обслуживание указанных контингентов производится стоматологическими отделениями или поликлиниками соответствующих МСЧ и КБ и имеет свои проблемы:

– в новых экономических условиях ослабли возможности и обязанности промышленных предприятий к поддержке профилактического направления стоматологического обслуживания. Не создаются условия к организации ежегодной санации работников промышленных предприятий, как стандартному методу вторичной профилактики стоматологических заболеваний у взрослых;

– работники с опасными условиями труда (ОУТ) не имеют преимуществ перед другими работниками предприятий в части организации стоматологической профилактики в связи с тем, что врач-стоматолог не входит в состав бригады специалистов во время периодических медицинских осмотров таких работников (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»);

– работники промышленных предприятий во время предшествующего обучения в школах и профессиональных училищах не полностью охватывались осмотрами стоматологом в связи с маломощностью детских отделений стоматологических поликлиник и недостаточной оснащенностью (сокращением) школьных стоматологических кабинетов;

– среди работников промышленных предприятий недостаточна мотивация к сохранению стоматологического здоровья и к своевременной обращаемости к стоматологу .

Все это приводит к высокой распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний (в первую очередь кариеса и пародонтита) у работников промышленных предприятий, среди которых молодые работники (по классификации ВОЗ до 45 лет) наиболее чувствительны к эффективным методам профилактики и ее организации ввиду меньшей степени пораженности зубочелюстной системы. Профилактические мероприятия в этом возрасте могут иметь значение для сохранения стоматологического здоровья у этих лиц в более старшем возрасте .

Несомненно, что кариес, пародонтит и последующая адентия негативно сказываются на общесоматическом статусе работников, их функциональных показателях, о чем свидетельствуют работы [48,101,119,126,127,174,228,247,275,281] .

На фоне научных исследований по стоматологической заболеваемости и мерам по ее снижению работников промышленных предприятий анализ этой проблемы на уровне ЗАТО встречается в единичных работах [52,80] .

Между тем, высокая ответственность ФМБА России за сохранение здоровья и трудового долголетия работников подведомственных предприятий привлекает внимание стоматологов к организации и качеству стоматологического обслуживания прежде всего молодых работников, обуславливает необходимость разработки и обоснования современной программы профилактики стоматологических заболеваний у этого слоя населения ЗАТО .

Для выполнения этой цели дизайн исследования состоял из нескольких разделов .

Организационный раздел:

– анализ годовых цифровых и конъюнктурных отчетов учреждений здравоохранения ФМБА России из всех 10 ЗАТО по стоматологической работе за 2011-2013гг в сопоставлении с показателями в целом по системе ФМБА России (с разделом профилактической работы среди работников с ОУТ);

– опрос врачей-стоматологов ЗАТО по 17 вопросам разработанной анкеты об особенностях и состоянии стоматологической службы в городе, в том числе при обслуживании работников с ОУТ (150 анкет);

– опрос работников с ОУТ по 38 вопросам разработанной анкеты с оценкой качества организации, стоматологического лечения и профилактики в ЗАТО и на предприятии;

с оценкой индивидуальной гигиены рта (67 анкет);

– разработка «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО»

с учетом клинико-эпидемиологического, экспериментального и экономического обоснования, проведенного в данном исследовании .

Клинико-эпидемиологический раздел:

– эпидемиологического обследования стоматологического статуса молодых работников с ОУТ (дифференцированных по возрастам 20-34 лет и 35-44 лет) в соответствии с модифицированными картами ВОЗ на промышленных предприятиях ряда ЗАТО Сибирского региона с последующим расчетом 21 стандартизованных показателей (404 человек);

– сопоставление стоматологической заболеваемости в группах с нормальными и опасными условиями труда у работников в возрасте 35-44 лет в связи с достаточным стажем (не менее 10 лет) для определения влияния условий труда на состояние зубочелюстной системы с дополнительным включением в программу обследования функциональной жевательной пробы по Рубинову И.С. и выявления мышечносуставной дисфункции (Гамбургское тестирование, компьютерное изучение окклюзии и мышечного тонуса на аппаратах «T-scan III» (Tekscan, США) и «Bio EMG III»

(BioRESEARCH, США)) (117 человек);

– сопоставление субъективной оценки качества жизни работников с ОУТ и НУТ 35-44 лет с использованием опросника OHIP-14 «Профиль влияния стоматологического здоровья» (Oral Health Impact Profile) и опросника SF-36 «Оценка качества жизни»

(Health Status Survey);

– изучение потребности в методах стоматологического лечения и протезирования у обследованных работников с ОУТ 20-34 лет и 35-44 лет в расчете в целом на группу и на 1 обследованного (39 показателей);

– анализ динамики за два года показателей стоматологического статуса и потребности в стоматологическом лечении у работников с ОУТ 20-34 лет и 35-44 лет в зависимости от организации стоматологического обслуживания (по обращаемости; с ежегодной санацией рта в стандартном объеме удаления разрушенных зубов и лечения кариеса путем пломбирования, удаления зубных отложений; получивших полную реабилитацию зубочелюстной системы по программе данного исследования – применение по показаниям керамических вкладок, зубного протезирования на имплантатах, окклюзионных шин, двукратной в течение года профессиональной гигиены, лечения пародонтита) (290 человек); дополнительное включение в программу обследования в группе с современной программой профилактики функциональной жевательной пробы по Рубинову И.С., оценки мышечно-окклюзионных параметров (Гамбургское тестирование, компьютерное изучение окклюзии и мышечного тонуса на аппаратах «T-scan III» и «Bio EMG III»), а также детальной критериальной оценки состояния композитных пломб и керамических вкладок, последствий эндодонтического лечения .

Экономический раздел:

– хронометраж и последующий расчет себестоимости основных методов стоматологического лечения (кариеса, эндодонтического лечения, пародонтита, профессиональной гигиены, микропротезирования) с учетом современной стоимости стоматологических материалов и уровня заработной платы медицинского персонала в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7.05.2012г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»;

– рассчет стоимости предложенной «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с ОУТ в ЗАТО» и ее снижения в ходе реализации .

Экспериментальный раздел:

– обоснование профилактики деструктивного пародонтита и раннего удаления жевательных зубов на трехмерных математических моделях кортикальной костной ткани челюсти при ее интактном состоянии, резорбции межзубных костных перегородок вследствие пародонтита, отсутствии удаленного моляра, замещении дефекта зубного ряда дентальным имплантатом в условиях функционального нагружения;

– обоснование преимуществ замещения дефектов зубов керамическими вкладками перед пломбами из светоотверждаемого композита путем трехмерного математического моделирования и анализа напряженно-деформированного состояния интактного и депульпированного зуба с пломбой или вкладкой при воздействии функциональных нагрузок;

– обоснование преимуществ замещения дефектов зубов керамическими вкладками перед пломбами из светоотверждаемого композита путем электронномикроскопического и рентген-микроструктурного анализа биодеструкции и микробной колонизации удаленных зубов с реставрациями, а также экспериментальных образцов светоотверждаемого композита и прессованной керамики на примере композита «Estelite Sigma Quick» (Tokuyama Dental, Япония) и прессованной керамики «IPS e.max Press» (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн);

– обоснование преимуществ замещения дефектов зубов керамическими вкладками перед пломбами из светоотверждаемого композита путем изучения биосовместимости и ростовой активности культуры клеток фибробластов человека в присутствии светоотверждаемого композита «Estelite Sigma Quick» и прессованной керамики «IPS e.max Press», а также путем изучения их влияния на экспрессию генов регуляторных цитокинов в клеточной культуре .

Анализ годовых цифровых и конъюнктурных отчетов из МСЧ и КБ ЗАТО раскрыл масштабы проблем стоматологического обслуживания работников с ОУТ в ЗАТО. Так, несмотря на стабильность структуры ФМБА России, в ней имеются негативные тенденции для проведения стоматологической профилактики: снижается количество кабинетов не только на территории предприятий, но и в школах ЗАТО (соответственно за 3 года на 25,0% и 33,3%). При этом в среднем по ФМБА России сокращение кабинетов в школах не так выражено (на 18,1%). Такой факт еще больше актуализирует необходимость разработки профилактической программы для молодых работников с ОУТ .

К сожалению укомплектованность штатов врачей-стоматологов в ЗАТО недостаточно и снизилась за 3 года с 87,18% до 84,84% (недостаточна укомплектованность штатов врачей-стоматологов и в ФМБА России 83,39%) .

Особенно низка укомплектованность детскими врачами-стоматологами и ортодонтами, в связи с этим в ЗАТО больше работает зубных врачей (22,84% против 19,73% в ФМБА России). ЗАТО малопривлекательны для молодых специалистов (со стажем до 3-х лет 10,4%), впрочем, как и по всей системе ФМБА России (10,9%). В ЗАТО врачи реже проходят курсы усовершенствования (14,0% против 22,5% ФМБА России за год), в то же время врачи ЗАТО более ценят квалификационную категорию (45,6% против 39,6% в ФМБА России), правда, этот интерес снижается за 3 года. В ЗАТО значительно меньше работают врачи с клинической подготовкой (12,4% против 17,8% в ФМБА России) .

Общая обеспеченность штатами врачей-стоматологов в ЗАТО составляет 4,57 на 10 тыс. населения против 4,75 в ФМБА России. По сравнению с показателями в среднем по Сибирскому федеральному округу (5,22), по Красноярскому краю (4,64), по Московской области (3,91), по Москве (6,78) обеспеченность населения ЗАТО соответствует таковой по Красноярскому краю, но меньше, чем в других областях (за исключением Московской области) .

Обращаемость за стоматологической помощью в закрытых городах увеличивается (40,55%) за счет детского населения, превышает показатель по ФМБА России, однако, количество закончивших обращения санацией рта уменьшается (36,96%). На 100 жителей ЗАТО за год санируют полость рта 14,73% (13,77% взрослых и 19,29%). В то же время нагрузка стоматологов в ЗАТО выше, чем в ФМБА (соответственно 10,97 и 8,92 посещений в смену; 7,90 и 5,33 УЕТ на первичное посещение) .

Оказание стоматологической помощи в ЗАТО в основном производится за счет средств обязательного медицинского страхования, платные услуги внедряются медленно, как и в целом по ФМБА России. В ЗАТО доля посещений за стоматологической помощью за счет средств ОМС возрастает на детском приеме и составляет 91,06% (при обслуживании взрослых 76,85%). Доля платных услуг среди взрослых возрастает и достигает 16,76%, что соответствует показателю по ФМБА России .

В динамике за 3 года в ЗАТО увеличивается количество осложненного кариеса при лечении зубов и количество повторных посещений, но уменьшается число удаленных зубов (соответственно 2,82:1; 1,90:1; 3,30:1). В ФМБА России больше удаляется зубов в сравнении лечением (1:2,77 у взрослых и 1:3,93 у детей против 1:3,30 и 1:4,33), больше лечится зубов с неосложненным кариесом (3,11:1 у взрослых и 1:4,16 против 1:2,82 и 1:3,56 у детей). Указанные закономерности скорее всего связаны с тем, что за пределами ЗАТО работники чаще обращаются за ортопедическим лечением и раньше обращаются к стоматологу для лечения кариеса .

Судя по отчетам, только 8,68% взрослого населения ЗАТО планово осматриваются стоматологом, их нуждаемость в санации рта составляет 51,84%, санировано из нуждающихся 57,64%. Среди детского населения ЗАТО только 45,04% осмотрены стоматологом в 2013г., нуждались в санации 46,16% осмотренных, из них санировано 61,0%. Среди детского населения ЗАТО увеличивается нуждаемость в санации (40,71% в 2011г.). В ЗАТО по сравнению с ФМБА России меньше осматривается взрослых и детей (в 2013г. в ФМБА России осмотрены 14,09% взрослых и 47,97% детей) .

Среди работников с ОУТ в ЗАТО, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, осматривается стоматологом только 37,04%, нуждаются в санации 49,56%, санировано 68,53%. Число осмотренных снижается, имеется тенденция к снижению потребности в санации, снижается доля санированных из осмотренных. Эти же тенденции распространяются на работников основных вредных производств в системе ФМБА России (производственные факторы: радиационный, химический, биологический, вибрация и шум), среди которых ежегодно осматриваются 42,68%, нуждаются в санации 42,90%, санировано 63,76%. В ЗАТО в сравнении с ФМБА России меньше осматриваются и санируются работники опасных производств .

Оснащенность стоматологической службы ЗАТО современным оборудованием недостаточна. На примере аппаратов для лучевой диагностики срок эксплуатации более 10 лет характерен для 42,9% аппаратов, что больше на 31,7% в сравнении с ФМБА России. Тем не менее, в ЗАТО чаще проводится рентгенологическое обследование: 0,47 на первичное посещение против 0,40 в ФМБА России. Анализ по стоматологическим установкам не представляется возможным, так как это оборудование не учитывается в годовых отчетах медсанчастей .

По многим причинам (невысокая зарплата у населения ЗАТО, устаревшее оборудование в МСЧ и КБ, низкие тарифы ОМС) в ЗАТО, судя по конъюнктурным отчетам, нередко используются устаревшие методики лечения и протезирования зубов (обширные композитные реставрации на металлических анкерных штифтах, штампованно-паянные протезы с нитридтитановым покрытием, частичные пластиночные протезы с кламмерной фиксацией), мало проводится современное пародонтологическое лечение и метод дентальной имплантации .

Объективные проблемы стоматологической службы в ЗАТО, в том числе, невысокий уровень профилактической работы среди детей и молодых работников с ОУТ, подтверждаются данными анкетирования врачей стоматологов МСЧ и КБ в ЗАТО. Врачи оценивают доступность, качество стоматологической помощи в ЗАТО, а также обеспеченность стоматологическим оборудованием, в основном, как хорошее (42,0%, 63,3%, 57,1%), однако, уровень профилактической работы среди детей и работников вредных производств поровну (по 43,8%) оценивается как удовлетворительный и хороший. На вопрос о реальном среднем сроке службы пломбы большинство ответили – 3 года (40,0%), 4 года (32,0%), 5 лет (26,0%). Причинами недостаточного количества врачей стоматологов в ЗАТО при анкетировании выдвигаются: невысокая зарплата (87,2%), отсутствие жилья (25,5%), неудовлетворительные условия и организация труда (19,4%), отсутствие профессионального роста (6,4%). Тарифы ОМС за стоматологические услуги оцениваются 93,3% врачей не выше удовлетворительного уровня и только 12,3% не поддерживают практику доплат гражданами за стоматологическое лечение;

привлечение средств предприятия для лечения своих работников считают необходимым все врачи .

Интересные результаты получены при анализе анкет самих работников с ОУТ в ЗАТО. Установлено, что обращаемость молодых работников с ОУТ связана в основном с наличием кариеса (40,2%), болью (29,9%) и необходимостью протезирования (16,4%). Большинство работников обращаются к стоматологу реже, чем раз в год (68,6%). Профосмотры стоматологом проводились 49,3% работникам во время обучения в школе, 70,1% – на предприятии, однако, половина осмотренных отказывались от лечения. Респонденты высоко оценивают доступность стоматологической помощи, попадая на прием в течение 1-3 дней, ожидая приема не более 20 минут. Качество лечения и протезирования оценивается в основном как хорошее (58,2%) и удовлетворительное (31,3%), хотя у 43,3% были случаи выпадения пломбы в течение 1 года и удаления зубов в течение 2 лет после лечения. По мнению опрошенных средний срок службы пломбы в большинстве случаев составляет 3 года (52,2%), довольно много опрошенных считают средним сроком службы пломбы 2 года (22,4%) и даже 1 год (3,0%) .

Молодые работники с ОУТ испытывают беспокойство в связи с такими обстоятельствами жизни, как невысокая зарплата (100,0%); опасные условия труда (83,6%); проблемы с жильем (35,8%), с здоровьем (32,8%), в семье (23,9%); 67,2% работников ощущают воздействие условий труда на свое здоровье, в том числе 35,9%

– незначительное воздействие на состояние рта .

Большинство работников с ОУТ оценивают собственную гигиену рта как удовлетворительную и хорошую (соответственно 44,8% и 47,8%), хотя выполняют лишь частично рекомендации стоматологов (89,5%), курят (58,2%), чистят зубы по утрам (74,6%), не используют дополнительные средства гигиены (80,6%), мотивируя невыполнение рекомендаций недостатком времени (62,7%). Работники с ОУТ отмечают ограниченные возможности получения пародонтологической помощи (62,7%), редкое проведение профессиональной гигиены рта (100,0%) и инструктирование по индивидуальной гигиене на стоматологическом приеме .

Только 13,4% работников с ОУТ обращались в платные стоматологические клиники, 79,0% которых не отметили преимуществ в лечении в сравнении с МСЧ .

Результаты анкетирования по сопоставимым вопросам у врачей и работников с ОУТ не всегда совпадают. Качество стоматологической помощи примерно одинаково оценивается врачами и работниками, однако, средний срок службы композитных пломб, по опыту работников с ОУТ, меньше, чем представляют себе врачи. Общее мнение врачей-стоматологов о введении административного порядка об обязательных профосмотрах и санации рта работникам с ОУТ поддерживается 64,0% работников;

участие промпредприятия в финансировании стоматологического лечения работников с ОУТ считают необходимым все врачи и работники; необходимость доплат за лечение из собственных средств работников поддерживают 69,4% врачей и 63,1% работников (в т.ч. 29,9% вынужденно); мнение о переходе стоматологического лечения работающего населения России на платную основу не одобряют 77,6% работников с ОУТ и 71,4% врачей в ЗАТО .

Сопоставляя данные анкетирования по вопросам, часто используемым для опроса других категорий населения России (причины обращаемости, оценка качества лечения, оценка организации стоматологического обслуживания, уровень индивидуальной гигиены рта и методы индивидуального гигиенического ухода), следует отметить, что работники с ОУТ не имеют существенных отличий от представлений и уровня обслуживания других категорий, несмотря на особые условия труда и нуждаемость в более тщательном медицинском наблюдении. Выявляются социально-экономические проблемы населения ЗАТО всех профессий и дополнительные стрессогенные проблемы работающих в опасных условиях труда .

Относительно мнения о целесообразности расширения платного обслуживания работники с ОУТ не проявляют готовности к такому методу стоматологического обслуживания в сравнении с врачами стоматологами и другими категориями городского населения (по сведениям академика Леонтьева В.К. из Концептуальной модели развития стоматологии в Российской Федерации) [106,107] .

ФМБА России постоянно настаивает на совершенствовании стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда на местах; удалось дооснастить стоматологическим и рентгенологическим оборудованием ряд крупнейших медсанчастей ФМБА России, но указание ФМБА России о необходимости ежегодной санации рта работников с ОУТ в дополнение к приказу МЗ по периодическим медицинским осмотрам не получило поддержки администрации промышленных предприятий и самих работников с ОУТ, что нашло отражение в вышеприведенных невысоких цифрах охвата стоматологической профилактикой работников с ОУТ в ЗАТО. В ФМБА России создан централизованный реестр Карт оценки стоматологического статуса работников с ОУТ из разных МСЧ ФМБА России, что позволило провести эпидемиологический анализ стоматологической заболеваемости молодых работников с ОУТ в ЗАТО .

При анализе карт оценки стоматологического статуса работников с ОУТ выявлены высокие показатели распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний и высокая потребность в стоматологическом лечении и протезировании 20-34 лет, группа II 35-44 лет). Основные (группа I стандартизованные показатели по кариесу соотносятся с общероссийскими и региональными: КПУ для лиц 35-44 лет не имеет достоверной разницы, а в его структуре у работников ЗАТО меньше удаленных зубов. Так, по данным Кузьминой Э.М., в ключевой возрастной группе 35-44 лет в среднем по России распространенность кариеса 99,0% (в ЗАТО 100,0%), интенсивность кариеса 13,93 (К 3,13; П 6,02; У 4,78) (в ЗАТО 14,50; К 3,6; П 7,0; У 4,0) [92,93] .

Иная картина раскрывается при сравнении интенсивности заболеваний пародонта: интенсивность и распространенность заболеваний пародонта у работников с ОУТ в ЗАТО выше.

Так, распространенность признаков поражения тканей пародонта в России (по Янушевичу О.О.) 81,0% (в ЗАТО 85,1%), CPI 3,72 секстантов:

кровоточивость десен 1,27, зубной камень 1,43, пародонтальный карман 4-5мм 0,37, пародонтальный карман 6мм 0,04, исключенные 0,61 (в ЗАТО – CPI 4,9 секстантов:

кровоточивость десен 1,5, зубной камень 1,8, пародонтальные карманы 1,3, исключенные 0,3); распространенность заболеваний слизистой оболочки рта 8,63% (в ЗАТО 7,7%) [206] .

Очевидно существенное возрастание стоматологической патологии с увеличением возраста, что диктует необходимость начала профилактики на предприятии у работников с ОУТ проводить с началом трудовой деятельности .

Особенно такое возрастание заметно по распространенности некариозных поражений и пародонтита (в возрасте 20-34 лет соответственно 25,0% и 74,6%; 35-44 лет 32,8% и 85,1%), вторичных деформаций зубных рядов (соответственно 9,9% и 17,6%), по интенсивности кариеса и пародонтита (КПУ соответственно 10,4±1,4 и 14,5±1,4; CPI 3,3±0,3 и 4,9±0,3), по уровню гигиены рта (ИГР-У 3,3±0,3 и 4,1±0,4), по частоте выявления недостатков качества пломб и эндодонтического лечения (10,8% и 18,2%;

48,1% и 61,0%) .

Уже по результатам эпидемиологического обследования прослеживается разница в состоянии стоматологического статуса работников с ОУТ в ЗАТО, в которых с большим или меньшим охватом работников реализуются профилактические стоматологические программы в виде ежегодной санации рта. Как правило, в ЗАТО с активной профилактической работой она проводится и среди детей в школьных кабинетах, что несомненно вносит свой положительный вклад в состояние стоматологического статуса работников с ОУТ этих ЗАТО. Так, выявлено достоверное снижение ряда показателей в г.

Зеленогорск по сравнению с средними показателями по обследованным в ЗАТО, как последствие многолетней профилактической программы:

(на примере работников 20-34 лет) патологии ВНЧС – на 73,5%, некариозных поражений на 16,8%, количества кариеса в структуре КПУ на 20,0%, количества секстантов с зубным камнем в структуре CPI на 30,8%, вторичных деформаций зубных рядов на 21,2% [52]. Кроме того, в Зеленогорске на 30,8% чаще встречались пользователи зубными протезами. Другие показатели имели меньшую степень снижения по сравнению с средними данными, но разница все же была достоверна. К сожалению, профилактическая работа в ЗАТО с лучшей организацией стоматологической службы не способна снизить стратегические показатели:

распространенность кариеса и заболеваний пародонта среди взрослых, что говорит о недостаточности профилактической работы по объему и содержанию .

Значимость многолетних программ профилактики для сохранения стоматологического здоровья подтверждается данными других исследователей, полученных на других разных контингентах взрослого населения России, в том числе на промышленных предприятиях [18,54,70,72,74,80,105,114,138,162,170,184,208] .

Важнейший вопрос данного исследования, наряду с изучением стоматологической заболеваемости у молодых работников с ОУТ, заключался в установлении степени влияния опасных условий труда (радиационно-химический фактор) на состояние стоматологического статуса работников. Установлено, что у работников в возрасте 35-44 лет с стажем работы с ОУТ не менее 10 лет чаще встречаются в сравнении с работающими в нормальных условиях труда (НУТ) основные стоматологические заболевания. Это отражается в значениях разницы показателей при расчете достоверности: по распространенности болезней губ и стоматита (55,6% и 33,3%), распространенности патологии ВНЧС (26,9%), распространенности некариозных поражений (12,3%), распространенности заболеваний пародонта (6,3%), количеству зубов с кариесом (7,1%), количеству удаленных зубов (7,5%), интенсивности заболеваний пародонта по CPI (9,6%), количеству секстантов пародонта с кровоточивостью (13,3%), количеству секстантов пародонта с зубным камнем (5,6%), количеству секстантов пародонта с пародонтальными карманами (11,8%), распространенности резорбции межзубных перегородок на 1/2 (23,8%), индексу гигиены ИГР-У (10,5%), распространенности деформаций зубных рядов (6,0%). Не установлено влияния ОУТ на распространенность и интенсивность кариеса, количество пломб на 1 обследованного (в т.ч. неадекватных по величине), число эндодонтически леченных зубов (в т.ч. с некачественной обтурацией корневых каналов), степень резорбции межзубных костных перегородок на 1/3, частоту пользования зубными протезами .

Как видно, опасные условия труда не оказывают решающего влияния на развитие кариеса и его осложнений, но утяжеляют структуру его интенсивности;

установлено однозначное негативное влияние опасных условий труда на состояние мягких тканей (слизистой оболочки рта, пародонта, губ) вплоть до появления разницы в распространенности заболеваний пародонта; интенсивность заболеваний пародонта выше у работников с ОУТ по всей структуре индекса CPI и по степени выраженной резорбции межзубных костных перегородок. Можно предположить прямое негативное воздействие накопленных за период работы субтоксических доз производственных факторов, однако, в литературе отсутствуют такие глубокие исследования в части стоматологии. Некоторые показатели стоматологического статуса наталкивают на мысль негативного влияния на ткани рта стрессовой составляющей опасных условий труда. Это влияние отчасти отражено в вышеизложенной анкете для работников с ОУТ, а также только стрессом, влияющим на тонус жевательных мышц, можно объяснить высокую распространенность повышенного стирания зубов у работников с ОУТ (которая занимает в структуре некариозных поражений у работников с ОУТ половину, а у работников с НУТ одну треть). Последствием повышенного стирания зубов является более частое развитие патологии ВНЧС и вторичных деформаций зубных рядов .

Для подтверждения этой гипотезы в программу обследования работников с ОУТ и НУТ были введены несколько дополнительных методов: Гамбургское тестирование для выявления признаков патологии ВНЧС, обследование окклюзионных взаимоотношений с помощью аппарата «T-Scan III» и мышечного тонуса челюстнолицевой области с помощью аппарата «Bio EMG III». Кроме того, использованы возможности опросников качества жизни «OHIP-14» и «SF-36». Действительно, по данным Гамбургского тестирования дисфункция жевательного аппарата (наличие 3-х и более признаков) чаще встречается у работающих в ОУТ на 26,9% по сравнению с работающими в НУТ (соответственно у 11,9% и 8,7% обследованных), группа риска (наличие 2-х признаков) больше на 33,3% (9,0% и 6,0%), функциональная норма встречается у работающих в ОУТ на 7,3% реже, чем у работающих в НУТ (79,1% и 85,3%). Функциональные нарушения выявлялись часто в обеих группах (ОУТ и НУТ) при исследовании окклюзионных контактов на автоматизированной системе анализа прикуса «T-Scan III» (у работников с ОУТ 49,3%; у работников с НУТ у 34,0%); у работников с ОУТ они выявлялись на 31,0% чаще, по-видимому не только из-за искажающего воздействия частичной адентии, но и из-за повышенного стирания зубов .

Эти нарушения проявлялись как в неравномерности и силе окклюзионных контактов, так и в смещении нижней челюсти при ее приведении в контакт с верхней челюстью По этим же причинам искажение в тонусе жевательных мышц достоверно значительнее у работников с ОУТ по сравнению с НУТ (тонус жевательных мышц у работников с ОУТ был выше на 13,9% (37,5µV против 32,3µV у работников с НУТ) .

Повышение тонуса мышц сопровождалось нарушением баланса сократительной способности мышц на стороне дефекта и на рабочей стороне челюсти из-за одностороннего жевания и стираемости. Все это влияло на интегральный функциональный показатель – жевательную эффективность, которая по сравнению с нормой была ниже у работников с ОУТ на 11,6% (по длительности жевания) и на 14,8% (по количеству жевательных движений .

Субъективная оценка качества жизни по профилю влияния стоматологического здоровья (опросник OHIP-14) показала, что работники с ОУТ не чувствуют или не осознают более выраженную глубину патологических изменений зубов и тканей рта в сравнении с работающими в нормальных условиях труда. Результаты опроса не имели достоверных различий у работников с ОУТ и НУТ и соответствовали удовлетворительному уровню (соответственно 16,5±0,4 и 17,1±0,5 баллов). Однако, более чувствительным в данном случае оказался опросник качества жизни SF-36 .

Опросник качества жизни SF-36 не выявил разницы между опрошенными с ОУТ и НУТ по физиологическому компоненту здоровья (PH 52,33±1,2 и 54,74±1,3 баллов). Однако, психический компонент здоровья был меньше на 6,4% у работников с ОУТ (соответственно 43,94±1,0 и 46,95±1,1 баллов). Структура расчета значений физического и психического компонентов здоровья включает такие оценки как «Физическое функционирование (PF)», «Ролевое (физическое) функционирование (RР)», «Боль (BP)», «Общее здоровье (GH)», «Жизнеспособность (VT)», «Социальное функционирование (SF)», «Эмоциональное функционирование (RE)», «Психологическое здоровье (MH)». Среди них достоверное различие между группами с ОУТ и НУТ показывают такие компоненты как «Эмоциональное функционирование (RE)», «Психологическое здоровье (MH)», «Общее здоровье (GH)» и «Жизнеспособность (VT)». Не имеют разницы показатели по разделам «Физическое функционирование (PF)», «Ролевое (физическое) функционирование (RР)», «Боль (BP)» и «Социальное функционирование (SF)». Таким образом, влияние на разницу в психическом компоненте здоровья оказывают «Эмоциональное функционирование (RE)» обследованных и «Психологическое здоровье (MH)», которые отражаются в показателях «Общее здоровье (GH)» и «Жизнеспособность (VT)». Несомненно, негативное воздействие стрессовых факторов производства (опасность радиационного и химического поражения во время трудовых функций), которое отражается всегда на мышечном тонусе и нарушении постуральной системы человека [30,39,155] .

Высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний, особенности заболеваний у работников с ОУТ, превышение показателей заболеваемости у работников с ОУТ по сравнению с НУТ обосновывают необходимость разработки специальной программы стоматологической профилактики и лечения у работников с ОУТ. Для дополнительного обоснования некоторых аспектов Программы, в частности, демонстрации преимуществ керамики перед композитом при восстановлении дефектов твердых тканей зубов проведены экспериментальные исследования. В условиях трехмерного математического моделирования получены неоднозначные результаты. Оказалось, что интенсивность деформаций по площади контакта стенок полости зуба с керамической вкладкой ниже, чем с композитной реставрацией, но только в депульпированном зубе, в полостях большого объема. В интактных зубах лучше ведут себя композитные реставрации. В практическом плане очевидны рекомендации о необходимости замещения дефектов зубов после эндодонтического лечения именно керамическими вкладками. Известно из исследований по качеству в терапевтической стоматологии, как часто недостатки композитных пломб встречаются в полостях большого объема [46,50,68,115]. С другой стороны, оправдан более дешевый и доступный для стоматологов терапевтов метод композитной реставрации в более распространенных в клинике полостях в пределах дентина. Такой подход реализован при расчете потребности у работников с ОУТ в разделе замещения дефектов зубов вследствие кариеса .

Необходимость своевременного лечения заболеваний пародонта и реализация этого принципа в Программе профилактики стоматологических заболеваний у работников с ОУТ усилена экспериментальными исследованиями нарушений биомеханики при типичных проявлениях пародонтита – резорбции альвеолярной лунки и затем удаления зуба. В ряде исследований с использованием математического моделирования для изучения биомеханики нижней челюсти показана роль кортикальной костной ткани в восприятии функциональных напряжений при жевании [88,135]. В связи с этим проведено сравнение НДС кортикальной кости в боковом отделе нижней челюсти интактного зубного ряда и с резорбцией 1/3 межзубных костных перегородок, а также с удалением одного из моляров. Обе ситуации являются следствием пародонтита. Впервые показана степень превышения напряжений в межзубных перегородках при их атрофии – на 36,2% при горизонтальной нагрузке .

Выявлен интересный факт: как при интактной кости, так и при резорбции альвеолярных перегородок горизонтальная нагрузка моляра вызывает в лунках премоляров более значимые напряжения, чем в зоне нагрузки – на 34,2% при интактном и на 19,9% при поражении пародонта. Как выяснилось, при отсутствии одного из моляров эта закономерность не усугубляется. По-видимому, при удалении зуба прерывается компенсаторная передача напряжений вдоль альвеолярных лунок. К тому же удаление зуба в большей степени, чем резорбция костных перегородок, повышает напряжения в кортикальной кости (на 28,9% при вертикальной и на 68,1% при горизонтальной нагрузке). Все это вносит вклад в обоснование профилактики пародонтита и осложнений кариеса у молодых работников, приводящих к удалению зубов .

Биомеханические преимущества керамических вкладок перед композитными реставрациями в депульпированных зубах, обосновывающие их применение у работников с повышенным мышечным тонусом челюстно-лицевой области, дополнены в данном исследовании доказательствами более высокой биосовместимости по сравнению с композитами. Впервые в культуре клеток фибробластов человека показано с помощью МТТ-теста, что пролиферация клеток фибробластов в присутствии композита тормозится: в сравнении с контролем не менее чем на 60,0%. При этом факт полировки поверхности не имеет значения. По-видимому, влияет состав композита, хотя для эксперимента взят современный материал «Estelite Sigma Quick» (Япония). Прессованная керамика отличается от контрольных показателей на 17,0%, что не превышает допустимую разницу в 20,0% в подобных экспериментах. Та же закономерность и примерно в тех же пропорциях выявлена в эксперименте по ростовой активности фибробластов в присутствии керамики и композита. Анализ in vitro воздействия светоотверждаемого композита и прессованной керамики на синтез регуляторных цитокинов в фибробластах показал, что керамика не оказывала влияния на транскрипцию цитокинов, однако, обнаружена активация транскрипции ИЛ-1 и ИЛ-8 (медиатор воспаления) в присутствии светоотверждаемого композита. Напрашивается вывод о целесообразности более широкого применения у работников, подвергающихся влиянию вредных факторов, более биоинертных материалов – керамики, по крайней мере, в полостях более 50,0% ИРОПЗ, как правило, депульпированных. Определенным подтверждением преимуществ керамики стал другой эксперимент – по биообрастанию образцов керамики и композита в микробном бульоне при его инкубации в течение 48 часов .

При увеличении х2000 была очевидна субтотальная колонизация микробами композита и незначительная, только по краю, колонизация керамики. Интересно, что образовавшийся налет легко счищается зубной щеткой с пастой со всех образцов, но под ним на поверхности композита выявлялись микродефекты при увеличении х20Таких явлений биодеградации керамика не проявляла. Кроме того, полированная поверхность композита уже на небольших увеличениях х130 представлялась испещренной полосами, а керамики – только при увеличении х16000 .

Впервые проиллюстрированные недостатки композита при электронномикроскопическом исследовании в микробиоте рта подвержены реальными картинами в микроскопе композитных пломб в удаленных зубах. Несмотря на срок функционирования пломб – не более трех лет – у всех выявлено нарушение краевого прилегания и большое количество биопленки как на зубе, так и на композитной пломбе, и по их границе. К сожалению, мы не располагали удаленными зубами с керамическими вкладками, чтобы сравнить реальную клиническую картину с композитными пломбами .

Интересная находка встретилась при рентгеноструктурном анализе состава удаленных зубов, пломб и окружающей десны. В одном случае у работника с стажем обнаружен плутоний и соли тяжелых металлов, несвойственные зубам, как отображение возможного попадания вредных производственных факторов в организм человека, в частности, в зубочелюстную систему, что подтверждает необходимость стоматологического сопровождения при медицинском обслуживании работников с ОУТ .

Интеграция общеизвестных методов и программ профилактики у взрослых с данными настоящего клинико-экспериментального исследования позволила разработать «Программу стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО». Ее разделами являются организационный, клинический, экономический. Организационный раздел продиктован необходимостью решения выявленных организационных проблем стоматологической службы в ЗАТО; он предусматривает: организацию стоматологических кабинетов на промышленных предприятиях ЗАТО с числом работников с ОУТ 1000 человек с оснащением рентгенологическим и ультразвуковым пародонтологическим оборудованием, а также рабочего места гигиениста стоматологического. Организацию обязательного ежегодного стоматологического обследования работников с ОУТ при проведении периодических медицинских осмотров. Проведение по итогам ПМО стоматологической профилактики и полной стоматологической реабилитации молодых работников с ОУТ. Организацию в каждом ведомственном учреждении здравоохранения ЗАТО пародонтологического приема и кабинета гигиениста стоматологического. Оснащение ортопедического отделения учреждения здравоохранения ЗАТО оборудованием для проведения дентальной имплантации, безметаллового протезирования, компьютерной томографии .

Ежегодную санацию рта жителям ЗАТО, находящимся на целевом обучении в ВУЗах и других учебных заведениях, во время каникул. Целевое контрактное обучение врачей стоматологов в медицинских ВУЗах по квотам ФМБА России .

Клинический раздел Программы обусловлен особенностями стоматологического статуса и условиями функционирования зубочелюстной системы работников с ОУТ на фоне стрессогенного гипертонуса мышц челюстно-лицевой области, повышенного стирания зубов, патологии ВНЧС. Особенностями клинического раздела Программы, наряду с индивидуализацией личной гигиены рта, являются: профессиональная гигиена рта работникам с ОУТ дважды в год;

диспансеризация и курсовое лечение гингивита, пародонтита, заболеваний СОПР, фторпрофилактика некариозных поражений зубов (дважды в год); керамические вкладки и искусственные коронки на штифтовых опорах при замещении дефектов зубов с индексом ИРОПЗ 0,5, особенно в депульпированных зубах; замена композитных пломб с неадекватным качеством, в том числе с применением керамических вкладок и искусственных коронок на штифтовых опорах; повторное эндодонтическое лечение зубов с неадекватной обтурацией корневых каналов;

коррекция артикуляционно-окклюзионных нарушений при наличии признаков патологии ВНЧС с помощью окклюзионных шин, пришлифовывания зубов, временного протезирования; замещение дефектов зубных рядов с использованием дентальных имплантатов .

Экономический раздел предусматривает использование разных источников финансирования при реализации Программы: лечение кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта и СОПР, некариозных поражений – за счет территориальной программы ОМС; керамические вкладки при лечении осложнений кариеса и окклюзионные шины при патологии ВНЧС – за счет средств промышленного предприятия; также по договору с предприятием – содержание стоматологических кабинетов на территории предприятия и в образовательных учреждениях ЗАТО, долевое обеспечение жильем молодых специалистов, стимулирующие доплаты к заработной плате врачей-стоматологов и средних медработников, обслуживающих работников с ОУТ, до уровня, предусмотренного Указом Президента РФ от 7.05.2012г .

№597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»;

согласование с территориальным фондом ОМС и администрацией промышленного предприятия тарифов на оказание стоматологических услуг работникам с ОУТ с учетом их реальной себестоимости; расширение платных услуг или добровольного медицинского страхования .

Реализация Программы требует изыскания финансовых ресурсов помимо средств ОМС, которые в большинстве регионов частично покрывают расходы на пломбирование зубов (химиоотверждаемыми композитами) и удаление зубных отложений. Применение светоотверждаемых композитов при замещении дефектов зубов, керамических вкладок и протезирование дефектов зубных рядов возможно только за счет личных средств работников с ОУТ или средств предприятия; возможно долевое участие в погашении этих разделов реабилитации, в том числе с привлечением различных схем добровольного страхования .

В данном исследовании впервые реализована предложенная «Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО», причем в сопоставлении с распространенной в предшествующие годы оргнаизацией стоматологической профилактики у взрослых – ежегодной санацией рта в объеме лечения и удаления зубов, снятия зубных отложений .

Кроме того, параллельно в течение двух лет изучена динамика состояния рта у работников с ОУТ, самостоятельно обращающихся за стоматологической помощью .

Для разработки и экономического обоснования «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» определена потребность в разных видах лечения и протезирования при непосредственном обследовании (включая рентгенологическое) в группах IV и V .

Структура потребности в стоматологическом лечении у работников с ОУТ в возрасте до 45 лет состоит из лечения заболеваний СОПР (2,7%); ВНЧС (6,7%); гингивита (46,3%); пародонтита (38,3%); ремтерапии некариозных поражений (16,1%);

пломбирования клиновидных дефектов (18,1%); лечения кариеса с помощью пломбирования (38,9%); лечения кариеса коронковой вкладкой (20,1%); лечения кариеса штифтовой вкладкой и искусственной коронкой (22,8%); замены некачественных пломб (15,4%); эндодонтического лечения и ревизии корневых каналов (соответственно 22,2% и 34,2%); удаления зубов (20,1%). Повторное проведение профгигиены и ремтерапии силами гигиениста требуется 87,3% и 16,1% работникам, диспансерное наблюдение врачом-терапевтом – 38,3%. Определение объемов повторного проведения профгигиены и ремтерапии сделано в объеме пораженных заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта (для профгигиены), и в объеме пораженных некариозными поражениями до показаний к пломбированию (для ремтерапии). Известно, что без двукратного проведения профессиональной гигиены рта в течение года (минимально) неизбежно рецидивирование и прогрессирование указанной патологии [40,138,208]. Относительно определения объема диспансерного контингента принята во внимание минимальная цифра – распространенность пародонтита, заболевания, которое можно стабилизировать без удаления зубов только в молодом возрасте [41,42]. Ограниченность диспансерного контингента этой цифрой также обусловлена реальным сочетанием пародонтита с другими заболеваниями, требующими диспансерного наблюдения у врача (заболевания СОПР, некариозные поражения). Важно, что диспансеризацию должен проводить врач-стоматолог для оценки тенденции в состоянии заболевания, а профессиональную гигиену может проводить средний медработник гигиенист стоматологический .

Анализируя потребность в стоматологическом лечении у более молодых работников 20-34 лет, следует отметить, что она меньше в сравнении с группой 35-44 лет в следующей степени и по следующим показателям: лечение заболеваний СОПР (на 48,2%), заболеваний ВНЧС (на 25,4%), пародонтита (на 22,2%); пломбирование клиновидных дефектов (на 56,9%); лечение кариеса коронковой вкладкой (на 11,9%);

лечение кариеса штифтовой вкладкой и искусственной коронкой (на 59,6%); замена некачественных пломб (на 35,7%); эндодонтическое лечение и ревизия корневых каналов (соответственно на 20,3% и на 43,9%); удаление зубов (на 36,3%); повторное проведение профгигиены силами гигиениста (на 64,3%); диспансерное наблюдение врачом-терапевтом (на 22,2%). В то же время, у молодых работников с ОУТ 20-34 лет не меньше нуждаемость в лечении гингивита (разница с возрастом 35-44 лет 3,5%) и больше нуждаемость в ремтерапии некариозных поражений (на 12,5%), лечении кариеса с помощью пломбирования (на 6,9%). Это объясняется разной глубиной поражения зубов и пародонта в разных возрастных группах .

В связи с незначительным количеством обследованных лиц в возрасте до 45 лет, имеющих во рту зубные протезы для замещения дефектов зубных рядов, потребность в зубном протезировании высока среди работников с ОУТ: 46,8% в группе IV и 59,7% в группе V. При этом потребность в мостовидном протезировании составляет в указанных группах соответственно 38,3% и 47,7%; потребность в съемном протезировании имеется у отдельных работников 35-44 лет (4,0%). Потребность в коронковых вкладках и искусственных коронках на штифтовых вкладках соответствует предыдущим расчетам при анализе потребности лечения кариеса разными методами и потребности в замене пломб. В соответствии с Клиническими рекомендациями Стоматологической ассоциации России «Протокол ведения больных

– частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» целесообразно замещение у молодых лиц дефектов зубных рядов с помощью искусственных коронок на имплантатах, которые имеют целый ряд преимуществ перед мостовидными протезами [61,69,95,151,157,233]. В таком случае потребность в дентальной имплантации соответствует в группе 35-44 лет сумме потребностей в мостовидном и съемном протезировании (51,7%). Судя по данным ОПГ 28,9% работников с ОУТ в этой возрастной группе нуждаются в проведении костной пластики для увеличения объема костной ткани в зоне имплантации. По сравнению с группой V потребность в зубном протезировании у работников с ОУТ 20-34 лет меньше на 21,6%, в мостовидном протезировании (соответственно и в имплантации) на 19,7%, в костной пластике на 33,6%. Очевидна экономическая целесообразность раннего протезирования у более молодых работников .

Для экономических расчетов стоимости «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с ОУТ в ЗАТО» целесообразно представить потребность в разных видах стоматологического лечения и протезирования в расчете на 1 работника с ОУТ, поскольку необходимо более детально представить потребность в лечении с указанием количества зубов, требующих лечения, и количества протезов на 1 работника. В расчете на 1 работника с ОУТ в возрасте до 35 лет требуется в первый год проведения Программы 0,01 курс лечения СОПР; 0,05 лечения патологии ВНЧС; 0,45 курсов лечения гингивита и такое же количество повторного курса профгигиены через полгода после лечения; 0,30 курсов лечения пародонтита с идентичным объемом профгигиены через полгода после лечения; 0,18 курсов ремтерапии для лечения некариозных поражений с повторным проведением ремтерапии через полгода; пломбирование светокомпозитом 0,15 зубов с клиновидными дефектами; пломбирование светокомпозитом 2,10 зубов с кариесом;

замещение 0,44 дефектов зубов коронковыми вкладками; восстановление разрушенных кариесом 0,33 зубов штифтовой вкладкой и коронкой; удаление 0,14 зубов; замена 0,15 некачественных пломб светокомпозитом, 0,23 пломб – керамическими вкладками, 0,22 пломб штифтовыми вкладками и коронками;

эндодонтическое лечение 0,24 зубов и ревизия ранее запломбированных корневых каналов 0,34 зубов. Суммарная в течение года потребность в профгигиене на 1 обследованного составляет 1,52 курсов; потребность в диспансеризации – 0,30 повторных осмотров через год после лечения. Потребность в зубном протезировании на 1 обследованного работника с ОУТ 20-34 лет составляет: 0,55 штифтовых вкладок и коронок, 0,70 мостовидных протезов (или 1,14 дентальных имплантатов на 1 обследованного и 0,19 операций костной пластики при имплантации) .

Потребность в стоматологическом лечении и протезировании на 1 работника в более старшей возрастной группе 35-44 лет изменяется следующим образом:

увеличивается при лечении СОПР на 66,7%, при лечении патологии ВНЧС на 28,6%, при лечении пародонтита на 21,1%, при лечении клиновидных дефектов на 65,9% пломб, при лечении кариеса с использованием керамических вкладок на 15,4% вкладок, при восстановлении кариозных дефектов штифтовыми вкладками и коронками на 38,9%, при удалении зубов на 65,9% зубов, при замене некачественных пломб на 28,6% пломб и штифтовыми вкладками с коронками на 62,1% коронок, при эндодонтическом лечении на 52,9% зубов и при эндодонтической ревизии на 52,8% зубов, по количеству курсов профгигиены на 12,6% курсов, по потребности в диспансеризации на 21,1%. Вместе с тем по некоторым позициям потребность не изменяется или даже уменьшается в связи с развитием более глубокой патологии. В частности, не изменяется потребность в лечении гингивита и в повторных курсах профгигиены при гингивите (0,46 и 0,46 курсов в течение года), количество коронковых вкладок при замене некачественных пломб (0,22 вкладок); уменьшается количество курсов ремтерапии при лечении некариозных поражений на 11,1%;

уменьшается количество пломб при лечении кариеса на 22,4% .

Потребность в зубном протезировании в более старшей возрастной группе увеличивается за счет необходимых искусственных коронок на штифтовых вкладках (на 50,9%), количества мостовидных протезов (на 45,3%) (или количества имплантатов на 60,8% и операций костной пластики на 34,5%), а также появления необходимости в съемном протезировании (0,04 протеза на 1 обследованного) .

Двухлетнее наблюдение за работниками с ОУТ с разной организацией стоматологического обслуживания (подгруппы IVа, б, в и Vа, б, в) выявило ограниченную медицинскую эффективность стандартной ежегодной санации рта;

максимальные возможности снижения потребности в стоматологическом лечении показала предлагаемая в данном исследовании «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО». При самостоятельном обращении за стоматологической помощью (группа IVа и Vа) стоматологическое состояние работников с ОУТ ухудшается и увеличивается потребность в лечении. Так, через 2 года у работников с ОУТ 20-34 лет распространенность признаков патологии ВНЧС увеличивается на 50,0%, пародонтита на 9,1%, некариозных поражений на 10,0%, пломб при лечении клиновидных дефектов на 11,8%, композитных пломб при лечении кариеса на 15,3%, коронковых вкладок при лечении кариеса на 17,0%, искусственных коронок при восстановлении кариозных дефектов на 36,5%, удалении зубов на 17,7% зубов, композитных пломб при замене некачественных пломб на 25,0%, керамических вкладок при замене некачественных пломб на 8,0% и искусственных коронок при замене пломб на 18,5%, эндодонтического лечения на 11,1% зубов, потребность в диспансеризации на 9,1%. Реально не изменяются только такие показатели как распространенность заболеваний СОПР, гингивита и потребность в ревизии корневых каналов. Потребность в зубном протезировании при самостоятельном обращении к стоматологу увеличивается на 6,0% за счет искусственных коронок на штифтовых вкладках (на 30,4%), мостовидных протезов (на 14,6%), количества имплантатов (на 22,5%) .

В более старшей возрастной группе 35-44 лет (группа Vа) степень ухудшения за 2 года стоматологического статуса по сравнению с исходным состоянием схожа с таковой в группе IVа. Увеличение заболеваемости и потребности в стоматологическом лечении в группе Vа составляет: по распространенности заболеваний СОПР – 40,0%;

по патологии ВНЧС 36,0%; по пародонтиту 7,3%; по потребности в ремтерапии – 5,9%;

по пломбированию клиновидных дефектов – 6,4% зубов; пломбированию зубов с кариесом – 12,4% зубов; замещению кариозных дефектов коронковыми вкладками – 22,4% вкладок, искусственными коронками – 8,0%; по удалению зубов – 43,8%; по замене некачественных пломб светоотверждаемым композитом – 30,0%, коронковыми вкладками – 26,7%, искусственными коронками – 12,1%; по эндодонтическому лечению – 5,6% зубов и ревизии корневых каналов – 4,0% зубов; потребность в диспансеризации – 7,3%. В этой группе, так же, как и в предыдущей IVа, реально не изменяется только распространенность гингивита ввиду большей распространенности пародонтита. Потребность в зубном протезировании в группе Vа возрастает на 6,3% за счет искусственных коронок на штифтовых вкладках (на 41,1%), съемных протезов (на 20,0%) .

Влияние ежегодной санации в обычном стандартном объеме ограничивается улучшением только ряда показателей, по которым зафиксировано явное снижение нуждаемости в лечении. В группе IVб к таким показателям относятся: количество необходимых пломб при замещении клиновидных дефектов (93,3%); количество пломб, коронковых вкладок и искусственных коронок при замещении дефектов зубов (соответственно 75,7%, 15,9%, 48,5%); удаление зубов (64,3%); пломб, коронковых вкладок при замене некачественных пломб (соответственно 53,3% и 13,0%);

эндодонтическое лечение (66,7% зубов); ревизия корневых каналов (14,7%) .

Стандартная санация раз в год почти не влияет на снижение распространенности гингивита и пародонтита (соответственное снижение 8,9% и 6,7%), потребность в проведении ремтерапии (0%) и потребность в замене некачественных пломб искусственными коронками (увеличение на 8,3%), потребность в диспансеризации (снижение на 6,7%). Как видно, положительное воздействие ежегодной санации рта носит временный характер для заболеваний пародонта. Кроме того, снижение потребности в замене некачественных пломб керамическими вкладками реально произошло у всех пациентов за счет замены некачественных пломб прямой стветоотверждаемой реставрацией, что нельзя признать клинически обоснованным .

Относительно зубного протезирования ежегодная стандартная санация рта не оказывает существенного влияния на все показатели. Каждый из показателей потребности в зубном протезировании увеличивается в интервале до 5,0%. Обращает внимание снижение количества искусственных коронок на штифтовых вкладках для замещения больших дефектов зубов (на 25,5%). Это снижение объясняется практикой, характерной для стандартной санации рта, реставрации даже больших дефектов светоотверждаемым композитом. Динамика изменения состояния рта и нуждаемости в лечении и протезировании в группе Vб примерно соответствует группе IVб .

Резкое улучшение стоматологического здоровья происходит только в группах IVв и Vв, поскольку в них для работников с ОУТ по показаниям применялись более долговечные материалы и технологии (керамические коронковые вкладки); дважды в год проводилась профессиональная гигиена рта, осуществлялось зубное протезирование на имплантатах с устранением окклюзионно-мышечного дисбаланса;

проводилось диспансерное наблюдение дважды в год работников с заболеваниями СОПР, некариозными поражениями эмали и с пародонтитом. В группах IVв и Vв при реализации вышеизложенной Программы потребность в диагностике и коррекции состояния ВНЧС снижается на 60,0% и 42,9%; в лечении гингивита – на 77,8% и 67,4%;

в лечении пародонтита – на 6,7% и 7,9%; в ремтерапии – на 11,1% (в группе IVв); в пломбировании клиновидных дефектов – на 93,3% и 97,7% зубов; в пломбировании кариозных полостей – на 90,5% и 88,3% зубов; в замещении дефектов вкладками – на 77,3% и 96,2% вкладок, искусственными коронками на штифтовых вкладках – на 93,9% и 100,0% коронок; в удалении зубов – на 100,0% и 90,0% зубов; в замене пломб пломбами и вкладками – на 100,0%, коронками – на 59,1% и 91,4%; в эндодонтическом лечении – на 100,0% зубов; в ревизии корневых каналов – на 82,4%, 91,7% зубов .

Суммарная потребность в профессиональной гигиене при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки рта (дважды в год) значительно снижается только в группах IVв и Vв (на 30,3% и 21,8%) за счет вылеченного гингивита. Потребность в диспансеризации врачом-стоматологом работников с ОУТ с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта, некариозными поражениями снижается незначительно (на 6,7% и 7,9%) .

Потребность в зубном протезировании также характеризуется резким снижением при реализации Программы профилактики (на 95,8% и 90,0%): по количеству искусственных коронок – на 83,6% и 95,5% коронок (в группах IVв и Vв); по количеству мостовидных протезов на 97,1% и 96,9%; в съемных протезах – на 100,0%;

по количеству имплантатов – на 98,3% и 98,6%; в костной пластике – на 100,0% .

Для большей наглядности роли разных способов стоматологического обслуживания работников с ОУТ предпринята попытка интеграции многочисленных показателей потребности в стоматологическом вмешательстве в подгруппах IV и V а, б, в. Суммарный прирост или убыль показателей в разных группах показал, что практическое отсутствие профилактики в группах IVа и Vа из-за самостоятельного обращения работников с ОУТ за стоматологической помощью приводит к ухудшению показателей стоматологического статуса и увеличению потребности в стоматологическом лечении и протезировании за 2 года у работников с ОУТ 20-34 лет на 13,0% (у работников 35-44 лет – 14,1%). Это происходит по данным дифференцированного анализа из-за увеличения потребности в лечении твердых тканей зубов (на 14,8% и 18,0% в группах IVа и Vа), заболеваний пародонта (на 3,2% и 2,9%) и в зубном протезировании (на 16,9% и 11,9%) .

Особый интерес вызывает степень воздействия санации рта в стандартном объеме лечения и удаления зубов, удаления зубных отложений на стоматологический статус работников с ОУТ ввиду широкого распространения этой практики в предыдущие 10-летия. Как выяснилось, значение ежегодной санации рта в большей степени сказывается на снижение потребности в замещении дефектов твердых тканей зубов (на 4,4% и 51,7% в группах IVб и Vб), но санация раз в год почти не влияет на состояние пародонта (снижение потребности на 4,0% и 1,2%) и на потребность в зубном протезировании (увеличение потребности на 9,4% и 3,7%). Такой результат нельзя признать эффективным в плане профилактики стоматологических заболеваний, тем более, что при такой санации рта используются в основном светоотверждаемые композиты, не взирая на степень разрушенности зуба. Общее снижение потребности в стоматологическом лечении и протезировании составляет в условиях ежегодной санации 19,0% и 17,7% .

Комплексная стоматологическая реабилитация в максимальном объеме реальных условий ведомственной стоматологической службы (дважды в год профессиональная гигиена рта, зубное протезирование на имплантатах с устранением окклюзионно-мышечного дисбаланса; диспансерное наблюдение дважды в год работников с заболеваниями СОПР, некариозными поражениями эмали и с пародонтитом) продемонстрировала максимально возможные результаты снижения потребности в лечении и протезировании: общее снижение потребности – 73,0% и 78,5% в группах IVв и Vв, потребности в замещении дефектов твердых тканей – 82,8% и 87,9%, в лечении заболеваний пародонта – 24,7% и 20,2%, в протезировании 95,2% и 96,1%. Эти клинические результаты можно считать клиническим обоснованием «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО», которая реализует мероприятия в группах IVв и Vв .

Таким образом, если работники с ОУТ не охвачены организованным стоматологическим обслуживанием, стоматологическая заболеваемость усугубляется, потребность в лечении гингивита и пародонтита увеличивается соответственно на 4,3% и 9,1%; в пломбировании клиновидных дефектов – на 20,0%; в лечении кариеса вкладками и коронками – на 21,7% и 30,5%; в удалении зубов на 23,5%, в эндодонтическом лечении (на 16,7%). Оздоравливающее влияние ежегодной санации рта ограничивается снижением потребности в устранении дефектов твердых тканей зубов в связи с их пломбированием композитом (у работников 20-34 лет на 62,5% относительно клиновидных дефектов и на 88,1% относительно кариеса, в удалении зубов (на 61,5%), в эндодонтическом лечении (на 66,7%). Однако, почти не снижается потребность в лечении пародонтита и гингивита, а также в ремтерапии некариозных поражений, в замене пломб. Программа позволила снизить потребность в лечении и профилактике стоматологических заболеваний по всем анализируемым показателям, в том числе почти полностью устраняется потребность в лечении гингивита, дефектов зубов разного происхождения. В то же время, такой высокий результат возможен только при сохранении потребности в периодических курсах профгигиены и ремтерапии, а также диспансеризации (хотя и общая потребность в профгигиене и в диспансеризации тоже снижается – соответственно на 30,3% и 6,7%). Не удается снизить потребность в лечении пародонтита из-за развившихся морфологических изменений пародонта (пародонтальные карманы). У лиц 35-44 лет регистрируются такие же тенденции при сравнении разных подходов к стоматологическому обслуживанию работников с ОУТ. При этом степень воздействия во всех случаях меньше в связи с более глубоким поражением зубов и пародонта в сравнении с более молодыми работниками .

Потребность в зубном протезировании возрастает с исходных 0,47 и 0,60 в группах IV и V при анализе потребности в группах IVа, Vа, IVб, Vб на 6,0%, 6,3%, 4,1%, 7,7%. Резкое снижение потребности в зубном протезировании достигается в группах IVв и Vв (на 95,8% и 90,0%). Молодым работникам в основном необходимы несъемные протезы, при этом потребность в дентальной имплантации составляет 0,38 и 0,52 в группах IV и V c количеством имплантатов на 1 обследованного соответственно 1,14 и 2,91. Это количество увеличивается на 22,5%, 26,0%, 6,1%, 10,7% в группах IVа, IVб, Vа, Vб и почти не выявляется в группе IVв и Vв (снижение на 98,3% и 98,6%). Этому соответствует потребность в костной пластике необходимая в количестве 0,19 и 0,29 в группах IV и V на 1 работника .

С учетом ориентирования анализа эффективности Программы на анализ снижения потребности в стоматологическом лечении и протезировании и, значит, в финансовых затратах, предпринято интегральное сравнение потребности в стоматологических вмешательствах (по среднему показателю) в разных группах в динамике за 2 года. При обслуживании «по обращаемости» у работников с ОУТ 20-34 лет потребность увеличилась на 13,0% (у работников с ОУТ 35-44 лет – на 14,1%); при ежегодной санации рта потребность снизилась на 19,0% и 17,7% соответственно, а при внедрении Программы – на 73,0% и 78,5% .

Тщательный подсчет индекса стоматологического здоровья (ИСЗ) по балльной системе оценки стоматологического статуса по Чижиковой Т.С., а затем подсчет эффективности диспансеризации (ЭД) показал, что ЭД при обслуживании «по обращаемости» составляет 4,9% и 10,9% (для работников 20,34 лет и 35-44 лет), при ежегодной санации соответственно 28,9% и 11,3%, при внедрении Программы – 47,5% и 46,9%. Как видно, ежегодная санация рта в более старшей группе ненамного эффективнее обычной обращаемости к стоматологу по собственной инициативе .

Известный показатель УСП (уровень стоматологической помощи) снижается при обслуживании по обращаемости (на 7,2% и 13,5% в группах работников 20-34 лет и 35-44 лет) и увеличивается при организации санации раз в год (соответственно на 21,2% и 19,2%) и при реализации Программы (на 31,1 и 36,0%). В последнем случае исходный УСП 66,7% у работников 20-34 лет и 61,6% у работников 35-44 лет улучшался до 96,8% и 96,3%, а при организации стоматологической помощи в пределах ежегодной санации – до 84,6% и 76,2% .

На наш взгляд показатель ИСЗ учитывает более обширный перечень состояния зубочелюстной системы, например, состояние пародонта, в связи с чем эффективность диспансеризации представляется более реальной, если исходить из идеала – полного стоматологического здоровья .

Кроме того, проведено дополнительное клиническое обоснование преимуществ керамических вкладок перед пломбами из светоотверждаемого композита в группах IVв и Vв. Только в этих группах применялись керамические вкладки, притом в соответствии с строгими показаниями (разрушение окклюзионной поверхности зуба более 50,0%, ИРОПЗ по Миликевичу В.Ю. 0,05). Керамические вкладки изготавливались по прессованной технологии ввиду ее доступности в регионах. Даже в этих условиях, когда композитные пломбы не заменяли обширные дефекты зубов, за 2 года выявились их многочисленные недостатки: расфиксация и выпадение пломб (у 10,8% и 8,9% в группах IVв и Vв); откол пломбы (9,2% и 8,9% в группах IVв и Vв) и сколы эмали вокруг пломб (15,8% и 13,0%); нарушение краевого прилегания (проседание реставраций, прокрашивание линии контакта реставрации и зуба, расширение линии контакта реставрации и зуба) (50,8% и 51,2%); стирание композитного материала (80,0% и 79,7%) и изменение цвета пломбы (44,2% и 44,7%);

нависающий край и отсутствие апроксимального контакта пломбы (5,0% и 5,7%; 16,7% и 14,6%); локальный гингивит в проекции композитной пломбы (20,0% и 20,3%) .

Керамические вкладки по всем показателям демонстрировали более высокое качество и надежность, особенно значительна разница в выявлении недостатков по сравнению с композитными пломбами по следующим параметрам: сохранность реставраций через 2 года функционирования (разница с пломбами в группах IVв и Vв 45,4% и 43,8%); краевое прилегание (65,2% и 60,9%); сколы эмали (25,3% и 23,1%);

нависающий край и отсутствие апроксимального контакта (соответствующая разница с пломбами в группах IVв и Vв 42,0% и 56,1% и 47,3% и 48,6%); локальный гингивит (70,5% и 75,4%). Кроме того, у керамических вкладок не происходило отколов, стирания и изменения цвета. Все это обусловлено более высокими требованиями к формированию кариозной полости по сравнению с композитной пломбой, внеротовой технологией моделирования керамической реставрации, несомненными преимуществами керамических материалов перед светоотверждаемыми композитами [46,50,68,] .

Необходимость сохранения зубов с интактной пульпой, невысокие практические результаты эндодонтического лечения, сложность и негарантированная эффективность эндодонтических технологий в многокорневых зубах широко обсуждаются в периодической литературе [25,44,59,117,144,161,179]. В представленном исследовании, помимо выявленного невысокого качества пломбирования корневых каналов по данным ортопантомографии у работников с ОУТ, получены осложнения эндодонтического лечения в группах IVв и Vв, несмотря на тщательное эндодонтическое лечение и ретритмент ранее запломбированных корневых каналов перед ортопедическим лечением. Через 2 года после такого лечения выявлено прогрессирование хронического очага периапекального воспаления у 3,1% и 2,2% эндодонтически леченых зубов, что вносит свой вклад в обоснование профилактики осложнений кариеса у работников с ОУТ .

Дополнительную значимость комплексной стоматологической реабилитации молодых работников с ОУТ придают функциональные исследования, проведенные в группах IVв и Vв. Так, длительность жевания и количество жевательных движений в связи с законченным протезированием сократились и приблизились к нормальным значениям при проведении жевательной пробы по Рубинову И.С. Особенностью предпротезной подготовки у работников с ОУТ в связи с стрессогенными мышечносуставными нарушениями челюстно-лицевой области было изготовление окклюзионной шины для перестройки мышечно-суставного равновесия. В связи с этим удалось снизить гипертонус жевательной мускулатуры на 13,8% и 9,3% у работников 20-34 лет и 35-44 лет по данным электромиографии. По этой причине, а также в связи с замещением больших полостей в зубах более адекватным по прочности керамическим материалом, исходно высокий показатель распространенности окклюзионных нарушений по данным «T-Scan III» снизился на 95,5% и 93,6% в группах IVв и Vв .

Экономический раздел исследования потребовал полного анализа затрат при проведении всех основных методов лечения и профилактики, необходимых работникам с ОУТ. Современное стоматологическое вмешательство весьма трудоемко, например, диспансерное ежегодное обследование у стоматолога проводится, по данным проведенного хронометража в течение 0,31±0,08 часа, а наложение пломбы при лечении кариеса 0,60±0,08 часа. Если профилактическое проведение гигиены занимает у гигиениста 0,98±0,12 часа, то лечение развившегося гингивита требует уже у врача примерно такого же времени, а пародонтита 3,1±0,25 часа. Эндодонтическое лечение, как осложнение кариеса, в два раза длиннее, чем кариеса, а еще более трудоемко эндодонтическое лечение с ревизией ранее запломбированных корневых каналов. Более высокая трудоемкость замещения дефекта коронковой вкладкой в незначительной степени связана с работой врача, а связана с привлечением работы зубного техника. Хронометраж профилактических и лечебных мероприятий дает основание для нормирования труда врача стоматолога на современном этапе .

Как выяснилось при подсчете себестоимости стоматологического лечения и профилактики, реальные цифры значительно выше, чем тарифы ОМС за эти манипуляции. В определенной степени имеет значение методика расчета, которая обязывает организаторов здравоохранения обеспечить заработную плату медицинских работников в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» .

Этот Указ Президента РФ активно выполняется и должен учитываться как базовый при расчете себестоимости, невзирая на источник финансирования стоматологической помощи, в том числе при одноканальном финансировании из средств ОМС .

Себестоимость лечения и профилактики колеблется от 714,6 рублей за диспансерный осмотр, 1533,12 рублей за профгигиену, 1435,8 рублей за наложение пломбы, 1183,1 рублей за удаление зуба до 7176,1 рублей за курс лечения пародонтита, 3319,70 рублей за эндодонтическое лечение и 4738,3 рублей с ревизией корневых каналов. Использование керамических вкладок, конечно, удорожает в 1,5-3 раза лечение кариеса и его осложнений, но в сопоставлении с клинической эффективностью их себестоимость не представляется высокой. Также не представляется высокой общая стоимость полной реализации Программы в расчете на 1 работника с ОУТ 20-34 лет (16355,17 рублей) и 35-44 лет (21264,31 рублей). Эта стоимость, как предлагается в экономическом разделе Программы, может оплачиваться по-разному (ОМС, средства предприятия, ДМС, личные средства работников) или в их комбинации .

Структура затрат при проведении разных методов стоматологического лечения и профилактики свидетельствует, что такие разделы затрат, как амортизация оборудования и вспомогательные медицинские изделия несущественны в общей стоимости (соответственно не более 2,5% и 3,4%). Наибольшую часть расходов составляет зарплата основного и вспомогательного персонала (примерно половину стоимости), налоговые начисления (от 9,2% до 17,9% в общей стоимости). Зарплата врача среди расходов на зарплату всех сотрудников занимает примерно 1/3 .

Относительно общей стоимости услуги зарплата врача, исходя из результатов хронометража, составляет 13-20% в зависимости от метода лечения (при привлечении зубного техника эта доля составляет 10-13% общей стоимости). Полученные цифры важны для сдельной оплаты труда врачам стоматологам. Существенную долю составляют материальные затраты, занимающие в общей стоимости от 10,0% до 27,5% в терапевтической стоматологии и до 40,0% при использовании зуботехнической лаборатории. Коммунальные расходы, не превышающие 8,0% в терапевтической стоматологии, увеличиваются до 15,7% при использовании зуботехнической лаборатории. Впервые представленные подробные расчеты структуры затрат стоматологической клиники необходимы не только для сопровождения экономических затрат Программы, но для организации экономики любой стоматологической клиники .

Тем более, что реальные расчеты трудоемкости и себестоимости методов лечения, входящих в Программу госгарантий, не совпадают с существующими тарифами ОМС, даже в г. Москве: прием врача-стоматолога диспансерный по ОМС 127,17 рублей (реально 537,53 рублей без рентгенобследования); удаление постоянного зуба (простое) 49,15 рублей (реально 1098,31 рублей). В Программе госгарантий в Москве не содержится возможность восстановления зубов светоотверждаемым композитом или, например, не оплачивается из ОМС ортопантомография – в таком случае, проведенные расчеты будут восстребованы для организации добровольного медицинского страхования в стоматологии .

Следует отметить увеличение необходимых затрат на протяжении 2 лет наблюдения у работников, если они получают стоматологическую помощь по собственной инициативе – по обращаемости (на 10,6% и 15,1% 20-34 лет и 35-44 лет) .

Только ежегодная санация рта позволяет сократить расходы в динамике наблюдения (на 29,0% и 25,9% через 2 года у работников с ОУТ 20-34 лет и 35-44 лет); наибольшего снижения экономических затрат удалось достичь при реализации предложенной в данном исследовании «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» (соответственно на 65,7% и 71,6%) Многостороннее обоснование «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» (клиникоэпидемиологическое, организационное, экспериментальное, экономическое) дает основание принять ее в качестве ведомственной программы ФМБА России и сформировать практические рекомендации в завершение исследования .

ВЫВОДЫ

1. Охват профилактическими стоматологическими осмотрами работников с ОУТ градообразующих предприятий в ЗАТО не превышает 42,7% в год, а доля санированных из нуждающихся в санации рта – 63,7% в связи с сокращением кабинетов на территории предприятий (на 25,0% за 3 года), недостаточной укомплектованностью штатов врачей стоматологов в ЗАТО (84,8%), отсутствием в регламентирующем Приказе МЗиСР РФ № 302н (2011г.) специалиста стоматолога в врачебной комиссии при проведении периодических медицинских осмотров .

2. По данным анкетирования половина врачей-стоматологов оценивают как хорошие доступность и качество стоматологической помощи в ЗАТО (42,0% и 63,3%), однако уровень профилактической работы – как удовлетворительный (43,8%), объясняя недостаточную обеспеченность врачами стоматологами невысокой зарплатой (87,2%), отсутствием собственного жилья (25,5%), невысокими тарифами ОМС за стоматологические услуги (93,3%), неудовлетворительными условиями труда (19,4%) .

3. Оценка доступности и качества стоматологической помощи работниками с ОУТ близка к оценке врачей, но работники отмечают более короткий срок службы композитных пломб (3 года – 52,2%, 2 года – 22,4%), ограниченные возможности получения пародонтологической помощи и профессиональной гигиены. Большинство работников не видят необходимости в улучшении индивидуальной гигиены рта (92,6%) и не выполняют весь комплекс гигиенических мероприятий .

4. Общее мнение врачей-стоматологов о введении административного порядка об обязательных профосмотрах и санации рта работникам с ОУТ поддерживается 64,0% работников с ОУТ; участие предприятия в финансировании стоматологического лечения работников с ОУТ считают необходимым все врачи и работники;

необходимость доплат за лечение из собственных средств работников поддерживают 69,4% врачей и 63,1% работников (в т.ч. 29,9% вынужденно); мнение о переходе стоматологического лечения работающего населения России на платную основу не одобряют 77,6% работников с ОУТ и 71,4% врачей в ЗАТО .

5. Стоматологическая заболеваемость работников с ОУТ значительна, увеличивается с возрастом и характеризуется следующими значениями основных показателей стоматологического статуса: распространенность некариозных поражений и заболеваний пародонта (в возрасте 20-34 лет соответственно 25,0% и 74,6%; 35-44 лет 32,8% и 85,1%), вторичных деформаций зубных рядов (соответственно 9,9% и 17,6%), интенсивность кариеса и заболеваний пародонта (КПУ соответственно 10,4±1,4 и 14,5±1,4; CPI 3,3±0,3 и 4,9±0,3), уровень гигиены рта (ИГР-У 3,3±0,3 и 4,1±0,4), частота выявления недостаточного качества пломб и эндодонтического лечения (10,8% и 18,2%; 48,1% и 61,0%) .

6. Ряд показателей стоматологического статуса у работников с ОУТ превышают таковые у работников с нормальными условиями труда, что отражается в разнице стоматологических показателей: по распространенности болезней губ и стоматита (55,6% и 33,3%), патологии ВНЧС (26,9%), некариозных поражений (12,3%);

интенсивности заболеваний пародонта по CPI (9,6%); распространенности резорбции межзубных перегородок на 1/2 (23,8%), индексу гигиены ИГР-У (10,5%). Опасные условия труда не влияют на развитие кариеса и его осложнений, но увеличивают интенсивность заболеваний пародонта по всей структуре индекса CPI .

7. Качество жизни у работников с ОУТ и НУТ по опроснику OHIP-14 не отличается, однако, опросник SF-36 выявляет у работников с ОУТ снижение психического компонента здоровья, что сопровождается стрессогенным гипертонусом и дисфункцией жевательных мышц (по данным электромиографии), повышенным стиранием зубов, нарушением окклюзионных взаимоотношений (по данным «T-Scan III») и распространенностью патологии ВНЧС .

8. Потребность в разных методах стоматологической профилактики и лечения у работников с ОУТ 35-44 лет на 11,9%-64,3% больше в сравнении с работниками 20-34 лет и состоит из потребности в лечении заболеваний СОПР (2,7%); ВНЧС (6,7%);

гингивита (46,3%); пародонтита (38,3%); ремтерапии некариозных поражений (16,1%);

пломбирования клиновидных дефектов (18,1%); лечения кариеса с помощью пломбирования, керамической вкладки, искусственной коронки (38,9%, 20,1%, 22,8%);

замены некачественных пломб (15,4%); эндодонтического лечения и ревизии корневых каналов (22,2% и 34,2%); удаления зубов (20,1%). Повторное проведение профгигиены и ремтерапии гигиенистом требуется 87,3% и 16,1% работникам, диспансерное наблюдение врачом-терапевтом – 38,3% .

9. Частота пользования зубными протезами у молодых работников с ОУТ незначительна, а потребность в протезировании достигает 46,8% в возрасте 20-34 лет и 59,7% 35-44 лет: в мостовидном протезировании – соответственно 38,3% и 47,7%, в съемном протезировании – 4,0% в группе 35-44 лет. При использовании дентальных имплантатов потребность в них составляет 38,3% и 51,7% (с костной пластикой соответственно 19,0% и 28,9%) с количеством имплантатов 1,14 и 2,91 на 1 обследованного работника 20-34 лет и 35-44 лет .

10. Преимущества вкладок из прессованной керамики перед композитными реставрациями при замещении дефектов зубов выявлены при изучении их биосовместимости в клеточной культуре фибробластов (биосовместимость керамики в культуре ФЭЧ и ростовая активность фибробластов на 54,05% и 56,28% выше в сравнении с светоотверждаемым композитом); в эксперименте по биообрастанию и биодеградации материалов в микробиоте рта (через 48 часов инкубации поверхность композита подвергается субтотальному биообрастанию более чем на 90,0%, а поверхность керамики колонизируется только по краю образца на площади 2,3%); при математическом моделировании напряженно-деформированного состояния пломбы и вкладки в депульпированном моляре (соответствующая интенсивность деформации по границе реставрации в зависимости от направления функциональной нагрузки 1,659х10-3–2,977х10-3, что на 19,0-34,0% больше в сравнении с керамической вкладкой) .

11. Профилактика пародонтита необходима для оптимального распределения функциональных напряжений в альвеолярной части челюсти, так как трехмерное математическое моделирование в сравнении с интактным зубным рядом выявило увеличение интенсивности напряжений в костной ткани на 7,0% и 36,2% при резорбции на 1/3 альвеол нагруженного моляра (соответственно при вертикальной и горизонтальной нагрузках) и на 28,9% и 68,1% при его удалении .

12. Ежегодная санация рта в стандартном объеме снижает (на примере группы 20лет) нуждаемость в пломбировании клиновидных и кариозных дефектов (на 93,3% и 75,7%), замене пломб (на 53,3%), удалении зубов (на 64,3%), эндодонтическом лечении (на 66,7%), не снижает нуждаемость в лечении и профилактике заболеваний пародонта, ремтерапии, протезировании, диспансеризации у стоматолога .

13. «Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» (на примере группы 20-34 лет) снижает потребность в восстановлении твердых тканей зубов, эндодонтическом лечении, удалении зубов не менее, чем на 90,0%, в лечении гингивита – на 77,8%, в профгигиене – на 30,3%, в коррекции состояния ВНЧС – на 60,0%; потребность в лечении пародонтита, в ремтерапии, диспансеризации снижается незначительно (соответственно на 6,7%; 11,1%; 6,7%) .

14. Трудоемкость стоматологического лечения и профилактики составляет по данным хронометража: курс лечения пародонтита – 3,1 часа, гингивита 1,08 часа, изготовление окклюзионной шины 0,86 часа у врача и 1,08 часа у зубного техника, наложение композитной пломбы 0,60 часа, изготовление керамической вкладки 1,10 часа у врача и 2,5 часа у зубного техника, эндодонтическое лечение с восстановлением зуба светокомпозитом 1,47 часа (с ревизией запломбированных корневых каналов 2,1 часа) (с восстановлением керамической вкладкой зуба при первичном и повторном эндодонтическом лечении 1,56 часа и 2,36 часа у врача и по 2,5 часа у зубного техника), удаление зуба 0,58 часа, профессиональная гигиена у гигиениста стоматологического 0,99 часа, ремтерапия 1,23 часа, диспансерный осмотр 0,31 часа .

15. Себестоимость профилактики и лечения на современном этапе составляет:

курс лечения пародонтита – 7176,07 руб., гингивита 1955,11 руб., изготовление окклюзионной шины 2661,20 руб., наложение композитной пломбы 1435,78 руб., изготовление керамической вкладки 4995,12 руб., эндодонтическое лечение с восстановлением зуба светокомпозитом 3618,06 руб. (с ревизией запломбированных корневых каналов 4738,34 руб.) (с восстановлением керамической вкладкой зуба при первичном и повторном эндодонтическом лечении 6319,64 руб. и 7510,15 руб.), удаление зуба 1182,99 руб., профессиональная гигиена у гигиениста стоматологического 1533,12 руб., ремтерапия 1940,82 руб., диспансерный осмотр 714,60 руб .

16. Эффективность «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» по показателю УСП составляет 31,1% и 36,0% для работников 20-34 лет и 35-44 лет против 21,2% и 19,2% при организации стандартной ежегодной санации рта .

Медицинская эффективность Программы по снижению потребности в профилактике и лечении составляет 73,0% и 75,4% в указанных возрастных группах против 19,0% и 17,7% в условиях ежегодной санации; по динамике индекса стоматологического здоровья (ИСЗ) соответственно на 47,5% и 46,9% против 28,9% и 11,3% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для организации профилактики кариеса, пародонтита и других стоматологических заболеваний в ЗАТО рекомендуется внедрение предложенной в исследовании «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» .

2. Целесообразна организация стоматологических кабинетов на промышленных предприятиях ЗАТО с числом работников с ОУТ 1000 человек с оснащением рентгенологическим и ультразвуковым пародонтологическим оборудованием, а также рабочего места гигиениста стоматологического .

3. Для привлечения молодых специалистов стоматологов для работы в учреждениях здравоохранения ЗАТО рекомендуется контрактная система обучения в ВУЗах, обеспечение их собственным жильем за счет долевого участия градообразующего предприятия и администрации ЗАТО; доведения уровня зарплаты врачей-стоматологов до нормативов Указа Президента РФ №597 (2012г.), создание современных условий труда с возможностью учреждениях здравоохранения комплексной реабилитации стоматологических больных .

4. Для организации обязательных ежегодных профилактических осмотров (с рентгенологическим обследованием) и санации рта рекомендуется включить стоматолога в состав специалистов при проведении периодических медицинских осмотров, для чего необходимо внести коррективы в редакцию Приказа Минздравсоцразвития России № 302н (2011г.) .

5. Во время обучения выпускников школ в учебных заведениях за пределами ЗАТО целесообразно не прекращать предшествующую практику ежегодной санации рта, организовывая лечебно-профилактические мероприятия студентов в учреждениях здравоохранения ЗАТО во время каникул .

6. В связи с низким уровнем индивидуальной гигиены рта и мотивации требуется для профилактики заболеваний пародонта у работников с ОУТ проведение профессиональной гигиены рта и местной фторпрофилактики не менее двух раз в год с привлечением гигиениста .

7. В условиях повышенного стрессогенного тонуса жевательных мышц у работников с ОУТ и с учетом более высокой биосовместимости рекомендуется применение керамических прессованных вкладок при восстановлении моляров с дефектами более 50,0% окклюзионной поверхности (особенно депульпированных) .

8. Для лечения и профилактики нарушений височно-нижнечелюстного сустава необходимо замещение дефектов зубных рядов и множественных дефектов зубов (в том числе при повышенном стирании) с предварительным использованием окклюзионных шин для перестройки тонуса мышц челюстно-лицевой области .

9. В программу комплексной стоматологической реабилитации молодых работников с ОУТ необходимо включать замену некачественных пломб и повторное эндодонтическое лечение зубов с неадекватным пломбированием корневых каналов .

10. Для предупреждения рецидивов обострения пародонтита требуется не менее двух лечебных курсов в год и диспансерное наблюдение работников с ОУТ, страдающих пародонтитом, с привлечением по показаниям цехового врача, гастроэнтеролога, психолога .

11. У молодых работников с ОУТ целесообразно использование имплантатов при замещении дефектов зубных рядов .

12. На фоне низкой комплаентности работников с ОУТ целесообразно согласование в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство вариантов прогноза и условий эффективности профилактики и стоматологического лечения .

13. При расчете кадрового, материального и финансового обеспечения стоматологической службы ЗАТО рекомендуется использовать расчеты данного исследования по потребности работников с ОУТ до 44 лет в разных видах стоматологической профилактики и лечения .

14. Для обоснования внедрения «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» следует использовать данные исследования по негативной динамике стоматологического статуса у работников при организации стоматологического обслуживания по обращаемости и по ограниченной эффективности ежегодной санации рта в стандартном объеме лечения и профилактики стоматологических заболеваний .

15. Финансирование «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО»

рекомендуется осуществлять по долевому принципу из средств ОМС, местного бюджета ЗАТО, градообразующего предприятия и личных средств работников. При согласовании с территориальным фондом ОМС и администрацией промышленного предприятия тарифов на оказание стоматологических услуг работникам с ОУТ учитывать их реальную себестоимость, рассчитанную в данном исследовании .

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакаров Т.А. Совершенствование организации и анализ стоматологической помощи населению в лечебно-профилактических учреждениях с различной формой собственности (на примере г. Махачкалы) // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 29с

2. Абдуллатипов М.А. Маркетинговое исследование динамики обращаемости населения за ортопедической стоматологической помощью в крупные частные медицинские организации // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2011.– 26с .

3. Абдурахманов Г.Г. Клинико-эпидемиолого-экологические аспекты заболеваемости пародонтитом взрослого населения сельской местности республики Дагестан // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2009.– 26с .

4. Аболмасов Н.Н., Гелетин П.Н. Избирательное пришлифовывание зубов // Москва.– 2010.– 160с .

5. Автандилов Г.А., Лебеденко И.Ю., Диденко Л.В., Анализ процесса взаимодействия бактерий с поверхностью металлических сплавов и полимерных пластмасс, применяемых в ортопедической стоматологии, методом сканирующей электронной микроскопии. Бюллетень СГМУ г.Архангельск – 2010. - №1. – С.64 .

6. Автандилов Г.А. Биодеструкция зубных протезов из полимерных материалов (экспериментальное исследование) // Дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 156с .

7. Агаджанян А.А. Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической помощи прикреплённому контингенту в Государственной федеральной поликлинике (на примере поликлиники Управления делами Президента РФ) // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

8. Агафонов А.А. Этиопатогенетические аспекты формирования стоматологического здоровья у работников теплоэлектроцентрали // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Казань.– 2013.– 18с .

9. Агеев С.А. Совершенствование организации и анализ стоматологической помощи населению агропромышленного региона (на примере г. Тулы и Тульской области) // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2007.– 19с .

10. Алексеева Н.А. Клинико-физиологическое обоснование профилактики кариеса зубов у детей в республике Саха (Якутия) // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Иркутск.– 2010.– 22с .

11. Анзорова Э.С. Интегрированное влияние факторов на уровень стоматологической заболеваемости и обеспеченность терапевтической стоматологической помощью населения Кабардино-Балкарской республики // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

12. Антонов А.Н. Социально-демографические и мотивационные аспекты удовлетворённости стоматологической помощью в современных условиях // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2008.– 23с .

13. Афанасьев А.В. Анализ деятельности стоматологических поликлиник различных форм собственности, функционирующих в системе обязательного и добровольного медицинского страхования // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2010.– 21с .

14. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология. Учебник // Москва.– 2010.– 610с .

15. Балахонцева Е.В.Оценка методов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Нижний Новгород.– 2012.– 22с .

16. Балкаров А.О. Потребность и структура методов стоматологической ортопедической реабилитации работников вредных производств // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2009.– 17с .

17. Балуда М.И. Клинико-лабораторная оценка эффективности и качества зубных щеток // Автореф. дисс…канд.мед.наук.– Москва.– 2012.– 25с .

18. Бежина Л.Н. Совершенствование стоматологической помощи работникам отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда // Автореф .

дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2007.– 24с .

19. Беленова И.А. Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых // Автореф. дис… докт. мед. наук.– Воронеж.– 2010.– 48с .

20. Бекижева Л.Р. Ошибки при планировании лечения основных стоматологических заболеваний на современном этапе // Автореф. дисс… канд. мед .

наук. – Москва.– 2013.– 25с .

21. Бехтерева Е.В. Себестоимость. Рациональный и эффективный учет расходов // Москва.– Омега-Л.– 2011.– 160с .

22. Биологический возраст человека http://www.molodostivivat.ru/uudivitelnoeriadom/biologicheskiy-vozrast-cheloveka.html

23. Бинну С.И. Анализ нагрузки и профессиональных обязанностей заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 26с .

24. Бойков В.И. Оценка нагрузки и нормирование труда врачей – стоматологов

– хирургов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 23с .

25. Бондаренко Н.Н. Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Москва.– 2007.– 33с .

26. Бочковский И.С. Совершенствование материально-технического обеспечения технологий ортопедического лечения стоматологических больных // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Казань.– 2010.– 22с .

27. Буляков Р.Т. Клинико-организационное и экономическое обоснование совершенствования стоматологической помощи сельскому населению республики Башкортостан // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Москва.– 2011.– 57с .

28. Бычков В.И. Научное обоснование региональных критериев контроля объемов и видов стоматологической помощи, предоставляемой населению по программе обязательного медицинского страхования в Республике Чувашия // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2011.– 26с .

29. Верзилова М.В. Определение биоэлектрической активности жевательных мышц и постурального статуса у детей с сагиттальными аномалиями окклюзии при миофункциональной коррекции // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2014.– 28с .

30. Виргунова Т.В. Бруксизм у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностики и лечения // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Тверь.– 2013.– 27с .

31. Владыченкова Н.Д. Анализ врачебных ошибок и осложнений при лечении стоматологических больных (клинико-правовые аспекты проблемы) // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Смоленск.– 2010.– 18с .

32. Галкин О.И. Изучение обращаемости населения за стоматологической помощью в медико-санитарные части // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2010.– 25с .

33. Гареев П.Т. Роль премоляров в формировании нейро-мышечноокклюзионного равновесия // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

34. Гарус Я.Н. Состояние зубочелюстной системы у лиц, подвергавшихся воздействию вредных производственных факторов // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Москва.– 2006.– 34с .

35. Гацалова А.О. Анализ клинико–эпидемиологического статуса стоматологической заболеваемости и особенности оказания специализированной помощи населению высокогорных районов Республики Северная Осетия-Алания // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2011.– 24с .

36. Голева Н.А. Оптимизация лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта у студентов Автореф. дисс…канд.мед.наук.– Смоленск.– 2011.– 20с .

37. Голубь А.А. Оптимизация диагностики и лечения стоматологических заболеваний у студентов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Уфа.– 2010.– 22с .

38. Горяинов М.И. Организационные, правовые и экономические аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Автореф. дисс…канд.мед.наук.– Санкт-Петербург.– 2009.– 19с .

39. Грищенков А.С. Разработка и обоснование патогенетической терапии при гипертонии жевательных мышц // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– СанктПетербург.– 2014.– 15с .

40. Громова С.Н. Регуляция микробного, кислотно-основного и минерального баланса в полости рта современными средствами гигиены // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Тверь.– 2011.– 19с .

41. Грудянов А.И., Григорян А.С., Фролова О.А. Диагностика в пародонтологии // Москва.– 2004.– 104с .

42. Грудянов А.И. Средства и методы профилактики воспалительных заболеваний пародонта // Москва.– 2012.– 96с .

43. Давыдова А.Я. Комплексная оценка видов, объемов, стоимости и качества терапевтической стоматологической помощи, оказываемой детям по программе обязательного медицинского страхования в г. Москва // Автореф. дисс… канд. мед .

наук.– Москва.– 2011.– 25с .

44. Давыдова С.В. Совершенствование качества стоматологической помощи населению республики Башкортостан // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Уфа.– 2007.– 25с .

45. Джанаева А.Т. Нейромышечная нормализация окклюзии у пациентов с несъемными конструкциями зубных протезов // Автореф. дисс… докт. мед. наук.– Москва.– 2011.– 26с .

46. Дзуев Б.Ю. Сравнительное исследование клинико-экономической эффективности внутриротовых и лабораторных реставраций зубов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2010.– 19с .

47. Диденко Л.В., Садретдинова О.В., Шевлягина Н.В., Автандилов Г.А., Новокшонова И.В., Карпова Т.И., Груздева О.А., Тартаковский И.С. Морфологические особенности биоплёнок в потенциально опасных водных системах. Эпидемиология .

Инфекционные болезни – 2012. -№1. С. 15-19 .

48. Дикая А.В. Стоматологический статус детей, страдающих заболеваниями органов пищеварения (клинико-лабораторное исследование) // Автореф. дисс… канд .

мед. наук.– Москва.– 2009.– 26с .

49. Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология .

Национальное руководство // Москва.– 2009.– 915с .

50. Долгих И.М. Клинико-экспериментальное обоснование конструирования цельнокерамических накладок и их окклюзионных взаимоотношений при полном разрушении жевательной поверхности зубов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Красноярск.– 2006.– 26с .

51. Драчев С.Н. Стоматологическое здоровье населения Архангельской области, проживающего на территории экологического риска // Автореф. дисс… канд .

мед. наук.– Тверь.– 2008.– 18с .

52. Дубинина Л.М. Организация профилактики стоматологических заболеваний у населения закрытого административно-территориального образования // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Красноярск.– 2008.– 22с .

53. Егий В.В. Профилактика производственно-обусловленных изменений в органах, тканях и средах полости рта у работников основных профессий промышленно-отопительных котельных // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– СанктПетербург.– 2010.– 25с .

54. Емелина Г.В. Научное обоснование дифференцирования профилактических программ оказания терапевтической стоматологической помощи взрослому населению региона Среднего Поволжья (на примере г.Пензы и Пензенской области) // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 26с .

55. Ермаков Ю.В. Эффективность групповой (семейной) диспансеризации в оказании терапевтической стоматологической помощи в частных стоматологических организациях // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2012.– 25с .

56. Ершов Ф.И., Мезенцева М.В., Васильев А.Н., Щербенко В.Э., Наровлянский А.Н. Методические указания по проведению доклинических исследований цитокин-индуцирующей активности антивирусных препаратов. // Ведомости научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств. – 2002.– № 1 (9).– С.26-29 .

57. Ефимович О.И., Смотрова А.Б. Анатомо-функциональные особенности зубов и окклюзионная коррекции зубов с применением компьютерной программы TScan. // Материалы первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука-эффективная практика» - Москва.– 2010.– С. 39-41 .

58. Ешидоржиев В.Д. Компьютеризированное клиническое формирование окклюзионного равновесия при ортопедическом лечении больных с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти // Автореф. дисс…канд. мед. наук.– Москва.– 2013.– 24с .

59. Жеребцов А.Ю. Условия и факторы, влияющие на гарантийные сроки металлокерамических зубных протезов // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Москва.– 2011.– 25с .

60. Жданюк И.В. Клиническая и экономическая эффективность стоматологических лечебно-профилактических мероприятий перед зубным протезированием // Автореф. дисс… канд. мед. наук.– Санкт-Петербург.– 2013.– 23с .

61. Журули Г.Н. Биомеханические факторы эффективности внутрикостных стоматологических имплантатов (экспериментально-клиническое исследование) // Дисс....докт. мед. наук.– Москва.– 2010.– 298с .



Pages:     | 1 || 3 |



Похожие работы:

«Особенности реализации на физическом факультете ОПОП с использованием ресурсных центров Научного парка СПбГУ на примере образовательной программы "Нейтронная и синхротронная физика" Структура Научного...»

«BY0200135 Биологическая дозиметрия и. _, Тенденции, выявленные в последние годы, дают основание считать ликвидаторов группой высокого риска по онкогематологическим заболеваниям, что требует разработки соответствующих организационных меропри...»

«ТРЕТЬЯ НАУЧНАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ И СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РЫБНОМУ ХОЗЯЙСТВУ И ЭКОЛОГИИ 20 апреля 2018 Бионическое моделирование слабоэлектрических рыб Ольшанский В.М., Сюэ Вэй Харбинский инженерный университет Вторая школа по рыбному хозяйству 24 апр...»

«Светлой памяти Александра Вольдемаровича Пейве посвящают эту книгу авторы Александр Вольдемарович ПЕЙВЕ ( 19091985) РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ГЕОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ RUSSIAN ACADEMY OF SCIENCES GEOLOGICAL INSTITUTE PROBLEMS OF THE LITHOSPHERE GEODYNAMICS Transactions, vol. 511 Founded in 1932 COLLECTION...»

«Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "СИБИРСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Институт управления бизнес-процессами и экономики Кафедра экономики и управления в строительном комплексе УТВЕРЖДАЮ Зав. Кафедрой: доцент, к.э.н. _/С.Б. Глоба/ "_"_2016г. БАКАЛАВРСКАЯ РАБОТА 38.03.01.09 "Экономика пр...»

«Научно-исследовательская работа Применение лекарственных трав для профилактики авитаминозов, глистных инвазий и улучшения яйценоскости кур содержащихся в домашних условиях Выполнила: Тотоева Тамара Георгиевна учащаяся _11 класса муниципального казё...»

«КОНФЕРЕНЦИИ "Газоочистка 2005" испытание электричеством выдержала России предстоит усовершенствовать подходы к решению экологических задач и внедрить ряд новых технологий Петр Степаненко К онференция специалистов по очистке газов от загрязне...»

«1 Наука среди нас 3 (3) 2017 nauka-sn.ru УДК 639 ФЕФЕЛОВ ВИКТОР ВЛАДИМИРОВИЧ магистр наук по биологии, заведующий лабораторией СФ ТОО "Казахский научноисследовательский институт рыбного хозяйства", Республика Казахстан г. Петропавловск КУРЖЫКАЕВ ЖУМАГАЗЫ канд. с/х наук, директор СФ ТОО "Казахский научно-исследовательский институт рыбного хозяйст...»

«Государственное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 4 комбинированного вида Пушкинского района Санкт-Петербурга Сценарий экологического досуга на тему: "Весна пришла природа ожила" по произведе...»

«Самарская Лука. 2007 – Т. 16, № 4(22) – С. 762-774. © 2007 А.В. Елизаров* СТЕПЬ СТАРОГО СТАВРОПОЛЯ: ОПЫТ КОНСЕРВАЦИОННОГО АНАЛИЗА ТРАВЯНОЙ ЭКОСИСТЕМЫ НА ГОРОДСКОЙ ТЕРРИТОРИИ. Приводятся итоги изучения степного участка на территории г. Тольятти, объявленного памятником природы. Ключевые слова: То...»

«ИНСТРУКЦИЯ ПО ИНВЕНТАРИЗАЦИИ ВЫБРОСОВ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРУ Ленинград 1991 г. качество сварных соединений ОБЩЕСТВО "ЗНАНИЕ" РСФСР Ленинградская организация ЛЕНИНГРАДСКИЙ ДОМ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ПРОПАГАНД...»

«Камера FPV 3d Что это такое и для чего нужно? Камера FPV 3d позволяет получить объёмное изображение. За счёт использования двух идентичных камер FPV 3d генерирует сигнал в формате чересстрочного 3d (field sequential 3d). Это означает, что чётные строки соответствуют изображению с одной камеры, а нечётные с другой. Видео в этом формате мо...»

«КЛиниЧеСКие иССЛедоВаниЯ УДК: 616.9-022.36-036.22 ВСПЫШКа ВнуТриБоЛЬниЧной инфеКции, ВЫзВанной МуЛЬТирезиСТенТнЫМи (mdr) ШТаММаМи K. PNEUMONIAE з.В. григорьевская, и.н. Петухова, н.В. дмитриева Лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" РАМН 115448, г. Москва, Каш...»

«Journal of Siberian Federal University. Biology 2 (2009 2) 145-156 ~~~ УДК 145 Ультраструктурные особенности поражения эпителия бронхов мышей при заражении разными штаммами вируса гриппа А/H5N1 О.С. Таранов,a, b Е.М. Малковаa, А.А. Сергеевa, А.Н. Шиковa, Е.И. Рябчиковаb,c,* ФГУН Государственный научный центр вирусол...»

«Издание второе дополненное Е.Н.Аитова, кандидат биологических наук И.А.Рудаков, доктор медицинских наук РУКОВОДСТВОБИБЛИОТЕКА ДИСТРИБЬЮТОРА ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРОДУКЦИИ СПРАВОЧНИК ПО ПРОДУКЦИИ ANTI-AGE. CРЕДСТВА ПРОТИВ СТАРЕНИЯ КОЖИ Старение организма и старение кожи – одна из главных проблем медицины и косметологии. Э...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ от 5 сентября 2013 г. N П-13-71 О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 28 АВГУСТА 2013 ГОДА N 209-П ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПР...»

«студентыфизики Автор2014 Немного дополненные билеты по биологии 2014 года в печатном виде. Дополнены не все (некоторые мне показались норм), но большинство делала сама. В самом конце билеты как старые, менять не стала. Билеты до этого брала из оцифрованных от...»

«ДОБРЖАНСКАЯ Анна Валерьевна СОСТАВ И СВОЙСТВА ТОНКИХ НИТЕЙ ЗАПИРАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ МИДИИ CRENOMYTILUS GRAYANUS 03.03.04 клеточная биология, цитология, гистология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биолог...»

«Публикуется Альянсом по сохранению сайгака SAIGA NEWS зима 2008-2009 выпуск 8 Издается на 6-ти языках для информационного обмена по вопросам экологии и охраны сайгака СОДЕРЖАНИЕ Современное состояние и распространение сайгака в Монголии Б. Чимеддорж1, Л.Амгалан2, Б. Бувейбата...»

«УДК Болотников Г.А., к.с.-х.н., доцент кафедры коммерции и маркетинга Краснодарского филиала РГТЭУ МИНОРНЫЕ САХАРА – ВАЖНЫЙ ФАКТОР НОРМАЛЬНОГО ХОДА БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА MINOR SUGAR IMPORTANT FACTOR OF NORMAL BIOLOGICAL PROCESSES HUMAN BODY Аннотация: в статье приводится теоретическое обоснован...»

«Труды БГУ 2010, том 4, выпуск 2 Обзоры УДК 547.944/945 РАЗРАБОТКА СПОСОБОВ ВЫДЕЛЕНИЯ АЛКАЛОИДОВ ИНДОЛЬНОГО РЯДА ИЗ ЛИСТЬЕВ CATHARANTHUS ROSEUS С.Н. Ромашко, О.В. Молчан, В.М. Юрин Белорусский Государственный Университет, Минск, Р...»

«УДК 582.26(571.56) ГИДРОФИТЫ И ВИДОВОЙ СОСТАВ ЭПИФИТОНА ОЗЕРА ЧОНО (БАССЕЙН РЕКИ ЯНА) Копырина Л.И. ФГБУН "Институт биологических проблем криолитозоны" СО РАН, Якутск, e-mail: l.i.kopyrina@mail.ru Приведены результаты изучения ви...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.