WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 


Pages:   || 2 | 3 |

«Олесов Егор Евгеньевич Экспериментально-клиническое и экономическое обоснование профилактики стоматологических заболеваний у молодых работников градообразующих предприятий с опасными условиями ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА

На правах рукописи

Олесов Егор Евгеньевич

Экспериментально-клиническое

и экономическое обоснование

профилактики стоматологических заболеваний у молодых работников градообразующих предприятий с опасными условиями труда 14.01.14 – Стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов М.З .

доктор медицинских наук, профессор Уйба В.В .

Москва – 2014

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………… 5 ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………….… 6 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....………………………………………

1.1. Стоматологическое здоровье работников вредных производств и состояние их стоматологического обслуживания………………………… 18

1.2. Индивидуальная и организованная стоматологическая профилактика и реабилитация у взрослых ……………………………..… 32

1.2. Индивидуальная и организованная стоматологическая профилактика и реабилитация у взрослых1.3. Экономические и организационные аспекты современной стоматологии ………………………………………………………………… 43 Глава 2 . МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...………...… 67



2.1. Организационный и клинико-эпидемиологический методы исследования ……………………………………………………………...… 67 2.1.1. Объем и характеристика эпидемиологического и клинического материала …………………………………………………… 67 2.1.2. Клинико-эпидемиологические и функциональные методы обследования и обоснования потребности в методах стоматологической реабилитации работников с опасными условиями труда …………………. 70 2.1.3. Методики изучения субъективной оценки врачами стоматологами и работниками с ОУТ уровня организации, качества лечебнопрофилактической работы и качества жизни в ЗАТО………...… 78 2.1.4. Методика статистического анализа организации стоматологической профилактики и лечения в учреждениях здравоохранения ЗАТО ……………………………………………………… 87

2.2. Экспериментальный методыисследования ………………………… 89 2.2.1. Трехмерное математическое моделирование биомеханических нарушений при наличии дефектов зуба, зубного ряда и резорбции альвеолярных лунок………………………………………………………… 89 2.2.2. Электронно-микроскопическое и рентген-микроструктурное изучение биодеградации и микробной колонизации зубов и реставрационных стоматологических материалов ………………………… 96 Изучение биосовместимости реставрационных 2.2.3 .

стоматологических материалов в клеточной культуре фибробластов человека……………………………………………………………………… 98

2.3. Экономический раздел исследования……………………………… 102 2.3.1. Методика расчета трудоемкости и себестоимости методов стоматологической профилактики и лечения ……………………………… 102

2.4. Методы статистического анализа ………………………………........ 104 Глава 3 . РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............ 105

3.1. Результаты организационных и клинико-эпидемиологических исследований……....……....……....……....……....……....……....……......... 105 3.1.1. Состояние стоматологической помощи в закрытых административно-территориальных образованиях (ЗАТО) системы медицинского обслуживания ФМБА России……....……....……....……… 105 3.1.2. Результаты анкетирования врачей стоматологов учреждений здравоохранения в ЗАТО ……....……....……....……





3.1.3. Результаты анкетирования работников с опасными условиями труда в ЗАТО ……....……....……....……....……....……....………………... 125 3.1.4. Стоматологическая заболеваемость молодых работников градообразующих предприятий с опасными условиями труда……................ 133 3.1.5. Потребность в стоматологической профилактике, лечении и протезировании молодых работников ЗАТО с опасными условиями труда……....……....……....……....……....……....……....……....……........... 138 3.1.6. Влияние опасных условий труда на стоматологический статус и функциональные показатели зубочелюстной системы работников промышленных предприятий ……....……....……....……

3.1.7. Сравнение качества жизни у работников с нормальными и опасными условиями труда по опросникам субъективной оценки……… 152

3.2. Результаты экспериментальных исследований……....……............... 155 3.2.1. Прочностные параметры керамической вкладки и композитной реставрации в верхнем моляре в условиях трехмерного математического моделирования функциональной нагрузки……....……………....……….... 155 3.2.2 Сравнение показателей биосовместимости светоотверждаемого композита и прессованной керамики в клеточной культуре фибробластов.... 162 3.2.3. Сравнительное электронно-микроскопическое и рентгенмикроструктурное изучение биодеградации и микробной колонизации зубов, композитной реставрации, керамической вкладки……....……........ 165 3.2.4. Влияние резорбции альвеолярной лунки вследствие пародонтита и удаления зуба на напряженно-деформированное состояние кортикальной костной ткани……....……....……....……

3.3. Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО ………............ 181

3.4. Клиническая эффективность «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» по сравнению с ежегодной стандартной санацией рта и обслуживанию «по обращаемости» ……………………....………....……….... 185 3.4.1. Динамика показателей стоматологического статуса у молодых работников с ОУТ при разных вариантах программы профилактики стоматологических заболеваний …………………………………………... 185 3.4.2. Динамика потребности в стоматологическом лечении и протезировании у молодых работников с ОУТ при разных вариантах программы профилактики стоматологических заболеваний……………… 198

3.5. Результаты экономических исследований………………………… 215 3.5.1. Трудоемкость и себестоимость методов стоматологической профилактики и лечения на современном этапе…………………………… 215 3.5.2. Себестоимость «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» в сравнении с стандартной ежегодной санацией и обслуживанием работников с ОУТ «по обращаемости»……………………………………………………… 249 Глава 4 . ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.…........ 252 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….. 285 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………….. 290 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………. 293

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ЗАТО – закрытые административно-территориальные образования ИСЗ – индекс стоматологического здоровья МСЧ – медико-санитарная часть НДС – напряженно-деформированное состояние НУТ – нормальные условия труда ОМС – обязательное медицинское страхование ОПТГ – ортопантомограмма ОУТ – опасные условия труда ПМО – периодические медицинские осмотры СОПР – слизистая оболочка полости рта УЕТ – условная единица трудоемкости

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Многолетний опыт профилактики стоматологических заболеваний с использованием государственных программ или в организованных коллективах, а также на индивидуальном уровне показывает высокую эффективность профилактики у детей, обеспечивающей снижение не только интенсивности кариеса и заболеваний пародонта, но и в целом стоматологической заболеваемости [10,66,87,110,156,159,160,165,180, 190,193,201] .

Профилактическое направление в детской стоматологии России в определенной степени поддерживается Приказом Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 г .

№289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации»; Приказом Минздрава России от 13.11.2012г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (с изменениями от 17.07.2013г.) .

Однако, после поступления в ВУЗы, другие профессиональные учебные заведения и, особенно, с началом трудовой деятельности преемственность в оказании стоматологической помощи и профилактики нарушается. Это касается и работников атомной промышленности в градообразующих предприятиях с опасными условиями труда, медицинское обслуживание которых, а также всего населения соответствующих закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО) осуществляется учреждениями здравоохранения ФМБА России. Недостаточная профилактическая активность стоматологической службы ЗАТО среди работников градообразующих предприятий объясняется отсутствием в регламентирующем Приказе Минздравсоцразвития России № 302н от 12.04.2011г .

«Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» стоматолога в медицинской комиссии при периодическом обследовании работников большинства профессий с вредными и опасными условиями труда .

В то же время, имеются сведения о негативном влиянии некоторых производств на ткани рта [34,70,74,105,114,118,142]. В ряде исследований убедительно раскрывается важная роль зубочелюстной системы в общем состоянии организма [101,126,137]. Формируется мнение о недостаточной эффективности традиционных методов массовой профилактики кариеса у взрослых, неустойчивости индивидуальных гигиенических навыков и знаний [19,36,54,208] .

Распространенность стоматологических заболеваний среди взрослого населения России остается высокой [90,93,123,147,187,206] .

Профилактические программы разного содержания, реализованные в ограниченных группах работающего населения России, показывают разную степень эффективности в плане стабилизации или снижения интенсивности кариеса и пародонтита, положительного влияния на гигиенические показатели рта Все программы содержат элемент диспансерного [18,32,52,105,138,170,] .

наблюдения у стоматолога с разной периодичностью обследования и с использованием разных критериев оценки стоматологического статуса [40,55,92,96,132,141,195]. В современных социально-экономических условиях внедрение профилактических стоматологических программ на уровне ведомства или предприятия требует тщательного клинического обоснования с учетом особенностей условий труда работников, ситуационного анализа стоматологической заболеваемости, качества предшествующего лечения Целесообразно привлечение экспериментального обоснования [25,111,148] .

внедрения в профилактические программы наиболее совершенных методов лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Проблемы финансирования программ стоматологической профилактики в организованных коллективах на фоне недостаточных тарифов оплаты стоматологической помощи из средств ОМС делают актуальными расчеты их трудоемкости и себестоимости [13,27,28,43,71,86,140,167] .

Цель исследования: совершенствование профилактики стоматологических заболеваний у работников с опасными условиями труда в закрытых административно-территориальных образованиях .

Задачи исследования:

1. Провести анализ стоматологической заболеваемости и потребности в стоматологической профилактике, лечении и протезировании среди работников 20лет градообразующих предприятий с опасными условиями труда в Сибирском регионе .

2. Изучить в динамике состояние и проблемы стоматологической профилактики и лечения среди населения ЗАТО в ведомственных учреждениях здравоохранения .

3. Сопоставить субъективную оценку врачами стоматологами ведомственных учреждений здравоохранения ЗАТО и работниками с опасными условиями труда градообразующих предприятий качества стоматологической помощи, индивидуальной и организованной профилактики стоматологических заболеваний .

4. Выявить факторы негативного влияния на качество жизни молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО c помощью опросников OHIP-14 («Профиль влияния стоматологического здоровья») и SF-36 («Оценка качества жизни») .

5. Установить степень влияния опасных условий труда на стоматологический статус работников с опасными условиями труда 35-44 лет в сравнении с работающими в нормальных условиях труда по данным клиникорентгенологического и функционального обследования (мышечно-окклюзионных взаимоотношений, жевательной эффективности) .

6. Обосновать целесообразность восстановления дефектов твердых тканей зубов у работников с опасными условиями труда керамическими вкладками на основании экспериментального сравнения светоотверждаемого композита и прессованной керамики по биосовместимости в клеточной культуре фибробластов, параметрам биодеградации и микробной колонизации по данным электронномикроскопического и рентген-структурного анализа .

7. Показать биомеханические преимущества керамических вкладок перед композитной реставрацией при замещении дефектов депульпированных зубов на основании трехмерного математического моделирования функциональной нагрузки моляра .

8. Обосновать необходимость ранней профилактики пародонтита и осложнений кариеса данными математического моделирования напряженнодеформированного состояния костной ткани бокового отдела челюсти при резорбции альвеолярных лунок и удалении моляра .

9. Разработать и провести клиническую апробацию «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» .

10. Проследить в группах работников с опасными условиями труда в динамике за 2 года клиническую эффективность «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» в сравнении с традиционной ежегодной санацией рта и стоматологическим обслуживанием «по обращаемости» .

11. Изучить у работников с опасными условиями труда через 2 года после полной стоматологической реабилитации качество композитных пломб и керамических вкладок, динамику функциональных показателей зубочелюстной системы .

12. По результатам хронометража и анализа материальных затрат рассчитать себестоимость основных видов стоматологической профилактики и лечения и обосновать затраты для внедрения «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» .

Новизна исследования. Впервые проведен анализ лечебнопрофилактической работы за 3 года стоматологических отделений и поликлиник медико-санитарных частей и клинических больниц ФМБА России, осуществляющих медицинское обслуживание населения ЗАТО с градообразующими предприятиями с опасными условиями труда. Выявлены проблемы и причины недостаточного охвата профилактическими осмотрами и санацией рта работников с ОУТ .

Впервые проведен параллельный опрос врачей стоматологов и работников с ОУТ по оценке организации и качества профилактики и лечения стоматологических заболеваний в ЗАТО. Установлена близость мнения врачей и работников по качеству стоматологической помощи; показана невысокая мотивация работников с ОУТ к индивидуальной гигиене рта и участию в профосмотрах у стоматолога, выявлены причины недостаточной укомплектованности врачей стоматологов в ЗАТО .

Впервые проанализированы модифицированные Карты оценки стоматологического статуса у молодых работников с ОУТ от 20 до 44 лет градообразующих предприятий в трех ЗАТО с разным уровнем профилактической работы; получены детальные характеристики состояния зубов, пародонта и гигиены дифференцированно для возраста 20-34 лет и 35-44 лет; рассчитана потребность среди работников в современных методах стоматологической профилактики, лечения и протезирования .

Впервые сопоставлена стоматологическая заболеваемость работников с стажем не менее 10 лет в опасных и нормальных условиях труда с дополнительным использованием функциональных методов обследования – Гамбургского тестирования состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), электромиографии жевательных мышц, компьютерного окклюзионного анализа прибором «T-Scan III», жевательных проб по Рубинову И.С., а также опросников качества жизни OHIP-14 и SF-36. У работников с ОУТ установлена более выраженная степень стирания зубов, патологии ВНЧС и пародонта на фоне стрессогенной дисфункции мышц челюстно-лицевой области и снижения психологического компонента здоровья .

Впервые показаны преимущества керамических коронковых вкладок перед светоотверждаемыми композитными реставрациями зубов в клиническом двухлетнем сравнении, при электронно-микроскопическом изучении степени биодеградации и микробной колонизации композита и керамики в клинических и экспериментальных условиях, а также при экспериментальной оценке биосовместимости композита и керамики в клеточной культуре фибробластов человека, при математическом моделировании напряженно-деформированного состояния (НДС) композитных реставраций и керамических вкладок при функциональной нагрузке восстановленного верхнего моляра .

Впервые показаны биомеханические последствия пародонтита при трехмерном математическом моделировании – нарушения в НДС кортикальной костной ткани бокового отдела нижней челюсти при нагрузке моляра в условиях резорбции 1/3 высоты его альвеолы и при удалении моляра .

Впервые при двухлетнем клиническом сравнении с работниками, получающими стоматологическую помощь по обращаемости, показаны ограниченные возможности стандартной санации рта в объеме удаления и лечения зубов, и высокая эффективность разработанной комплексной «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» на основании динамики показателей потребности в лечебно-профилактических мероприятиях, уровня стоматологической помощи (УСП), индекса стоматологического здоровья (ИСЗ) .

Впервые на основании хронометража и анализа материальных затрат при проведении современных методов профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний рассчитана стоимость стандартной санации рта и «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» .

Практическая значимость исследования. Выявлены типичные проблемы ведомственной стоматологической службы в ЗАТО с опасными условиями труда на градообразующих предприятиях: недостаточная укомплектованность штатов стоматологов; невысокий охват профосмотрами и стоматологической санацией детского населения и работников с ОУТ .

Выявлен хороший уровень субъективной оценки стоматологической помощи в ЗАТО как врачами стоматологами, так и работниками с ОУТ, наряду с негативными аспектами работы в ЗАТО: невысокой зарплатой и отсутствием собственного жилья у молодых специалистов, стрессогенными опасными условиями труда, невысокими тарифами оплаты за стоматологическую помощь из средств ОМС и недостаточным оснащением современным стоматологическим оборудованием. Выявлена невысокая мотивация к индивидуальной гигиене и сохранению стоматологического здоровья, низкая комплаентность у работников с ОУТ. Получена более низкая оценка работниками с ОУТ сроков функционирования композитных реставраций по сравнению с мнением врачей .

Не установлено влияние на качество жизни работников с ОУТ стоматологических аспектов здоровья по опроснику OHIP-14, тогда как зафиксировано снижение показателей в разделе «Психологическое здоровье» по опроснику SF-36. Стрессогенное влияние опасных условий труда проявляется в дисфункции мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава, повышенном стирании зубов и окклюзионных нарушениях, что обосновывает особенности стоматологической реабилитации работников с ОУТ .

Представлено экспериментальное обоснование необходимости ранней профилактики пародонтита и удаления моляра для сохранения альвеолярной костной ткани. Дано экспериментальное обоснование целесообразности применения керамических вкладок при замещении дефектов твердых тканей зубов у работников с ОУТ в связи с преимуществами перед композитами по устойчивости к функциональной нагрузке и долговечности, а также биоинертности .

Определена потребность работников с ОУТ двух возрастных групп 20-34 лет и 35-44 лет в профилактических и лечебных мероприятиях в расчете на 1 работника .

Обоснованы особенности лечебно-профилактических мероприятий для работников с ОУТ и разработана «Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО»: кроме назначения индивидуальных гигиенических программ, лечения заболеваний пародонта и ремтерапии некариозных поражений дважды в год, предусматривается каждые полгода проведение профессиональной гигиены рта с привлечением гигиениста; использование, наряду с композитными реставрациями, по показаниям керамических вкладок и искусственных коронок при замещении дефектов зубов, замене некачественных пломб и повторном эндодонтическом лечении;

нормализация мышечно-окклюзионных нарушений; замещение отсутствующих зубов дентальными имплантатами .

Установлена более высокая необходимость в стоматологической профилактике у работников с ОУТ в сравнении с НУТ идентичного возраста в связи с большей распространенностью и интенсивностью некоторых стоматологических заболеваний и патологических состояний .

Показана ограниченность и невысокая эффективность ежегодной санации рта в стандартном объеме лечения, удаления зубов и зубных отложений .

Показана степень ухудшения состояния рта у работников с ОУТ при их стоматологическом обслуживании по обращаемости .

Реализована с высокой клинической эффективностью «Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО». Рассчитана трудоемкость и себестоимость основных методов стоматологической профилактики и лечения и определены объемы необходимого финансирования «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» .

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень профилактической работы среди населения ЗАТО, в том числе детей и работников с опасными условиями труда, по охвату ежегодными профосмотрами с последующей санацией рта недостаточный, что объясняется дефицитом врачей-стоматологов в ведомственных учреждениях здравоохранения, особенно детских, из-за неудовлетворенности социально-экономическими условиями, а также отсутствием стоматологической составляющей в регламентирующих документах Министерства здравоохранения по организации периодических медицинских осмотров работников с вредными и опасными условиями труда .

2. Среди молодых работников с опасными условиями труда высока распространенность, интенсивность стоматологических заболеваний и потребность в их систематической профилактике, лечении, протезировании и диспансеризации, рассчитанная в данном исследовании на 1 обследованного работника с опасными условиями труда дифференцированно по возрастам 20-34 лет и 35-44 лет .

3. Субъективная оценка доступности и организации стоматологического обслуживания врачами-стоматологами и работниками с опасными условиями труда ЗАТО совпадает и соответствует хорошему уровню; качество лечения зубов и пародонтологической помощи работниками оценивается ниже, чем врачами;

профилактическая работа среди населения ЗАТО не удовлетворяет врачейстоматологов, но не вызывает интереса среди работников с опасными условиями труда в связи с низкой мотивацией к сохранению стоматологического здоровья, в том числе, к уровню индивидуальной гигиены рта .

4. Опасные условия труда за счет стрессовой составляющей, выявленной по опроснику качества жизни SF-36, особенно с увеличением стажа работы, способствуют развитию мышечной дисфункции челюстно-лицевой области, подтвержденной при функциональном анализе мышечно-окклюзионного баланса и жевательных проб, что приводит в сравнении с нормальными условиями труда к более высокой распространенности у работников с ОУТ повышенного стирания зубов, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, увеличению интенсивности пародонтита .

5. Адекватность керамических коронковых вкладок при замещении дефектов зубов обусловлена клиническими особенностями у работников с опасными условиями труда; преимущества вкладок перед композитными реставрациями подтверждаются результатами трехмерного математического моделирования функциональных напряжений в восстановленных депульпированных молярах, данными сравнительного анализа биосовместимости керамики и композита в клеточной культуре фибробластов человека, результатами электронномикроскопического и рентген-структурного изучения биодеструкции и микробной колонизации конструкционных материалов, а также результатами динамического клинического наблюдения .

6. Необходимость ранней профилактики пародонтита, кариеса и его осложнений у работников с опасными условиями труда, наряду с данными клинических наблюдений, подтверждается негативным влиянием функциональных нагрузок на костную основу пародонта боковых зубов в условиях математического моделирования резорбции межзубных перегородок или удаления одного из моляров .

7. По данным сравнительного клинического исследования эффективность ежегодной санации рта в традиционном объеме лечения, удаления зубов и удаления зубного камня ограничивается снижением потребности в лечении кариеса, его осложнений, но не распространяется на потребность в лечебно-профилактическом воздействии на пародонт, микропротезировании и замещении дефектов зубных рядов. Максимальной эффективностью по показателям УСП и ИСЗ характеризуется разработанная «Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО», обеспечивающая профилактическую преемственность с организованными детскими коллективами, приближающая диспансерное стоматологическое обслуживание к месту работы, снижающая потребность в стоматологическом лечении и протезировании .

8. «Программа стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» включает, наряду с назначением индивидуальных гигиенических программ, лечение заболеваний пародонта и ремтерапию некариозных поражений дважды в год, профессиональную гигиену рта каждые полгода с привлечением гигиениста; использование, наряду с композитными реставрациями, по показаниям керамических вкладок и искусственных коронок при замещении дефектов зубов, замене некачественных пломб и повторном эндодонтическом лечении (с предварительной нормализацией мышечно-окклюзионных нарушений); замещение отсутствующих зубов дентальными имплантатами .

9. По данным хронометража трудозатрат, расчета материальных затрат и потребности в современных методах профилактики и лечения у работников с ОУТ определена себестоимость «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» для возрастных групп 20-34 лет и 35-44 лет, которая снижается в 3 раза и стабилизируется через год реализации, тогда как менее затратная стандартная санация рта снижает необходимые расходы на дальнейшую стоматологическую реабилитации менее, чем на 30,0% .

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция» (Украина, Киев, 2010, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века»

(Москва, 2010), XIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2011» (Москва, 2011), Научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» (Дентал-Ревю, 2012), III съезде Украинской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Украина, Киев, 2013), I Национальном форуме Чеченской Республики (Грозный, 2013), 13-ой Всероссийской стоматологической конференции (Краснодар, 2013), Международной конференции «Медицинская реабилитация и курортология»

(Марианские Лазны, 2013), Конференции «Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере» (Архангельск, и Всероссийских научно-практических конференциях 2013), XXIX XXX «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2013), VI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2013), Конференции «Казанская ортодонтическая школа вчера, сегодня завтра» (Казань, 2013), Конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2013), Конференции «Особенности стоматологического обслуживания работников отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда»

(Москва, 2014), VII Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Киров, 2014), Конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации, превенции и здорового образа жизни» (Тбилиси, 2014), III Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (Белгород, 2014), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2014), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2014) .

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России (Нижний Новгород), Сибирского клинического центра ФМБА России (Красноярск), Клинических больниц №№85, 86 ФМБА России (Москва), ЦМСЧ №21 ФМБА России (Электросталь), Клинической больницы №122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России, Южного окружного медицинского центра ФМБА России (Ростов-на-Дону);

в учебный процесс на кафедрах клинической стоматологии и имплантологии, экономики и маркетинга в здравоохранении, промышленного здравоохранения ИПК ФМБА России; на кафедрах стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения ИППО ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России; на кафедре стоматологии и имплантологии КФУ .

По теме диссертации опубликовано 65 работ, в том числе 23 в журналах, рекомендованных ВАК .

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 319 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 41 рисунками и 37 таблицами. Указатель литературы включает 291 источников, из которых 208 отечественных и 83 зарубежных .

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Стоматологическое здоровье работников вредных производств и состояние их стоматологического обслуживания Анализ стоматологического здоровья работников вредных производств базируется на данных о стоматологической заболеваемости взрослого населения, независимо от условий труда .

Активность эпидемиологических исследований в стоматологии за последние десятилетия в основном распространяется на отдельные регионы России и диктуется практической необходимостью совершенствования стоматологического обслуживания отдельных категорий граждан [3,11,27,35,44,51,73,76,86,89,91,96,99,116,118,125,131, 139,143,144,152,158,165,166,183,187,189,193,195,202,206] .

На этом фоне выделяется только одно динамическое исследование стоматологической заболеваемости у детей и взрослых одновременно во многих регионах России, предпринятое Московским медико-стоматологическим университетом (МГМСУ) [92,93,206] .

В 1999г., по данным Кузьминой Э.М., распространенность кариеса в ключевой возрастной группе 35-44 лет составляла 98,0% при интенсивности (КПУ) 13,44 (К 3,27;

П 4,35; У 5,52); распространенность признаков поражения пародонта в этой же возрастной группе составляла 86,2% с интенсивностью поражения пародонта:

кровоточивость десен 11,5%, зубной камень 47,1%, пародонтальный карман 4-5мм 22,5%, пародонтальный карман 6мм 5,1% (CPI 4,6 секстантов: кровоточивость десен 1,4, зубной камень 1,9, пародонтальный карман 4-5мм 0,8, пародонтальный карман 6мм 0,2, исключенные 0,3) [92] .

Через 10 лет Кузьмина Э.М. и Янушевич О.О. опубликовали очередные данные:

распространенность кариеса в группе 35-44 лет 99,0%, интенсивность кариеса 13,93 (К 3,13; П 6,02; У 4,78); распространенность признаков поражения тканей пародонта 81,0%: кровоточивость десен 18,0%, зубной камень 46,0%, пародонтальный карман 4мм 14,0%, пародонтальный карман 6мм 2,0%; исключенные секстанты 1,0% (CPI 3,72 секстантов: кровоточивость десен 1,27, зубной камень 1,43, пародонтальный карман 4мм 0,37, пародонтальный карман 6мм 0,04, исключенные 0,61); распространенность заболеваний слизистой оболочки рта 8,63% [93, 206] .

Как видно, у взрослого населения России распространенность кариеса за последние 10 лет не изменилась, проявилась тенденция к снижению распространенности заболеваний пародонта. Интенсивность кариеса не претерпела изменений, однако, интенсивность заболеваний пародонта снижается. Что касается структуры показателей КПУ, то необходимо отметить увеличение запломбированных зубов и, в связи с этим, уменьшение зубов с кариозными полостями; также уменьшилось число удаленных зубов. Относительно структуры показателя CPI выявлено снижение количества секстантов с зубным камнем и с пародонтальными карманами и увеличение секстантов с удаленными зубами. По-видимому, сказывается повышение культуры населения и широкая пропаганда средств индивидуальной гигиены по каналам массовой информации .

По поводу регионов, имеющих отношение к настоящему исследованию (Красноярский край, Томская область, Московская область, Москва), основные показатели стоматологической заболеваемости, по исследованию Кузьминой Э.М. и

Янушевича О.О. в 2009г. следующие:

– Красноярский край: распространенность кариеса 100,0% (КПУ 12,10; К 4,45; П 1,3;

У 6,35); распространенность признаков заболеваний пародонта 80,0% (кровоточивость 25,0%, зубной камень 55,0%); CPI 1,95 (кровоточивость 0,50, зубной камень 0,56, исключенные 0,90); % лиц с заболеваниями слизистой оболочки рта 0,0%;

– Томская область: распространенность кариеса 99,0% (КПУ 11,64; К 2,49; П 4,76; У 4,41); распространенность признаков заболеваний пародонта 62,0% (кровоточивость 29,0%, зубной камень 24,0%, карман 4-5 мм 9,0%); CPI 2,46 (кровоточивость 0,76, зубной камень 0,64, карман 4-5 мм 0,28, исключенные 0,78); % лиц с заболеваниями слизистой оболочки рта 4,0%;

– Московская область: распространенность кариеса 100,0% (КПУ 13,72; К 3,02; П 5,90;

У 4,80); распространенность признаков заболеваний пародонта 98,0% (кровоточивость 18,0%, зубной камень 50,0%, карман 4-5 мм 28,0%, карман 6мм 2,0%); CPI 5,46 (кровоточивость 2,30, зубной камень 1,96, карман 4-5 мм 0,74, карман 6мм 0,04, исключенные 0,42); % лиц с заболеваниями слизистой оболочки рта 28,0%;

– Москва: распространенность кариеса 97,0% (КПУ 18,37; К 3,27; П 12,24; У 2,92);

распространенность признаков заболеваний пародонта 89,0% (кровоточивость 24,0%, зубной камень 54,0%, карман 4-5 мм 11,0%); CPI 3,82 (кровоточивость 2,18, зубной камень 1,38, карман 4-5 мм 0,21, карман 6мм 0,0%, исключенные 0,05); % лиц с заболеваниями слизистой оболочки рта 13,0% .

В указанном исследовании за 2009г.

представлена потребность в протезировании в разных регионах России:

– Красноярский край: 65,0% (несъемное протезирование 10,0%, комбинированное 20,0%, частичными съемными протезами 25,0, полное съемное на обеих челюстях 10,0%); % лиц с протезами 10,0% (10,0% несъемные);

– Томская область: 64,0% (несъемное протезирование 34,0%, комбинированное 18,0%, частичными съемными протезами 9,0%, полное съемное на 1 челюсти 3,0%); % лиц с протезами 53,0% (43,0% несъемные, комбинированные 4,0%, частичные съемные протезы 6,0%);

– Московская область: 78,0% (несъемное протезирование 64,0%, комбинированное 8,0%, частичными съемными протезами 6,0%); % лиц с протезами 24,0% (24,0% несъемные);

– Москва: 26,0% (несъемное протезирование 26,0%); % лиц с протезами 40,0% (37,0% несъемные, 3,0% комбинированные) .

В среднем по России имеют зубные протезы 31,0% лиц 35-44 лет, из них 28,0% с несъемными протезами, 2,0% с частичными съемными, 1,0% с комбинированными протезами. Нуждаемость в протезировании составляет 55,0%, в том числе несъемными 41,0%, частичными съемными 6,0%, комбинированными 8,0% .

Подобное масштабное исследование по 6 федеральным округам предприняла Кузьмина И.Н. [91]. Относительно взрослых 35-44 лет выявлены следующие тенденции в стоматологическом статусе за 10 лет: пропорция кариозных зубов в ЦФО не изменилась, в СЗФО, УФО, СФО – снизилась (на 4.8-7.4%), в остальных – повысилась (на 0.3-6.4%). Доля удаленных зубов уменьшилась на 8-15.7% в ЦФО, ЮФО, ПФО, в остальных округах – повысилась на 1.5-9%. У лиц 65 лет и старше в 6 округах произошло снижение доли кариозных, увеличение – пломбированных зубов, а также уменьшение - удаленных (в 5 округах - на 2.4-5.8%) .

Другие исследования по отдельным районам России показывают разнообразные результаты .

Внимание исследователей привлекает здоровье и возможности его сохранения у лиц молодого возраста [36,37,76,152] Каплан З.М. в 2007г. изучил состояние стоматологического здоровья молодежи в г. Москва (1084 лиц в возрасте 15-20 лет обучающихся в соредних и высших учебных заведениях) [76]. По его данным, состояние стоматологического здоровья молодежи является неудовлетворительным. Распространенность кариеса зубов высокая (92,7%), также как интенсивность кариеса (КПУз 5,08; К 29,9%). Распространенность поражений пародонта по индексу CPITN 93,5%, некариозных поражений – 44,6% .

Отмечен более высокий уровень гигиены у девушек и большее количество удаленных зубов; установлено возрастание патологии зубочелюстной системы с возрастом, но улучшение уровня гигиены. Значимым фактором заболеваемости оказалось место учебы: в школах наиболее низкий уровень КПУз и распространенности дефектов зубных рядов, в профучилищах больше всего нелеченых зубов, в ВУЗах лучше всех гигиена рта .

На фоне неблагополучного состояния стоматологического здоровья молодые люди дают высокую оценку своему стоматологическому статусу, особенно среди юношей 15-16 лет .

Автор использовал показатель «комплексная стоматологическая активность», таких чуть более 1/4 среди опрошенной молодежи в Москве; среди юношей этот показатель особенно низок .

Примерно на тех же контингентах (студенческая молодежь Москвы) Проценко А.С. изучил стоматологический статус и, также как Каплан З.М., пришел к выводу о его неудовлетворительном уровне и ухудшении за последние десятилетия: рост распространенности кариеса зубов увеличился до 98,1%, патологии пародонта – с 65% до 86% [152]. Осложнения кариеса составляют 43%, другие болезни твердых тканей зубов 81,9%, челюстно-лицевые аномалии 63,9%, преждевременная потеря зубов К08 31%. Потребность студенческой молодежи в стоматологической помощи высока: 93%

– в терапевтическом лечении, в том числе 35% – с применением эндодонтических методов, 67% – в ортопедическом лечении, 41,5% – в пародонтологическом лечении, 23% – в хирургическом, 32% – в ортодонтическом, 100% – в профилактическом наблюдении и санитарно-гигиеническом просвещении. Автор также отмечает слабую мотивацию к сохранению здоровья зубов и рта, грубые нарушения режима и качества питания, недостаточную гигиену рта. Кроме того, Проценко А.С. отмечает ограниченную доступность в получении качественной медицинской помощи .

Студенты считают лечение в частных клиниках более качественным, но доступным только для 33% из них. 28,0% студентов практически не обращаются к стоматологу .

Автор считает традиционную стоматологическую диспансеризацию среди студентов неэффективной, поскольку охват студентов очень низок, качество осмотров поверхностное, санация рта не проводится, индивидуальные рекомендации по гигиеническому уходу не разрабатываются .

На студенческом контингенте Уфы Голубь А.А. изучила состояние стоматологического статуса на фоне соматической патологии, табакокурения [37] .

Установлено достоверное превышение контрольных показателей распространенности кариеса и заболеваний пародонта у курящих студентов с заболеваниями ЖКТ (соответственно 93,28% и 100%) в сочетании с низкой гигиеной рта .

Голева Н.А. изучила распространенность воспалительных заболеваний пародонта у студентов в Смоленске и установила распространенность гингивита у 58,9%, пародонтита у 41,1% (у студентов стоматологического факультета встречаемость этой патологии существенно ниже – соответственно 20,9% и 17,1%) [36].

Автор уделила внимание изучению уровня комплаенса по данным анкетирования:

как ожидалось, он был выше у студентов стоматологов (более 26 баллов против 18 баллов у иностранных учащихся) .

В Ставропольском крае Максимова Е.М. изучила стоматологическую заболеваемость взрослых в 4 районах и подтвердила нарастание заболеваемости с возрастом [116]. Так, распространенность кариеса от 74-92% в 25-34 лет становится 98,6% в 35-44 лет; интенсивность кариеса от 6,14-11,25 в 25-34 лет увеличивается до 12,55-14,70 в 35-44 лет. При распространенности заболеваний пародонта в группе 25лет 60,8-80,3% интенсивность заболеваний пародонта составляла 4,12-5,77 секстантов у лиц 35-44 лет .

По данным автора потребность в профилактической помощи во всех возрастных группах тотальна, в лечении заболеваний пародонта среди лиц до 44 лет – 85%, в ортопедической помощи – 58,3% в группе 25-54 лет. Установлено, что уровень мотивации женского населения к получению стоматологической помощи и к профилактике в 2 раза выше в сравнении с мужчинами. При этом имеет значение уровень образования и сложившееся качество стоматологической помощи в районе .

Уровень стоматологической помощи в Ставропольском крае среди лиц 25-34 лет колеблется от недостаточного к хорошему (от 39,4% до 79,2%), среди лиц 35-44 лет УСП удовлетворительный (50,0-60,0%) .

Плиев А.В. провел прогнозирование динамики стоматологического здоровья лиц призывных контингентов и курсантов высших военно-учебных заведений [143] .

Автор установил долю болезней полости рта и лица в общей заболеваемости военнослужащих (15,7%), что соответствует 2-4 ранговому месту после заболеваний органов дыхания и кожи. Эта заболеваемость значительно выше у военнослужащих по призыву, по сравнению с военнослужащими по контракту. Первичная заболеваемость по обращаемости высокая (169,8%), она также выше у военнослужащих по призыву (особенно в связи с заболеваниями пародонта) .

Серия работ эпидемиологического плана проведена на территории Кавказских республик [3,11,20,35]. Так, Абдурахманов Г.Г. при обследовании 1125 человек взрослого населения в Дагестане и по отчетам лечебных учреждений установил высокую распространенность пародонтита в сельской местности (от 74,3% тяжелой формы пародонтита в горах до 48,1% на равнине [3]. По мнению автора, обеспеченность врачами-стоматологами не оказывает значимого влияния на заболеваемость пародонтитом, важна их профессиональная подготовка. Кроме того, утверждается тезис о негативном влиянии ядохимикатов и минеральных удобрений на состояние пародонта в сельской местности .

Анзорова Э.С. предприняла попытку изучить интегрированное влияние факторов на уровень стоматологической заболеваемости в Кабардино-Балкарской республике [11]. По результатам обследования 1260 человек распространенность кариеса и болезней пародонта в среднем по всем возрастам составляет 89,9% и 81,8% .

Хуже стоматологический статус в труднодоступных районах республики из-за дефицита кадров врачей стоматологов (81 ставка) .

В Уральском регионе (Свердловская область) Русаковой И.В. обследованы 1000 жителей [158]. В возрастной группе 35-44 лет распространенность кариеса достигает 96-100%, распространенность заболеваний пародонта – 96,4% с преобладанием пародонтальных карманов различной глубины. Уровень состояния стоматологической помощи во всех возрастных группах недостаточный у взрослых 47%. Нуждаемость в лечении кариеса составляет в группе 35-44 лет 76,7%, в эндодонтическом лечении 22%, в хирургическом лечении 18%. Как во всех исследованиях, в Свердловской области низок уровень мотивации к сохранению стоматологического здоровья .

В другом регионе Сибири – в Ямало-Ненецком автономном округе – Михаревич Н.Б. на основании эпидемиологического обследования установила распространенность кариеса у лиц 35-44 лет 92%; распространенность заболеваний пародонта 78%, причем выше у коренного населения против пришлого населения [125]. Интенсивность поражения кариесом в группе 35-44 лет высокая (14,22), интенсивность заболеваний пародонта – 4,39. У лиц в возрасте 35-44 лет индекс уровня стоматологической помощи соответствовал оценке «удовлетворительно» (57%). Потребность в протезировании жителей Ямало-Ненецкого автономного округа составляла 57+4,9% в 35-44-летней возрастной группе .

В малых городах Западной Сибири, на примере города Лянтор, Камалова Г.Р .

установила высокую распространенность кариеса, значительный компонент У в индексе КПУ у взрослых; низкую мотивацию к поддержанию стоматологического здоровья (менее 56%), низкий уровень стоматологической помощи [73] .

Как видно, эпидемиологические исследования стоматологической заболеваемости на региональном уровне не вполне стандартизованы, разноплановы и разномасштабны, что затрудняет сравнение показателей по разным регионам. Тем не менее, в большинстве из них предлагаются и вразной степени реализуются региональные программы профилактики стоматологических заболеваний на уровне города, района [36,37,66,89,91,109,152,190,193,195] .

Более информативны исследования в организованных коллективах работников промышленных предприятий, у которых, как правило, имеются вредные условия труда [8,16,18,32,34,51,52,53,67,70,72,74,80,82,100,105,108,114,127,134,142,150,162,170,171, 184,208,229]. В каждом исследовании имеются сведения о негативном влиянии вредных условий труда на показатели стоматологического статуса и нуждаемость в стоматологической профилактике и лечении .

В Пензе и Пензенской области, по данным исследования Кузнецовой Н.К., у лиц, занятых в тяжёлом и среднем машиностроении, лесоперерабатывающей промышленности, сельском хозяйстве выявлена зависимая от стажа высокая распространённость и интенсивность кариеса зубов, заболеваний пародонта (в машиностроении – также некариозной патологии) [89]. Нуждаемость в лечении кариеса и его осложнений – 66,3%, некариозной патологии – 40,0%, заболеваний пародонта – 63,0%. Несмотря на исследование 5 летней давности, автор установила преобладание пломб из цементов и малую долю пломб из стеклоиономеров и композитов, что объясняет невысокую оценку качества пломбирования зубов: наличие дефектов краевого прилегания (29,8%), нарушений целостности пломбы (20,2%), кариеса вокруг пломбы (16,2%), гиперестезии в области пломбы (18,2%), нависающих краёв пломбы (18,7%). Автор выявила лучшие показатели стоматологического статуса у лиц, занятых в машиностроительной и лесоперерабатывающей промышленности и объяснила это преимущественно ведомственным характером организации помощи, её большей доступностью для пациентов .

У работников промышленно-отопительных котельных, по данным Егий В.В., повышается интенсивность и распространенность кариеса; с увеличением стажа работы повышается порог электровозбудимости пульпы интактных зубов; снижается уровень гигиены полости рта и возрастает индекс гингивита; снижается тактильная, болевая, температурная чувствительность десны и вкусовая рецепция языка;

увеличивается количество осадка и вязкость, снижается скорость секреции и показатель рН ротовой жидкости [53]. Кроме того, ввиду низкого качества протезирования, недостаточно эффективна жевательная функция. Уровень стоматологической помощи оценивается, как «недостаточный». Несмотря на регламентированный уровень вредных факторов, такие из них как нагревающий микроклимат, шум, вибрация и токсические вещества воздуха рабочей зоны, относятся к вредным. Усугубляющее патологическое влияние на органы и ткани полости рта прямо или косвенно оказывают нерациональное питание, недостаточно эффективная гигиена полости рта, низкий уровень мотивации на лечение, нерациональные зубные протезы, недостаточно эффективная стоматологическая помощь работающим .

В этой же категории работников с вредными условиями труда (теплоэлектроцентрали) Агафонов А.А. выявил превышение распространенности кариеса зубов и заболеваний пародонта среди работников ТЭЦ на 10,5% выше, чем в контрольной группе, из-за высоких концентраций диоксида серы, оксида углерода, оксида азота, углеводородов в сочетании с неблагоприятным микроклиматом, интенсивным шумом, напряженностью труда [8]. В структуре стоматологической заболеваемости работников цехов наибольшую долю составляет кариес и его осложнения (74,02%), гингивит (11,7%), пародонтит (5,96%). У работников отмечается низкий уровень SigA в смешанной слюне с первых лет работы на ТЭЦ по сравнению с показателями контрольной группы, а также активности лизоцима слюны в сочетании с сдвигом рН слюны в кислую сторону .

Леонтьев А.А. выявил распространенность кариеса зубов среди работников гальванических цехов 97,8%, против 90,9% в контрольной группе, а интенсивность кариеса зубов у работников гальванических цехов – 17,6, против 12,2, что обусловлено наличием воздействия производственных факторов риска в гальванических цехах, которые выражаются в превышении ПДК концентрации серной кислоты и хлора на 33%, метилового спирта, хлористого водорода, бензола, фенола, уксусной кислоты и окислов азота на 14%; окиси хрома на 41%, хромового ангидрида, ртути и свинца на 66,7% [105]. Уровень гигиенических знаний у гальваников ИГЗУ = 1,97 ниже чем в контрольной группе (2,03) .

На основании эколого-гигиенической оценки районов Ставрополя и эпидемиолого-стоматологического обследования взрослого населения Мосиенко Е.М .

установила более высокую заболеваемость одонтогенными воспалительными заболеваниями на урбанизированных территориях экологического неблагополучия [127]. Иммунный статус у лиц с одонтогенными воспалительными заболеваниями соответствует «напряжению» иммунитета в районе города с неблагополучной экологической обстановкой: при остром гнойном периостите - снижение Тлимфоцитов; при остром остеомиелите челюсти - снижение Т-лимфоцитов и IgG, при флегмонах - уменьшение IgG и увеличение IgА, при гнойном лимфадените - снижение IgА, Т-лимфоцитов. Вследствие такого состояния иммунитета наблюдается более тяжелое течение воспалительного процесса при наличии неблагоприятной экологической обстановки, что отражается на увеличении средней продолжительности временной нетрудоспособности .

На территории экологического риска в Архангельской области (Мезенский район) Драчев С.Н. выявил превышение стоматологической заболеваемости в сравнении с прилежащим районом, кроме того обнаружены гиперпластические изменения слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей [51]. Патология пародонта среди населения в возрасте 20-34 и 35-50 лет характеризовалась значительным числом исключенных секстантов вследствие большого количества удаленных зубов. Недостаточный уровень стоматологической помощи населению Мезенского и Пинежского районов обусловлен, помимо высокой распространенности и интенсивности кариеса, неполной укомплектованностью данных районов врачамистоматологами на фоне слабой минерализации питьевой воды .

На примере Московской железной дороги Сараджев В .

В. изучил стоматологическая заболеваемость железнодорожников и установил наиболее высокие показатели стоматологической заболеваемости работающих на железнодорожном транспорте в Тульской, Калужской, Смоленской, Московской и Курской областях (2046±137.4%о) [162]. В структуре заболеваемости: частичное или полное отсутствие зубов (от 30% до 78%), патология твердых тканей (от 12% до 38%), болезни пародонта (от 4% до 24%) и патологическая стираемость (от 2% до 17 %). В ЛПУ МЖД наиболее массовой на стоматологическом приеме является терапевтическая помощь: обращения по поводу кариеса, пульпита, периодонтита превышают остальные виды в 5-6 раз (из 100 пациентов кариес составил 44,2, пульпит – 12,2, периодонтит – 10,1 случая) .

Зарегистрирована высокая распространенность кариеса у работников 30-50 лет .

Например, в возрастной группе 30-39 лет поражено кариесом более половины зубов – 56,3% (КПУ от 18,0 до 19,9), в структуре КПУ 27,2 – 21,1% составили кариозные зубы, 48,9 – 43,2% - пломбированные и 23,9 – 35,7% удаленные зубы, что свидетельствует о «высокой» поражаемости кариесом зубов. Отмечается некоторое снижение общего количества случаев со 184 до 72 и общего количества дней с 1142 до 402 временной нетрудоспособности. Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности (в днях) колебалась от 6,2 до 5,6. Обращаемость за ортопедической помощью обусловлена частичной вторичной адентией (46,4%), поражением твердых тканей зубов (23.1%), болезнями пародонта (18.7%) и полной вторичной адентией (5.9%). У работников РЖД 27.5% протезов составляют металлокерамические, 9.2% – съемные, 2.5% – бюгельные и 60.8% – прочие .

Также у работников железнодорожного транспорта, конкретно у локомотивных бригад, Каменских М.В. отметила с увеличением стажа работы возрастание доли работников, отмечающих частые стрессы, признаки утомления и нервного напряжения, нарушение режима питания (40,16%), курение (59,19%) и употребление алкоголя (90,3%) [74]. При этом более половины работников не ощущают нарушения здоровья. У работников локомотивных бригад определена 100% распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта – у 79,2%. С увеличением стажа работы наблюдается ухудшение всех показателей стоматологического статуса машинистов: интенсивность кариеса возрастает в 2 раза за счет увеличения в 1,9 раза числа кариозных, и в 5,7 раз – числа удаленных зубов; доля лиц с тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита увеличивается в 8 раз; в протезировании нуждаются 73,5% обследованных. Только 46,1% чистят зубы 2 раза в день, более половины не чистят зубы во время длительных рейсов. Уровень стоматологической помощи недостаточный (36,8), более половины работников обращаются к стоматологу для устранения острой боли, и только 5% – с профилактической целью. В структуре обращаемости за стоматологической помощью первое место принадлежит терапевтическому приему (63,5%), второе – хирургическому (54,7%) .

У работников нефтехимического производства, как следует из работы Кабировой М.Ф., также высока распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний (КПУ – 17,7, распространенность заболеваний тканей пародонта 94,5%, слизистой оболочки рта – 95,5%) [72]. По коэффициенту сбалансированности факторов местного иммунитета у 53,5% рабочих отмечался выраженный дисбаланс. Показатели реакции адсорбции микроорганизмов эпителиальными клетками менее 40,0% свидетельствовали о неудовлетворительном функциональном состоянии организма, а показатели состояния свободнорадикального окисления – возможности развития лейкоплакии слизистой оболочки рта. Вредными факторами рабочей среды нефтехимической промышленности являются: тяжесть и напряженность труда, вибрация, шум, неблагоприятный микроклимат .

Автор применила опросник MOS SF-36 у рабочих и в контрольной группе, у рабочих зарегистрировано значительное снижение качества жизни в профилях:

«Ролевого физического функционирования»: 83,1 балла в контрольной группе и 65,6 баллов в основной группе, «Общего здоровья»: 79,9 и 56,6 баллов соответственно, «Боли» – 82,2 и 64,9 баллов соответственно и «Социального функционирования» – 78,4 и 49,2 баллов соответственно. Определена прямая корреляционная зависимость стоматологического статуса и качества жизни по индексу OHIP-49-RU. У пациентов с лейкоплакией чаще отмечалось снижение интереса к жизни (3,8 балла) и повышение раздражительности (3,6 балла), с пародонтитом тяжелой степени – снижение качества жизни в профилях: боль (3,5 балла), психологический дискомфорт (3,4 балла) и социальная дезадаптация (3,1 балла). Выявлены критические показатели местного иммунитета полости рта (КmIm от 0,095 до 0,20 усл. ед и более), свидетельствующие о срыве адаптационных механизмов и развитии клинических симптомов иммунной недостаточности .

На примере г. Дзержинск Лесков А.С. проанализировал стоматологическую заболеваемость рабочих химического производства и определил, что их стоматологическая заболеваемость (интенсивность кариозного процесса, распространенность заболеваний пародонта, патологическая стираемость, гиперчувствительность дентина, преобладание предраков среди заболеваний СОПР, низкий уровень гигиены полости рта) выше по сравнению с жителями города Дзержинска [108]. Причинами такого положения автор видит наличие вредных факторов химического производства, отсутствие плановой санации полости рта, эффективной системы профилактики и диспансеризации на промышленных предприятиях. Автор рассматривает выявленные стоматологические заболевания как профессиональные заболевания, требующие эффективных мер социальной профилактики и медицинской реабилитации из-за таких факторов как загрязнение атмосферного воздуха (превышение гигиенических нормативов содержания оксида углерода, диоксида серы, диоксида азота, формальдегида, фенола, наличие соляной, серной, синильной кислот и др.), неудовлетворительное качество питьевой воды в связи с повышенным содержанием железа, меди и низким содержанием фторидов .

Кроме того, выявлены особенности у работников химической промышленности:

патологическая стираемость, химический некроз, клиновидные дефекты, которые клинически проявляются выраженной гиперчувствительностью дентина .

В Республике Калмыкия Хонгоров В.А. выявил наиболее высокую интенсивность кариеса зубов и плохой уровень гигиены рта у бурильщиков нефте(газо)добычи и рабочих нефте(газо)переработки, испытывающих влияние испарений буровых растворов, шума и вибрации [189]. Это усугубляется региональными факторами питания (большое потребление в рационе мяса и рыбы и низкое потребление растительной пищи и молочных продуктов), проявляющегося интенсивностью кариеса зубов и значимо худшими показателями гигиенического и клинического состояния тканей пародонта. При этом, также как Кузнецова Н.К., Хонгоров В.А. отмечает более высокую эффективность оказанной стоматологической помощи в ведомственных учреждениях нефтегазовой промышленности, а у остальных категорий населения отмечена преимущественная радикализация лечения (преобладание удаления зубов), практически полное отсутствие профилактикогигиенических мотиваций обращаемости, снижение доли санированных (почти в 3 раза) .

На масштабном контингенте работников северных газовых месторождений Макеев А.А. установил высокую интенсивность кариеса (КПУ 14,35) в основном за счет удаленных зубов (50,3% в структуре КПУ) и заболеваний пародонта (CPI 5,37) за счет сегментов с пародонтальными карманами, зубным камнем и исключенных сегментов (соответственно 1,18, 1,42 и 1,01 в структуре CPI) в сочетании с низким уровнем гигиены полости рта (ИГР-У 2,53); высокую распространенность заболеваний слизистой оболочки рта (13,6%), некариозных поражений (24,9%) за счет стертости эмали (51,4% в структуре некариозных поражений) [114]. Установлен так же удовлетворительный уровень стоматологической помощи вахтовым работникам (УСП 50,0%) .

Заболеваемость вахтовых работников превышает таковую у жителей базовых городов проживания вахтовиков и увеличивается с увеличением стажа. Имеет значение уровень образования работников. Качество жизни вахтовых работников по опроснику OHIP-14 соответствует удовлетворительному (23,6 балла) с ухудшением качества жизни до «неудовлетворительного» у работников с низким уровнем образования (28,8) и с большим стажем работы на Севере (28,2). Потребность в стоматологическом лечении и протезировании вахтовых работников: в пломбировании зубов 26,9%, в эндодонтическом лечении 45,8%, в удалении зубов 31,9%, в профессиональной гигиене и медикаментозном лечении заболеваний пародонта 43,9%, хирургическом лечении пародонтита 50,2%, в лечении СОПР 13,6%, в ортопедическом лечении 68,9% .

Активные исследования в области стоматологической заболеваемости работников с опасными условиями труда атомной промышленности проводит ФМБА России [16,18,34,52,67,100,138,170,184,208] .

Материалом исследования Ладутько А.В. стали результаты стоматологического обследования 300 работников предприятия с фторорганическими соединениями [100] .

На этом предприятии распространенность кариеса составила 100,0%, некариозной патологии – 80,0% (патологическая стираемость, клиновидные дефекты, эрозии и трещины эмали), заболеваний пародонта – 84,0%. Стаж работы в вредных условиях труда имел усугубляющее значение: лёгкая степень пародонтита наблюдалась в основном при стаже менее 15 лет (14,8%) и не диагностировалась при стаже более 24 лет; средняя степень тяжести пародонтита наблюдалась у 28,0% лиц со стажем работы от 5 до 14 лет; при стаже работы 15-24 года в основном имеет место средняя и тяжёлая степень пародонтита (25,0%); наибольшее число лиц с тяжёлой степенью пародонтита выявлено среди лиц со стажем работы свыше 30 лет (12%) .

По данным Бежиной Л.Н. радиационно-химический производственный фактор осложняет состояние стоматологического статуса работников, увеличивая по сравнению с контрольной группой распространенность заболеваний пародонта (у работников до 45 лет 81,2%), интенсивность заболеваний пародонта (4,87), распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта (7,2%) [18] .

Потребность в лечении и удалении зубов при наличии радиационно-химического фактора составляет 87,5%, в лечении заболеваний пародонта – 76,4%, в профилактических стоматологических мероприятиях – 100%: превалируют – пломбирование зубов (83,2% пораженных кариесом зубов), хирургическое лечение пародонта (64,2% лиц с заболеваниями пародонта), профессиональная гигиена полости рта (100% обследованных). Нуждаемость в зубном протезировании достигает 68,0% .

На этом же контингенте Балкаров А.О. изучил потребность и структуру методов стоматологической ортопедической реабилитации и установил более высокую потребность у работающих в опасных условиях труда в сравнении с нормальными условиями труда (88,0% и 80,0% для возраста 55-64 лет) [16] .

Дубинина Л.М. установила недостаточный уровень стоматологической помощи в одном из городов с градообразующим предприятием атомной промышленности (в возрасте 20-39 лет - 40,8%), при среднем количестве не леченых зубов – 2,56, удаленных зубов, не восстановленных протезами – 1,86 [52]. Автор указывает на устаревшие конструкции зубных протезов у жителей: стальные штампованные и паяные протезы – 63,6% и стальные с напылением – 51,0%. 84,5% протезов находились в хорошем состоянии при преимущественном сроке ношения протезов до 5 лет – 74,0% .

В НИЦ «Курчатовский институт» Сорокоумов Г.Л. не выявил отличий стоматологического статуса научных работников ключевых возрастных групп, работающих и не работающих с радиационным профессиональным фактором [170]. Он так же не обнаружил влияние стажа опасных условий труда в пределах одной возрастной группы.

По его данным основные показатели стоматологического статуса в группах 35-44 и 65-74 лет научных работников НИЦ «Курчатовский институт»:

распространенность заболеваний СОПР соответственно 2,1% и 16,7%; некариозных поражений эмали 33,3% и 35,4%; интенсивность кариеса по показателю КПУ 14,7 и 22,3 при значениях компонентов К, П, У 3,4 и 1,8; 7,3 и 7,0; 4,0 и 13,5; дефекты пломб 15,0%, неудовлетворительное качество пломбирования корневых каналов 44,8% эндодонтически леченных зубов; пользование зубными протезами 45,5%; вторичные деформации зубных рядов 27,8%; распространенность заболеваний пародонта 81,7% среди работников с ОУТ; интенсивность заболеваний пародонта по показателю CPI 4,3±0,2 и 5,5±0,3. Потребность в стоматологическом лечении и профилактике у научных работников достигает 81,5%: в лечении зубов – 72,5% (в том числе в эндодонтическом 51,2%), в удалении зубов 33,8%, в лечении заболеваний пародонта 80,1% (в том числе хирургическом 55,6%), в фторпрофилактике кариеса 59,5%, в профилактике заболеваний пародонта 16,1%, в зубном протезировании 72,4% (в том числе в первичном 41,1%) .

Обобщая сведения по стоматологической заболеваемости, необходимо констатировать ее высокие значения относительно кариеса и пародонтита, хотя имеется тенденция к улучшению гигиенического статуса и к уменьшению интенсивности заболеваний пародонта у взрослых. В большинстве исследований имеются данные о негативном влиянии вредных условий труда на ткани рта, проявляющегося в некариозных поражениях и пародонтите. Отмечается более высокий уровень стоматологического обслуживания в ведомственных учреждениях здравоохранения .

1.2. Индивидуальная и организованная стоматологическая профилактика и реабилитация у взрослых В сравнении с количеством исследований, подтверждающих высокую эффективность полноценной индивидуальной гигиены при снижении распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у детей, определяется недостаток исследований по этому вопросу у взрослых, хотя базовые принципы индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний у взрослых довольно хорошо разработаны [10,17,19,36,40,42,54,79,84,86,87,91,94,98,109,110,121, 126,159,160,173,178,180,190,192,201] .

Необходимо отметить успехи зарубежных исследований в области индивидуальной стоматологической профилактики [210,211,215,217,223,225,230,234, 235,237,238,239,243,245,246,248,249,252,253,254,258,259,260,261,262,263,266,269,272, 273,274,277,279,280,282,283,284,288,289,290,291] .

В исследовании Беленовой И.А. участвовали взрослые до 44 лет и получены результаты, позволяющие автору утверждать, что эффективность массовой профилактики кариеса на фоне высокой кариесвосприимчивости зубов невысока [19] .

За 3 года прирост интенсивности кариеса зубов в 9,1 раза, прирост интенсивности кариеса поверхностей в 9,5 раза, прирост распространенности кариеса зубов в 3,6 раза был выше, чем в группе индивидуальной профилактики кариеса. Автор отдает предпочтение индивидуальным профилактическим мероприятиям на основе регистрации общесоматической патологии пациента, результатов КОСРЭ-теста и ТЭРтестов, кислотной биопсии эмали как основных составляющих минерального обмена, кислотности ротовой жидкости, состоянию бактериальной составляющей полости рта, зависящей от уровня гигиенического состояния полости рта, кариесогенной активности зубного налета, состояния тканей пародонта. Рекомендовано включать в группу риска кариесподверженности пациентов, имеющих заболевания пищеварительной системы, отклонения от нормы рН ротовой жидкости, бактериальной составляющей полости рта, снижение кариесрезистентности эмали .

Автору удалось с помощью тщательных индивидуальных профилактических мероприятий снизить кариесогенную активность зубного налета на 59%, улучшить уровень гигиенического состояния рта в 1,4 раза, снизить активность кариозного процесса по данным прироста КПУз – 0,22, повысить карисерезистентность зубов в 8,2 раза. В результате снижена нуждаемость в лечении заболеваний пародонта и, соответственно, кариесогенная ситуация в 4,4 раза, пролонгирован срок службы пломб в 7,3 раза. Достигнуты высокие результаты: интенсивность кариеса полостей на 3,57, прирост распространенности кариеса на 5,9% ниже, чем в группе сравнения .

У пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта Мосеева М.В .

применила три варианта профилактики кариеса и пародонтита: в первой проводилась контролируемая гигиена полости рта и гигиенический комплекс MINERALIN; во второй применялся имудон; в третьей проводилось облучение зубов с помощью лазерного аппарата Оптодан [126]. Проведение стоматологических профилактических мероприятий привело к нормализации показателей местного иммунитета полости рта (активности лизоцима слюны) и показателей сиалообмена, что позволило снизить степень тяжести воспалительных заболеваний пародонта (по значениям пародонтальных индексов) и повысить резистентность твердых тканей зуба (по показателям растворимости эмали по кальцию и фосфору, содержанию кальция и фосфора в слюне) .

Кузьмина И.Н. при проведении профилактики кариеса зубов в различных возрастных группах достигла во всех возрастах улучшение состояния гигиены полости рта и десны, а также удлинение интервала между посещениями (в 1.11-1.26 раз), снижение количества очагов начального кариеса эмали в активной стадии у 16-35 летних – на 62.5% По мнению автора, оптимальной системой [91] .

индивидуализированных профилактических мероприятий для детей, подростков и взрослых является сочетание организационных, диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий, позволяющих предложить обоснованный выбор алгоритма осуществления профилактики и тактику ведения пациентов в зависимости от возраста, состояния стоматологического статуса и факторов риска возникновения кариеса зубов у конкретного пациента .

Во многих работах констатируется недостаточная уверенность в правильности проведения индивидуальных гигиенических мероприятий ввиду низкой мотивации у взрослых и ставится вопрос о профессиональной гигиене рта, как о базовом разделе любой профилактической программы .

В этом аспекте показательно исследование Ярилкиной С.П., которая показала, что при отсутствии у взрослых профессиональной гигиены на фоне недостаточной индивидуальной гигиены рта как при интактном пародонте, так и при гингивите ухудшает за год гигиенические показатели в среднем на 12,9% [208]. Пародонтальные показатели при исходном гингивите ухудшаются в той же степени, а при исходно интактном пародонте – выходят за пределы нормальных значений. По опыту автора, двукратная в течение года профессиональная гигиена улучшает гигиенические показатели в среднем на 21,2% и пропорционально улучшает пародонтальные показатели при гингивите; при исходно интактном пародонте сохраняются нормальные пародонтальные показатели. Трехкратная в течение года профессиональная гигиена в наибольшей степени улучшает состояние гигиены и пародонта у лиц с гингивитом: в среднем на 34,6% по сравнению с исходным уровнем, на 18,2% по сравнению с двукратным проведением гигиены. Клиническое состояние пародонта при гингивите стабилизируется и характеризуется меньшей интенсивностью воспаления на фоне двукратной в течение года профессиональной гигиены; трехкратная гигиена обеспечивает устранение явлений гингивита у 65,0% пациентов. При интактном пародонте двукратная профессиональная гигиена профилактирует развитие гингивита у 80,5% лиц до 35 лет. Отсутствие профессиональной гигиены в течение года в сочетании с недостаточной индивидуальной гигиеной вызывает локализованный и генерализованный гингивит – у 56,3% и 25,0% обследованных с клинически здоровым пародонтом, а при исходном наличии гингивита в 50,0% наблюдений способствует его переходу в пародонтит. По ее расчетам, медицинская эффективность двукратной профессиональной гигиены при наличии гингивита составляет 17,4%; трехкратная профессиональная гигиена увеличивает медицинскую эффективность до 60,2%. Весьма интересны результаты динамического анкетирования взрослых до 35 лет. При первичном анкетировании все опрошенные до 35 лет считали хорошим уровень личной гигиены полости рта, однако большинство не в полном объеме использовали необходимые средства и методы гигиены в связи с недостаточной информированностью о значении гигиены в сохранении стоматологического здоровья (72,1%), отсутствием индивидуальных гигиенических рекомендаций при посещении стоматолога (67,5%), длительностью и трудоемкостью полноценных гигиенических манипуляций (42,0%); опыт применения профессиональной гигиены имели только 11,5%, ее привлечение для улучшения гигиены полости рта допускали 12,5% опрошенных с частотой 1 раз в год и с возможностью оплаты до 1500 рублей. Автор утверждает, что индивидуальная беседа по гигиене рта недостаточно эффективна для повышения качества гигиены: объем и методы гигиены рта мало изменились за год наблюдения, однако, на 29,2% возросло число сторонников профессиональной гигиены с увеличением кратности 2 раза в год и готовностью оплатить услугу в размере 3000 рублей .

Несколько зубных паст сопоставила в своем исследовании Громова С.Н. по эффективности влияния на гигиену рта [40]. Автор отмечает хорошее очищающее действие зубной пасты «Жемчужная-комплексная защита», которая превосходит на 12,4% пасту «Новый жемчуг. Фтор» и на 15,9% – «Жемчуг. Свежая мята». Кроме того, она пропагандирует зубную ионную щетку «Kiss you». Этот комплекс увеличивает содержание фосфатов в смешанной слюне, регулирует кислотный и щелочной баланс .

В этом ключе Балуда М.И. сравнила множество зубных щеток и показала: 57,8% не соответствовали рекомендациям по качеству; по данным индекса гигиены OHI–S очищающая эффективность мануальных зубных щеток составляет 49-80%, а электрических 62-83%; среди мануальных щеток рекомендуется разноуровневая подстрижка щеточного поля и горизонтальный скос щетины (очищающая эффективность по индексу OHI-S – 79%); среди зубных щеток из нейлона и полиэстера лучше щетки из полиэстера (очищающая эффективность по индексу PI – 78,1%);

микробная контаминация зубных щеток после чистки зубов снижается не зависимо от метода хранения (стандартного, с применением ультрафиолета и специальных средств по уходу); все щетки через месяц имеют признаки деформации щеточного поля [17] .

Автор разработала новый метод чистки зубов, основанный на использовании мягкой зубной щетки с ровным щеточным полем из полиэстера в сочетании с монопучковой зубной щеткой, что обеспечивает очищающий эффект по индексу OHI-S – 99%, по индексу PI – 85,3% .

По данным функционального исследования Мардахаевой В.Н .

(микроциркуляция десны при чистке зубов) установила снижение уровня кровотока и его интенсивности из-за вазоконстрикции вследствие механического воздействия на десну в течение 1 минуты при чистке зубов [121]. При продолжении чистки до 2 минут эта реакция купируется, а при увеличении времени чистки до 5 минут уровень кровотока усиливается на фоне снижения его активности, что свидетельствует о венозном застое в микроциркуляторном русле. Это явление исчезает через 2,5 часа .

При гингивите и пародонтите этот процесс занимает 4 часа .

Использованию ополаскивателей рта посвятил свое исследование Сторожук И.А. и зафиксировал резкое снижение протекторных свойств ротовой жидкости (отрицательная динамика каталазы, глютатионредуктазы и церулоплазмина), после одноразового использования Корсодила, Бальзама «Весна плюс», Полиминерола, Глистера, ASMB и 0,01% раствора KMnO4 [173]. Эта реакция в основном проходит через полчаса. Кроме того, автор экспериментально выявил факт ингибирования активности лизоцима и ферментов антирадикальной защиты при ополаскивании .

Чавушьян К.Д. предложил «Индивидуальный гигиенический набор», состоящий из специально подобранных врачом-пародонтологом зубной щетки, зубной пасты, межзубных ершиков, флосса и монопучковой зубной щетки [192]. Он обеспечил профилактику рецидива катарального генерализованного гингивита у 100% через 6 месяцев, у 85,2% больных пародонтитом легкой степени тяжести и 81,5% – средней степени тяжести. Через 12 месяцев этот эффект несколько снижался .

Много новых аспектов в организации профилактики средистудентов отражено в работе Чижиковой Т.С. на примере Волгограда [195]. Автор предложила балльнорейтинговую систему оценки стоматологического статуса (до 100 баллов по каждому разделу статуса – состояние зубов, пародонта, слизистой оболочки, окклюзии и т.д.) и формулу для расчета индекса стоматологического здоровья (ИСЗ) и эффективности стоматологической диспансеризации (ЭД). Методы лечения и профилактики кариеса проводились по общепринятым методикам. Лечение патологии пародонта и слизистой оболочки полости рта включало в себя назначение медикаментозной терапии, ТЭС, крио- и гирудотерапии. При необходимости студенты с соматической патологией направлялись к соответствующим специалистам общего профиля. Кроме того лечение всех выявленных заболеваний было комплексным: терапевтическим, хирургическим, ортодонтическим, ортопедическим и физиотерапевтическим. При сопоставлении эффективности комплексной профилактики, частичной диспансеризации с лицами вне диспансерного наблюдения автор сделала вывод о преимуществах комплексной диспансеризации: УСЗ достоверно улучшался (при базовом 92,28 балла до 94,91 балла;

при базовом 77,94 до 86,3 балла; с 61,98 до 73,31 балла и с 40,56 балла до 60,09 балла) .

Эффективность комплексной диспансеризации студентов составляет 40,26%, а частичной только по отдельным нозологиям – только 14,81% .

Ермаков Ю.В. сопоставил эффективность групповой (семейной) диспансеризации лиц о 45 лет множественным кариесом зубов и хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от наблюдения по обращаемости и от активной диспансеризации и индивидуальной профилактики, и лечения [55] .

Проведение диспансеризации пациентов с множественным кариесом зубов по новой схеме с ежеквартальной кратностью наблюдения позволяет стабилизировать кариозный процесс со 2-3 года наблюдения (уменьшение прироста интенсивности кариеса за 3 года составляет 4,5 раза), у пациентов с патологией пародонта обеспечивает динамику снижения показателей тяжести хронического пародонтита и стабилизирует уровень гигиены рта. При обслуживании по обращаемости отмечался прирост интенсивности кариеса 0,4%, 1,2%, 2,8%, динамика ухудшения показателей гигиенического и клинического состояния тканей пародонта 0,2%, 0,3%, 1,7% соответственно .

На застрахованном по ДМС контингенте Закариев З.З. показал важное значение стоматологической диспансеризации в снижении интенсивности заболеваний рта [65] .

У лиц 50-60 лет, которым проводилась ежегодная санация рта в течение трех лет (в объеме лечения зубов и удаления зубных отложений), отмечаются положительные изменения стоматологического статуса за счет уменьшения количества зубов с кариесом (0,6) и рецидивами кариеса (0,1), распространенности некариозных отложений (38,0%), улучшения гигиены (ИГР-У 3,3); показатель УСП увеличивается до удовлетворительного уровня (77,3%). Однако состояние пародонта не улучшается (CPI 6,0), число удаленных зубов не уменьшается (9,1). Потребность в стоматологической помощи снижается незначительно (до 88,0%) за счет нуждаемости в лечении неосложненного кариеса (до 33,0% и после 10,0%), эндодонтическом лечении (61,0% и 40,0%) и удалении зубов (85,0% и 32,0%). В расчете на одного застрахованного при первичном обращении и при проведении ежегодной санации полости рта требуется соответственно удаление 5,6 и 0,5 зубов; эндодонтическое лечение 1,7 и 1,0; пломбирование 3,6 и 1,8 зубов. Потребность в пародонтологическом лечении не меняется (78,0% и 77,0%), составляя соответственно на одного застрахованного 1,24 и 1,2 сегментов, требующих хирургического лечения .

Ходненко О.В. изучила резервы предотвратимости стоматологических заболеваний на примере крупных клиник Москвы и Королева [188]. По данным анкетирования не менее трети населения следует отнести к неадекватным по отношению к сохранению стоматологического здоровья, поскольку они обращаются к стоматологу при явных болевых и других тревожащих симптомах. Возраст до 59 лет у мужчин и до 39 лет у женщин, образовательный статус и характер трудовой занятости в сочетании с достаточным уровнем доходов положительно связаны с адекватным поведением по отношению к сохранению стоматологического здоровья. Несмотря на мнение экспертов, что риск развития у населения стоматологических болезней можно снизить на 26,9% только за счет повышения профилактической активности населения, автор утверждает «Приверженность населения профилактике слишком мала, чтобы оказать реальное воздействие на сокращение стоматологической заболеваемости» .

В контексте данной работы представляют интерес программы стоматологического обслуживания работников промышленных предприятий и их эффективность .

Леонтьев А.А. обосновал программу профилактики кариеса зубов у работников гальванических цехов [105]. Кроме санитарно-просветительной работы комплексная программа профилактики включала употребление в течение одного года комплекса поливитаминов и мультиминералов «Компливит», «Кальций-Д3 Никомед». В разработанной «Индивидуальной гигиенической программе профилактики кариеса зубов у работников гальванических цехов» использовались: зубная нить «Oral-B», зубная паста «Элмекс защита от кариеса» с аминофторидом и «СПЛАТ Биокальций» с биоактивным Кальцисом, гидроксиапатитом и омега-3-жирными кислотами, мануальная зубная щетка «Colgate 360», фторсодержащий ополаскиватель «Colgate Plax Освежающая мята» и бальзам «Асепта адгезивный». После проведения санитарнопросветительской работы среди исследуемого контингента уровень гигиенических знаний вырос до 3,50, но далее наблюдалось снижение мотивации, которая выразилась в уменьшении показателей выживаемости гигиенических знаний за 12 месяцев в группах «Программ профилактики кариеса зубов» с 79,4% до 46,4%. В результате «Программы» снизилась интенсивность кариеса зубов до 18,1, а прирост кариеса за один год снизился с 1,0 до 0,4 (т.е. в 2,5 раза) .

Павлова Н.А. на одном из Московских предприятий реализовала комплекс профилактики заболеваний пародонта, включив в него профессиональную гигиену рта, подбор средств индивидуальной гигиены, обучение гигиеническим мероприятиям, местное медикаментозное и хирургическое лечение пародонтита (кюретаж пародонтальных карманов, лоскутные операции) [138]. Автору удалось показать значительную клиническую эффективность профилактики заболеваний пародонта через год стоматологической диспансеризации: снижена распространенность заболеваний пародонта на 20,4% (за счет гингивита), уменьшена интенсивности заболеваний пародонта по показателю CPI в 1,8 раз, улучшен показатель гигиены рта OHI-S в 1,8 раза. Особенно эффективна профилактика заболеваний пародонта до 45 лет (снижение распространенности заболеваний пародонта на 35,1%, CPI – в 5,6 раз). При этом автор отмечает высокую оценку проведенного комплекса профилактики заболеваний пародонта работниками предприятия, но с сожалением констатирует, что 13,1% работников отказались от полноценной стоматологической диспансеризации в связи с необходимостью проведения зубного протезирования и хирургических методов лечения пародонтита .

Егий В.В., констатировав у работников промышленно-отопительных котельных высокую распространенность заболеваний пародонта и функциональную перегрузку жевательного аппарата из-за протяженных дефектов зубных рядов, применил в программе профилактики стоматологических заболеваний для этой категории лиц кальцийфосфатсодержащий гель и гель «Метрогил Дента» в виде аппликаций в индивидуальной шине-каппе по схеме в комплексе с индивидуальной и профессиональной гигиеной рта [53]. Установлена эффективность этих мероприятий для профилактики кариеса и заболеваний пародонта. Кроме того, использовав у таких работников литьевую пластмассу «Vertex» для изготовления базиса съемных протезов, автор повысил прочность и износостойкость съемных протезов и снизил частоту протезных стоматитов .

У работников химического производства (завод Мономер) Кабирова М.Ф .

установила высокую распространенность заболеваний СОПР и пародонта [72]. Она в схеме профилактики этих заболеваний и их рецидива применила: обучение рациональной гигиене рта с подбором средств по данным хемилюминисцентности ротовой жидкости (с антиоксидантным действием или прооксидантным действием – соответственно «Mexidol dent», «Blend-a-med blendax пчелиный бальзам», «Silca complete Vitamin», «Colgate total propolis», «32 комплекс» или «Lacalut aktiv», «Parodontax», «ROCS», «Кедровый бальзам»); проведение профессиональной гигиены рта; санацию рта и протезирование дефектов зубных рядов; противовоспалительную терапию (аппликации «Метрогил Дента», «Холисал»; при ХГП тяжелой степени Цифран СТ); кератопластическую терапию при лейкоплакии (30% раствор токоферола и «Солкосерил дентальная паста»); местную иммунокоррегирующую терапию («Ликопид» сублингвально); нормализацию состояния свободнорадикального окисления («Мексидол» в виде аппликаций и полосканий и лазеротерапия);

хирургическое лечение пародонтита; лечение хейлита (0,5% преднизолоновая мазь;

3,44% раствор ретинола ацетата); эндогенная профилактика кариеса, воспалительных заболеваний СОПР и тканей пародонта («Кальцинова», «Аскорутин», витамин В2, В12). Установлена высокая клиническая эффективность внедрения алгоритмов диагностики, лечения и профилактики заболеваний тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, которая отразилась в увеличении выздоровевших лиц с веррукозной и эрозивной формой лейкоплакии на 21,9% и стабилизации процесса в тканях пародонта на 18,6%. Выявлено достоверное улучшение качества жизни по индексу OHIP-49-RU во всех компонентах, при этом более выражено повысилось качество жизни по параметрам: «Социальная дезадаптация» и «Ущерб» (14,5 баллов), «Психологические расстройства» (18,2 балла) .

Каменских М.В. разработана комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний у работников локомотивных бригад с учетом социально-гигиенической характеристики и стажа работы, включающая организационные, санитарно-просветительные, санитарно-гигиенические и стоматологические мероприятия, направленные на снижение уровня стоматологической заболеваемости работников Программа состоит из [74] .

мероприятий первичной профилактики (диспансерное наблюдение работников, профилактические осмотры 2-4 раза в год по показаниям в зависимости от стажа работы; устранение местных факторов риска возникновения стоматологических заболеваний – замена некачественных пломб и ортопедических конструкций, избирательное пришлифовывание зубов и др., вредных привычек; профессиональная гигиена полости рта с обучением правилам индивидуальной гигиены и проведением курса реминерализующей терапии 2-4 раза в год в зависимости от стажа работы);

вторичной профилактики (санация рта, включающая профессиональную гигиену рта, лечение кариеса и его осложнений современными методами и материалами, лечение заболеваний пародонта); третичной профилактики (рациональное и своевременное протезирование). Особенностями программы было увеличение кратности диспансерного наблюдения и лечения с увеличением стажа работы во вредных условиях труда. Автор в пределах своего исследования не реализовала эту программу, но предположила, что медицинская эффективность программы профилактики для работников локомотивных бригад обеспечит повышение уровня стоматологической помощи и улучшение санитарно-гигиенической грамотности работников; улучшение показателей гигиены полости рта; снижение показателей распространенности и интенсивности кариеса; сокращение среднего числа удаленных зубов; снижение показателей распространенности и тяжести заболеваний пародонта; уменьшение среднего числа секстантов пародонта, имеющих признаки поражения. Социальная эффективность программы будет заключаться в улучшении здоровья работников, снижении общей заболеваемости и временной нетрудоспособности, удовлетворенности работников в оказании медицинской помощи и санитарноэпидемиологического обслуживания. Экономическая целесообразность программы предполагала уменьшение финансовых затрат на стоматологическое лечение за счет соблюдения основ здорового образа жизни, повышения гигиенической грамотности работников и мотивации к профилактике стоматологических заболеваний .

Макеев А.А. предложил новую Концепцию стоматологического обслуживания вахтовых работников ООО «Газпром добыча Ямбург», которая предусматривает организацию ежегодных профилактических стоматологических осмотров и санацию рта (включая пародонт) работникам по месту жительства за счет обязательного медицинского страхования; сокращение штатов врачей-стоматологов в Медсанчасти до одного стоматолога общей практики в п. Ямбург, Новозаполярный и г. Новый Уренгой для оказания неотложной стоматологической помощи; использование сэкономленных средств для покрытия расходов работников со стажем работы свыше 10 лет при проведении ортопедического стоматологического лечения (в размере 30 тыс. руб.) [114]. Автор показал профилактический эффект предложенной концепции, так как санация рта перед вахтовым периодом значительно улучшает стоматологический статус работников: в группе 35-44 лет в структуре КПУ исчезает компонент «К», увеличивается компонент «П» на 42,3% и «У» на 9,4%; уменьшается показатель CPI в 2,5 раз; индекс ИГР-У улучшается в 2,5 раз; уровень стоматологической помощи повышается на 25,2% (а при проведении ортопедического лечения – на 74,4%). Несмотря на это, через месяц вахтовой работы проявляются негативные изменения в состоянии пародонта, а через год пародонтальные и гигиенические показатели возвращаются к исходному (до санации) уровню. При отсутствии санации рта перед вахтой динамика негативных пародонтальных изменений более выражена наряду с уменьшением запломбированных зубов на 25,8% и увеличением зубов с кариесом – на 52,9%. Санация рта перед вахтой снижает (на примере группы 35-44 лет) обращаемость за стоматологической помощью в течение года в 2,3 раза, количество случаев нетрудоспособности на 30,0%, дней нетрудоспособности – на 46,3%. Включение ортопедического этапа санации в большей степени снижает обращаемость за стоматологической помощью в сравнении с контрольной группой (соответственно в 6,2 раз; 4,0 раза и 3,2 раза), а в структуре причин обращений 50,0% составляют заболевания СОПР и пародонта. Жевательная эффективность у вахтовых работников после проведения лечения зубов и пародонта увеличивается на 14,6%, после ортопедического лечения – на 29,1%. Улучшение качества жизни на 28,5% обеспечивалось только после санации полости рта с ортопедическим лечением .

Таким образом, данные литературного обзора по проблеме профилактики стоматологических заболеваний у взрослых дают возможность утверждать о наличии достаточных средств профилактического воздействия на ткани и органы рта для предупреждения кариеса и пародонтита, а также для предупреждения рецидивов уже развившихся заболеваний.

Однако, этот эффект реализуем только при двух условиях:

первое – формирование высокой индивидуальной мотивации к сохранению стоматологического здоровья, второе – организация строгого (индивидуализированного) диспансерного контроля и воздействия на ткани рта как у конкретного индивидуума, так и в организованных коллективах .

1.3. Экономические и организационные аспекты современной стоматологии В условиях многоукладности российской стоматологии (государственная и частная системы учреждений здравоохранения, обязательное медицинское страхование и платные услуги, добровольное медицинское страхование, ведомственная стоматология) появилось много разнообразных исследований по организации и экономическим аспектам стоматологии, имеющим отношение к профилактическому направлению [1,2,7,9,11,13,23,24,27,28,32,35,38,44,70,71,73,75,78, 82,86,97,99,106,107,109,111,116,129,131,132,139,147,169,187,189,200,207] .

Ряд исследований отражает ошибки и недостатки стоматологического лечения, усугубляющих негативные явления со стороны тканей и органов рта [20,25,31,44, 59,97,117,141,144,148,161,176,179] .

Попова Т.Г. предложила критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения на основании клинической и судебно-медицинской экспертизы, а также социологического опроса [148]. По ее данным подавляющее большинство амбулаторных карт имеют существенные дефекты оформления: в них отсутствовали сведения о диагнозе, о результатах обследования пациента, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, плане и назначении лечения, об осложнениях и побочных явлениях. Автор предложила схему балльной оценки карт (от 0 до 10). При анализе эндодонтической помощи, по данным автора, наиболее частыми причинами ошибок и неблагоприятных исходов являются: неполная и неоднородная обтурация корневых каналов; невыявление основных корневых каналов; выведение пломбировочного материала за верхушку зуба; перфорация в области корешковой части зуба; перфорация в области корня зуба (при эндодонтическом лечении многокорневых зубов, профессиональные ошибки встречались в 2,5 раза чаще) .

По данным Бондаренко Н.Н. качество лечебно-диагностического процесса при оказании стоматологических услуг, на основании данных Медицинских карт стоматологического больного (форма №043/у), следует оценивать как неудовлетворительное [25]. В 82% МКСБ отсутствует описание жалоб пациента; в 93%

– перенесенных и сопутствующих заболеваний; в 97% – развития настоящего заболевания; в 100% – клинических данных; в 59% – зубной формулы; в 69% – прикуса; в 85% – данных рентгенологических исследований; в 76% – использования диагностических проб и функциональных индексов; в 100% – плана обследования и лечения; в 32% – записи о ходе лечения; в 35% – поставленный диагноз не соответствует описанным объективным данным; в 83% – отсутствуют записи о назначениях. Автор ожидает рост числа конфликтов между пациентами и врачамистоматологами, поскольку выявил дефекты 99% запломбированных кариозных полостей и 67,9% запломбированных корневых каналов). 85% жалоб пациентов подтверждены в части обоснованности претензий пациентов к врачам-стоматологам из-за несоблюдения врачами методики стоматологического лечения .

При проведении целевой медико-экономической экспертизы качества стоматологической помощи застрахованным по ОМС пациентам Бычков В.И .

установил: 68,9% пломб выполнены без нарушений и их качество соответствует предъявляемым требованиям, 31,1% пломб выполнены с нарушениями, сочетая в себе несколько дефектов (подвижность, развитие вторичного кариеса, скол пломбы и другие) [28]. Рентгенологический контроль 1026 каналов зубов позволил выявить низкое качество пломбирования корневых каналов – удовлетворительно обтурированы были только 18,3% однокорневых зубов и 4,8% многокорневых зубов .

Сопоставив экспертный план стоматологической реабилитации пациентов ряда клиник с реальным объемом последующего лечения, Бекижева Л.Р. выявила их несовпадение у 57,0% в специализированном центре в Москве на бесплатном и 45,0%

– на платном приеме, в ведомственной поликлинике – у 62,0%, в Республиканском стоматологическом центре и клинике «Евро Дент» в Нальчике – у 81,0% и 70,0% [20] .

При этом автор все же отмечает, что качество пломбирования зубов, эндодонтического лечения и протезирования в стоматологических клиниках на современном этапе превышают качество в сравнении с предшествующим пятилетним периодом от 52,8% до 90,2%, в том числе в связи с совершенствованием стоматологического лечения в региональных клиниках .

Анализируя осложнения амбулаторного лечения, приводящее пациентов в челюстно-лицевой стационар, Владыченкова Н.Д. в Смоленске установила, что перфоративные формы верхнечелюстного синусита, возникшие вследствие технической ошибки врача-стоматолога хирурга, составляют 88,3% от больных, госпитализированных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами; причем почти во всех случаях имели место несвоевременная диагностика ороантральной перфорации и позднее оказание специализированной медицинской помощи [31]. В 21,8% у анализируемых больных выявлено наличие интрасинуально расположенных инородных тел (коронок, корней зубов, предметов перевязочного материала). Кроме того, технические ошибки врачей-стоматологов при эндодонтическом лечении хронических очагов инфекции зубов верхней и нижней челюсти приводят к развитию воспалительных и нейрогенных осложнений в 100% наблюдений. Все это вызывают социальные, экономические последствия для больных и здравоохранения .

На ограниченность контроля качества стоматологической помощи, имеющей на уровне учреждения процессуальный характер, указывает Лошкарев В.П. на примере Орловской области, предлагая территориальный принцип контроля качества [111] .

В исследовании Петраш Д.А. изучены технологии оценки качества в терапевтической стоматологии Московского региона и Курска [141]. Автор констатирует: на примере инновационных технологий с функцией визуализации применение современных методов ограничено – навыками использования электронного апекс-локатора владеют в среднем 59,3% врачей, применяют на практике

– 40,7%, внутриротовой видеокамерой – соответственно 51,4% и 27,8%. Аналогичный анализ в отношении инновационных технологий альтернативного препарирования – осведомлены о них 74,3% врачей, применяли на практике – в 17 раз меньше (4,3%) .

К сожалению, имеются проблемы в части удовлетворенности стоматологической помощью [12]. Например, в Москве Антонов А.Н. выяснил путем анкетирования: структура стоматологической обращаемости в государственные и частные учреждения большей частью представлена терапевтическим приёмом (56,8% и 61,0%), на четверть – хирургическим, менее всего – ортопедическим (19,5% и 18,3%);

на терапевтическом приёме государственных и частных лечебных учреждений лидирующими по частоте были обращения по острой зубной боли (24,8% и 21,1%), среди плановых обращений – лечение кариеса зубов (22,1% и 18,4%); в частные стоматологические клиники было больше обращений по поводу эстетических мотиваций (эстетическая реставрация зубов – 16,3%, профессиональная гигиена и отбеливание зубов – 16,3%), в государственные – для лечения осложнений кариеса (пульпита и периодонтита). Удовлетворённость пациентов и качество оказанной стоматологической помощи по всем видам приёма были выше в государственных лечебных учреждениях; различий между видами приёма не имелось. Наибольшая адекватность оценок пациентов имела место на ортопедическом приёме; на терапевтическом – удовлетворённость преимущественно завышена (на +0,09 и +0,06 баллов для государственных и частных лечебных учреждений), а на хирургическом – наоборот, занижена (на –0,17 и –0,31 баллов соответственно). Неадекватность оценок удовлетворённости при основных мотивациях ортопедического стоматологического приёма в частном секторе (явное завышение при несъёмном протезировании и значительное занижение при съёмном протезировании) свидетельствует о повышении требовательности пациентов в условиях платного лечения; в государственных лечебных учреждениях имела место адекватность аналогичных оценок .

О том же самом – неполной удовлетворенности стоматологической помощью сообщает Малинин А.Н. по обследованию малого города Ковров [118]. В этом городе нуждаемость в лечении некариозных поражений твердых тканей зуба составляет 31,3% осмотренных; в лечении неосложненного кариеса – 94,0%; осложненного – 54,6%;

заболеваний слизистой оболочки полости рта – 8,8%; заболеваний пародонта – 81,1% .

Одной из причин указанного является недостаточная санитарная грамотность и медицинская активность пациентов, проявляющаяся в низких показателях индекса гигиены (плохой и очень плохой – у 77,8% осмотренных), нерегулярном посещении стоматолога. Данные проблемы более выражены у мужчин (по сравнению с женщинами), лиц старших возрастных групп, рабочих (по сравнению со служащими), а также в завышенных самооценках своего стоматологического статуса (который считали хорошим и отличным 48,1% опрошенных) по сравнению с объективными данными.

При этом население не в полной мере удовлетворено доступностью и качеством стоматологической помощи в муниципальной стоматологической поликлинике (средний балл оценки качества по пятибалльной системе составил 3,25):

21,5% респондентов отметили недостаточную квалификацию врачей; 8,9% – наличие очередей. Ожидание более высокого качества и более внимательного отношения врачей является ведущими причинами обращения за платной помощью. Автор, учитывая сложившееся несоответствие реальной потребности и возможностей муниципальной стоматологической службы, а также необходимость существенных финансовых затрат (в среднем 17921,2 руб. на одного осмотренного), не предусмотренных существующей системой финансирования, видит выход в более широком развитии сети коммерческих медицинских организаций .

На пародонтологическом приеме в стоматологических клиниках Москвы Крутер И.В. выявила 23,7% пациентов, оценивающих качество лечения не выше «удовлетворительного» уровня [86] .

Между тем в исследовании Никурашиной Н.А. указано, что 73,8% опрошенных в крупном промышленном городе в качестве главного условия выбора лечебного учреждения указывают на наличие в нем высокого качества пародонтологической помощи [131] .

Нимаев Б.Ц. видит перспективность развития общей врачебной (семейной) практики для совершенствования стоматологической помощи и профилактики на примере Республики Бурятия [132]. В Бурятии основной объем стоматологической помощи составляет терапевтическая (40,1%) и её сочетание с другими видами (28,4%) .

По мнению автора, при условии владения хирургическими и основными ортопедическими методами лечения врач-стоматолог общей практики может выполнять до 80-90% необходимой для населения стоматологической помощи. При оказании помощи по семейному принципу производительность труда врачастоматолога значительно выше, выработка условных единиц трудоёмкости в день достигает 32,0 и на одно посещение приходится 10,6 условных единиц. Не менее 80% населения положительно оценивает возможность лечения у врача-стоматолога общей практики, так как это способствует раннему выявлению и своевременному лечению кариеса (30,0%), уменьшению числа обследований и консультаций (32,8%), экономии времени (25,7%) и финансовых средств (47,1%). Такого же мнения придерживаются 70,9% опрошенных врачей-стоматологов детских. Предпочтительным местом работы врача-стоматолога общей практики должны быть стоматологический кабинет участковой больницы (38,1%), районная стоматологическая поликлиника (36,5%), стоматологическое отделение центральной районной больницы (42,9%) .

Курбанов О.Р., констатируя тенденцию преимущественного ухудшения уровня стоматологического здоровья у населения Республики Дагестан (охват стоматологической помощью 82,17% жителей равнинных районов и 65,90% – горных районов республики, в том числе стоматологической ортопедической помощью – соответственно 43,71 % и 46,56 %), прогнозирует расширение платных стоматологических услуг [96]. Несмотря на низкий доход, значительная часть населения (18,56%) высказывается за целесообразность наличия платных услуг из-за более высокого качества лечения на платном приеме. Наиболее эффективным методом продвижения платных стоматологических услуг к потенциальным потребителям 71,0 % руководителей государственных стоматологических ЛПУ считают договорные отношения с юридическими лицами, минуя страховую медицинскую организацию .

Подобного рода социологическое исследование провела в Башкортостане Давыдова С.В. [44]. По ее сведениям, в стоматологических учреждениях государственной и муниципальной формы собственности стаж работы, уровень квалификации медработников оказался ниже, чем у работников частных клиник. Автор находит качество организации стоматологической помощи выше в частных клиниках .

При этом в таких клиниках больше медработников удовлетворенных материальнотехнической базой поликлиники (25,4%), но меньше сотрудников, удовлетворенных условиями труда (32,2%). Качество стоматологической помощи в клиниках различной формы собственности, по мнению пациентов, различий не имеют. Независимо от формы собственности клиники, причиной первичного обращения за стоматологической помощью в основном является кариес и его осложнения. Причины повторных обращений при различных источниках финансирования отличаются: при оплате стоматологической услуги из средств ОМС пациенты повторно обращаются чаще в плановом порядке (60,8% случаев), чем с целью диспансерного осмотра (8,0% случаев) и при развитии осложнений (9,8% случаев), а при оплате из личных средств граждан причиной повторного обращения является незавершенное лечение (18,5%). В пределах одной муниципальной поликлиники качество лечения при оплате из средств ОМС и личных средств граждан примерно одинаковое .

Немалое значение в обеспечении качества стоматологического лечения имеет оснащенность клиники, на что указывает Бочковский И.С. в исследовании ортопедической службы [26]. Он констатирует высокую степень разнообразия услуг в зависимости от форм собственности клиники: из 119 технологий протезирования применяется 115 (96,6%), в т.ч. в государственных (63,0%), в муниципальных 55 (46,2%) и более других в частных – 115 (96,6%). По его данным, современные технологии ортопедического лечения стоматологических заболеваний в большей степени применяются в государственных и частных стоматологических медицинских организациях: литые вкладки до 75,0%, изготовление вкладок и коронок фрезерованием – до 50,0%, изготовление литых мостовидных протезов до 100,0%, использование стекловолоконных армирующих конструкций до 50,0% бюгельное протезирование до 100,0%, использование замковых креплений до 100,0%, имплантатов как опорные элементы съемных протезов до 48,6%, шинирующие протезы от 50,0% (временные несъемные) до 100,0% (временные съемные), сложночелюстные протезы до 25,0% и протезы для лечения заболеваний височнонижнечелюстного сустава до 75,0% .

В этом же ключе, но с опросом 436 врачей из 20 субъектов России, из учреждений разной формы собственности провел анализ технологий ортопедического лечения Чекунков О.В. [194]. Также как в исследовании Бочковского И.С., отмечается высокая степень разнообразия услуг в медицинских организациях различной организационно-правовой основы и форм собственности. Установлено, что у 31,9% респондентов прием организован в «четыре руки», врачи недостаточно осведомлены о двухэтапной «изолирующей» (44,6%) и одноэтапной методике одномоментного оттиска (63,4%), только каждый четвертый может заполнить одонтопародонтограмму, а лишь каждый второй знаком с применением различных видов параллелометров, а каждый третий не умеет пользоваться артикулятором. Более современные технологии применяются в государственных, акционерных и частных клиниках, редко изготавливаются вкладки непрямыми методами (In lay, On lay), литые коронки из благородных металлов, адгезивные мостовидные протезы (24,5%), вантовые конструкции протезов (7,2%), безметалловые конструкции (от 33,7% Artglass до 4,6% Cerec 1 и 2,3% Cerec 3). Страдает оснащение врачей ортопедов: 2/3 специалистов до сих пор работают на «рукавных» бормашинах, турбинные наконечники имеются только у 88,0% врачей-ортопедов и в основном без фиброоптики, каждый десятый не имеет прямого наконечника .

Недостаточную оснащенность стоматологического приема современным оборудованием и технологиями отмечают и другие исследователи [26,170,194,203] .

Максюков С.Ю., проанализировав причины повторного ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов в Ростове и Ростовской области, выявил структуру осложнений: несъемное протезирование – наличие зубных отложений на протезе (37,5%), возникновение или рецидив кариеса опорных зубов (16,3%), краевой пародонтит (15,1%), переломы опорных зубов (13,9%); съемное протезирование – воспалительные поражения тканей пародонта (21,6%), прогрессирующее ухудшение фиксации протезов (16,2%) [117] .

Частые осложнения после ортопедического лечения в связи с некачественной предпротезной тактикой выявил Жданюк И.В. [60]. Не все пациенты после предпротезной подготовки были санированы в полном объёме: нуждались в лечении кариеса (в 13,3% и 6,6% пациентов на бюджете и на платной основе), его осложнений (в 26,7% и 16%), некариозных поражений зубов (в 8% и 5,3%) и лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта (в 5,3% и 2,7%). Автор вскрыла причины переделок протезов в гарантийные сроки пользования – для несъемных протезов: рецессия десневого края в 9,3% для традиционных, и в 6,7% случаев для современных конструкций; расцементировка зубных протезов – в 5,3% для традиционных и 2,6% для современных конструкций; воспаление пульпы опорного зуба – в 5,3% для традиционных и в 4% случаев для современных конструкций; обострение очагов периапикальной инфекции – в 8% и в 5,3% случаев соответственно. Гальванизм обнаружен только при традиционном протезировании – в 1,3% случаев. Для съемных протезов причинами переделки были: неудовлетворительная фиксация и стабилизация протезов из-за несоответствия формы их базиса тканям протезного ложа – в 10,7% для традиционных и 4% случаев для современных протезов, а также наличие трещин и переломов базиса традиционных протезов – в 2,6% случаев. Значительную долю в причинах переделок несут некачественные предпротезные мероприятия (28,9% при несъемном и 17,5% при съемном протезировании) .

При анализе клинических и организационных аспектов качества ортопедической стоматологической помощи в Санкт-Петербурге Трезубов В.В. выявил более качественный и разнообразный характер и спектр стоматологической ортопедической помощи в элитных и коммерческих организациях, чем в государственных поликлиниках [176]. Например, в коммерческих клиниках фактически не используются штампованные коронки .

Относительно терапевтической стоматологии также усматривается недостаточное внедрение современных технологий, особенно в муниципальных поликлинках. Так, Умарова Д.А. в Чеченской республике установила, что современные технологии в большей степени применяются в стоматологических медицинских организациях государственной системы здравоохранения (в 11,1% муниципальных и 4,5% частных стоматологических клиниках до сих пор проводится резорцинформалиновый метод); универсальным рабочим местом оснащены все стоматологические поликлиники государственной системы здравоохранения и только 16,7% муниципальной и 23,4% частной системы [179] .

Опросив 273 врачей стоматологов-терапевтов из 67 населенных пунктов в 30 субъектах Российской Федерации, Рогачкова Е.А. установила, что знания врачей в области современных технологий лечения кариеса и его осложнений опережают возможность применения их на практике, из-за неукомплектованности стоматологических клиник современным оборудованием, материалами и инструментами [154]. Более высокий процент укомплектованности современными технологиями у частных предпринимателей (69,3%), в акционерных обществах (68,3%) и ведомственных стоматологических поликлиниках (59,5%), менее высокий в районных (46,5%) и городских (41,2%) стоматологических поликлиниках, стоматологических отделениях больниц (38,9%) .

Общую критику вызывают тарифы обязательного медицинского страхования за оказание стоматологических услуг и тенденция расширения платных услуг [13,28,43, 106,107,129,147,167]. Так, Афанасьев А.В. в Москве выявил увеличение числа посещений в системе ДМС на 26,8%, тогда как в системе ОМС – только на 3% [13]. В системе ОМС 75,0% составляют пациенты с кариесом зубов, в системе ДМС - с пульпитом и периодонтитом, удельный вес которых колеблется от 31,8% до 48,6%. В системе ДМС доля вылеченных пациентов в одно посещение в 2,1 раза больше, в 11 раз чаще на принципах ДМС лечатся заболевания пародонта. Данные показатели свидетельствуют о необходимости полноценного развития обоих направлений оказания стоматологической помощи, что позволит улучшить ее качество. Нагрузка врача-стоматолога терапевта стабильна (13,2 посещений в смену), также как другие показатели. В Москве в клиниках разной подчиненности платные услуги составляют среди источников финансирования от 8,6% до 85,78% .

Положительную роль ДМС также показала Маркина Л.А. на примере района Митино в Москве [123]. Основываясь на данных клинико-эпидемиологического исследования (КПУ 16,8; П 42,4%; У 36,6%; К 11,5%), автор связывает неблагоприятную структура КПУ с неудовлетворенной потребностью обследованных во всех видах стоматологической помощи и с серьезными недостатками ее оказания по существующей системе ОМС из-за ограниченности выделяемых на эти финансовые средства, что обусловливает необходимость подключения к ней системы добровольного медицинского страхования. Проведенное социологическое исследование среди пациентов показало, что большинство из них (88,0%) положительно относятся к системе ДМС. При оценке уровня мотивации установлено, что большинство из опрошенных хотят иметь эксклюзивные виды стоматологической помощи; при этом более 70,0% из числа опрошенных, судя по уровню дохода, в состоянии оплачивать услуги по системе ДМС. Все опрошенные врачи-стоматологи хотят и готовы работать по системе ДМС, мотивируя это возможностью оказания пациентам эксклюзивных и современных видов помощи, не ограничивая себя в применении дорогостоящих материалов и технологий .

Роль и место обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению оценила Смирнова Л.Е. в 8 субъектах Российской Федерации методом анкетирования 1000 респондентов из числа руководителей стоматологических клиник, врачей и пациентов [167]. По общему мнению, законодательная и нормативно-правовая база ОМС Российской Федерации не соответствует современным требованиям для развития государственной политики в сфере охраны здоровья граждан. Тарифы на медицинскую стоматологическую помощь низкие и не соответствуют реальным затратам на оказание стоматологической помощи .

При лечении пациентов с полисами ОМС, в отличие от платных услуг, врачистоматологи используют дешевые медикаменты и материалы: новокаин на приеме с полисами ОМС применяется в 53,8%, на платном приеме в 1,2%; паста на основе цинка и эвгенола для обтурации корневых каналов соответственно в 78,6% и 28,2%;

минеральные цементы в качестве постоянного пломбировочного материала соответственно в 57,1% и 3,6%. Автор считает, что для оптимизации и унификации механизмов ее функционирования необходимо устранить структурный полиморфизм территориальных систем и конкретизировать государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи на основе тщательной разработки медикоэкономических стандартов. Смирнова Л.Е. связывает повышение качества медицинской стоматологической помощи по программе ОМС с необходимостью сокращения объема услуг, концентрации финансовых ресурсов на оплату приоритетных позиций (профилактика стоматологических заболеваний, лечение кариеса, неотложные стоматологические состояния) [167] .

Эти позиции разделяет Петраш Д.А. в своем исследовании по Москве, Московской области, Курску [141]. Судя по результатам опроса пациентов, даже при низком доходе каждый третий респондент был готов выделить средства на оплату лечения; 48,9% респондентов посещают врача-стоматолога не чаще 1 раза в год, треть (35,2%) – ещё реже; одним из решающих факторов обращаемости в частные ЛПУ является высокое качество (по мнению пациента) оказанной помощи обязательно в сочетании с нелечебными составляющими сервиса – повышенным вниманием медицинского персонала, хорошим сервисом в клинике, приемлемыми ценами, минимальными потерями времени (отсутствие очередей). Структура обращаемости по Петраш Д.А.: дефекты зубного ряда в видимом отделе прикуса (20,6%), острая зубная боль или обострение хронического пародонтита (17,0% и 17,4%), дефекты зубов (16,6%). На «отлично» оценили оказанную платную стоматологическую помощь 33,2% респондентов, на «хорошо» – 34,8%, почти четверть респондентов (26,7%) – на «удовлетворительно», а 5,8% – на «неудовлетворительно». Осложнения после проведённого лечения имелись у 5,3% респондентов. Наивысшая оценка проведённого стоматологического лечения – восстановление косметического и функционального параметров – достигнуто в 55,1% случаев, восстановление только функционального результата – в 88,2% случаев .

Агеев С.А. в 2007г. в типичном российском регионе – Туле и Тульской области выявил удовлетворённость пациентов качеством оказания стоматологической помощи, равную 56,8% (г. Тула) и 30,9% (Тульская область), в связи с чем подавляющая доля населения (75,0%) готова оплачивать платные стоматологические услуги (независимо от величины среднедушевого дохода семьи); развитие платного сектора стоматологии поддерживает также не менее 78,9% врачей-стоматологов г. Тулы и 56,8% – Тульской области [9]. В подавляющем большинстве районов Тульской области стоматологические учреждения находятся на смешанном финансировании: из средств местного бюджета (55%) и самостоятельной хозрасчетной деятельности (45%) .

Установлена тенденция почти равной обращаемости населения Тулы и Тульской области в государственный и негосударственный секторы .

В прилежащем регионе – Курской области – Круговой А.Е. сделал похожие выводы [85]. На основании комплексной оценки основных количественных и качественных показателей работы поликлиники необходимо дополнительное финансирование за счет внебюджетных средств. По мнению Кругововго А.Е., внедрение новых стоматологических и компьютерных технологий, повышающих общий уровень стоматологической помощи населению, возможно только за счет средств, полученных от деятельности платных отделений .

Степень удовлетворённости стоматологической помощью в муниципальных стоматологических клиниках г. Челябинск ниже, чем в частных, по данным Плюхина Д.В. [144]. На «отлично» оказанную помощь оценил каждый пятый пациент частных клиник и всего 13,8% пациентов муниципальных клиник; на «хорошо» – 29,8 и 20,8% респондентов соответственно; «плохую» оценку дали 10,0 и 18,0% респондентов;

«очень плохой» нашли стоматологическую помощь в своих клиниках 1,8 и 2,8% пациентов соответственно .

Проблема доступности населения в стоматологической помощи остро стоит на уровне Приморского края. По данным Шведенко И.В. удельный вес стоматологической заболеваемости от общей заболеваемости по обращаемости достигает 30-35%, уступая только терапевтической; доля первичной заболеваемости по обращаемости от общей заболеваемости составила 40%; между первичной заболеваемостью и посещаемостью прослеживается положительная прямая корреляционная связь, что подтверждает «скрытую» нуждаемость населения в стоматологической помощи [200]. Примененные методы многофакторного анализа выделили три ведущих фактора, влияющих на состояние полости рта и на частоту посещений врача-стоматолога: питание, стоматологическую грамотность, стоимость услуги. Полученные данные свидетельствуют о недостаточности профилактической направленности в работе стоматологической службы края, что во многом объясняется кадровым дефицитом и недостаточным ресурсным покрытием, что связано с износом оборудования. В связи с этим расширяется частная система здравоохранения, на которую приходится около 50% от всех услуг стоматологического рынка. Автор расценивает конкурентоспособность стоматологических структур разных систем здравоохранения как положительный фактор влияния на доступность и качество стоматологической помощи для населения, особенно в высоко – и узкоспециализированных видах .

Бычков В.И. по опыту Республики Чувашия констатирует, что сумма, заявленная в счетах к оплате, приходящаяся на одного обратившегося больного, имеет тенденцию к снижению, что свидетельствует об ограничении финансовых средств в системе ОМС [28]. В этом регионе интегрированная оценка удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи соответствует 54,24% .

Готовность населения, по крайней мере, в Московской области к платным стоматологическим услугам продемонстрировала Кабанова А.В. [71]. По ее мнению, население психологически готово к переходу на платное получение стоматологической помощи. Для всех видов стоматологической помощи более высокий уровень предельной стоимости допускают лица с высшим образованием и несемейные .

Недостаток средств в ОМС автор оправдывает обращаемостью на поздних стадиях болезни: 75,4% для мужчин и 80,1% для женщин. Это положение можно исправить за счет повышения приверженности населения первичной профилактике (на 26,9% снизив посещения к стоматологу) и за счет интенсификации вторичной профилактики стоматологических заболеваний (на 24,2%) .

Подобные работы подтверждают правильность разработанной Стоматологической ассоциацией России (Леонтьев В.К., Олесова В.Н.) Концепция развития отечественной стоматологии, в которой представлена критика тарифов ОМС по разделу «Стоматология» и предложен единственно правильный с позиции авторов путь – перехода к платному стоматологическому обслуживанию работоспособного населения России и сохранения госгарантий бесплатной стоматологической помощи при оказании неотложной помощи, детям, пенсионерам, инвалидам (с увеличением тарифов оплаты из средств ОМС для этих категорий граждан) [106,107] .

На уровне регионов сложилась противоречивая ситуация. Население неохотно поддерживает платные услуги при опросах, однако, вынужденно обращается за платными услугами к стоматологам из-за более высокого качества обслуживания [78,96,97,104,123,182]. Так, Абакаров Т.А. на примере г. Махачкалы показал обращаемость в государственные и коммерческие учреждения в зависимости от уровня доходов пациентов: в государственные учреждения обращаются лица со средним (37,4%) и низким (56,6%) уровнем доходов (с высокими доходами 11,2%); в коммерческие учреждения соответственно 47,2%, 41,6%, 29,84% [1]. В Дагестане большинство населения (около 82,1%) предпочитает обращаться за лечебнопрофилактической помощью в государственные стоматологические учреждения, а готовы платить за стоматологические услуги лишь 15,0%. Обсуждая с врачами причины снижения эффективности стоматологической службы Махачкалы, Абакаров Т.А. выяснил: 33,4% врачей государственных и 51,2% коммерческих учреждений назвали низкими «Общую социально-экономическую ситуацию и состояние здоровья», 37,4% врачей государственных и 12,6% коммерческих учреждений низкую оплату труда, недостаточное финансирование ЛПУ – 34,2% – государственных и 0% – коммерческих учреждений, отсутствие моральных и материальных стимулов – 36,2% врачей государственных и 26,9% коммерческих учреждений, недостаточную загруженность 18,3% и 18,6% соответственно, недостаточный уровень законодательного обеспечения медицинской деятельности 33,2% врачей государственных и 12,8% коммерческих учреждений, 34,4% врачей государственных учреждений считает необходимым полный перевод медицинских услуг на платную основу, в коммерческих учреждениях этот показатель составляет – 76,3% .

Качество стоматологической помощи по Программе государственных гарантий оценивается пациентами в Казани ниже, чем в группе, получающей стоматологическую помощь на платной основе (средний балл составил 3,89 и 4,12), как выяснил Мустафаев Р.Р. [129]. Резервами повышения качества помощи по госгарантиям автор считает проведение ортопантомограммы первично обратившимся, улучшение материально-технической базы в разделе эндодонтического инструментария .

В связи с недостаточным финансированием стоматологической помощи из средств ОМС внимание организаторов привлекает такая форма стоматологической клиники, как автономная организация. Буляков Р.Т. показал ее эффективность в сельском регионе Республики Башкортостан [27]. Как и в большинстве сельских регионов России, в подавляющем большинстве сельских районов Башкирии имеет место очень низкая обеспеченность врачебными кадрами (менее 2,0 врача на 10000 населения); причинами этого, по данным Булякова Р.Т., являются низкая зарплата специалистов и отсутствие возможностей её роста за счёт повышения объёма и качества медицинской помощи прикреплённому населению. Укомплектованность стоматологическими кадрами в Республике Башкортостан составляет 88,9% (в т.ч. по бюджету и ОМС – 77,7%); в стоматологической службе Республики Башкортостан сохраняется высокая доля зубных врачей (29,7%). При этом констатировано значимое ухудшение стоматологического здоровья у населения городов и особенно – сельских районов Республики Башкортостан, низкая санитарно-гигиеническая культура населения. До начала реформирования основное финансирование стоматологической помощи сельских районов (на 70,6%) осуществлялось через ФОМС, от платных услуг 23,0% (для городского населения платные услуги составляли 49,8%). Организация автономной медицинской клиники позволила повысить качество и расширить диапазон стоматологических услуг сельскому населению за счёт интенсификации экономических механизмов оплаты труда, повышении заинтересованности врачей в результатах своего труда. Лишь треть совокупного дохода (30,0%) автономное учреждение здравоохранения получает из государственных и муниципальных источников, а остальные 70,0% дохода зарабатывает самостоятельно: основными источниками поступления дохода является платная ортопедическая стоматологическая помощь (54,0%), почти треть (35,5%) – терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь по ДМС и ОМС, 10,4% – платные услуги терапевтического и хирургического стоматологического лечения. Подавляющая доля полученных средств (93,2%) остаётся на нужды ЛПУ; расходы на материальное обеспечение оказания помощи составляют 6,8%, в том числе 4,2% – на ортопедическую, а 2,5% – на терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь .

На базе государственных (ГСУ) и негосударственных стоматологических учреждений (НСУ), обслуживающих взрослое население Москвы, провел свое исследование Федоров А.В. [182]. По его данным, в НСУ чаще обращались женщины в возрасте 35-54 лет для лечения осложнений кариеса зубов и эстетических реставраций. Почти треть всех больных на терапевтическом приёме в ГСУ и каждый шестой в НСУ – получают законченное лечение в течение года; на 1 больного приходится 1,2-1,5 наложенных пломб. Получены близкие оценки качества лечения в ГСУ и НСУ: отличных – 36,1 и 40,9%, хороших – 33,0 и 32,2%, удовлетворительных – 26,3 и 21,3%, неудовлетворительных – 4,6 и 5,5%. При этом респонденты ГСУ больше значения в итоговой оценке удовлетворённости придавали качеству лечебного приёма, а в НСУ – ещё и другим составляющим (материально-техническое оснащения ЛПУ и т.д.); уровень квалификации врача был более значимым для пациентов НСО по сравнению с ГСУ .

Щербаков Я.Г., обработав более 6000 анкет посетителей стоматологической выставки в Москве по проблеме обеспеченности стоматологических учреждений новым оборудованием и материалами, установил оснащенность не выше «удовлетворительной» более чем в половине государственных клиник Москвы и других регионов; в 66,0% частных клиник, независимо от региона, оснащенность «хорошая» [203]. Срок эксплуатации стоматологических установок в государственных учреждениях выше в сравнении с частными (6,6-6,7 лет, 4,9-5,4 лет). Доля материалов импортного производства в структуре закупок для стоматологических учреждений составляет от 64% до 72%, как видно, вполне востребованы материалы отечественного производства. По мнению автора, основным сдерживающим фактором для современного оснащения стоматологических клиник является недостаток средств у государственных (муниципальных) учреждений, в результате чего от 52 % до 86 % врачей вынуждены тратить собственные деньги на закупаемые ими материалы .

По данным Сорокина Д.В. удовлетворенность врачей-стоматологов материально-техническим оснащением частных ЛПУ в 3,5 раза выше, чем в государственных, т.е. 30,7% респондентов не имеют возможности использовать в своей работе современные методы диагностики и лечения [169]. Он же выявил уровень удовлетворенности врачей своей квалификацией – только 63,1% (достоверно чаще ортодонты), наиболее неудовлетворены стоматологи-терапевты (78,3%). Автор разработал собственную концепцию непрерывного профессионального образования стоматологов и балльно-рейтинговую систему учета полученных знаний .

По данным Крутер И.В., имеются большие проблемы с оказанием качественной пародонтологической помощи даже в Москве [86]. Основная доля обращений на традиционном терапевтическом стоматологическом приёме осуществляется с целью лечения кариеса зубов и его осложнений (75,8%), доля профилактических обращений составляет 15,1-24,5%; на пародонтологическом приёме значительную долю обращений занимает удаление зубных отложений и другие гигиенические мероприятия (44,2%), хирургическое лечение заболеваний пародонта осуществляется у каждого девятого пациента (11,3%); доля обращений по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта составляет 0,6-0,8%. К пародонтологам 37,5% обращались по поводу острой боли или планового лечения, в 2 раза реже (17,8%) – с целью эстетического восстановления, и только 7,1% – с профилактической целью .

Крутер И.В., как многие авторы, считает стоматологическая активность населения Москвы в части пародонтологии чрезвычайно низкой (с рекомендуемой кратностью 2 раза в год обращалось всего 7,5% пациентов, вообще в порядке плановой обращаемости – 35,3% (в том числе 11,8% – 1 раз в год, 16,0% – 1 раз в 2 года) .

Профилактическая активность населения составила 5,6-5,9% .

Недостатки пародонтологической помощи обусловили разработку новых показателей для оценки лечебного процесса. Кабирова М.Ф.

предложила критерии качества лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний:

выздоровление (45,5% лиц), улучшение состояния тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта (31,2% лиц), стабилизация воспалительных процессов в тканях пародонта и в слизистой оболочке полости рта (17,6% лиц), состояние без изменений и ухудшение (5,7% лиц.) [72] .

В Московской области (г. Раменское) Лемберг И.А. установила меньшую интенсивность кариеса по сравнению с Москвой (КПУ 12,41) из-за повышенного содержания фтора в питьевой воде и высокую распространенность флюороза (16,3%) [104]. Наибольшую потребность при лечении пародонтита (57,0%) составили объемные и дорогостоящие виды лечения: хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое; в лечении кариеса нуждается 22,9% зубов от структуры КПУ, его осложнений – 6,1%, в удалении 3,1% зубов, в ортопедической (55,3%) .

Социологическое обследование показало, что лица от 20 до 50 лет, имеющие устойчивый уровень дохода, а также преимущественно женщины часто обращаются в коммерческие клиники, считая (80,0%) лечение в них более качественным (18,7% имели негативный опыт в государственных клиниках). Наиболее надежным источником получения информации о любой стоматологической клинике респонденты считают мнение родных и знакомых; наименее эффективным – реклама в средствах массовой информации (и прежде всего, в печати). Комплексную стоматологическую помощь (терапевтическую, хирургическую, ортопедическую) получили в полном объеме более 80,0% обследованных в частной клинике .

Также в Московской области, но в г. Лобня, а также в г. Москва Кушхабиев З.З .

изучил обеспеченностью врачебными кадрами стоматологического профиля и последствие разного уровня обеспеченности [99]. Обеспеченность врачами стоматологами не влияет на распространенность кариеса зубов, поскольку она практически тотальна. Как ни парадоксально, несмотря на лучшую обеспеченность врачами стоматологами взрослого населения г. Москвы (7,0 на 10000 населения против 4 на 10000 в г. Лобня), доля пломб у них в структуре КПУ оказалась в 2 раза ниже, чем у обследованного населения г. Лобни (19,0% против 37,2%), а доля нелеченого кариеса в 3 раза больше (37,0% против 10,1%). Автор считает, что высокую нуждаемость в стоматологической помощи в Москве «может быть устранена лишь путем повышения интенсивности труда врачей стоматологов». Автор с сомнением относится к другому варианту – активизации профилактики стоматологических заболеваний – так как лишь 7,1% обратились к стоматологу по этому поводу. Кроме того, автор считает необходимым не только сохранять, но и расширять бюджетную стоматологическую службу, поскольку немногим более 30,0% населения имеют среднемесячный доход в расчете на 1 члена семьи свыше 15 000 рублей .

В отечественной стоматологии довольно распространены стоматологические отделения многопрофильных поликлиник, которые имеют как положительные, так и отрицательные характеристики. Курбанов С.Д. изучил этот аспект в 31 государственных городских поликлиниках многопрофильного типа в Москве в сравнении с 2 районными стоматологическими поликлиниками [97]. Он не выявил разницы в структуре и показателях обращаемости, нагрузки врачей и эффективности работы, однако, особенности оказания помощи в многопрофильной поликлинике являются: более значимая первичная обращаемость (в 1,75 раз), меньшая доля наложенных пломб (на 11,4%), санированных от числа первичных (50,87% и 77,4%, в т.ч. в одно посещение 6,8%), количеством выработанных УЕТ/день (в 1,56 раз) .

Структура оказанной помощи представлена терапевтическим (69,2% обращений) и хирургическим видами помощи – 30,8% (в т.ч. 30,0% удаление зубов, 0,8% – оперативные вмешательства). Нозологическая структура обращений представлена кариесом зубов и его осложнениями (54,0% и 11,9%), заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта (19,0% и 0,08%), профилактическими обращениями (14,9%) .

По данным Курбанова С.Д. в многопрофильной поликлинике преобладают тенденции радикализации оказания стоматологической помощи: зубы удалялись в 7,4% обращений по поводу неосложнённого кариеса и в 66,0% – по поводу пульпита и периодонтита; зубо-сохраняющие операции выполнялись в 5,0% случаев. При заболеваниях пародонта лишь 4,0% лечились консервативно, а 96,0% удалялись зубы (в 1,0% - проводились операции на пародонте). Оперативная активность хирурговстоматологов многопрофильной поликлиники составляет 2,6% (сложные удаления, лечение одонтогенного периостита, перикоронарит). Трудозатраты врачейстоматологов многопрофильной поликлиники на терапевтическом и хирургическом приёмах составили 39,8 УЕТ/смену и 22,1 УЕТ/смену (на 1 пациента – 2,47 УЕТ и 0,93 УЕТ) .

Вместе с тем, остается актуальной интеграция современной стоматологии с системой здравоохранения на муниципальном уровне, на что указывает Павлов Н.Б .

[137]. Выбрав для исследования три территории: с высоким уровнем (ХМАО), средним (Самарская область) и недостаточным уровнем социально-экономического развития (Калининградская область), автор оценивает структуру стоматологической службы, объем и результаты оказываемой в государственных учреждениях стоматологической помощи в ХМАО как достаточные, в Калининградской области – как недостаточные, в Самарской области – как средние (по УСП). По запущенности стоматологической патологии картина соответствует УСП: в Калининградской области хронический апикальный периодонтит занимает первое месте в структуре обращаемости (24,2всех случаев), в Самарской области – находится на втором (22,0-21,9%), в ХМАО – на третьем месте (16,9-16,3%). Автор подчеркивает влияние соматических заболеваний на развитие стоматологических проблем, которое не зависит от социально-экономического развития региона и финансирования стоматологической помощи. И в Самарской, и в Калининградской областях соотношение доли стоматологических заболеваний у лиц одной возрастной группы при разных сопутствующих заболеваниях и без них примерно такое же, как в ХМАО. В трудоспособных возрастах на частоту пульпита, повышая ее в 1,2-1,4 раза, и хронического пародонтита у женщин (в 1,2-1,4 раза), влияет вся основная соматическая патология; на частоту острого апикального периодонтита – в 1,3-2,7 раза – присутствие инфекционных болезней, болезней органов дыхания и пищеварения; хронического апикального периодонтита – в 1,5-1,8 раза – болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и эндокринных заболеваний. Риск стоматологических вмешательств, связанный с соматическим здоровьем пациентов высок и колеблется по мнению врачей-экспертов от 9 до 30% при различных заболеваниях. В связи с этим большинство экспертов (более 60%) считают необходимым иметь полную и достоверную информацию о здоровье пациента, что могут обеспечить только современные технологии хранения и передачи информации. При этих условиях, более 16% осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента, могут быть предотвращены .

Относительно редкие исследования, касающиеся ведомственной стоматологии, свидетельствуют о высокой эффективности ведомственных стоматологических поликлиник по обслуживанию работников промышленных предприятий [18,32,54,70, 72,74,80,105,114,138,162,170,184,208]. По сути, эффективность этих учреждений обусловлена возможностью более организованного проведения стоматологической диспансеризации, как основы реализации любой профилактической программы [55,65,91,132,152,156,170,183,184,187,190,193,195] .

По опыту 4 медсанчастей в Северном округе Москвы Галкин О.И. изучил обращаемость в эти учреждения [32]. По его данным распространенность кариеса зубов пациентов достигла 100% при среднем индексе КПУ 14,7; в структуре КПУ пломбированные зубы 49,2%, и весьма низок удельный вес зубов, нуждающихся в лечении осложнений кариеса (3,9%), а также в удалении зубов (4,1%). Пораженность заболеваниями пародонта составила в среднем 56,7%, а аномалиями зубочелюстной системы – 33,8%. Эти цифры говорят о высокой доступности стоматологической помощи в ведомственных учреждениях. Нуждаемость обследованных в ортопедической стоматологической помощи 47,3% (24,6% в связи с дефектами зубных рядов, 13,2% из-за переделки старых протезов. Среди пациентов ведомственных поликлиник 74,3% составляют рабочие промышленных предприятий, инженернотехнические работники – 10,9%, представители администрации –3,0%, вспомогательный персонал – 9,8%, пенсионеры – 2,2% (мужчины составили 39,3%, а женщины – 60,7% примерно одинаковой возрастной структуры). Большинство контингента оценивают стоматологическую помощь на «хорошо» 24,7% и «отлично»

62,8%; 93,2% считают необходимым сохранять ведомственную стоматологию как важную организационную форму оказания стоматологической помощи работникам промышленных предприятий и прикрепленному населению .

Высоких результатов достигла стоматологическая служба ОАО «Газпром», организованная с учетом рыночных принципов и социально-ориентированного баланса [70]. По данным Зубова С.В., ведомственная стоматологическая служба нефтегазовой отрасли организована по трехэтапной схеме оказания стоматологической помощи с ее первичным звеном (121 врачебный здравпункт и 37 амбулаторнополиклинических учреждения системы медицинского управления ОАО «Газпром»), уровнями специализированной и высокотехнологичной помощи. Разработаны документы по урегулированию этапности уровней оказания стоматологической помощи согласно классификатору и стандарту медицинских технологий. Современные управленческие решения позволили научно обосновать построение стоматологической ведомственной службы и провести реструктуризацию ее в бизнес-структуру .

Предпринятая в Московской железной дороге реорганизация, направленная на совершенствование профилактики стоматологических заболеваний привело к значительным улучшениям показателей по данным Сараджева В.В.: преобладание количества пломб, наложенных при неосложненных кариесах над количеством пломб, наложенных после пульпитов и периодонтитов – в среднем в 5,97 раза; преобладание количества пломб над количеством произведенных удалений – в 7,07 раза;

законченность начатого лечения зуба при осложненном кариесе за одно посещение по сравнению с общим числом пломб составляет 14,4% [162] .

Ведомственная стоматология описана Агаджанян А.А. на примере Государственной федеральной поликлиники (Управделами Президента) [7]. Наряду с прикрепленным контингентом, в поликлинике обслуживаются хоздоговорные платные пациенты (36,6%). Доли первичных посещений составили 25,2% и 30,6%, санировано от нуждавшихся 74,5% и 97,3% соответственно. Соотношение вылеченных зубов к удалённым составило 1:8,9 и 1:9,1. Оказанная стоматологическая помощь на 86,0% была терапевтической и на 14,0% хирургической с нагрузкой 0,8-1 пациентов/час на 1 врача. Для обоих контингентов пациентов лидирующей по частоте причиной обращений к врачу-стоматологу являлся кариес зубов (75,5% и 88,9%), обращаемость по поводу пульпита и периодонтита была больше у госбюджетных пациентов (в 5,1 и 3,0 раз), при этом в общей структуре обращений доли пульпита и периодонтита составили 6,7% и 3,1%. Обращаемость по поводу заболеваний пародонта составила 4,5% (в т.ч. для госбюджетного контингента – 1,0%), по поводу заболеваний слизистой оболочки рта 6,4% и 0,06%. Основной объём помощи по хирургической стоматологии приходился на удаление зубов (62,5%) и плановые операции (17,8%). Наибольшая доля удалений зубов (89,9%) происходила по поводу осложнённого кариеса. В единственной публикации Агаджанян А.А. упоминается тенденция существенного уменьшения стоматологической заболеваемости среди госбюджетного контингента пациентов (на –23,2%) из-за санированности пациентов. Структура доходной части бюджета стоматологической службы представлена федеральным финансированием для оказания помощи госбюджетному контингенту (35,2%), доходом по ДМС и ОМС (58,2% и 1,8%), платными услугами (4,8%). Автор поддерживает организационный принцип раздельного приёма разных контингентов пациентов в рамках одного стоматологического отделения (с помощью экономического стимулирования) .

Кияшко В.В. обращает внимание на то, что ведомственная стоматология на территориальном уровне испытывает конкуренцию со стороны частных и некоммерческих стоматологических клиник, что требует особенно взвешенного организационного подхода со стороны организаторов здравоохранения [80] .

Хавкина Е.Ю., анализируя организационные и медико-экономические аспекты стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда отметила слабое воздействие ежегодной диспансеризации на оздоровление пародонта, несмотря на удовлетворительный уровень стоматологической помощи на изученных предприятиях (УСП 77,3%) [184]. По ее данным, у работников с большим стажем не подвержены заметной редукции показатели распространенности кариеса, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, а также потребность в профилактических мероприятиях, что диктует более пристальное внимание к более молодым возрастным группам .

Исследование, направленное на оптимизацию контроля качества лечебнопрофилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, провела Колябина Ю.В. [82]. Также как Агаджанян А.А. в ведомстве Управделами Президента, Колябина Ю.В. установила меньшую интенсивность стоматологической заболеваемости прикрепленного контингента по сравнению с населением прилегающего района, как следствие систематической диспансерной работы на территории предприятий (более половины прикреплённых 35-44 лет (61,0%) обращается к стоматологу ежегодно). На фоне использования эффективных пломбировочных материалов выявлены факторы, снижающие эффективность проведённого стоматологического лечения: невосстановленные дефекты зубных рядов с признаками функциональной перегрузки зубов (20,0% обследованных), плохая гигиена полости рта (24,0%), несвоевременное обращение к стоматологу (39,0%) .

Автором предложена система контроля качества лечебно-профилактической помощи в ведомственной стоматологической клинике, основанная на расширении функций консультативно-экспертного кабинета по учёту, обследованию, планированию лечения первичных пациентов, а также последующей экспертизе его качества. За период её реализации в течении двух лет в Клиническом центре стоматологии ФМБА России количество первичных пациентов, принятых в КЭК, достигло 99,2%, а количество проанализированных амбулаторных карт – 82,1%; в результате количество закончивших лечение санацией полости рта увеличилось на 32% ( с 51,3% до 67,7%), закончивших зубное протезирование – на 37,3%( с 16,9 % до 23,2% ); существенные нарушения по оформлению амбулаторных карт снизилось в 20 раз ( с 9,8% до 0,5%);

нарушения качества проводимого лечения зубов (в т.ч. эндодонтического) снизились в 3 раза ( с 10,3% до 3,2%); отсутствие проведения профессиональной гигиены полости рта и лечения заболеваний пародонта снизилось в 2 раза (соответственно с 28,0% до 14,2% и с 72,3% до 48,4%); охват профосмотрами работников с опасными условиями труда увеличился в 3 раза (с 33,8% до 92,1%), а количество диспансерных пациентов

– на 48,2% (с 17,7% до 26,2%) .

По данным литературного обзора, касающегося организационных аспектов стоматологической службы России, следует отметить:

– муниципальные, в меньшей степени государственные стоматологические клиники уступают частным клиникам по оснащенности и спектру оказываемых современных услуг, а также по качеству в связи с недостаточным финансированием из средств ОМС;

– население мегаполисов готово к систематическому обслуживанию на условии платных услуг, в регионах с более низкими доходами население вынужденно обращается за платной стоматологической помощью в связи с недостаточной доступностью и невысоким качеством;

– ведомственные стоматологические клиники находятся в приоритетном положении среди государственных клиник, имея возможность поддержки со стороны промышленных предприятий программ активизации первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний у своих работников .

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организационный и клинико-эпидемиологический методы исследования 2.1.1. Объем и характеристика эпидемиологического и клинического материала Для выполнения данного исследования в части ситуационного анализа стоматологической заболеваемости молодых работников с особо опасными условиями труда (ОУТ) градообразующих предприятий закрытых административнотерриториальных образований (ЗАТО) использован централизованный реестр стоматологической заболеваемости работников с ОУТ, предусмотренный Приказом ФМБА России № 53 от 05.03.2007г. «О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда в условиях проведения модернизации службы в 2008-2010гг.». Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости работников с ОУТ проводился на основании модернизированных Карт оценки стоматологического статуса ВОЗ, которые предоставлялись из всех учреждений здравоохранения ФМБА России, имеющих в своей структуре стоматологическую службу [92,93,206] .

Для целей данного исследования отобраны Карты оценки стоматологического статуса молодых работников с ОУТ (мужчин в возрасте 20-44 лет) из трех закрытых административно-территориальных образований. Основными опасными производственными факторами являлись ионизирующее излучение и химический. На градообразующих промышленных предприятиях обследованные работники с ОУТ выполняли работы, связанные с факторами физической, химической оборонных технологий, сведения о которых составляют государственную тайну или относятся к охраняемой в соответствии с законодательством Российской Федерации информации ограниченного доступа В соответствии с Приказом Министерства [149] .

здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями

–  –  –

Для изучения влияния опасных условий труда на стоматологический статус работников проведено углубленное стоматологическое обследование работников с опасными и нормальными условиями труда, работающими в ГНЦ РФ «Троицкий институт инновационных и термоядерных исследований» (117 человек). Для обследования отобраны работники 35-44 лет, которые в силу своего возраста имели достаточный стаж работы с ОУТ, который мог проявится в состоянии стоматологического и общесоматического здоровья. Работники с ОУТ составили группу III ОУТ (67 человек), работники с нормальными условиями труда III НУТ (50 человек) .

Организация стоматологического обслуживания взрослого населения ЗАТО, в том числе работников градообразующих предприятий в настоящее время проводится в основном по обращаемости. Часть работников, прежде всего с ОУТ, осматривается стоматологом с последующим лечением для проведения вторичной профилактики стоматологических заболеваний в организованных коллективах. К сожалению, ведомственная стоматологическая служба России в современных организационноэкономических условиях не имеет регламентирующей поддержки для проведения стоматологических осмотров и санации рта всем работникам с ОУТ, поскольку врачстоматолог в соответствии с Приказом МЗиСР РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н не введен в состав бригад по периодическим медицинским осмотрам для большинства профессий и нет документов, обязывающих администрацию предприятий и самих работников санировать полость рта по рекомендации стоматолога. Однако, в г .

Зеленогорск ранее была реализована Программа профилактики стоматологических заболеваний у населения ЗАТО [52] .

Для сравнения медико-экономических последствий разных подходов к организации стоматологического обслуживания работников с ОУТ и обоснования эффективности разработанной в данном исследовании «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» сформированы группы IV (20-34 лет, 141 человек) и V (35лет, 149 человек), работающих в опасных условиях труда ОАО «Высокотехнологический научно-исследовательский институт неорганических материалов им. академика А.А. Бочвара» (ВНИИНМ). Подгруппы IVа (30 человек) и Vа (44) получали стоматологическую помощь по обращаемости; работникам с ОУТ подгрупп IVб (61 человек) и Vб (51 человек) раз в год проводили стандартную санацию рта в объеме лечения и удаления зубов, удаления зубных отложений (зубное протезирование проводилось редко, по желанию работника); в подгруппах IVв (50 человек) и Vв (54 человек) реализовалась современная программа профилактики стоматологических заболеваний с проведением два раза в год профессиональной гигиены рта, лечения пародонтита, дифференцированного по показаниям применения керамических коронковых вкладок и композитных реставраций, восстановления обширных дефектов зубов искусственными коронками и дефектов зубных рядов с использованием дентальных имплантатов. Объем лечебно-профилактических мероприятий проводился с учетом современных научно-практических представлений в области лечения и профилактики стоматологических заболеваний [4,14,15,41,42,49, Среди реставрационных 59,68,83,86,112,115,141,154,188,194,224,250,270,286,287] .

материалов отдавалось преимущество керамическим материалам и технологиям [46,50, Кроме 68,135,168,194,205,212,214,226,231,236,241,244,251,255,256,265,276,285,286] .

того, протезирование работников проводилось предпочтительно несъемными протезами на дентальных имплантатах [61,62,69,88,95,135,151,157,199,216,233] .

Наблюдение за работниками с ОУТ в группах IV и V проводилось в течение 2 лет в Клиническом центре стоматологии ФМБА России (КЦС) .

Всего объем эпидемиологического и клинического материала составил 811 человек, среди которых 290 человек были обследованы трижды (при первичном обследовании, через 1 год, через 2 года) .

2.1.2. Клинико-эпидемиологические и функциональные методы обследования и обоснования потребности в методах стоматологической реабилитации работников с опасными условиями труда В стоматологической эпидемиологии в большинстве случаев используется Карта оценки стоматологического статуса ВОЗ (1995) [92,93,206] .

Стандартная Карта оценки стоматологического статуса ВОЗ в ходе исследования модифицировалась для повышения ее информативности добавлением следующих разделов:

– профессия, вредный производственный фактор, индивидуальная доза производственного воздействия, стаж работы в опасных условиях труда;

– подвижность зубов;

– уровень гигиены;

– степень резорбции зубных перегородок (по ОПГ);

– структура тела нижней челюсти (по ОПГ);

– состояние корневых каналов зубов (по ОПГ);

– смещение зубов;

– состояние пародонта по МКБ-10;

– необходимое лечение пародонта;

– срок предшествующей санации рта .

Кроме того, интенсивность заболеваний пародонта по индексу CPI проводили с учетом ортопантомографии, а методы лечения и протезирования были расширены за счет современных методов .

Состояние стоматологического статуса работников с ОУТ и НУТ проводилось по следующим показателям:

– распространенность заболеваний слизистой оболочки рта (%);

– распространенность патологии височно-нижнечелюстного сустава (%);

– распространенность некариозных поражений (%);

– распространенность гингивита (%);

– распространенность пародонтита (%);

– интенсивность кариеса (КПУ) с составляющими К (кариес), П (пломбы), У (удалено);

– рецидив кариеса (% от обследованных, % от всех пломб);

– потребность в замене пломб (% от обследованных, % от всех пломб);

– некачественное эндодонтическое лечение (% от обследованных, % от эндодонтически леченых зубов);

– интенсивность заболеваний пародонта (CPI) с количеством секстантов с кровоточивостью, зубным камнем, пародонтальными карманами и исключенными секстантами;

– индекс гигиены рта ИГР-У;

– распространенность вторичных деформаций зубных рядов (%);

– распространенность зубного протезирования (%);

– потребность в зубном протезировании (%) [92,93,206] .

Модифицированная карта оценки стоматологического статуса работников с ОУТ (на основе ВОЗ) .

На основании изучения состояния рта у молодых работников с ОУТ рассчитывалась потребность в методах лечения и протезирования в группах 20-34 лет и 35-44 лет в целом на группу (%) и в расчете на 1 обследованного работника. Такие расчеты проведены в группах I и II (регионы России), кроме того, в группе IV и V с последующей динамикой наблюдения за изменением потребности в зависимости от метода обслуживания работников (а – по обращаемости, б – при ежегодной санации рта в стандартном объеме, в – по предлагаемой программе диспансерного наблюдения с использованием современных методов комплексной стоматологической реабилитации и с учетом особенностей стоматологической заболеваемости работников с ОУТ) .

Ежегодная потребность в стоматологическом лечении и протезировании изучалась по следующим разделам:

– лечение слизистой оболочки рта;

– диагностика и лечение патологии височно-нижнечелюстного сустава;

– лечение гингивита;

– повторный курс профгигиены при гингивите (через 6 месяцев);

– лечение пародонтита;

– повторный курс профгигиены при пародонтите (через 6 месяцев);

– лечение некариозных поражений (ремтерапия);

– повторная ремтерапия (через 6 месяцев);

– пломбирование клиновидных дефектов (% обследованных);

– пломбирование клиновидных дефектов (количество зубов);

– лечение кариеса композитными пломбами (% обследованных);

– лечение кариеса керамическими вкладках (% обследованных);

– лечение кариеса штифтовой вкладкой и коронкой (% обследованных);

– лечение кариеса композитными пломбами (количество пломб);

– лечение кариеса керамическими вкладках (количество вкладок);

– лечение кариеса штифтовой вкладкой и коронкой (количество вкладок и коронок);

– удаление зубов (% обследованных);

– удаление зубов (количество зубов);

– замена пломб (% обследованных);

– замена пломб (количество пломб);

– замена пломб (количество вкладок);

– замена пломб (количество штифтовых вкладок и коронок);

– эндодонтическое лечение (% обследованных);

– эндодонтическое лечение (количество зубов);

– ревизия корневых каналов (% обследованных);

– ревизия корневых каналов (количество зубов);

– суммарная потребность в профгигиене за год на группу и на 1 обследованного;

– потребность в диспансеризации на группу и на 1 обследованного;

– зубное протезирование (% обследованных);

– зубное протезирование (штифтовая вкладка и коронка) (% обследованных);

– зубное протезирование (мостовидное протезирование) (% обследованных);

– зубное протезирование (съемное протезирование) (% обследованных);

– дентальная имплантация (% обследованных);

– костная пластика (% обследованных);

– зубное протезирование (штифтовая вкладка и коронка) (количество вкладок и коронок);

– зубное протезирование (мостовидное протезирование) (количество мостовидных протезов);

– зубное протезирование (съемное протезирование) (количество съемных протезов);

– дентальная имплантация (количество имплантатов);

– костная пластика (количество операций) .

Детальное сопоставление качества эндодонтического лечения и замещения дефектов зубов композитными пломбами или керамическими вкладками проведено в группах IVв и Vв. При этом качество эндодонтического лечения проводилось по всем эндодонтически леченым зубам (качественно леченным до внедрения программы комплексной реабилитации и по зубам после повторного эндодонтического лечения проведенного вначале реализации программы). Качество замещения дефектов зубов проведено только по зубам, впервые запломбированным или восстановленным вкладками в начале реализации программы профилактики, для исключения ранее запломбированных зубов удовлетворительного качества, но с большим сроком эксплуатации .

Критерии оценки качества эндодонтического лечения и восстановления дефектов зубов через 1 и 2 года контрольного наблюдения:

– отсутствие пломбы или вкладки;

– откол реставрационного материала;

– нарушение краевого прилегания;

– стираемость реставрационного материала;

– сколы эмали;

– нависающий край реставрации;

– отсутствие апроксимального контакта;

– локальный гингивит у реставрации;

– изменение цвета реставрационного материала;

– прогрессирование хронического очага периапекального воспаления;

– появление очага периапекального воспаления .

В группе IVв оценивались 34 вкладки и 120 пломб со сроком эксплуатации 2 года, в группе Vв – соответственно 40 вкладок и 123 пломбы. В группе IVв оценивались 98 зубов с запломбированными корневыми каналами, в группе Vв – 183 зубов .

Функциональные методы обследования обусловлены особенностями стоматологической заболеваемости работников с ОУТ, выявленными при клиникоэпидемиологическом обследовании, особенно в части нарушения окклюзионномышечно-суставных взаимоотношений [30,39,45,46,50,58,103,120,128,130,155,168, 185,191,212,257]. Высокая распространенность повышенного стирания зубов (K03.0) объясняет выбор таких методов обследования как «Гамбургское тестирование»

состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), компьютерное изучение окклюзионных взаимоотношений с помощью прибора «T-scan III» (Tekscan, США) и компьютерное исследование тонуса и симметричности функционирования жевательных мышц с помощью прибора «Bio EMG III» (BioRESEARCH, США), а также расчет жевательной эффективности с применением жевательной пробы по Рубинову И.С. [29,33,39,45,57,58,69,101,102,103, 120,136,168,172,242] .

Функциональные методы исследования проводились у всех обследованных в группах III ОУТ и III НУТ для выявления разницы у работающих в опасных и нормальных условиях труда, а также в группах IVв и Vв до и после полной стоматологической реабилитации работников с ОУТ для оценки функциональной эффективности реабилитации .

Схема сокращенного «Гамбургского» обследования предусматривает определение шести признаков патологических изменений ВНЧС, а именно:

– асимметричное открывание рта,

– ограниченное открывания рта или чрезмерное открывание рта,

– наличие внутрисуставных шумов,

– асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов,

– болезненность при пальпации жевательных мышц,

– травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов .

Алгоритм оценки результатов «Гамбургского тестирования» заключается в следующей классификации:

– функциональная норма (0-1 выявленных признаков);

– группа риска (2 выявленных признаков);

– дисфункция жевательного аппарата (3 и более признаков) .

Окклюзионные нарушения при повышенном стирании зубов в генерализованной форме плохо выявляются с помощью окклюзионной копировальной бумаги;

современный компьютерный прибор «T-Scan III» позволяет с большей точностью и с последующим автоматизированным анализом в виде графиков выявить такие индивидуальные особенности, как:

– наличие супраконтактов на зубах и протезах;

– баланс окклюзии;

– направление траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки (Рис. 1) .

Перечисленные показатели отражают по данным тензометрических датчиков плотность и равномерность окклюзионных контактов и микродвижения нижней челюсти при установлении окклюзионных контактов .

Исследование биоэлектрического потенциала (µV) и симметричности сокращения жевательных мышц проводился с использованием электромиографа «Bio EMG III» при расслабленном состоянии мышц и максимальном сжимании зубов (Рис .

1) .

Нормальным биоэлектрическим потенциалом жевательных мышц считали 2 µV при расслабленном состоянии и 20–30 µV при сжимании зубов .

–  –  –

(г) Рисунок 1. Приборы «T-scan III» (а) и «Bio EMG III» (б), соответствующие картины результатов окклюзионно-мышечных исследований (в, г) Интегральным показателем состояния зубочелюстной системы является эффективность жевания, как главной функции зубных рядов. Распространенная и доступная методика определения жевательной эффективности соответствует функциональной пробе по Рубинову И.С .

Проба предусматривает анализ длительности жевания (секунды) и количества жевательных движений при пережевывании тестового продукта (лесного ореха 0,8г.) до глотательного рефлекса. За норму принимали длительность жевания 14 секунд и количество жевательных движений 15 .

2.1.3. Методики изучения субъективной оценки врачами стоматологами и работниками с ОУТ уровня организации, качества лечебно-профилактической работы и качества жизни в ЗАТО

–  –  –

Многие вопросы анкеты для работников с опасными условиями труда ЗАТО соответствовали некоторым вопросам из анкеты для врачей-стоматологов ЗАТО для того, что бы можно было сопоставить оценки доступности и качества стоматологической помощи, организации профилактической работы исполнителями и потребителями. В то же время анкета для работников с ОУТ включала ряд вопросов, отражающих их личный уровень индивидуальной гигиены рта, а также их мнение о возможном влиянии условий труда на общесоматический и стоматологический статус .

Изучались некоторые социально-экономические аспекты проживания в ЗАТО .

Анкета для работников с опасными условиями труда ЗАТО Ваше образование?

высшее, среднее Ваше семейное положение?

женат, холост Какова причина Вашего настоящего обращения к стоматологу?

боль наличие кариозной полости в зубе наличие корней разрушенных зубов заболевание десен необходимость протезирования для профилактического осмотра Как часто Вы обращаетесь к стоматологу?

1 раз в год; 2 раза в год; раз в 2 года; реже, чем раз в 2 года Во время обучения в школе приглашали ли Вас для стоматологических осмотров и лечения?

да, я лечился; да, но я отказывался от лечения; нет; не систематически Во время обучения в ВУЗе или училище приглашали ли Вас для стоматологических осмотров и лечения?

да, я лечился; да, но я отказывался от лечения; нет; не систематически Во время работы на предприятии приглашали ли Вас для стоматологических осмотров и лечения?

да, я лечился; да, но я отказывался от лечения; нет; не систематически Направляли ли Вас к стоматологу при прохождении периодических медицинских осмотров на предприятии?

да, нет, редко Всегда ли Вы соглашались на санацию рта после стоматологического профосмотра?

да, нет, иногда 10 Поддерживаете ли Вы мнение о необходимости обязательных ежегодных осмотров стоматологом работников с ОУТ с последующей санацией рта?

да, нет 11 Влияют ли условия труда на состояние Вашего здоровья?

да, нет, незначительно, не знаю 12 Что беспокоит Вас в Вашей жизни?

невысокая зарплата проблема с жильем семейные проблемы проблемы с здоровьем опасные условия труда стоматологические проблемы ограниченные возможности профессионального развития и досуга в ЗАТО 13 Влияют ли условия труда на состояние стоматологического здоровья?

да, нет, незначительно, не знаю 14 Состоите ли Вы на диспансерном учете у стоматолога?

да, нет, укажите причину диспансеризации 15 Как Вы оцениваете доступность стоматологической помощи в Вашей медсанчасти? (баллы) 1-5 баллов 16 В какие сроки Вы можете попасть на прием к стоматологу?

в течение 1 дня, следующего дня, 3 дней, недели, 10 дней 17 Имеете ли Вы возможность выбрать врача стоматолога по своему желанию?

да, нет, с трудом 18 Сколько времени вы обычно ожидаете приема у кабинета стоматолога?

не ждал, 10-20, 30-40, 60 минут 19 Как Вы оцениваете оснащенность стоматологической службы Вашей медсанчасти? (баллы) 1-5 баллов 20 Есть ли у Вас сомнения в стерильности инструментария на стоматологическом приеме?

да, нет 21 Как Вы оцениваете качество стоматологического лечения и протезирования?

(баллы) 1-5 баллов 22 Предлагалось ли Вам оформить добровольное информированное согласие на предстоящее лечение и протезирование?

да, с обсуждением вариантов лечения; да, формально; нет 23 Есть ли у Вас возможность лечения заболеваний пародонта?

да, нет, возможность ограничена 24 Были ли у Вас случаи, когда наложенная пломба выпадала в течение года?

да, нет 25 Были ли у Вас случаи, когда зуб после пломбирования корневых каналов в течение 2 лет необходимо было удалять в связи с развитием осложнений (воспаление, перелом зуба, выпадение пломбы)?

да, нет 26 Каков, по Вашему опыту, средний срок службы пломбы? (лет) 1-5 лет 27 Проводилась ли Вам в период лечения у стоматолога профессиональная гигиена рта (инструментальное или аппаратное удаление зубных отложений)?

нет, при каждом обращении к стоматологу, проводилась редко 28 Получали ли Вы рекомендации по методике чистки зубов, средствам стоматологической гигиены и частоте обращения к стоматологу?

да, нет, давно получали 29 Выполняете ли Вы рекомендации стоматологов по гигиеническому уходу за ртом и сохранению стоматологического здоровья?

да, нет, частично 30 Вы курите?

да, нет 31 Как Вы оцениваете состояние Вашей гигиены рта? (баллы) 1-5 баллов 32 Как часто Вы чистите зубы?

раз в день, 2 раза в день, нерегулярно, не чищу 33 Пользуетесь ли Вы дополнительными средствами гигиены (флоссами, ирригаторами, ополаскивателями и т.п.)?

да, нет, иногда 34 Почему Вы не полностью выполняете рекомендации по гигиене и своевременности обращения к стоматологу?

нет времени не считаю важным боюсь стоматологического вмешательства нет средств для оплаты протезирования 35 Как Вы относитесь к необходимости доплат за качественное лечение в связи с ограниченностью госгарантий бесплатной медицинской помощи?

согласны; не одобряем; не одобряем, но вынуждены доплачивать 36 Как Вы относитесь к мнению о переходе к платному стоматологическому обслуживанию населения трудоспособного возраста (за исключением детей, пенсионеров и инвалидов)?

согласны, не одобряем 37 Сколько, по-Вашему, должно стоить платное лечение зуба?

38 Обращались ли Вы в платные стоматологические клиники?

да, нет 39 Как отличается качество и культура обслуживания в частной клинике и в медсанчасти?

лучше, хуже, не отличается Изучение качества жизни по опроснику OHIP-14 – «Профиль влияния стоматологического здоровья» (Oral Health Impact Profile) подразумевает ответы на 14 вопросов в виде терминов «никогда», «почти никогда», «редко», «обычно», «очень часто»; эти ответы соответствуют баллам от 0 до 4 включительно. В результате сумма баллов по ответам соответствовала оценке качества жизни по следующей классификации:

– «хорошее» качество жизни (0-14 баллов);

– «удовлетворительное» качество жизни (15-28 баллов);

– «неудовлетворительное» качество жизни (29-42 баллов);

– «плохое» качество жизни (43-56 баллов) .

Опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья»

(Oral Health Impact Profile) (OHIP-14) № Вопрос Испытываете ли Вы затруднения при произношении слов из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Испытываете ли Вы болевые ощущения в полости рта?

Испытываете ли Вы неудобства из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Мешают ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами Вам отдыхать/расслабляться?

Становится ли Ваша жизнь менее интересной из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Приходится ли Вам полностью «выпадать из жизни» из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Вы потеряли вкус к пище из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Вызывает ли у Вас затруднение прием пищи из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Питаетесь ли Вы неудовлетворительно из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Приходится ли Вам прерывать прием пищи из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Чувствуете ли Вы себя стесненным в общении с людьми из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Ставят ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами Вас в неловкое положение?

Приводят ли проблемы с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами Вас к повышенной раздражительности при общении с людьми?

Испытываете ли Вы затруднения в обычной работе из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?

Результаты предварительного анализа качества жизни у работников с ОУТ по опроснику OHIP-14 выявили необходимость более глубокого анализа качества жизни с привлечением более масштабных критериев влияния на качество жизни .

Для этих целей используется не специфический опросник «SF-36 Health Status Survey», который подразумевает в сумме 36 ответов на 11 вопросов .

Вопросы опросника SF-36

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру) Отличное

Очень хорошее

Хорошее

Посредственное

Плохое

2.Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру) Значительно лучше, чем год назад

Несколько лучше, чем год назад

Примерно так же, как год назад

–  –  –

2.1.4. Методика статистического анализа организации стоматологической профилактики и лечения в учреждениях здравоохранения ЗАТО Статистические показатели организации стоматологической службы, осуществляющей лечебно-профилактическое обслуживание работников с опасными условиями труда (ОУТ) в закрытых административно-территориальных образованиях (ЗАТО) получены из годовых отчетов медсанчастей (МСЧ) и клинических больниц (КБ) Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России), поскольку это ведомство организовывает все медицинское обслуживание как населения ЗАТО, так и работников градообразующих промышленных предприятий .

За 3 года (2011-2013гг) проанализированы отчеты официальной статистики Минздрава РФ из всех 10 учреждений здравоохранения ЗАТО, подведомственных ФМБА России. Полученные данные сопоставлены с средневедомственными показателями ФМБА России.

Проанализированы следующие формы отчетов:

– Форма №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках»;

– Форма №30 «Сведения об учреждении здравоохранения»;

– Форма №90-М «О сети и кадрах учреждения здравоохранения» .

Кроме того, проанализированы специальные ведомственные формы отчетов учреждений здравоохранения по итогам периодических медицинских осмотров работников с ОУТ .

Обширный статистический материал позволил выделить следующие разделы анализа в динамике за 3 года:

– организационная структура стоматологической службы в ЗАТО (стоматологическая поликлиника или отделение);

– разделы стоматологической помощи в УЗ в ЗАТО (терапевтический, хирургический, детский, ортопедический, ортодонтический, челюстно-лицевой);

– число стоматологических кабинетов на промышленных предприятиях, в школах и училищах в ЗАТО;

– обеспеченность штатами врачей стоматологического профиля населения ЗАТО (по штатам, занятым штатам, физическим лицам);

– укомплектованность штатов врачей-стоматологов разного профиля в ЗАТО;

– доля зубных врачей среди врачей стоматологического профиля в ЗАТО;

– структура врачей стоматологов по стажу работы;

– удельный вес врачей стоматологов в квалификационной категории, с клинической подготовкой и с усовершенствованием в течение предыдущего года;

– обращаемость за стоматологической помощью взрослого и детского населения ЗАТО;

– удельный вес взрослых и детей, обратившихся за стоматологической помощью, закончивших посещения санацией рта;

– доля посещений взрослых и детей за стоматологической помощью за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и за счет платный услуг;

– средняя нагрузка врачей стоматологов в ЗАТО в посещениях и УЕТах;

– качественные показатели работы стоматологической службы среди детей и взрослых (соотношение первичных и повторных посещений, соотношение осложненного и неосложненного кариеса при лечении зубов, соотношение леченных и удаленных зубов, соотношение постоянных и временных удаленных зубов);

– соотношение проведенных курсов профилактики и первичных пациентов;

– доля работы гигиениста среди проведенных курсов профилактики;

– охват профилактическими осмотрами у стоматолога населения ЗАТО; подлежащих периодическим медицинским осмотрам (ПМО); работников с ОУТ; детей;

– нуждаемость в санации рта осмотренных в ЗАТО взрослых; детей; подлежащих периодическим медицинским осмотрам (ПМО); работников с ОУТ;

– удельный вес осмотренных в ЗАТО взрослых; детей; подлежащих периодическим медицинским осмотрам (ПМО); работников с ОУТ, закончивших осмотр санацией рта;

– соотношение врачей-стоматологов ортопедов и зубных техников;

– число лиц, закончивших зубное протезирование, на 10 тыс. населения;

– доля бесплатного протезирования среди лиц, закончивших зубное протезирование;

– количество лиц, закончивших ортодонтическое лечение;

– обеспеченность челюстно-лицевыми койками на 10 тыс. населения,

– число госпитализированных за год детей и взрослых;

– среднее пребывание в челюстно-лицевом стационаре детей и взрослых;

– оснащенность стоматологической службы аппаратами лучевой диагностики (дентальными аппаратами, радиовизиографами, ортопантомографами), в том числе действующими и с сроком эксплуатации более 10 лет;

– количество рентгенограмм на 1 тыс. населения, на 1 первичное обращение .

Проведен анализ конъюнктурных отчетов из 10 ЗАТО за 3 года в сопоставлении с средними показателями по системе ФМБА России, касающийся применяемых в УЗ ЗАТО методов стоматологического лечения, профилактики и зубного протезирования .

2.2. Экспериментальный методы исследования 2.2.1. Трехмерное математическое моделирование биомеханических нарушений при наличии дефектов зуба, зубного ряда и резорбции альвеолярных лунок Выбор вариантов математического моделирования обусловлен реальными клиническими ситуациями, имеющими место у молодых работников с ОУТ .

Сопоставление прочностных параметров зуба с дефектом твердых тканей проведено в условиях применения светоотверждаемого композита (прямой внутриротовой метод) и керамических вкладок (лабораторный метод прессования) .

Сопоставление проведено путем изучения напряженно-деформированного состояния твердых тканей восстановленных зубов и материала реставраций. Методом изучения стал конечно-элементный анализ (МКА) на трехмерных математических моделях верхнего моляра [61,84,88,115,135,196,197,198,199,233] .

Варианты моделирования при замещении светоотверждаемым композитом или керамической вкладкой:

– моляр с интактной пульпой и дефектом твердых тканей вследствие препарирования кариозной полости II класса по Блэку;

– депульпированный моляр и с дефектом твердых тканей вследствие препарирования кариозной полости II класса по Блэку .

Для изучения напряженно-деформированного состояния моляра и реставрационного материала в виде композитной пломбы или керамической вкладки применена трехмерная твердотельная модель трехкорневого моляра верхней челюсти в системе автоматизированного проектирования САПР SolidWorks (SolidWorks Corporation, Франция) при распределенных вертикальной и наклонной под 45° нагрузках моляра величиной 10 Н/мм2 в медиальных, небном и щечном направлениях (кафедра механики и математического моделирования НИУ ВШЭ) (Рис. 2) .

–  –  –

е) Рисунок 2. Последовательность построения модели верхнего моляра (с интактной пульпой и депульпированного) при восстановлении дефекта копмозитной реставрацией или керамической вкладкой: а – формализованные сечения томограммы моляра; б, в - построение внешних поверхностей и внутренней полости моляра;

моделирование двух типов реставраций (в интактном – д; в депульпированном моляре

– г); е – направления нагрузки .

Анализировалась прочность по Мизесу по площади контакта материалов реставрации и восстановленного зуба с использованием критериев:

– интенсивность деформации (и= e),

– предел деформации s s = ––––, где s – предел прочности, E – модуль Юнга, E

– запас прочности s – и

––––––––, где s – предел деформации, и – интенсивность деформации, s

– разница в запасе прочности композитных и керамических реставраций в идентичных условиях нагрузки и керамики – и композита

–––––––––––––––––––––––– х100 и керамики Для расчета и анализа напряжений и вероятности разрушения, возникающих в такой биомеханической конструкции учитывался, кроме необходимых физикомеханических свойств тканей и материалов, их предел прочности и деформации (Табл .

2) .

В качестве исходных данных для построения модели моляра верхней челюсти использовали общий вид, три поперечных сечения моляра, а также использовали томограмму зуба в формализованном виде (Рис. 1) .

Продольные и поперечные сечения были загружены в качестве фона в соответствующие эскизы и использованы для построения контуров при помощи сплайнов. Общий вид – для оценки пропорций между различными частями моляра. Вид сверху – для построения сложной окклюзионной поверхности зуба .

Для нее были построены основной контур и проекции линий фиссур, разделяющие пять бугорков. Над проекциями линий фиссур были построены плоские профили, которые с помощью операции проецирования эскиза на эскиз были приведены к виду трехмерных кривых. На основе этих кривых и достроенных плоских профилей бугорков были последовательно изготовлены поверхности отдельных участков, в результате объединения которых и была получена окклюзионная поверхность моляра. Последний шаг – сглаживание стыков поверхностей .

Построение поверхности корней осуществлялось по их сечениям, расположенным на соответствующих плоскостях. Затем были получены замкнутые контуры на основе сплайнов. Далее были созданы трехмерные эскизы – направляющие для поверхностей, соединяющие сечения. При помощи инструментов для создания поверхностей, последовательно были созданы части общей поверхности корней и выполнено сглаживание стыков .

Сборка окклюзионной поверхности и поверхности корней осуществлялась путем их относительного размещения и ориентации, в соответствии с формализованными томограммами. Для построения боковой поверхности были нанесены дополнительные разделяющие линии на обе поверхности. К этим линиям в дальнейшем были привязаны сплайны-направляющие для боковой поверхности зуба .

Далее сборка была сохранена как новая деталь, после чего было выполнено построение промежуточной поверхности .

Внутренняя полость (пульповая камера) моляра верхней челюсти была построена на основе трех горизонтальных и продольных сечений формализованной томограммы. Корневые каналы – на основе трех горизонтальных сечений и одного сечения внутри полости. После создания поверхностей для полости и для каналов, с помощью операции взаимного пересечения, были удалены лишние части поверхностей, после чего – применены сглаживания в местах входа каналов в полость .

Каналы также были удлинены для обеспечения пересечения с поверхностью моляра в нижней части корней. Еще одна операция взаимного пересечения между поверхностью моляра и поверхностью «полость-каналы» позволила удалить лишние части поверхностей и создать благоприятную ситуацию для сшивки всех поверхностей с целью получения твердого тела .

Поскольку окклюзионная поверхность моляра оказалась довольно сложной, то создать на ее основе эквиповерхность не представлялось возможным. Поэтому поверхность для разделения эмали от дентина была построена отдельно. Здесь были применены три горизонтальных сечения, четыре направляющих эскиза – для боковой поверхности. Для верхней части были созданы 10 эскизов профилей «подбугорковой»

поверхности. Далее – последовательное создание поверхности по частям и сшивка .

Нижнее горизонтальное сечение и направляющие эскизы в нижней части были подобраны таким образом, чтобы при пересечении этой поверхности и внешней поверхности моляра получалась волнообразная кривая. Операция разделения при помощи поверхности позволила разделить тело моляра на дентин и эмаль .

Керамические или композитные реставрации в моляре были получены на основе одного и того же принципа. Сначала строилась поверхность, с помощью которой из зуба вырезалась часть тела, которая и играла роль реставрации в дальнейшем, т.к .

идеально подходила к полости в зубе. Поверхность отсечения для реставрации второго типа (в депульпированном зубе) – довольно простая и была построена на основе профиля, полученного из вида сверху. Отсечение с помощью этой поверхности позволило получить искомую форму реставрации. Реставрация первого типа (в моляре

–  –  –

2.2.2. Электронно-микроскопическое и рентген-микроструктурное изучение биодеградации и микробной колонизации зубов и реставрационных стоматологических материалов Данный раздел работы выполнен на базе лаборатории анатомии микроорганизмов ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (зав .

лаб. д.м.н. Диденко Л.В.) .

Для экспериментального сопоставления качества реставрации зубов из светоотверждаемого композита и керамических вкладок при замещении дефектов зубов проведен электронно-микроскопический и рентген-микроструктурный анализ в трех вариантах:

– зубов с светоотверждаемыми композитными пломбами, удаленных в связи с пародонтитом входе предпротезной подготовки рта (10 зубов). Срок с момента наложения пломбы не превышал 3 года;

– экспериментальных пломб из светоотверждаемого композита на примере «Estelite Sigma Quick» (Tokuyama Dental, Япония) (10 пломб);

– экспериментальных керамических вкладок из прессованной керамики «IPS e.max Press» (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн) (10 вкладок) (Рис. 4) .

а) б) в) Рисунок 4. Образцы композитной пломбы: а) экспериментальный образец, полированная поверхность (ув. 54), б) экспериментальный образец, неполированная поверхность (ув. 50), в) экспериментальный образец, в удаленном зубе (ув. 57) .

Во всех вариантах экспериментального изучения проводилось электронномикроскопическое и рентген-микроструктурное изучение тканей зуба, материалов пломбы и вкладки [5,6,47,64,209,221,232,267,278] .

Дополнительно на экспериментальных композитных пломбах и керамических вкладках проводилось инкубирование образцов в питательном LB (Luria-Bertrani) бульоне с культурами микроорганизмов, характерных для рта с целью изучения колонизации материалов микробами. Кроме того, изучалось очищающее влияние зубной пасты и зубной щетки для снятия биопленки с композита или керамики .

Предварительно удаленные зубы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, высушивались при комнатной температуре и монтировались с помощью карбонового клея на алюминиевые столики .

Экспериментальные интактные образцы композита и керамики крепились на столики аналогичным способом без предварительной фиксации в растворе формалина .

Непосредственно перед исследованием в двулучевом сканирующем электронном микроскопе Quanta 200 3D (FEI Company, USA) проводилось напыление образцов слоем золота толщиной 5 нм в напылительной установке SPI-MODULE Sputter Coater (SPI Supplies, USA) (Рис. 5). Анализ образцов проводился в условиях высокого вакуума при ускоряющем напряжении 5-10 кВ. Съемка образцов производилась на увеличениях в диапазоне от х 40 до х 20 000 .

а) б) Рисунок 5. Двулучевой сканирующий электронный микроскоп Quanta 200 3D (FEI Company, USA) (а); напылительная установка SPI-MODULE Sputter Coater (SPI Supplies, USA) (б) .

Анализ элементного состава образцов был проведен с помощью Genesis XM (EDAX, USA) – приставки к сканирующему электронному микроскопу. Набор спектров проводился в условиях высокого вакуума при ускоряющем напряжении 10кВ в течение 60 сек. Присутствие в образцах элемента Au являлось неспецифическим, т.к. перед СЭМ проводилось напыление золотом, необходимое для обеспечения электронопроводящего слоя на поверхности исследуемых препаратов .

Образцы для микроскопического изучения имели средний размер 5х5мм, при необходимости образцы раскалывались крампонными щипцами .

Изучались как полированные (наружные) поверхности пломб и вкладок, так и шероховатые (внутренние) поверхности .

При изучении формирования биопленки на образцах светоотверждаемого композита и керамики с последующим исследованием в электронном микроскопе образцы помещались в питательный LB (Luria-Bertrani) бульон, в который предварительно засевали микробиоту рта. Инкубация образцов проводилась в термостате в течение 48 часов при температуре 370С .

Для оценки площади биообрастания образцов светоотверждаемых композитов и керамики применялась программа «Scandium» (Olympus, Япония). Общая площадь поверхности образцов и область биообрастания выделялась с помощью инструмента «лассо». Площадь выделенных областей измерялась в пикселях. Всю площадь образца принимали за 100%. Соответственно, области биообрастания составляла искомую долю в процентном выражении .

В процессе пробоподготовки образцов для исследования в сканирующем электронном микроскопе Quanta 200 3D не применялись физико-химические методы дегидратации как обязательные этапы пробоподготовки при традиционном использовании метода сканирующей электронной микроскопии. При использовании стандартных методик пробоподготовки образцов и исследовании их в сканирующих микроскопах предыдущего поколения высушивание препаратов приводит к структурным изменениям обводненных биологических объектов, в частности, биопленок, слизистый матрикс которых на 90% состоит из воды .

Изучение биосовместимости реставрационных стоматологических 2.2.3 .

материалов в клеточной культуре фибробластов человека Исследование выполнено в ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского»

Минздрава России .

Из Коллекции клеточных культур тканей были выбраны нормальные клетки фибробластов эмбриона человека (ФЭЧ) для последующего культивирования в среде Игла (производства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П .

Чумакова) .

Биосовместимость реставрационных материалов и их влияние на ростовую активность клеток ФЭЧ применяли МТТ-тест [113,145,146,157] .

Пластины размером 1х1см2 изготавливали из материалов, которые применялись в клинической части исследования (по 3 образца):

– светоотверждаемый композит «Estelite Sigma Quick» (Tokuyama Dental, Япония);

– прессованная керамика «IPS e.max Press» (Ivoclar Vivadent, Лихтенштейн) .

Стерилизацию образцов проводили в автоклаве при 1 атм. 120С в течение 30 мин .

Перед внесением в лунки с 24-часовым монослоем клеток ФЭЧ образцы делились на 2 группы в зависимости от стороны, обращенной к монослою клеток (полированной или неполированной) (Рис. 6). Клеточную линию в посевной дозе 2х105кл/мл культивировали на 12 луночных плашках в среде Игла с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки (ООО «НПО «ПанЭко», Москва) в термостате при 37°С. Перед внесением образцов инкубационную среду меняли, добавляя по 1 мл среды Игла с 2% ЭТС в лунку. Инкубация клеток с образцами проводилась 48 часов в среде Игла с ЭТС в термостате с СО2 при 37С. После инкубации среду Игла с 2% ЭТС отсасывали из лунок и добавляли по 1 мл среды с 200 мкл МТТ (фирма Sigma, в исходной концентрации 5 мг/ мл) и проводили инкубацию клеток с МТТ в течение 4 часов. Затем среду с МТТ удаляли и добавляли по 1 мл диметилсульфоксида (ДМСО) для растворения, восстановленного клетками ФЭЧ формазана. Осадок клеток ресуспендировали в течение 5 мин. пипетированием и измеряли оптическую плотность (ОП) при длине волны 545 нм с использованием фотометра ImmunoChem-2100 (HIGH TECHNOLOGY Inc, США) .

Для определения влияния реставрационных материалов на ростовую активность клеток ФЭЧ предварительно отмытые и автоклавированные образцы укладывались в лунки 12-луночного планшета на 2 разные стороны образца и по 3 повтора на каждую сторону образца. Суспензия клеток в посевной дозе 2х105 кл/мл в среде Игла с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки (ООО «НПО «ПанЭко», Москва) вносилась в каждую лунку планшета. Планшеты с образцами и клетками инкубировались в термостате СО2 при 37°С в течение 48 часов. После инкубации культуральную среду удаляли и проводили МТТ-реакцию согласно описанному выше МТТ-методу .

Рисунок 6. Лабораторные плашки с реставрационными материалами в клеточной культуре на этапах пролиферации и МТТ-тестирования В качестве контроля использовалась культура клеток фибробластов после идентичной инкубации без присутствия в плашках реставрационных материалов .

Дополнительно проведено изучение влияния реставрационных стоматологических материалов на экспрессию генов регуляторных цитокинов в клеточной культуре фибробластов человека Наличие или отсутствие мРНК 11 цитокинов в клеточных культурах ФЭЧ после 48 часов воздействия стоматологических материалов определяли с использованием методов обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) [56,77,122,163,175,204]. В работе были использованы пары праймеров для следующих цитокинов: ИФН-, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 ФНО-, ИФН-, ИЛ-18, ИЛ-12. В качестве положительного контроля использовали – актин .

Выделение РНК проводили по методике P.Chomczynsky, N.Sacchi методом кислой гуанидин тиоцианат-фенол-хлороформ экстракции. Обратная транскрипция и ПЦР-амплификация были выполнены в соответствии с методикой, предложенной Gelder. Регистрацию результатов ПЦР осуществляли электрофоретически в 2,5% агарозном геле, окрашенным бромистым этидием. Для идентификации нуклеотидных последовательностей использовали маркер для электрофореза фирмы Promega (G 1758). Тотальную клеточную РНК из клеток выделяли согласно методике, предложенной Chromezynsky P. и Sacchi N. в 1987 году. Лизат переносили в чистую пробирку и добавляли равный объем смеси фенол-хлороформ-изоамиловый спирт (25:24:1). Смесь интенсивно встряхивали в течение 10 сек. и затем центрифугировали суспензию при 12000 об/мин в течение 15 минут; затем верхнюю водную фазу аккуратно отбирали, добавляли равный объем изопропанола и оставляли при –20°С на 6-8 часов. Далее тотальную РНК осаждали, центрифугируя спиртовую смесь при 12000 об/мин в течение 15 минут, супернатант удаляли. Осажденную РНК промывали охлажденным 75% этанолом, подсушивали при комнатной температуре в течение 5-6 минут и растворяли в 40 мкл стерильной воды .

Определение количества выделенной РНК производили фотометрическим методом, основанном на измерении величины поглощения ультрафиолетового излучения основаниями РНК; на спектрофотометре фирмы «ЛОМО» измеряли поглощение раствора РНК при длине волны 260нм. Концентрацию нуклеиновых кислот в пробах рассчитывали исходя из того, что оптическая плотность D260 = 1 соответствует приблизительно 40 мкг/мл РНК. О степени очистки препаратов тотальной РНК от примесей белка или фенола судили, сопоставляя величины оптической плотности, полученные при 260 нм и 280 нм .

Методика обратной транскрипции:

– реакционная смесь = тРНК (18 мкл) + праймер dT15(4 мкл); общий объем 22 мкл 60°С- 10 минут (отжиг на бане); внесение по 4 мкл праймера dТ15 по виалам на 0.5 мл;

внесение в виалы 18 мкл тРНК из проб; водяная баня 60°С 10 минут;

– охлаждение реакционной смеси ниже 42°С в ванночке со льдом; вторую реакционную смесь (1.5 мл) раскапать в виалы с первой реакционной смесью; водяная баня 42°С на 90 мин. После экспозиции остановить реакцию нагреванием до 80°С в течение 10 минут. Поместить полученную кДНК на хранение в морозильник на – 20°С .

Концентрации: 1. dT15 – 500 мкг/мл; 2. dNTP – 20 ммоль; 3. RT – 50 ед/мл; 4 .

IRNase – 40 ед/мл .

Полимеразная цепная реакция .

Амплификацию кДНК проводили с использованием ДНК-полимеразы Termus aquaticus производства фирмы «Силекс». ПЦР проводили в объеме 25 мкл на программируемом амплификаторе МС 2 производства АО «ДНК-технология», г .

Москва. Первичную денатурацию матричной кДНК проводили нагреванием образца до 94°С в течение 2 минут с дальнейшим отжигом праймеров .

После 26 циклов полимеразной цепной реакции для получения полноразмерных ПЦР-продуктов вели достройку синтезированной ДНК в течение 7 минут при 72°С .

Электрофорез в агарозном геле .

После амплификации продукты ПЦР анализировали электрофоретически в 2,5% агарозном геле. В качестве позитивного контроля амплификации использовали -actin .

Электрофорез кДНК проводили в 2,5% агарозном геле с бромистым этидием (0,5мкг/мл). в Трис-ацетатном буфере, содержащем 0.2 М ЭДТА. Электрофорез вели в течение 35 минут в камерах для горизонтального электрофореза фирмы «Bio-Rad» .

Фотографировали на пленку Микрат-500 под мягким (360нм) ультрафиолетовым освещением .

2.3. Экономический раздел исследования Экономический раздел исследования имел своей целью расчет стоимости предложенной «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» в сопоставлении с затратами, необходимыми для стоматологического обслуживания работников с ОУТ «по обращаемости» и с проведением ежегодной стандартной санации рта .

2.3.1. Методика расчета трудоемкости и себестоимости методов стоматологической профилактики и лечения Для расчета стоимости «Программы стоматологической профилактики и реабилитации молодых работников с опасными условиями труда в ЗАТО» проведен хронометраж основных видов стоматологической профилактики, лечения заболеваний зубов и пародонта, характерных для молодых работников с ОУТ .

Объем необходимых методов стоматологической профилактики и реабилитации рассчитан в главах данного исследования, посвященных потребности в стоматологическом лечении для работников с ОУТ 20-34 лет и 35-44 лет .

Хронометраж каждого вида лечения проводился тремя врачами-стоматологами соответствующего профиля Клинического центра стоматологии ФМБА России (КЦС) в соответствии с общепринятой методикой [13,16,18,21,27,28,31,44,46,55,60,71, 86,90,114,124,137,138,140,141,167,170,177,208] .

Учитывалась длительность последовательных составляющих каждого вида лечения, дифференцированно для врача и медсестры, общих затрат времени. Данные хронометража были необходимы для расчета заработной платы врача, медсестры, зубного техника, а также вспомогательного персонала при проведении конкретного вида стоматологического лечения .

При этом среднемесячная заработная плата врачей и медсестер в данном исследовании рассчитана в двух вариантах (для Москвы и регионов России) по данным Госкомстата по итогам выполнения Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», а именно: зарплата врача должна составлять 66538 рублей в регионах и 107168 рублей в Москве, среднего медицинского работника – соответственно 33269 рублей и 53584 рублей [172] .

Расчет почасовой оплаты прямого медицинского персонала (по РФ) Категория Нормативный Фонд рабочего Коэффициент Почасовая ОТ, персонала фонд, руб./мес. времени, час/мес загруженности, % руб/час Врач 66538 190,8 80 435,91 Медсестра 33269 224,4 80 185,32 Расчет почасовой оплаты прямого медицинского персонала (по Москве) Категория Нормативный Фонд рабочего Коэффициент Почасовая ОТ, персонала фонд, руб./мес. времени, час/мес загруженности, % руб/час Врач 107168 190,8 80 702,9 Медсестра 53584 224,4 80 298,5 Далее анализировались материальные затраты при проведении лечения путем определения затрат медикаментов и материалов (в миллилитрах или граммах на один вид лечения) и их цена в период 2014г .

Кроме того, учитывались стоимость коммунальных услуг, содержания помещения, связи, прочих расходов (в т.ч. РСЭО), амортизации оборудования [21,60,71,124,138,140,177,208,255] .

Рассчитывалась стоимость следующих видов стоматологической профилактики, лечения:

– диспансерное обследование,

– рентгенографическое обследование (ортопантомограмма, внутриротовая дентальная рентгенограмма),

– профессиональная гигиена рта,

– лечение гингивита и пародонтита,

– ремтерапия,

– пломба из светоотверждаемого композита,

–  –  –

2.4. Методы статистического анализа Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного набора инструментов офисного приложения Microsoft Office Excel 2013 [63,81,153,164,181,219,220,264]. Вычислялись среднее арифметическое значение (M), стандартная ошибка среднего (m). Статистическая значимость полученных результатов (p) вычислялась с использованием критерия Стьюдента (t) и его интерпретации на основании стандартной таблицы критических значений коэффициента Стьюдента. Уровень значимости () соответствовал вероятности ошибки равной 5% (=0,05), статистически значимыми признавались результаты при p0,05 .

–  –  –

снижения числа школьных стоматологических кабинетов существенно выше в ЗАТО в сравнении с УЗ ФМБА России в других городах (соответственно 33,3% и 18,1%) .

Обеспеченность штатами врачей стоматологического профиля населения ЗАТО стабильна и в среднем составляет в 2013г. 4,57 ставки на 10 тыс. населения (в 2011г .

4,60); так же стабильна обеспеченность врачами стоматологами по занятым ставкам (в 2013г. 3,94, в 2011г. 4,01). Обеспеченность стоматологами по физическим лицам имеет тенденцию к снижению (3,38 в 2013г. и 3,50 в 2011г.) .

Укомплектованность штатов врачей-стоматологов в ЗАТО недостаточна и снижается (с 87,18% в 2011г. до 84,84% в 2013г.) .

В системе ФМБА России обеспеченность штатами врачей стоматологического профиля несколько выше по сравнению с ЗАТО (4,75 ставки на 10 тыс. населения в ФМБА России и 4,57 – в ЗАТО). В системе ФМБА России также недостаточна укомплектованность штатов (83,39% в 2013г.), но этот показатель не имеет тенденции к снижению (83,05% в 2011г.), в отличие от ЗАТО (Табл. 4) .

Таблица 4 .

Обеспеченность и укомплектованность врачами стоматологического профиля населения ЗАТО Показатель

ФМБА ЗАТО ФМБА ЗАТО ФМБА ЗАТО

Обеспеч. врачами-стоматологами на 10 тыс. населения:

штатами 4,78 4,60 4,80 4,61 4,75 4,57 занятыми ставками 3,97 4,01 4,02 3,99 3,96 3,94 физическими лицами 3,59 3,50 3,61 3,36 3,55 3,38 Процент укомплект. штатов врачей стоматологов 83,05 87,18 83,75 85,09 83,39 84,84 Обеспеченность штатами врачей 4,78 4,60 4,80 4,61 4,75 4,57 на 10 тыс. населения:

стоматологами общей практики 1,18 0,99 1,11 1,06 1,15 1,10 стоматологами терапевтами 1,97 1,80 2,05 1,73 1,96 1,67 стоматологами хирургами 0,47 0,45 0,44 0,44 0,44 0,44 детскими стоматологами 0,27 0,55 0,30 0,56 0,30 0,57 стоматологами ортопедами 0,81 0,67 0,81 0,69 0,80 0,65 ортодонтами 0,08 0,13 0,09 0,16 0,09 0,15 Укомплект. штатов врачей (%): 83,05 87,18 83,75 85,09 83,39 84,84 стоматологами общей практики 81,58 77,18 82,91 73,21 81,55 73,12 стоматологами терапевтами 85,76 74,79 87,79 72,30 87,62 72,09 стоматологами хирургами 79,84 72,09 82,05 65,79 84,51 80,50 детскими стоматологами 80,65 69,95 72,25 64,41 70,69 64,32 стоматологами ортопедами 83,62 90,16 81,67 90,39 81,84 77,86 ортодонтами 64,35 47,50 67,74 52,50 66,13 52,50 Особенно невысока в ЗАТО укомплектованность штатов детскими стоматологами (64,48% в 2013г.) и ортодонтами (72,09% в 2013г.), что примерно соответствует укомплектованности штатов указанных специалистов в целом по ФМБА России (69,80% и 66,13% в 2013г.) .

В учреждениях здравоохранения ФМБА России на территории ЗАТО работают много зубных врачей, которые в 2013г. составляют 22,84% среди всех врачей стоматологического профиля. Доля зубных врачей постепенно уменьшается (24,39% в 2012г. и 25,44% в 2011г.). В ЗАТО работают больше зубных врачей в сравнении с средними показателями в ФМБА России (в 2011г. 20,35%, в 2012г. 19,36%, в 2013г .

19,73%). Как видно, в целом по ФМБА России не отмечается тенденции к сокращению количества работающих зубных врачей .

Среди стоматологов молодые специалисты со стажем до 3 лет в 2013г. не превышают 10,4%, превалируют врачи со стажем более 15 лет (62,0%), что соответствует доле молодых специалистов и превышает долю стажированных специалистов в среднем по ФМБА России (соответственно 10,9% и 59,0%) (Табл. 5) .

В течение трех лет количество молодых специалистов в УЗ ЗАТО не увеличивается (2011г. 10,32%, 2012г. 10,48%, 2013г. 10,4%), но увеличивается количество врачей со стажем более 15 лет (58,33% в 2011г., 60,48% в 2012г., 62,0% в 2013г.). По ФМБА России отмечается та же закономерность (врачей со стажем до 3 лет в 2011г. 11,0%, в 2012г. 8,9%, в 2013г. 10,9%; со стажем более 15 лет соответственно 57,8%, 61,3% и 59,0%) .

В течение года в 2013г. проходят повышение квалификации 14,0% врачей стоматологов из УЗ ЗАТО, что существенно ниже в сравнении в среднем по ФМБА России (22,5%). В отличие от средних показателей по ФМБА России, отражающих увеличение врачей, прошедших усовершенствование в течение года (2011г. 19,4%, 2012г. 21,2%, 2013г. 22,5%), по УЗ ЗАТО такой закономерности не отмечается (2011г .

16,27%, 2012г. 20,97%, 2013г. 14,0%) .

Удельный вес врачей с квалификационной категорией снижается 45,6% в 2013г .

против 48,81% в 2011г., однако, при той же тенденции в среднем по ФМБА России еще меньше врачей с квалификационной категорией (39,6% в 2013г. и 43,4% в 2011г.) .

–  –  –

Уменьшается количество обратившихся, которым завершена санация рта:

36,96% среди всех первичных пациентов в 2013г., 40,68% среди взрослых и 29,37% среди детей 0-17 лет против 44,82%, 45,87% и 38,70% в 2011г. Удельный вес санированных в ЗАТО меньше, чем в среднем по ФМБА России, который в среднем составляет в 2013г. 39,90% от первичных пациентов, по взрослым равен 41,05% и по детям 35,36%. Меньшее количество санированных складывается за счет меньших объемов санации детей 0-17 лет. В то же время в УЗ ФМБА России также отмечается тенденция снижения объемов санированных контингентов (в 2011г. всего санировано 45,65% первично обратившихся, в том числе 46,60% взрослых и 42,11% детей) .

В целом на 100 человек прикрепленного контингента за 2013г. в ЗАТО санирована полость рта у 14,73%, в том числе у 13,77% взрослых и 19,29% детей 0-17 лет. Соответствующие показатели по ФМБА России 15,28%, 14,10% и 24,78%, которые выше относительно детского населения и ниже относительно взрослых. Относительно всего прикрепленного контингента как в ЗАТО, так и в целом по ФМБА России отмечается тенденция снижения объемов санационной работы. Так, в 2011г. по ЗАТО на 100 человек населения санирована полость рта у 15,89%, в том числе у 13,92% взрослых и 24,97% детей 0-17 лет; по ФМБА России соответственно 15,42%, 13,88% и 28,31% .

В 2013 г. 80,45% посещений в ЗАТО за стоматологической помощью проводились за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе 76,85% среди посещений взрослого населения и 91,06% среди посещений детей 0-17 лет. Доля посещений по ОМС за 3 года увеличивается только относительно детского населения (в 2011г. 85,39% против 91,06% в 2013г.). В сравнении с показателями ФМБА России количество посещений по ОМС в ЗАТО значительно выше (особенно по взрослому населению). Так, в 2013г. доля посещений по ОМС в ФМБА России составляла для всего контингента 61,18%, для взрослых 56,33%, для детей 0-17 лет 84,15%, тогда как соответствующие показатели в ЗАТО составляли 80,45%, 76,85% и 91,06% .

В ЗАТО выше нагрузка в УЕТах по сравнению с системой ФМБА России. Так, в 2013г. на 1 посещение в ЗАТО приходилось 2,82 УЕТ, на первичное посещение 7,90 УЕТ, на санацию 19,65 УЕТ при соответствующих показателях в ФМБА России 2,22 УЕТ, 5,33 УЕТ, 13,33 УЕТ (Табл.7) .

Доля платных посещений среди взрослых и подростков (дети до 14 лет исключены из расчетов в связи с отсутствием практики платных услуг среди детей этого возраста) в 2013г. составила в ЗАТО 16,76%, что соответствует показателю по ФМБА России (15,94%). Доля платных услуг существенно увеличилась за 3 года как в ЗАТО, так и в ФМБА России (в 2011г. соответственно 10,68% и 13,17%); обращает внимание более выраженная динамика увеличения платных услуг в ЗАТО по сравнению с ФМБА России .

Таблица 7 .

Количество УЕТ у стоматологов ЗАТО (%) Показатель

ФМБА ЗАТО ФМБА ЗАТО ФМБА ЗАТО

На посещение:

2,53 2,69 2,27 2,96 2,22 2,82 всего 2,63 2,70 2,33 3,11 2,31 2,94 в т.ч. взрослые 2,09 2,65 1,93 2,57 1,81 2,45 дети 0-17 лет На первичное посещение: 6,52 8,03 5,61 7,64 5,33 7,90 всего 7,09 8,62 6,00 8,22 5,73 8,81 в т.ч. взрослые 4,40 6,60 4,01 6,23 3,75 5,79 дети 0-17 лет На санацию 14,27 16,62 13,83 19,28 13,35 19,65 всего 15,21 16,32 14,31 18,95 13,95 18,99 в т.ч. взрослые 10,44 17,63 11,48 20,41 10,59 22,40 дети 0-17 лет Средняя нагрузка стоматологов в ЗАТО в 2013г. 10,97 посещений в смену. Такая нагрузка сохраняется в течение последних трех лет (в 2011г. 10,12 посещений) .

Нагрузка врачей в ЗАТО выше по сравнению с средней нагрузкой по ФМБА России (2011г. 8,36 посещений, 2012г. 9,04 посещений, 2013г. 8,92 посещений) .

Качественные показатели работы стоматологической службы в УЗ ЗАТО в 2013г. в части обслуживания взрослого населения свидетельствуют, что на 1 первичное посещение приходится еще 2 повторных посещения (соотношение 1:1,99), на лечение 1 осложненного кариеса приходится лечение 2,82 неосложненных кариесов, на 1 удаленный зуб приходится 3,30 леченных зубов (Табл. 8) .

В динамике за 3 года количество повторных посещений увеличивается (в 2011г .

соотношение первичных и повторных посещений 1:1,2), увеличивается количество осложненного кариеса (в 2011г. соотношение осложненного и неосложненного кариеса при лечении зубов 1:3,15), уменьшается количество удаленных зубов (в 2011г .

соотношение леченных и удаленных зубов 2,60:1) .

В сравнении с показателями ФМБА России в стоматологической службе ЗАТО больше количество повторных посещений на 1 первичное как у взрослых, так и у детей:

–  –  –

По сравнению с показателями ФМБА России в ЗАТО меньше осматривается прикрепленное население в порядке плановой стоматологической санации, однако, при идентичной нуждаемости в санации рта в ЗАТО отмечается больший удельный вес санированных из нуждающихся. Так, в 2013г. в ФМБА России планово осмотрено 17,83% прикрепленного контингента против 14,92% в ЗАТО (в том числе соответственно 14,09% и 8,68% взрослых, 47,97% и 45,04% детей). В 2013г. по ФМБА России санировано 58,39% из нуждающихся после профосмотров против 62,32% в ЗАТО, в том числе 58,85% и 61,00% детей. В среднем по ФМБА России, в отличие от ЗАТО постепенно увеличивается количество планово осмотренных взрослых (11,04% в 2011г. и 14,09% в 2013г.), но снижается количество осмотренных детей (51,23% в 2011г. и 47,97% в 2013г.). В связи с этим постепенно снижается нуждаемость в санации среди взрослых (53,51% в 2011г. против 51,44% в 2013г.), но увеличивается нуждаемость в санации среди детей (43,38% в 2011г. и 47,65% в 2013г.). В отличие от ЗАТО снижается количество санированных после профосмотров по системе ФМБА России (66,90% в 2011г. против 58,39% в 2013г.), в том числе среди детей 62,32% в 2011г. против 58,85% в 2013г., среди взрослых 68,96% в 2011г. против 58,31% в 2013г .

В 2013г. среди работников предприятий на территории ЗАТО, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в связи с вредными и опасными условиями труда, снижается количество осмотренных за год стоматологом (37,04% против 41,69% в 2011г.) (Табл. 10) .

Таблица 10 Плановая стоматологическая санация работников вредных производств в ЗАТО Нуждались в Осмотрено Санированы санации

ФМБА ЗАТО ФМБА ЗАТО ФМБА ЗАТО

Подлежащие ПМО 45,9 41,69 48,9 56,16 78,7 71,03 Работники основных вредных 55,6 54,90 51,8 56,36 77,1 67,51 производств Подлежащие ПМО 47,8 44,54 50,2 52,34 70,6 67,63 Работники основных вредных 55,7 50,55 54,8 51,74 68,6 70,59 производств Подлежащие ПМО 49,9 37,04 49,1 49,56 73,8 68,53 Работники основных вредных 54,0 42,68 51,8 42,90 77,7 63,76 производств Та же закономерность прослеживается относительно работников основных вредных производств (42,68% в 2013г. против 54,9% в 2011г.). При этом имеется тенденция снижения потребности в санации рта среди работников вредных производств (соответственно среди подлежащих периодическим медицинским осмотрам (ПМО) в 2011, 2012, 2013гг 56,16%, 52,34%, 49,56%; среди работников основных вредных производств 56,36%, 51,74% и 42,9%). Из числа нуждающихся в санации имеется тенденция в снижении доли санированных в ЗАТО (в 2011, 2012, 2013гг среди подлежащих периодическим медицинским осмотрам санировано 71,03%, 67,63% и 68,53% из нуждающихся; среди нуждающихся осмотренных работников основных вредных производств 67,51%, 70,59% и 63,76%) .

В сравнении с ФМБА России в ЗАТО меньше осматривается планово стоматологом как подлежащих ПМО, так и работников основных вредных производств: в 2013г. соответственно 37,04% и 42,68% в ЗАТО против 49,9% и 54,0% по ФМБА России. В ЗАТО появилась тенденция меньшей нуждаемости в санации среди работников вредных производств: в 2013г. 42,9% против 51,8% по ФМБА России. В то же время в ЗАТО меньше доля санированных из нуждающихся при осмотрах работников, подлежащих ПМО и основных вредных производств: в 2013г .

соответственно 68,53% и 63,76% против 73,8% и 77,7% по ФМБА России. В среднем по УЗ ФМБА России не отличается количество планово осмотренных в динамике за 3 года и не отмечается снижение нуждаемости в санации рта (в отличие от ЗАТО), но также регистрируется снижение числа санированных из нуждающихся в части подлежащих ПМО .

По данным годовых отчетов 1 курс профилактических мероприятий проводится на 8,70 взрослых первичных пациентов и на 4,30 детей в ЗАТО. При этом доля профмероприятий, проведенных гигиенистом стоматологическим, незначительна (11,07%). Эти показатели сопоставимы с показателями в целом по ФМБА России. В течение 3 лет они мало изменяются, причем в ЗАТО доля участия гигиениста в профработе даже снижается (15,83% в 2011г. и 11,07% в 2013г.) .

В 2013г. ортопедическая помощь оказывалась во всех УЗ ЗАТО, ортодонтическая помощь – в 60,0% ЗАТО. Соотношение стоматологов-ортопедов и зубных техников составляло 1,0:2,1. На 10 тыс. прикрепленного населения в 2013г .

получили зубные протезы 126,5 человек, в том числе 23,8% получили протезы бесплатно за счет местного социального страхования или из средств предприятия (Табл. 11). В динамике за 3 года количество ортопедических отделений не менялось, но есть тенденция к сокращению ортодонтической службы (с 70,0% ЗАТО в 2011г. до 60,0% в 2013г.) из-за отсутствия врачей. Соотношений ортопедов и зубных техников не меняется, однако, количество лиц, получивших зубные протезы снижается: 187,68 человек на 10 тыс. населения в 2011г. и 126,5 в 2013г. Также снижается количество лиц,

–  –  –

Стационарная стоматологическая помощь только в одном ЗАТО организована на специализированных челюстно-лицевых койках, во всех других ЗАТО она оказывается в отделениях общей хирургии или оториноларингологии, для чего привлекаются по графику врачи-стоматологи хирурги из стоматологической поликлиники или отделения. Стоматологическая помощь в условиях стационара оказывается в 9 учреждениях здравоохранения ФМБА России; обеспеченность койками на 10 тыс. населения не меняется и составляет 0,17; увеличивается число госпитализированных за год (0,41 на 10 тыс. в 2013г. и 0,31 в 2011г.), в т.ч. 0,29 детей 0-17 лет; среднее пребывание в стационаре составляет 8,55 дней (в 2011 – 8,16 дней) .

Оснащенность стоматологической службы ЗАТО современным оборудованием недостаточна. Так, на примере аппаратов для лучевой диагностики челюстно-лицевой области видно, что в 2013г. в ЗАТО имелись 35 дентальных аппаратов, 7 радиовизиографов, 14 ортопантомографов (всего 56 аппаратов). Из них действовали только 89,3%, а со сроком эксплуатации более 10 лет были 42,9%. В динамике за 3 года количество аппаратов для лучевой диагностики уменьшается (с 59 в 2011г. до 56 в 2013г.), также уменьшается число действующих аппаратов (с 94,9% в 2011г. до 89,3% в 2013г.), но за счет замены аппаратов количество их со сроком эксплуатации более 10 лет снижается (с 52,5% в 2011г. до 42,9% в 2013г.) .

В отличие от ЗАТО в целом по ФМБА России число аппаратов для лучевой диагностики увеличивается (342 в 2011г. и 351 в 2013г.), количество действующих аппаратов по ЗАТО и ФМБА России одинаково (соответственно 89,3% и 88,3% из имеющихся аппаратов), но темпы снижения числа аппаратов со сроком эксплуатации в ФМБА России более значительны и в целом аппаратов с большим сроком эксплуатации меньше в сравнении с ЗАТО (соответственно в 2011г. 42,1% против 52,5%, в 2012г. 29,4% против 39,3%, в 2013г. 29,3% против 42,9%) .

В соответствии с недостаточной обеспеченностью рентгенологическим оборудованием выявляются недостаточные показатели рентгенологического обследования стоматологических больных. Так, в 2013г. в УЗ ЗАТО на 1000 населения производилось 166,41 рентгенограмм, среди которых только 4,61% приходились на обзорные ортопантомограммы; на 1 первичное посещение приходилось 0,47 рентгеновских снимков, то есть рентгенобследование проводилось одному из двух обратившихся. В динамике за 3 года отмечается небольшое улучшение в объемах рентгенологического обследования (соответствующие значения за 2011г. в ЗАТО 163,05; 4,58%; 0,46) .

В сравнении с ФМБА России в ЗАТО проводится больше рентгенологических обследований стоматологических пациентов. Так, в 2013г. число рентгенограмм на 1000 населения в ФМБА России 140,52 против 166,41 в ЗАТО, удельный вес томограмм среди рентгенограмм 2,43% против 4,61% и число рентгенограмм на первичное посещение 0,40 против 0,47. Динамика увеличения объемов рентгенологического обследования в ФМБА России так же положительная и более выраженная (соответствующие показатели по ФМБА России в 2011г. 129,01, 2,09% и 0,35) .

Анализ конъюнктурных отчетов учреждений здравоохранения ФМБА России, расположенных в ЗАТО, за 2013г. показывает, что в учреждениях во многих случаях используются устаревшие методики лечения и протезирования зубов (обширные композитные реставрации на металлических анкерных штифтах, штампованнопаянные протезы с нитридтитановым покрытием, частичные пластиночные протезы с кламмерной фиксацией), мало проводится современное пародонтологическое лечение и метод дентальной имплантации. Так, доля бюгельных протезов колеблется от 3,6% до 22,9% в разных ЗАТО среди всех изготовленных съемных протезов, доля металлокерамических протезов среди несъемных протезов колеблется от 5,2% до 21,8%, доля использования светокомпозитов при реставрации зубов повсеместно превышает 90,0%, лабораторное изготовление коронковых вкладок при восстановлении зубов и дентальная имплантация используются в единичных случаях .

Таким образом, в контексте темы настоящего исследования следует констатировать недостаточные возможности и уровень профилактической работы среди работников с ОУТ в ЗАТО. Среди причин такого положения главное – недостаточная укомплектованность штатов врачей стоматологов, в том числе в детской стоматологии, как базового этапа профилактической стоматологии в ЗАТО. Кроме того, содержание Приказа МЗиСР РФ № 302н (2011г.) по проведению периодических медицинских осмотров не распространяется на стоматологию .

Результаты анкетирования врачей стоматологов учреждений 3.1.2 .

здравоохранения в ЗАТО Из 150 опрошенных врачей стоматологов, работающих на территории 10 ЗАТО в учреждениях здравоохранения ФМБА России, некоторые уклонились от ответа на какие-либо из заданных вопросов анкеты (от 3 до 27 человек в зависимости от вопроса) .

В связи с этим процентный анализ ответов на каждый вопрос проведен с учетом количества ответивших на данный вопрос (Табл. 12) .

Доступность стоматологической помощи для жителей ЗАТО оценивается большинством врачей стоматологов как хорошая (42,0%) и отличная (38,0%). 18,0% оценивают доступность как удовлетворительную, 2,0% – как неудовлетворительную .

Таблица 12 Результаты анкетирования врачей стоматологов учреждений здравоохранения в ЗАТО (количество, %)

–  –  –

20,0% 65,0% 30,0% 27,5% 15,0% 7,5% 2,5% 2,5% Качество стоматологической помощи в своем учреждении в основном оценивается как хорошее (63,3%) и удовлетворительное (22,4%); отличным признают качество стоматологической помощи 14,3% врачей стоматологов .

На вопрос о реальном среднем сроке службы пломбы большинство ответили – 3 года (40,0%), 4 года (32,0%), 5 лет (26,0%). На такой же вопрос о среднем сроке службы мостовидного протеза большинство ответили – 6 лет (61,3%), 7 лет (14,0%), более 7 лет (16,0%), 5 лет (8,7%) .

Обеспеченность стоматологического подразделения оборудованием, инструментарием и материалами соответствует хорошему уровню по мнению 57,1% опрошенных, удовлетворительному – 28,6% и признается неудовлетворительным 10,2% врачей стоматологов. Только 4,1% опрошенных считают оснащенность стоматологической службы отличной .

Организацию и качество профилактической стоматологической работы среди детского населения города и среди работников с вредными условиями труда почти половина опрошенных считает хорошей (43,8%) и столько же – удовлетворительной (43,8%). Отличной уровень профилактической работы в городе признают 4,2% опрошенных, в то же время плохой и очень плохой профилактическую работу считают 8,4% врачей стоматологов (соответственно 2,1% и 6,3%) .

Невысокую оценку большинство опрошенных дают тарифам ОМС, предусмотренных для оплаты стоматологического лечения. Так, отличными тарифы не признают никто из опрошенных, хорошими – только 6,1%. 30,6% врачей стоматологов адекватность тарифов ОМС при оплате стоматологического лечения оценивают как удовлетворительную, 42,9% как – низкую и 20,4%, как очень низкую .

На вопрос о размере своей среднемесячной заработной платы не ответили 14,0% врачей стоматологов, а среди ответивших определяется разброс заработной платы от 5920 руб. до 70000 руб. (в среднем 29788,8 руб.) .

На вопрос об оптимальном размере заработной платы для врача-стоматолога в конкретном ЗАТО 8,0% опрошенных не дали ответа, разброс ответов 25000-115000 руб. (в среднем 54576 руб.) .

По-видимому, из-за узкой специализации ряд врачей не ответили на вопрос об адекватной стоимости современного лечения на примере среднего кариеса и изготовления металлокерамической коронки (соответственно не ответили 18,0% и 14,0%). По стоимости лечения кариеса цифры колебались от 1000 до 6000 руб. (в среднем 2054,9 руб.), по стоимости металлокерамической коронки – от 3500 руб. до 13500 руб. (в среднем 6098,8 руб.) .

По поводу оптимальной нагрузки на современном стоматологическом приеме мнения врачей варьировали от 5 до 17 пациентов в смену (в среднем 7,5 пациентов в смену) .



Pages:   || 2 | 3 |



Похожие работы:

«• " " • Экспериментальные и теоретические статьи• • Experimental and Theoretical articles • Биолог. журн. Армении, 1 (62), 2010     ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ МЫШЕЙ В ТЕСТЕ "ЧЕРНО-БЕЛАЯ КАМЕРА" Г.Т.САРКИСОВ1, Р.Ш САРКИСЯН2, Л.М....»

«Тематика дипломных работ но специальности 5В073200 Стандартизация, сертификация и метрология 1. Разработка СМК центральной лаборатории автоматизации и измерительной техники в условиях АО "Алюминий...»

«1 стр. № п/п Содержание Федеральный компонент государственного стандарта общего образования 4 1. Пояснительная записка 1.1. ФК ГОС в контексте модернизации российского образования. Структура федерального компонента государст...»

«УДК 621.311.22.003.13 СИСТЕМНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКОЛОГО-ЭНЕРГОСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ СЖИГАНИЯ УГЛЕЙ НА СОВРЕМЕННЫХ ТЭС Дубровский В.А.1), Зубова М.В.1), Потылицын М.Ю. 1), Чернецкая Н.С. 1) 1) Сибирский федеральный университет, г. Красноярс...»

«ЛОГВИНОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ СЕЛЕКЦИОННОГО МАТЕРИАЛА САХАРНОЙ СВЕКЛЫ Специальность: 06.01.05. – селекция и семеноводство сельс...»

«147 [46] СТРОГАНОВ Николай Сергеевич Строганов Николай Сергеевич (1902 1982) – известный ученый, гидробиолог, профессор МГУ им. Ломоносова. Заслуженный деятель науки РСФСР. Строганов Н.С. родился 25 декабря 1902 года...»

«Инженерный вестник Дона, №4, ч.2 (2014) ivdon.ru/ru/magazine/archive/n4p2y2014/2646 Экспериментальная установка для исследования способности управления ультразвуковым пучком при его прохождении через слоистые среды Е.Г. Домбругова, Н.Н. Чернов Южный федеральный университет Аннотация: Приведено описание разработанной экспериментальной уст...»

«Вестник НПУА. “Химические и природоохранные технологии”. 2016. №1 УДК 631.4 ЭКОЛОГИЧЕСКИ ЧИСТАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПЕРЕРАБОТКИ РЕЗИНОСОДЕРЖАЩИХ ОРГАНИЧЕСКИХ ОТХОДОВ А.А . Исаков Национальный политехнический университет Армении Рассмотрены вопросы переработки органических резиносодержащих промышленных и бытовых отходов для полу...»

«студентыфизики Автор2014 Немного дополненные билеты по биологии 2014 года в печатном виде. Дополнены не все (некоторые мне показались норм), но большинство делала сама. В самом конце билеты как старые, менять не стала. Билеты до этого брала...»

«Отделение Пенсионного фонда РФ по Республике Мордовия Новая отчетность в ПФР: "Сведения о страховом стаже застрахованных лиц" (СЗВ-СТАЖ), "Сведения по страхователю, передаваемые в ПФР для ведения индивидуального (персонифицированного) учета" (ОДВ-1). Декаб...»

«ПАРАЗИТОЛОГИЯ, XVI, 1, 1982 УДК 576.893.19 : 591.4 УЛЬТРАТОНКОЕ СТРОЕНИЕ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ ЦИСТ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ МИКСОСПОРИДИЙ А. В. Успенская Институт цитологии А Н СССР, Ленинград Изучено ультратонкое строение вегетатив...»

«ПАРАЗИТОЛОГИЯ, 44, 4, 2010 УДК576.895.1: 598.2 СЕЗОННАЯ ДИНАМИКА ТРЕМАТОДОФАУНЫ СЕРЕБРИСТОЙ ЧАЙКИ (LARUS ARGENTATUS PONTOPP.) КОЛЬСКОГО ЗАЛИВА © В . В. Куклин, М. М. Куклина, Н. Е. Кисова Мурманский морской биологический институт КНЦ РАН Поступила 20.04.2010 По результатам г...»

«Экологический симпозиум для школьников региона Северо-Восточной Азии Тема: "Водно-болотные угодья и городская жизнь" 21 – 22 августа 2018 г. Г. Шэньян, провинция Ляонин, Китай Организаторы: администрация провинции Ляонин (КНР) администрация префектуры Тояма (Япония) Оглавление Программ...»

«Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150) 458 2017. Volume 7. Issue 1 ID: 2017-01-28-A-11615 Краткое сообщение Кудашова А.С. Геометрия в анатомической терминологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра русской и классической филологии Научный руководитель: д.ф.н. Данилина Н.И. Ключевые слова:...»

«Перестройка: двадцать лет спустя (Доклад Горбачев-Фонда) Москва 2005 год gorbachev.indd 401 03.03.2005 17:30:08 ПРОРЫВ К СВОБОДЕ • ПРИЛОЖЕНИЕ Н а протяжении веков российское государство занимало далеко не последнее место на карте мира. И все-таки в XX веке вклад России в мировую историю оказался более...»

«Никитина Лариса Валерьевна ВКЛАД НЕОДНОРОДНОСТИ БЕЛКОВ САРКОМЕРА В СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ МИОКАРДА И ЕЕ РЕГУЛЯЦИЮ 03.03.01 – физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Екатеринбург 2014 Работа выполнена в лаборатории биологической подвижно...»

«ПРОГРАММА проведения 3-го Международного форума "Чистая вода" 06-07 ноября 2012г. г. Москва 06 ноября Регистрация участников форума. Кофе-брейк 08.30 10.00 Открытие и обход выставки 10.00 10.30 Пленарное заседание 10.30 13.30 Модераторы: заместитель Председателя Совета Федерации Федер...»

«Министерство образования Российской Федерации Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова Кафедра экологии и зоологии Общая экология Методические указания к семинарским занятиям Ярославль 2002 ББК Е9я73 Т99 С...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации САРАТОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Г . ЧЕРНЫШЕВСКОГО Кафедра общей геологии и полезных ископаемых "Оценка загрязнения грун...»

«Всемирный конгресс САИ ‘06 От САИ к УАИ ОТ САИ К УАИ СТРАТЕГИЧЕСКАЯ "ДОРОЖНАЯ КАРТА" ГЛОБАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ _Всемирный конгресс САИ ‘06 От САИ к УАИ _Всемирный конгресс САИ ‘06 От САИ к УАИ СОДЕРЖАНИЕ КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ 1 ВВЕДЕНИЕ 4 Необходимость разработки стратегии управления аэронавигационно...»







 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.