WWW.MASH.DOBROTA.BIZ
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - онлайн публикации
 

«СОРОКИНА МАРИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ФАКТОРОВ РОСТА И АПОПТОЗА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ОСОБЕННОСТЯМИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ ...»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

СОРОКИНА МАРИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ПОЛИМОРФИЗМА

ГЕНОВ ФАКТОРОВ РОСТА И АПОПТОЗА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ

С ОСОБЕННОСТЯМИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ

МИОМЫ МАТКИ

03.02.07 – генетика Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, академик РАЕН доктор медицинских наук, профессор В.П. Иванов доктор медицинских наук, профессор Г.А. Лазарева Курск 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………… 4 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………… 12

1.1. Эпидемиология и клиническая характеристика миомы 12 матки ………………………………………………………

1.2. Морфологические особенности миоматозного процесса 16

1.3. Современные патогенетические механизмы развития миомы матки ………………………………………………… 20



1.4. Роль факторов роста и апоптоза в патогенезе миомы матки 26 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………….. 36

2.1. Материалы исследования ………………………………… 36

2.2. Методы исследования ………………………………………… 39 2.2.1. Молекулярно-генетический метод …………………… 39 2.2.2. Статистические методы, использованные для анализа результатов клинического исследования 42 2.2.3. Статистические методы, использованные для анализа результатов молекулярно-генетического исследования 43

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ 46

3.1. Общая клиническая характеристика больных миомой матки 46

3.2. Оценка отягощенности соматического и гинекологического анамнеза в исследуемых группах 52

3.3. Оценка наследственной отягощенности соматического и гинекологического анамнеза в исследуемых группах 59

3.4. Обсуждение полученных результатов ……………………….. 66

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО 71

ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Популя

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Миома матки наиболее частая причина аномальных маточных

– кровотечений, бесплодия, привычной потери беременности, нарушения функции тазовых органов. Данные симптомы значительно ухудшают качество жизни женщины (Сидорова И.С., 2003; Вихляева Е.М., 2004; Тихомиров А.Л., 2007;

Сидельникова В.М., 2005; Буянова С.Н., 2012) .

Значительный прогресс в изучении миомы матки в настоящее время не позволяет окончательно сформировать четкие представления об этиологии и патогенезе данного заболевания, но накопленный научно-исследовательский и клинический материал дает возможность пересмотреть прежние взгляды .

В настоящее время в связи с расширением клинико-диагностических возможностей контроля эффективности различных лечебных воздействий и динамики роста опухоли, особое значение приобретает изучение наследственности в возникновении миомы тела матки, что позволит совершенствовать раннее выявление ее в группах риска с помощью современных высокотехнологичных методов и средств диагностики (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Сидорова И.С., 2003; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000) .



Исследования последних лет доказали опосредованное воздействие эстрогенов и прогестерона на процессы формирования и роста миомы матки через полипептидные факторы роста .

Благодаря целому ряду взаимосвязанных исследований была сформулирована экстрамединовая теория, согласно которой эффекты воздействия половых стероидов манифестируют благодаря паракринной продукции полипептидных факторов роста (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Dixon D., He H. и соавт., 2000; Nowak R., 2000; Eude I., Dallot E. и соавт., 2001). Таким образом, патогенетические основы формирования миомы матки определяются повышением экспрессии факторов роста, увеличивающих митотическую активность клеток миомы и снижающих их чувствительность к апоптическому сигналу .

Молекулярно-генетические механизмы, лежащие в основе взаимодействия процессов пролиферации и апоптоза клеток лейомиомы не получили должного освещения в литературе, что определило проведение настоящего исследования .

Цель исследования

Изучить полиморфизм генов факторов роста: инсулиноподобного фактора роста – II (ИПФР-II), факторов роста фибробластов (ФРФ) I и II типов, эпидермального фактора роста (ЭФР), трансформирующего фактора роста 1 (ТФР-1) и гена апоптоза (р53) у пациенток с миомой матки, оценить влияние исследуемых полиморфных вариантов генов на риск развития миомы матки и особенности течения заболевания .

Задачи исследования

Изучить особенности соматического статуса, акушерскогинекологического анамнеза больных миомой матки .

2. Рассмотреть особенности течения и клинического проявления миомы матки в зависимости от наследственной отягощенности .

3. Оценить у данной категории больных полиморфизм генов факторов роста: инсулиноподобного фактора роста II типа (IF-II 3123 /А), факторов роста фибробластов I и II типов (FF I 1385 А/, FF II 754С/), эпидермального фактора роста (ЕF 61A/), трансформирующего фактора роста 1 (ТF -509 C/T) и генa апоптоза p53 (p53 72 C/). Установить генетический риск развития миомы матки, ассоциированный с тем или иным функционально значимым полиморфизмом генов факторов роста и апоптоза .

4. На основании полученных результатов о полиморфизме генов факторов роста и апоптоза, особенностях анамнеза заболевания и наследственной отягощенности у больных миомой матки установить критерии для возможности прогнозирования особенностей клинического течения заболевания и его осложнений .

–  –  –

Впервые проведено комплексное изучение полиморфизма генов факторов роста (IF II, FF I, FF II, EF, TF-1) и апоптоза (p53) у пациенток с миомой матки .





Впeрвые проведён анализ сочетанного влияния полиморфизма генов факторов роста и апоптоза и наследственной отягощенности на клинические проявления и течение заболевания .

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении клинико-анамнестических и наследственных факторов в генезе миомы матки .

Результаты проведенного генотипирования показали, что полиморфизм генов факторов роста (FF II, IF II) ассоциирован с риском возникновения миомы матки .

Выявленный дисбаланс в распределении функционально активных и функционально неполноценных аллельных вариантов исследуемых полиморфных вариантов генов факторов роста и гена белка апоптоза создаёт доказательные предпосылки для дальнейшего научного поиска с целью формирования современных представлений о молекулярно-генетических механизмах формирования миомы матки .

На основании полученных клинико-анамнестических и генетических результатов исследования сформировано научное обоснование возможности прогнозирoвания возникновения и особенностей клиническoго течения заболевания .

На основе результатов проведенного генотипирования и данных о наследственной отягощенности по миоме матки были установлены критерии вероятностного индивидуального прогнозирoвания развития миомы матки с помощью методик линейно-регрессионого анализа. Логистический регрессионный анализ позволил построить 3 статистические модели для прогнозирования вероятности развития миомы матки, оценки темпов роста узла, прогноза тактики лечения .

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены новые знания о молекулярно-генетических механизмах формирования миомы матки, которые способствуют более глубокому пониманию природы исследуемого заболевания .

Полученные в результате исследования данные о взаимосвязи полиморфных вариантов генов факторов роста, наследственной отягощенности и особенностей гинекологического анамнеза могут быть рекомендованы к применению врачам акушерам-гинекологам и врачам-генетикам медикогенетических консультаций с целью оценки риска возникновения миомы матки, определения тактики лечения и прогноза течения заболевания .

Результаты типирования полиморфных вариантов генов факторов роста и апоптоза создают предпосылки для дальнейшего более глубокого изучения молекулярно-генетических механизмов формирования миомы матки с целью проведения мероприятий по первичной профилактике в семьях с отягощенным анамнезом в рамках медико-генетического консультирования .

Основные положения, выносимые на защиту

1. С формированием миомы матки ассоциированы полиморфные варианты генов фактора роста фибробластов II типа (754СС FF II) и инсулиноподобного фактора роста II типа (3123 АА IF II) .

2. Полиморфизм гена белка апоптоза р53 (72CC p53) ассоциирован с возникновением миомы матки у пациенток с наследственной отягощенностью по развитию данной патологии .

3. Степень увеличение матки за счёт миоматозных узлов ассоциирована с полиморфными вариантами генов факторов роста фибробластов I (1385AA FF I) и II типов (754 CC FF II), гена белка апоптоза p53 (72CC p53) .

4. Распределение частот аллелей и генотипов исследуемых генов при миоме матки характеризуется накоплением среди пациенток преимущественно функционально активных аллелей генов факторов роста в сочетании с функционально неполноценным аллeльным вариантом гена белка апоптоза р53 .

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в клинико-диагностическую практику центра медицинской диагностики «Томограф», в клинико-диагностическую практику медицинских осмотров и профилактики», медицинского центра «Центра «Медассист» .

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в моделировании и реализации исследования. Им проанализированы зарубежные и отечественные источники по теме диссертации, получены и оценены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 90% .

Автором самостоятельно проведены все этапы исследования, а именно:

разработка дизайна исследования, анкетирование пациентов, выделение геномной ДНК с последующим проведением реакции ПЦР-ПДРФ, статистическая обработка всех полученных результатов .

Апробация и публикации

Материалы диссертационного исследования обсуждались и докладывались на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии»

(Курск, 2011), 77-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжная наука и современность», посвящённой 78-летию КГМУ и 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора А.В. Завьялова (Курск, 2012), IV Республиканской научнопрактической конференции с международным участием студентов и молодых ученых (Гомель, 2012), 76-й итоговой студенческой научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Л.Л. Роднянского (Красноярск, 2012), 78-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжная наука и современность» (Курск, 2013), VII Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2013), Международной научно-практической конференции «Перспективы развития науки» (Уфа, 2014) .

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций результатов диссертационных исследований по медицинским наукам .

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений.

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 14 рисунков и приложение. Библиографический список используемой литературы включает 156 источников, из которых – 97 зарубежные .

–  –  –

1.1. Эпидемиология и клиническая характеристика миомы матки Лейомиома матки является наиболее частым доброкачественным новообразованием органов малого таза у женщин. Данные статистики свидетельствуют о том, что распространенность миомы матки достигает наибольших значений в репродуктивном возрасте и составляет от 12 до 25% от всех гинекологических заболеваний (Сидорова И.С., 2003; Ибрагимова Д.М., 2011) .

По данным ряда иностранных авторов миома матки встречается приблизительно у 30% пациенток в возрасте старше 35 лет (Schwartz S.M., 2001; Flake.P., Andersen J., Dixon D., 2003; Okolo S., 2008) .

По статистическим данным Е. М. Вихляевой (2004), лейомиома матки значительно чаще выявляется в возрасте 32-33 лет, тогда как в возрасте моложе 20лет миома матки встречается у 0,9-1,5% пациенток. В последнем десятилетии отмечена отрицательная динамика роста числа пациенток с данной патологией среди женщин раннего репродуктивного возраста .

Эпидемиология миомы матки, основанная только на результатах клинических исследований, является статистически недостоверной. Анализ секционного материала показывает, что истинная распространенность данной патологии как у нас в стране, так и за рубежом составляет больше 70%. При проведении серийных срезов макропрепаратов удалённых маток при гистерэктомиях, произведённых по различным показаниям, в 77% случаев была диагностирована лейомиома матки, из которых в 84% - диагностирован множественный характер роста узлов (Cramer S. F., 1990, Мериакри А.В., 1998) .

Миома матки существенно повышает заболеваемость женщин и снижает качество их жизни, наиболее частыми клиническими проявлениями данного заболевания являются меноррагия, боль, ощущение тяжести и давления в нижних отделах живота, а также не редки симптомы, обусловленные вторичными изменениями в ткани опухоли .

Закономерно, что у 30% пациенток формирование миомы матки не сопровождается какими-либо выраженными клиническими проявлениями и образование выявляется при профилактическом гинекологическом обследовании или может явиться находкой при лапаротомии или аутопсии (Вихляева Е.М., 2004) .

Бесплодие, как первичное, так и вторичное является нередким осложнением при данном заболевании. Эта проблема приобретает всё большую актуальность в связи с омоложением пациентов с миомой и поздним планированием беременности. При диагностике первичного бесплодия и привычной потери беременности единственной причиной репродуктивных неудач, согласно данным отечественной литературы, у 12-20% пациенток является миома матки (Вихляева Е.М., 2004). Прерывание беременности у женщин с миомой матки связано с увеличением размеров матки и расположением узлов, неблагоприятном для течения беременности; гормональные нарушения у данной категории больных также имеют не меньшее значение в патогенезе потери беременности (Сидельникова В.М., 2005) .

Миома матки определяет наибольшее число оперативных вмешательств у женщин репродуктивного возраста (Stewart E.A., 2001; Буянова С. Н., Логутова JI .

С.,2003). По данным Wilcox L. S. (1994) миома матки является показанием к проведению 200000 гистерэктомий в год в США. Необходимо отметить, что среди оперируемых больных большую группу (24-26,8%) составляют женщины репродуктивного возраста (Вихляева Е.М., 2004; Бабунашвили Е. Л., 2004;

Мукаева А. Ш., 2006). При этом более 70% от всех операций приходится на радикальные вмешательства – ампутации тела матки и гистерэктомии, что приводит как к значительным нарушениям в гипоталамо-гипофизарнояичниковой регуляции, так и к потере репродуктивной и менструальной функции, а в некоторых случаях, к развитию выраженных вегето-сосудистых и эмоциональных сдвигов (Farquhar S. и соавт., 2002; Савельева Г. М., 2002;

Шмаков Г.С., 2003), что существенно снижает качество жизни женщины. В то же время на протяжении последних 30 лет частота консервативной миомэктомии, сохраняющей репродуктивную функцию, не превышает 10-12% (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Базанов П.А., Волков Н.И., 2002; Хоконова Л.Т., 2002). По мнению указанных авторов, несмотря на бесспорные достижения лекарственной, в основном гормональной терапии миомы матки, своевременное хирургическое вмешательство как функциональное, так и радикальное остается основным способом лечения миомы матки (Рядь Я.Г., 2004) .

Выделяют следующие факторы риска, ассоциированные с возникновением миомы матки: раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздний репродуктивный возраст, ожирение, этническая принадлежность (женщины афроамериканской расы имеют предрасположенность к формированию опухоли, согласно данным Olive D.L. (2010) и Radin R..(2010). Вихляева Е.М. (2004) приводит данные о сочетании миомы матки со следующими соматическими заболеваниями: нарушением жирового обмена – в 64% случаев, сердечнососудистой патологией – 60%, патологией гастроинтестинального тракта – 40%, гипертонической болезнью – у 19% больных, эндокринопатиями – в 4,5% случаев;

у таких пациентов также отмечается отягощенное течение соматической патологии (Омаров М.Р., 2001) .

В качестве причин развития миомы матки могут выступать различные экзогенные факторы: физические, химические, инфекционные, экологические. По мнению Курашвили Ю.Б. экзогенные агрессивные факторы обладают общим неспецифическим механизмом действия: активируют необходимость компенсаторной перестройки структур и функций в гипоталамо-гипофизарнояичниковой системе (Курашвили Ю.Б., 1997) .

Как указывает Сидорова И.С. (2002), характерно многообразие клинических вариантов миомы матки симптомная), зависящих от (малосимптомная, локализации (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, смешанный вариант);

размеров матки средних, больших, гигантских размеров);

(небольших, топографического расположения узла (дно, тело, перешеек, шейка матки) и характера роста узла миомы (истинный, ложный) .

По характеру морфологического строения выделяют простую (преобладание стромального компонента опухоли над паренхимой, наличие единичных и малоактивных зон роста) и пролиферирующую (паренхима преобладает над стромой в данном типе узла, выявляются многочисленные активные зоны роста) .

При описании гистологических вариантов в зависимости от тканевого варианта выделяют: лейомиомы, фибромиомы, ангиомиомы, аденомиомы (Оздоева М.С., 2008) .

Миома матки представляет собой гетерогенную опухоль, поэтому выбор тактики диагностики и лечения данной патологии состоит из множества аспектов (Сидорова И.С., 2003). До настоящего времени вопрос определения этапности лечения миомы матки является наиболее трудным и спорным (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Леваков С.А., 2001; Сидорова И.С, Рыжова О.В., 2002;

Ланчинский В.И., 2007; Тихомиров А.Л., Гришин Г.П., 2008; Буянова С.Н. и др., 2008) .

Долгое время отсутствие клинических проявлений заболевания являлось основанием для динамического наблюдения за пациентами до появления симптомов, требующих оперативного вмешательства. Выбор тактики лечения определяется большим числом факторов, в частности, спецификой патогенеза заболевания, типом и темпом роста узла, возрастом больной, паритетом пациентки и т.д. (Адамян Л.В., 2003; Кураносова И.Ю., 2007). Основными направлениями современной терапии являются удаление узла миомы (оперативное лечение) или достижение регресса новообразования, в случае неудачи торможение процессов опухолевого роста (консервативное лечение) .

Консервативное лечение, прежде всего гормональное, направлено на уменьшение роста опухоли и симптомов заболевания .

Показаниями для консервативного лечения являются: молодой возраст женщины (репродуктивный, пременопаузальный), размеры матки (до 10-12 недель условной беременности), интерстициальный тип расположения узлов, медленный рост миомы, отсутствие центрипетального роста узла .

Для проведения консервативного лечения используются нижеперечисленные группы препаратов: натуральный прогестерон и его производные, синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, (улипристал), 19-норстероиды, антигонадотропины. Эффективность проводимой консервативной гормональной терапии зависит от характера исходного гормонального дисбаланса, присутствия и количества рецепторов в клетках миометрия и узла миомы .

Показаниями к хирургическому лечению являются: субмукозная локализация узла, большие размеры матки (свыше 14 недель условной беременности), быстрый рост опухоли, нарушение питания миоматозного узла, сочетание миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия, эндометриозом, опухолями яичника; симптоматическое течение миомы (маточные кровотечения, сопровождающиеся анемизацией; нарушение функции тазовых органов); бесплодие, вследствие локализации узла миомы в трубном углу матки; атипичное расположение узлов (цервикальное, истмико-цервикальное);

диагностика быстрорастущей миома матки в постменопаузальном возрасте .

Оперативное лечение является наиболее эффективным методом, которое заключается либо в энуклеации узлов, либо в удалении тела или всей матки .

Консервативная миомэктомия предсталяется самым анатомичным и функциональным вариантом лечения пациенток репродуктивного и осуществляется посредством следующих оперативных доступов:

лапароскопического, гистерорезектоскопического, лапаротомического (Кулаков В.И., Адамян Л.В.,2000). Лапароскопический доступ успешно применяется при небольших размерах миоматозных узлов. Гистерорезектоскопическое удаление узла считается методом выбора при субмукозном варианте миомы матки .

Селективная эмболизация ветвей маточных артерий в лечении лейомиомы тела матки всё чаще используется в последнее время .

1.2. Морфологические особенности миоматозного процесса

Основу узла миомы составляют пучки гладкомышечных клеток, отличие от миометрия тела матки заключается в хаотичном расположении данных пучков клеток, а также в отсутствии системы их взаиморасположения .

Согласно текущим научным представлениям, миома матки представляет собой доброкачественную моноклональную опухоль, таким образом миома формируется как клон генетически аномальных клеток, происходящий из первичной клетки, которая в результате мутации, произошедшей в ней, приобрела способность неконтролируемого роста (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003) .

Данное утверждение полностью подтверждено рядом цитогенетическими исследованиями, которые доказали, что клетки лейомиомы являются потомками единственной исходной материнской гладкомышечной клетки (Hashimoto K., Azuma C. и соавт.,1995; Maruo T., Ohara N. и соавт., 2004) .

В настоящее время существуют две основные теории, объясняющие возникновение клетки-предшественницы. Первая – основывается на том, что онтогенетическое развитие клеток энтодермального происхождения опережает темпы развития клеток мезодермального происхождения, в том числе гладкомышечных клеток. В результате наличия длительного нестабильного периода в онтогенезе низкодифференцированные клетки энтодермального слоя, будущие гладкомышечные клетки матки, находятся под воздействием различных материнских повреждающих факторов (гормонов, вирусов, токсинов, факторов роста). Ряд этих клеток, вероятно, получают дефект, становясь в последующем клетками-предшественницами миомы матки. Согласно второй теории возникновение вторичной соматической мутации в гладкомышечной клетке под воздействием неустановленных повреждающих факторов приводит к дальнейшему формированию клетки-предшественницы (Тихомиров А. Л., Серов В.Н., Жаров Е.В., 2002) .



В результате деления матричной клетки вокруг капилляров миометрия образуется «зона роста», которая наиболее часто обнаруживается в следующем виде: «тонкостенный» сосуд, в котором ещё хорошо различима эндотелиальная выстилка, а мышечный, адвентициальный и периадвентициальный слои как бы «исчезают», заполняясь клеточными скоплениями, в которых наблюдается полиморфизм ядер, встречаются эпителиоидные клетки и миобласты (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000) .

Структурные участки узла, определяемые как зоны активного роста, характеризуются высоким уровнем обмена (усилением активности ЛДГ, CДГ, ЩФ), повышением сосудисто-тканевой проницаемости, способствующей росту опухоли (Вихляева Е.М., 2004; Даниленко В.И., 2005). Рост миомы обусловлен процессом гипертрофии миоцитов, процессом гиперплазии клеточных элементов сосудистой системы миометрия и процессом растяжения мышечной оболочки матки (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Бурлев В.А., 2007) .

Особое значение при гистологическом описании типов миомы матки, помимо деления новообразований по тканевому составу (фибромиомы, лейомиомы, аденомиомы, ангиомиомы), приобретает выделение простых и пролиферирующих вариантов опухоли И.С., Леваков С.А., (Сидорова Мамедбекова Р.Б., 2001; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006) .

При более плотной локализации клеток в препаратах ткани опухоли, но в отсутствии других признаков атипического роста используется термин «пролиферирующая» лейомиома. Отмечено, что пролиферирующие миомы встречаются в 2 раза чаще у больных с быстрорастущими опухолями (Леваков С.А., 2001). Изучение особенностей формирования данного варианта миом показало, что в основе морфогенеза пролиферирующей миомы матки преобладают процессы активного неоангиогенеза, которые в свою очередь регулируются полипептидными факторами роста, и опосредованы воздействием половых стероидных гормонов (Сидорова И.С., Гридасова В.Е., Заратьянц О.В., 2004). Леваков С.А. (2001) подчёркивает, что выделение двух вариантов миомы по особенностям морфогенеза имеет важное клиническое значение .

По результатам исследований И.С. Сидоровой, частота встречаемости пролиферирующего варианта миомы матки возрастает с увеличением возраста пациенток, а также при наличии у них эндокринологических заболеваний (в частности, нарушение жирового обмена) и сопутствующей гинекологической патологии (Сидорова И.С. и соавт., 2002) .

Риск рецидива заболевания после органосохраняющих операций при пролиферирующей миоме выше, чем при простой. Рецидив заболевания у большинства больных при пролиферирующей миоме приводит к повторным операциям; при простой миоме рецидив чаще не требует оперативного лечения (Сидорова И.С., Леваков С.А., 2007) .

Для объективизации процесса пролиферации гладкомышечных клеток и оценки темпа роста узлов миомы Савицкий Г.А. и соавт. (2000) провели авторадиографический анализ синтеза ДНК, который показал значительное увеличение содержания ДНК в миоцитах как миометрия «здорового»

миоматозной матки, так и особенно в миоцитах миомы. Сопоставление всех результатов позволило прийти к заключению, что главным механизмом, ведущим к увеличению объёма комплекса «матка-опухоль» при миоме матки является клеточная гипертрофия гладкомышечных клеток как миометрия, так и миомы .

Повышенный уровень пролиферативной активности в узлах миомы в сранении с интактным миометрием подтвержден результатами большого числа работ. Эти выводы основываются на исследованиях, в которых использовался метод подсчёта митозов (Rein M.S., 2000) и иммуногистохимическое определение экспрессии пролиферативных маркёров, главным образом Ki-67 и антигена пролиферирующих клеток (PCNA) (Wu X., Blanck A., 2000; Maruo T., 2000; Sanci M., Dikis C., 2011) .

Исследования отечественных учёных также подтверждают высокий уровень митотической активности в миоматозных узлах как в пролиферативную, так и в секреторную фазы менструального цикла (Бурлев В.А., Павлович С.В., Волков Н.И. и соавт., 2003) .

Дисбаланс между пролифeрацией и апоптозом обуславливает рост любой опухоли. Апоптоз представляет собой запрограммированную клеточную гибель .

В регуляции этого явления важную роль играют протоонкоген bcl-2 и опухолевой супрессор p-53. Повышенная экспрессия bcl-2 в клетке изменяет нормальный ход процесса апоптоза и таким образом увеличивает длительность жизни данной клетки. С помощью иммуногистохимических методик было выявлено повышенное содержание в клетках лейомиомы bcl-2 по сравнению с интактным миометрием, при этом в секреторную фазу цикла наблюдалось наибольшее усиление экспрессии (Maruo T., 2000; Mitchell S., 1998) .

1.3. Современные патогенетические механизмы развития миомы матки

В течение многих лет остается актуальной дискуссия по поводу особенностей патогенеза самой распространенной опухоли женской репродуктивной сферы – миомы матки .

Длительное время вопросы этиологии и патогенеза лейомиомы матки, не отличались какой-либо определенностью и специфичностью в сравнении с целым рядом других гинекологических заболеваний. Проводимые до последнего времени исследования касались, прежде всего, изучения морфологического строения узла миомы, особенностей клинического течения заболевания, поиска решений оптимизации методов оперативного лечения и послеоперационной реабилитации пациенток .

Значительный прорыв в изучении вопросов патогенеза миомы матки связан с внедрением молекулярно-генетических методов исследования .

Первым и наиболее важным открытием, позволившим по-новому взглянуть на природу лейомиомы, стало явление моноклональности данной опухоли. Это свойство было доказано рядом цитогенетических исследований, работами по изучению гена рецептора андрогена и гена фосфоглицерокиназы, связанных с Ххромосомой, а также диагностикой гомозиготности изоформ глюкоза-6фосфатдегидрогеназы в клетках миомы у гетерозиготных пациенток (Rein M.S., Friedman A.J. и соавт., 1991; Hashimoto K., Azuma C., Kamiura S., 1995; Адамян Л.В., Спицын В.А., 1999; Wan S., Su Q. и соавт., 2002) .

Таким образом, стал очевидным тот факт, что миоматозный узел растет путем деления одной клетки-предшественницы, а при наличии в матке множества узлов каждый из них развивается независимо друг от друга .

Вопрос о том, является ли миома матки истинной гормонзависимой нозологией, то есть представляет собой неспецифическую доброкачественную гиперплазию миометрия, в патогенезе которой гормональные нарушения являются необязательными и ведущими, или она представляет собой гормонзависимую опухоль, морфофункциональное состояние которой определяется исключительно гормональной регуляцией (Вихляева Е.М., 2004;

Киселев В.И., 2006) .

В общем виде представления о патологии гормонзависимости и патогенезе гормонзависимых опухолей представлены в фундаментальных работах Бреслера В.М. и Савицкого Г.А. (Бреслер В.М., 1969; Савицкий Г.А., 1991) .

Увеличение частоты встречаемости лейомиомы после менархе, возможность увеличения размеров миомы во время беременности, регрессия опухоли после менопаузы и лечения аналогами рилизинг-гормонов подтверждают роль половых гормонов в патогенезе миомы матки (Лачинский В.И., Ищенко А.И., 2003; Wan Y., Matsuo H., 2002; Khan K.N., 2010). Эти результаты указывают на наличие гиперэстрогенной среды внутри узла миомы, но не подтверждают прямую стимуляцию роста лейомиомы эстрогенами .

Длительное время эстрогены представлялись основными стимуляторами роста лейомиомы. Наличие большого числа исследований, обнаруживших повышенную концентрацию эстрогенов и их рецепторов в ткани лейомиоме в сравнении с миометрием, доказывает этот факт. Однако, показатели измерения абсолютного содержания в периферической крови основных половых стероидов не выходят за пределы колебаний, свойственных как овуляторному, так и ановуляторному циклу (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г.,2000) .

Росту миомы матки проявляется у пациенток преимущественно при неизмененной менструальной функции, а также в раннем репродуктивном возрасте (Вихляева Е.М., 2004). Именно это обстоятельство позволило многим исследователям поставить под сомнение значение гиперэстрогении как основного фактора патогенеза миомы матки. В то же время в связи с отсутствием иннервации узла, на его трофику не может оказывать влияния нервная система (Малышкина А.И., 2006; Колганова И.А., 2006) .

Савицкий Г.А. и соавт. (2000) впервые изучили вопрос о содержании стероидных гормонов в бассейне сосудов органов малого таза. Авторы провели сопоставление содержания половых стероидов в периферической (локтевой) и маточных венах у больных с миомой матки, которое выявило повышенное содержание эстрадиола и прогестерона в венах параметрия в сравнении с локтевой веной. Полученный результат позволил авторам предположить, что стимуляторами относительной локальной гипергормонемии могут служить узлы миомы, что в свою очередь способствует формирования порочного круга по типу «стимуляции потреблением» .

Исследования японских учёных показали наличие в миометрии и эндометрии, окружающих лейомиоматозный узел локальной продукции эстрогенов за счет образования эстрона эстрон-сульфатазой из эстрон-сульфата и путем конверсии ароматазой андростендиона в эстрадиол. В лейомиоме (91 % случаев) и в прилежащем миометрии (75% случаев) диагностирована активность ароматазы Р450), производящей конверсию С19 стероидов;

(цитохрома активность данного фермента в клетках лейомиомы была выше в сравнении с интактным миометрием (Yamamoto Т., Fukuoka M. и соавт., 1990). Кроме этого в узле миомы был обнаружен дефект фермента 17-гидроксистероиддегидрогеназы (тип II), ответственного за конверсию в менее активный эстроген – эстрон, эстрадиола (Bulun S., Simpson E. и соавт., 1994). Таким образом, на основании вышеизложенного можно предполагать, что рост узла может поддерживаться за счет локального синтеза эстрогенов, независимого от яичниковых гормонов, таким образом, обеспечивающего своего рода автономность роста узла .

Выявленная повышенная экспрессия эстрогенрегулируемых генов, таких как EF, IF-I, IF-II, в лейомиоме по сравнению с окружающим миометрием показывает, что повышение чувствительности к эстрогенам – один из важных факторов патогенеза миомы матки (Duhan N., Sirohiwal D.,2010) .

Принимая во внимание то, что аналогично эстрогенам, уровень прогестерона имеет циклические колебания на протяжении всего репродуктивного периода, а именно, возрастает в период гестации и снижается во время менопаузы, на фоне терапии агонистами ГPГ (Rein M.S., 2000; Кондриков И.И. и др., 2007); тяжело выделить ведущую роль прогестерона или эстрогенов в развитии миомы матки .

На фоне лечения препаратами прогестерона известны многочисленные примеры ускорения роста узлов миомы, усиление митотической активности, возрастания клеточности (Rein M.S., 2000). В дальнейшем было накоплено множество научных фактов, подтверждающих центральную роль прогестерона в формировании и развитии лейомиомы матки. Kawauchi К. и соавт. (1989) при исследовании влияния фазы менструального цикла на уровень митотической активности в лейомиоме выявили, что наибольшее число митозов отмечается в секреторную фазу цикла в сравнении с пролиферативной и непосредственно периодом менструального кровотечения, соответственно: 12,7/3,8/8,3 на 100 полей зрения .

В миометрии А и B типы рецепторов прогестерона экспрессируются в равных количествах, прогестерон преимущественно связывается с В-типом рецептора. В исследовании Rein M.S. (2000) было выявлено, что на поверхности миоматозных узлов В-тип рецептора избыточно экспрессируется в 40 % наблюдений. При иммуногистохимическом окрашивании срезов узлов миомы было показано, клетки миомы матки содержат на своей поверхности рецепторы прогестерона более чем в 90 % случаев (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006) .

Ряд клинических наблюдений, также доказывает ключевую роль прогестерона в росте миомы матки. Так применение комбинации агонистов ГРГ с медроксипрогестерона ацетатом не ведет к регрессу миоматозного узла, как при изолированном приеме агонистов ГРГ (Flake.P., Andersen J., Dixon D., 2003) .

Назначение у пациенток препарата RU-486 с антипрогестероновым эффектом, привело к уменьшению объёма матки на 49% через 12 нед. после начала терапии (Hyder S., Huan J. и соавт., 2000) .

Долгое время главенствующая концепция о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы матки была пересмотрена на основании результатов, полученных в вышеизложенных исследованиях .

Изучение триггерной роли травматического повреждения в патогенезе миомы матки, основанное на модели атеросклеротической бляшки, как примера пролиферации моноклональных ГМК, показало, что избыточное повреждение и регенерация эндометрия может способствовать моноклональному разрастанию ГМК в стенке матки (Cramer S., Yioriszny S., 2008) .

Важным звеном в этом ответе гладкомышечной ткани на повреждение является способность ГМК изменять свой фенотип. В случае повреждения области миометрия, содержащей клетки-предшественники (клетки, имеющие хромосомные аберрации), нормальные физиологические процессы, характерные для неизмененных клеток, могут иметь характер избыточности за счет нарушения внутренних регуляторных механизмов (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006;

Чухловин А.Б. и др., 2007) .

Ряд фактов позволяет рассматривать аденомиоз в качестве триггерного механизма развития миоматозного процесса. Частота сочетания лейомиомы матки и аденомиоза у одной пациентки достаточно велика и доходит, по данным разных авторов, до 50-60 % (Lee S.R., 2007; Карасева Н.В., 2009). В эндометриодных гетеротопиях были обнаружены хромосомных поломки, характерных исключительно для лейомиомы, которые на фоне избыточной экспрессии различных цитокинов, факторов роста, рецепторов гормонов в эндометриоидном экспланте, могут явиться причиной формирования миоматозного узла (Laschke M.W., 2006) .

Хронический воспалительный процесс способен также создать благоприятный фон для инициации роста миоматозного узла за счет изменения клеточного и молекулярного баланса в области миометрия, содержащего компетентные клетки (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006) .

Логическая концепция патогенеза миомы матки с позиции современных представлений неразрывно связана с изучением роли факторов роста .

Во многих исследованиях (Duhan N., Sirohiwal D.,2010; Dixon D., He H. и соавт., 2000; Nowak R., 2000; Eude I., Dallot E. и соавт., 2001; Olovsson M., Бурлев В.А., Волков Н.И., 2005; Baird D.D., Travlos., 2009; Алтухова О.Б., Чурносов М.И., было показано, что функционирование миометрия как 2010), гормонзависимой ткани опосредовано полипептидными факторами роста, которые осуществляют процессы регуляции апоптоза и пролиферации гладкомышечных клеток, а также опосредуют действие половых гормонов и регулируют функции ГMК (сократительная активность, межклеточные контакты, продукция составляющих экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), экспрессия различных цитокинов и рецепторов к ним и др.) .

Таким образом, была выделена эстрамединовая теория, заключающаяся в том, что половые стероиды воздействуют на ткань миометрия и узлов миомы, вызывая паракринную продукцию факторов роста, которые, в последующем, проявляют все механизмы воздействия эстрогенов и прогестерона в этих тканях (Rein M.S., 2000; Nowak R., 2000; Stewart E.A., Morton C.C., 2006; Коган Е.А.,2005). Таким образом, изучение роли полипептидных факторов роста в патогенезе миоме матки коренным образом изменило понимание возможных механизмов её роста. Предположительная схема патогенеза миомы матки согласно экстрамединовой теории представлена на рисунке 1 .

–  –  –

1.4. Роль факторов роста и апоптоза в патогенезе миомы матки В патогенезе лейомиомы матки ключевую роль играют следующие факторы роста: IF (инсулиноподобный фактор роста и связывающие его протеины, осуществляющие регуляторную роль), TF- (трансформирующий фактор роста), ЕF фактор роста), факторов роста (эпидeрмальный FF (семейство фибробластов) и РDF (тромбоцитарный фактор роста) (Nowak R., 2000) .

Низкомолекулярные белки, структурно схожие с проинсулином – инсулиноподобные факторы роста (IF), стимулируют дифференцировку и пролиферацию клеток различных тканей (Kim D.I., Lee T.K. и соавт., 2005). Шесть связывающих протеинов (IFBP1-6), обладающих большим аффинитетом, чем IF-рецепторы, модулируют активность данных факторов роста .

В межклеточном пространстве данные белки транспортируют IF к клеткаммишеням, а также ингибируют или стимулируют связывание IF с их специфическими рецепторами. Такое взаимодействие представляется возможным благодаря присутствию специальных протеаз, расщепляющих на фрагменты структуру «фактор роста + связывающий протеин», характеризующиеся в последствие различным эффектом воздействия (Baird D.D. и соавт., 2009) .

Исследования Boehm et al. (1990) впервые показали повышенную экспрессию IF-I в тканях миомы в сравнении с окружающим миометрием, повышенная экспрессия данного фактора роста была доказана целым рядом работ как клинических (Dixоn D., Hе H., Hasеman J.K., 2000), так экспериментальных (Burrоuhs K.D., Hоwe S.R., Оkubо Y., 2002). В частности, в эксперименте была показана стимуляция митоза и ингибирование апоптоза в культуре ткани миомы в отсутствие половых гормонов (Van der Ven L., loudemans T., 1994; Swartz C.D., Afshari C.A., Yu L., 2005) .

Также противоречивы данные о концентрации IF-I и IF-II в ткани окружающего миометрия и лейомиомы. Ряд авторов утверждает, что в лейомиоме отмечается повышенная концентрация IF-I и II по сравнению с окружающим миометрием (Burrouhs К., Howe S. и соавт., 2002), другие – выявляют обратное соотношение (Baird D.D., Travlos., 2009). Однако большинство сходятся в отношении повышенной экспрессии рецепторов IF-I в лейомиоме и миометрии, что отражает повышенную чувствительность ткани к данному фактору роста .

Трансформирующий фактор (TF-) роста является ещё одним фактором роста, вовлечённым в патогенез лейомиомы матки, который регулирует многие аспекты клеточных функций, включая дифференцировку, пролиферацию, хемотаксис и продукцию ЭЦМ (Arici A., Sozen I., 2000). Продуцируется этот фактор роста различными клеточными популяциями, в частности миоцитами, эндотелиоцитами. При низкой концентрации он вызывает выработку других факторов роста, что усиливает пролиферацию клеток, а при высокой – ингибирует экспрессию рецепторов к ним, таким образом, блокируя пролиферацию (Wolaska M., Bakowski E., 2007). В физиологических условиях TF- находится в форме биологически латентного комплекса, не оказывающего аутокринно-паракринного действия (Сидорова И.С., Заратьянц О.В., 2004). Под влиянием TF- в тканях лейомиомы и окружающего миометрия происходит повышение экспрессии ряда генов факторов роста, апоптоза, клеточного роста и иммунного ответа, что доказывает вовлечённость данного фактора роста в патогенез миомы матки (Luo X., Din L., Xu J., Cheini N., 2004). Существует три формы данного фактора роста (1, 2, 3) и, соответственно, три типа рецепторов. Все три формы TF- и три типа рецептора экспрессируются в лейомиоме и миометрии (Sozen I., Arici A., 2002) .

TF-l проявляет ингибирующее действие на пролиферацию клеток миометрия, в то время как пролиферация клеток лейомиомы угнетается незначительно (Dixon D., He H. и соавт., 2000). TF-3, в свою очередь, повышает пролиферацию клеток лейомиомы и миометрия. Известно также, что экспрессия TF-3 в 6 раз превышает таковую в миометрии (Moore A., He H. и соавт., 2000) .

Таким образом, TF-3 может участвовать в росте миоматозного узла посредством как усиления пролиферации клеток, так и увеличения продукции ЭЦМ (Lee B.S., Nowak R.A., 2001.). В то же время снижение уровня рецептора II типа может приводить к уменьшению ингибирующего воздействия TF-l на пролиферацию клеток .

In vitro была доказана способность TF- вызывать в молекулярном фенотипе миоцитов изменения, характерные для клеток лейомиомы, а именно повышение экспрессии генов, ответственных за синтез ЭЦМ, и закономерное снижение экспрессии группы генов, регулирующих ферментативную деградацию ЭЦМ (Joseph D.S., Malik M., Nurudeen S., Catherino W.H., 2010) .

С учётом известного влияния этих факторов роста на процессы пролиферации и функционирования клеток Сидорова И.С. и соавт. (2004) провели иммуногистохимическое исследование содержания данного фактора роста в простых и пролиферирующих миомах. Результаты работы выявили избыток TFв простых миомах, что является одной из причин низкой пролиферативной, но высокой синтетической активностью миоцитов простых миом. Также в простых миомах отмечалась повышенная концентрация фибронектина, что говорит о снижении пролиферативной активности ткани и накоплении ЭЦМ .

Пролиферирующие миомы, напротив, характеризовались крайне низкой продукцией TF-, которая сочеталась с повышенной продукцией других факторов роста и рецепторов к ним .

Впервые роль эпидермального фактора роста (EF) в патогенезе лейомиомы матки была исследована в работе Hofmann.E. и соавт. (1984), показавшей присутствие специфических рецепторов EF на клетках миометрия и миомы .

Дальнейшие эксперименты подтвердили предположение о вовлеченности данного фактора роста в паракринную регуляцию роста миомы матки: было показано повышенное содержание РНК EF и рецепторов EF в клетках лейомиомы, в эксперименте на мышах выявлена медиаторная роль EF в отношении эстрадиола (Flake.P., Andersen J., Dixon D., 2003; Ciarmela P., Islam M.S., 2011; Sanci M., Dikis C., 2011) .

Эпидермальный фактор роста является наиболее сильным митогеном для нормального миометрия и лейомиомы, не имея при этом системы связывающих протеинов. Стимуляция культуры ткани лейомиомы EF не только достоверно увеличивает количество тимидина в клетках, но и процент PCNA-позитивных клеток по сравнению с интактной культурой ткани (Maruo T. и соавт., 1996). В то же время стимулирующий эффект EF и эстрадиола не суммируется, что указывает на единый механизм активации пролиферирующей активности данного фактора роста и стероидных гормонов (Maruo T. и соавт., 1996) .

Экспрессия EF достоверно повышена в секреторную фазу менструального цикла, результаты этой работы подтверждаются снижением экспрессии EF в клетках миометрия и лейомиомы под воздействием гонадотропин-рилизинг гормонов (Pen L., Wen Y., 2009). Молекулярно-генетические исследования гена рецептора EF выявили достоверное сочетание полиморфизма T2073C с предрасположенностью к возникновению лейомиомы матки и эндометриоза (Hsieh Y.Y., Chan C.C., Tsai F.J., Lin C.C., Tsai C.H., 2005) .

В патогенез миомы матки также вовлечены факторы роста фибробластов (FF), которые играют ключевую роль в регуляции подвижности, пролиферации и дифференцировки клеток мезодермального происхождения. Экспрессия факторов роста фибробластов диагностирована в новообразованиях центральной нервной системы, в аденокарциноме эндометрия, его концентрация в перечисленных тканях регулировалась эстрогенами. Клинические данные подтверждают роль FF в опухолевом неоангиогенезе. Так повышение уровня этого фактора коррелирует со степенью агрессивности процесса при многих опухолях, лейкозах, лимфомах у детей и у взрослых и может служить прогностическим фактором агрессивности опухолевого процесса. FF, как ангиогенный фактор, играет ключевую роль в поддержании кровоснабжения и последующей активации роста опухоли (Sozen I., Arici A., 2002) .

Для клеток интактного миометрия и узла миомы фактор роста фибробластов основного типа также является митогеном. По сравнению с окружающим миометрием в тканях лейомиомы было выявлено большее содержание этого фактора роста (Malik M., Norian J., 2010). Предположительно это связано с чрезмерным содержанием экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) в миоматозном узле, так как FF II определяется преимущественно в ЭЦМ, где влияет на продукцию ферментов, таких как активатор плазминогена и коллагеназа, ответственных за моделирование ЭЦМ, а также регулирует степень экспрессии молекул клеточной адгезии .

Анализ содержания FF II в ткани лейомиомы в зависимости от размера узла показывает закономерное повышение экспрессии исследуемого фактора, совпадающее с ростом узла и усилением коллагенолитической активности ЭМЦ Дальнейшие (Wolaska M., Bakowska-uszczyn E., Jaworski S., 2008) .

исследования данных авторов в отношении изучения механизма действия данного фактора роста, показали, что увеличивает синтез коллагена, FF II глюкозаминогликанов, особенно гепарин-сульфата, в ткани лейомиомы, таким образом, участвуя в росте опухоли и процессах ремоделирования ЭМЦ .

В то время как одни авторы выявили повышенную экспрессию FF II в клетках лейомиомы (Manrulkar R. S. и соавт., 1995), другие исследователи не выявили различий в содержании данного фактора роста в лейомиоме по сравнению с окружающим миометрием (Wu X. и соавт., 2001). Работы Rauk P. N .

и соавт. (1995) доказали, что FF II проявляет митогенную активность как в отношении клеток миомы, так и миометрия, при этом клетки последнего оказались более чувствительны к митогенному сигналу. Анализ полученных результатов позволил предположить, что основной фактор роста фибробластов играет не ведущую роль в патогенезе роста миомы. Его главная функция скорее связана с процессами ремоделирования ЭМЦ и опосредованной стимуляцией неоангиогенеза .

Современная концепция патогенеза миомы матки неразрывно связана с изучением ангиогенеза миометрия, доказано, что рост миомы матки сопровождается неоваскуляризацией (Гридасова В. Е., 2003; Титченко И. П., 2007). Процессы пролиферации, характерные для формирования узла миомы, инициируют рост новых капилляров. Ангиогенез является контрольной точкой отсчёта возникновения большинства опухолей. Неоангиогенез характерен для таких патологических процессов, как опухолевый рост и заживление ран (Топу R., Ronish В., 1992). В отсутствие патологии ангиогенез свойственен лишь женской репродуктивной системе, то есть, вероятно, в его процессе участвуют те же вещества и осуществляется тот же механизм, что и в случае патологического состояния. Наиболее изученные активаторы ангиогенезе репродуктивных органах системы женщины основной фактор роста фибробластов

- (FF), трансформирующий фактор роста (TF- ) и сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEF) (Lee B. S., Nowak R. A., 2001; Nowak R. A., 2001). Сосудистоэндотелиальный фактор индуцирует пролиферацию эндотелиальных клеток, миграцию фибробластов, ингибирует апоптоз .

Сосудисто-эндотелиальный фактор рост регулирует ангиогенез в эстрогензависимых тканях (Mueller M. D., Vine J. L., Minchenko A. и соавт., 2000), по данным ряда авторов экспрессия данного фактора роста достоверно коррелирует с количеством рецепторов эстрогенов (Adams J., Carder P. J., Downey S., и соавт., 2000). Более ранние исследования не выявили отличия в содержании в ткани лейомиомы в секреторную и пролиферативную фазы VEF менструального цикла, а также снижения экспрессии данного фактора на фоне лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (Pen L., Wen Y., 2009), что позволило предположить независимое от половых гормонов влияние данного фактора роста на процессы роста миоматозного узла .

Различная экспрессия VEF в тканях лейомиомы и соседнего интактного миометрия указывает на важную роль процесса неоангиогенеза в патогенезе миомы матки (entry C.C., Okolo S.O., Fon L.F. и соавт., 2001). Высокие уровни VEF в сыворотке и перитонеальной жидкости ассоциированы с высокой митотической активностью при эндометриозе (Bourlev V., Volkov N., Pavlovitch S .

и соавт., 2006). Экспрессия гена VEF регулируется многими факторами, включая цитокины, липополисахариды, гормоны и гипоксией (Ferrara N., 1999) .

Повышенная экспрессия данного фактора роста достоверно связана с ростом опухоли (Chan C.C., Hsieh Y.Y., 2010). Закономерно более высокая продукция и накопление сосудисто-эндотелиального фактора роста клетками пролиферирующей миомы демонстрирует принципиальное различие двух клинико-морфологических вариантов миом: простых и пролиферирующих (Сидорова И.С., Гридасова В.Е., Заратьянц О.В., 2004). Ряд исследователей выявил возможную взаимосвязь полиморфного варианта -460Т/С сосудистоэндотелиального фактора роста с предрасположенностью к возникновению миомы матки (Hsieh Y.Y., Chan C.C., Tsai F.J., Lin C.C., Tsai C.H., 2008) .

Большое количество эпидемиологических и цитогенетических работ подтверждено наличие генетической предрасположенности к развитию миомы матки. В ряде исследований показано, что миома матки встречается существенно чаще у афроамериканских женщин, чем у белых американок, и данные результаты не могут быть полностью объяснены различиями в социально-экономическом статусе и доступности медицинской помощи (Olive D.L., Pritts E.A., 2010). Группа американских исследователей, ещё в 1938 году, сравнив частоты заболевания у родственников пробанда с контрольной группой, используя только анкетный метод, получили данные, соответствующие полигенно-мультифакториальной модели наследования миомы матки (Winkler H., Hoffman W., 1938). По данным Вихляевой Е.М. (2004) у пациенток, имеющих родственников первой линии родства с данным заболеванием, риск возникновения миомы матки увеличен вдвое .

Используя близнецовый метод, Snieder Н. et al. (1998) показали, что наследственная предрасположенность имеет место в 69% случаев. Исследования близнецов, в которых сравнивали частоту гистерэктомий у близнецов, выявили более высокую конкордантность (в 2 раза) по наличию гистерэктомии у монозиготных близнецов. Поскольку миома матки является причиной примерно 30% всех гистерэктомий, авторы резонно предположили, что существенный вклад в развитие этой опухоли вносит наследственная предрасположенность .

Английские исследователи показали, что наследственная предрасположенность возникновению миомы матки в свою очередь имеет отличительные клинические и молекулярно-генетические характеристики. Так, в группе женщин с семейным характером миомы достоверно чаще встречается множественный рост узлов, более выражена меноррагия, диспареуния, повышена экспрессия сосудисто-эндотелиального фактора роста в ткани миомы (Okolo S.O., entry C.C., Perrett C.W., Maclean A.B., 2005) .

В 1994 г. были опубликованы данные о цитогенетическом исследовании более 500 миоматозных узлов, и только у 40% из них были обнаружены хромосомные изменения (Tiltman A., 1997). Наиболее частыми аберрациями были: делeция между 7q21 и 7q36 в длинном плече седьмой хромосомы;

перестанoвка 13q21-22; транслoкация t(12; 14) (ql5;q23-24); трисoмия двенадцатой хромосомы; перестанoвка 6р21; перестанoвка 10q22; делеция 3q .

В исследованиях Brosens I. и соавт. (1998) показано, что меньшее количество цитогенетических аберраций характерно для субмукозной локализации миомы по сравнению с субсерозными и интрамуральными опухолями. Эти данные согласуютсяс более ранними работами, где была выявлена ассоциация большего размера опухоли с наличием хромосомных перестроек и их локализацией (Nilbert M., 1991). Таким образом, перечисленные хромосомные перестройки в гладкомышечных клетках можно использовать в качестве прогностических факторов, позволяющих предполагать характер прогрессирования миомы матки. Цитогенетические исследования при множественной миоме матки свидетельствуют о присутствии разных хромосомных перестроек в разных узлах (Linder D., artler S.M., 1965) .

Генетическая гетерогенность опухолей позволяет объяснить наблюдаемые при миоме клинико-патологические различия, включая вариации размеров узлов и различия её реакции на гормональную терапию .

Исследование критической хромосомной области 12q15, вовлечённой в перестойку при ряде опухолей (липома, легочная хондроидная гамартома) (Mine N., Kurose K. и соавт., 2001; Hunter D., Klotzbucher M. и соавт., 2002), позволило идентифицировать ген HMIC (hih-mobility roup protein isoform I-C), который, по мнению авторов, может являться наиболее вероятным кандидатом на роль основного гена, ответственного за развитие лейомиомы и других указанных выше образований (Hisaoka M., Shen W. и соавт., 2002). Ген HMIC особенно активно экспрессируется в эмбриональных, фетальных и интенсивно делящихся тканях (Lion A.H., Morton C.C., 2000; Hisaoka M., Shen W.Q., 2002; Helmke B.M., Markowski D.N., 2011 и соавт., 2011), что свидетельствует о ключевой роли гена в регуляции клеточной пролиферации. Помимо этого, в 6 хрoмoсoме в лoкусе р21, обнаружен максимально структурно сходный ген HMIY (Hisaoka M., Shen W .

и соавт., 2002). Продуктом экспрессии данных генов HMIY и HMIC являются протеины, отнесенные к различным семействам группы высокоподвижных протеинов (hih mobility roup proteins), которые являются хроматинассоциированными негистонными белками, участвующими в регуляции функции и структуры хроматина, процессов транскрипции ДНК (ross К., Neskey D. и соавт., 2003) .

По результатам иммуногистохимических исследований было установлено, что экспрессия данных белков ограничена только ГMK лейомиомы и не распространяется на ГMK сосудов миомы и клетки соединительной ткани (Kazmierczak В., Dal Cin P. И соавт., 1998; Hisaoka M., Shen W. и соавт., 2002). У взрослых экспрессия данных белков выявлена только в легочной и почечной тканях, очевидно, что возобновление экспрессии HMР в ткани лейомиомы является последствием нарушения регуляции функции соответствующих генов .

Рост любой опухоли складывается из динамического баланса между клеточной гибелью и клеточной пролиферацией. Таким образом, динамика роста опухоли определяется как избыточной пролиферацией, так низким индексом гибели клеток. Апоптоз определяется как запрограммированная гибель клеток, значительную роль в регуляции этого явления играет bс1-2 (протоонкоген) .

Повышение экспрессии bсl-2 в клетке меняет последовательный ход процессов апоптоза и тем самым пролонгирует жизнь данной клетки; белок bax определяет скорость процесса апоптоза. При развитии любого опухолевого процесса снижается регуляция апоптоза, связанная с повышенной активностью вышеперечисленных протоонкогенов (bс1-2, bаx, с-mус). Важная роль в индукции апоптоза принадлежит белку р53, который способствует задержке клетки в 1 фазе клеточного цикла и тем самым защищает организм от мутантных клеток, способных к злокачественной или доброкачественной трансформации. Мутации в гене р53 позволяют клеткам с поврежденной ДHK сохранять жизнеспособность в митозе и, таким образом, приводят к опухолевой трансформации (Сидорова И.С., 2003) .

По результатам иммуногистохимических исследований было выявлено более высокое содержание Вс1-2 в лейомиоме по сравнению с интактным миометрием, наибольшее повышение экспрессии отмечено во второй фазе менструального цикла (Maruo Т., Matsuo H. и соавт., 2000; Kokawa K. и соавт., 2001). В миометрии циклических изменений экспрессии Вс1-2 выявлено не было. Исходя из этого, можно предположить, что прогестерон задействован в регуляции роста новообразований тела матки посредством усиления экспрессии Вс1-2, ингибирующего апоптоз, таким образом продлевая клеточную жизнь .

Блокирование продукции стероидных яичниковых гормонов приводит к регрессии миоматозного узла, в исследованиях с использованием низкоэстрогенной среды и тамоксифена было выявлено, что данный препарат значительно снижает пролиферацию в культуре клеток лейомиомы, но не влияет на индекс апоптоза в ней. Таким образом, создание гипоэстрогенной среды внутри лейомиомы приводит к регрессу объема миомы и не стимулирует в ней процессы апоптоза (Xu Q., Qiu L., 2010; Dixon D., Flake. и соавт., 2002; Chrobak A., myrek. и соавт., 2004). Доказано, что рост узла миомы матки определяется митотической активностью ГMK и аккумуляцией ЭЦM, при чём степень накопления ЭЦM для темпа увеличения размеров узла на определенном этапе является главной .

Анализ литературы показал, что в результате большинства молекулярнобиологических исследований в миоматозных тканях выявлена повышенная экспрессия специфических факторов роста. Возможной причиной усиления транскрипции генов факторов роста у отдельных пациентов является полиморфизм данных генов. Научные исследования, посвященные аспектам формирования миомы матки, в том числе молекулярно-генетические немногочисленны, комплексный анализ полиморфных вариантов факторов роста и апоптоза в отношении миомы матки в России до настоящего времени не проведен .

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

–  –  –

Диссертационная работа выполнена в очной аспирантуре на кафедре акушерства и гинекологии ФПО (зав. кафедрой, профессор, Лазарева Г.А.), кафедре биологии, медицинской генетики и экологии (зав. кафедрой, профессор, Иванов В.П.) ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, на базе отделения оперативной гинекологии ОБУЗ «Областной перинатальный центр г. Курска»

(главный врач Крестинина В.И.), лаборатории медицинской генетики Научноисследовательского института экологической медицины ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (директор НИИ, д.м.н., Артюшкова Е.Б.) в период с 2010 по 2013 годы. Проведение исследования одобрено региональным этическим комитетом .

Материалом для исследования послужила выборка из популяции Центрально-Черноземного региона России нерoдственных индивидов женского пола, проживающих на территории города Курска и Курской области. Все обследованные, включая здоровых женщин и пациенток с миомой матки, были русской национальности. Всего обследовано 180 пациенток с миомой матки и 120 пациенток группы контроля. Диагноз «миома матки» устанавливался до оперативного лечения на основании изучения клинической картины заболевания, данных анамнеза, сведений из медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни), данных инструментального обследования (ультразвуковая диагностика); после проведения оперативного лечения диагноз подтверждался гистологически .

К основной группе были отнесены пациентки с гистологически верифицированным диагнозом миомой матки, согласно клиническим классификациям Сидоровой И.С. Тихомирова А.Л .

(2003), (2007),

–  –  –

(51 год и старше) Все пациентки основной группы подверглись оперативному лечению согласно клиническим показаниям. По объёму оперативного лечения больные распределились следующим образом: радикальное оперативное лечение выполнено 131 (72,78%) пациентке консервативное лечение проведено у 49 (27,22%) пациентке, пациенток: лапароскопические миомэктомии, миомэктомии 4 (2,22%) 11 (6,11%) гистерорезектоскопий, 33 (18,33%) гистероскопии с фракционным выскабливанием полости матки для лечения сопутствующей гинекологической патологии .

Послеоперационный период у всех пациенток основной группы протекал без осложнений, степень кровопотери соответствовала норме. В структуре оперативных вмешательств преобладали радикальные хирургические операции, результаты анализа представлены на рисунке 2 .

27% 73%

–  –  –

(14,44%) больных); нарушение функции смежных органов – у 15 (8,33%) больных; нарушение питания в узле – у 9 (5%) пациенток .

В основной группе наследственная отягощенность была определена у 54 (30%) пациенток .

Молекулярно-генетический анализ проводился в лаборaтории медицинской гeнeтики кафeдры биологии, мeдицинской гeнетики и экологии Курского государствeнного мeдицинского унивeрситета. Клинические и лабораторные исследования проводились на базе ОБУЗ «Областной перинатальный центр города Курска». У всех женщин было получено добровольное информированное согласие на зaбор вeнозной крови и последующее её использование для молекулярно-генетического исследования .

Сбор необходимой информации о больных проводился по оригинальной анкете, включавшей в себя данные о социально-биологическом статусе больного, анамнезе жизни и болезни, сведения генетического анамнеза, клинического и гистологического диагноза, результаты мoлeкулярно-генeтических исследований .

Всего при анализе учитывалось 148 показателей .

Материалом для молекулярно-генетического исследования послужила выборка из 300 пациентов отделения оперативной гинекологии Областного перинатального центра города Курска за 2011–2012 гг. Основную группу составили 180 человек с гистологически верифицированным диагнозом миомы матки, 120 пациенток составили контрольную группу .

–  –  –

Для проведения молекулярно-генетических исследoваний у всех oбследуемых проводился забoр венозной крови в кoличестве 5-10 мл в стандартные прoбирки объемом 5 мл, содержащие 0,5 мл 0,5 М ЭДTA. В последующем кровь замораживали при температуре -20°С .

ЭДTA динaтриевaя соль, фенол

Реактивы и биоматериалы:

сатурированный с фoсфорнoкислый калий, Тpис, 0,1% oксихинoлинoм, aкрилaмид, N,N'-мeтилeн бисaкрилaмид, aгaрозa, борная кислота, сульфат аммония, Твин-20, додецил сульфат натрия, персульфат аммония, брoмфенoлoвый синий, ксиленцианoл, брoмистый этидий, dNТР (100mM), протеиназа К, хлорид магния хлорoфoрм, минеральнoе маслo, (1M), фосфорнoкислый натрий, хлoристый натрий, уксусная кислота, oлигoнуклеoтиды (ЗАО “Синтол”), Taq-пoлимерaза, (НПФ “Литех”, Москва), эндoнуклеазы (“Сибэнзим”, Россия) .

Получение геномной ДНК. Для выделения генoмнoй ДHK использовали стандартный двухэтапный метoд фенoльнo-хлорoфoрмнoй экстракции (Маниатис Т. с соавт., 1984). Лейкоцитарную массу, oсажденную дважды с Na-фoсфатным буферoм (pH=7.8) с помощью центрифугирования, затем лизировали ТЕ-буферoм, протеиназoй К и 0,4% дoдецилсульфатoм натрия .

Получившуюся клетoчную взвесь лизирoвали в тeчение 20 часов в термoстате при T 37°С. В последующем ДНК экстрагирoвали из клетoчной суспензии в три этапа: вначале фeнoлом, насыщенным 10 мМ Трис-HCl (рН=8,0) (в сочетании 1:1), далее хлороформом и фенолом и окончательно хлороформом (в сочетании 1:1). Тотальную ДНК прeципитировали лeдяным 96% этанолом, высушивали и растворяли в ТЕ-буфeре .

Полиморфные гены, исследованные в настоящей работе. В рамках исследования проводилось гeнoтипирoвание 6 пoлимoрфизмoв (SNP-маркеры) 5 генов факторов роста и гена апоптоза p53: TF1 509T/C (rs 1800469), EF1 61/A (rs 4444903), FF I 1385 A/ (rs 340111), FF II 754 C/ (rs 2922979), IF II 3123 /A (rs 680), р53 72 /C (rs 1042522) .

Амплификация фрагментов ДНК исследуемых генов с помощью полимеpазной цепной pеакции. Полимеразноцепную реакцию прoвoдили в 12 мкл реакциoннoй смеси, включавшей 0,5 мкл образца генoмной ДНК. Смесь для амплификации состояла: 1,5-4,5 мМ MCl2, 6,7 мкМ ЭДТА, 67 мМ Трис-HCl pH=8,8, 16,6 мМ сульфата аммoния, 1 мМ -мeркаптoэтанoла, 1 мМ каждого dNTPs (dATP, dCTP, dTTP и dTP), 15 нМ каждого из праймерoв и 1U Taqполимеразы. Минеральное масло в количестве 30 мкл наслаивали на рeакциoнную смесь для прeдoтвращения испарения амплификациoннoй смеси и oбразoвания кoнденсата. Амплификацию прoвoдили на многоканальном тeрмoциклeрe “Тeрцик” (НПО “ДНК-Технология”, Москва) .

Для каждой пары праймеров был рассчитан oптимальный температурнoвременнoй режим oтжига и расчитана кoнцентрация MCl2 с целью оптимизации ПЦР. Последовательности праймерoв и условия ПЦР для каждoгo исследуемoгo полимoрфизма приведены в таблице 1 приложения .

Рестрикционный анализ продуктов ПЦР. Протоколы гeнотипирования 6 однонуклeотидных полиморфизмов 5 гeнов факторов роста и гeна апоптоза p53 прeдставлeны в таблице 1 приложeния .

Для гeнотипирования исслeдуeмых ДНК-маркeров использовали праймeры, описанныe в литературe. Детекция ОНП производилась путeм обрaботки продуктов ПЦР спeцифичeскими эндонуклeазами согласно протоколaм, описанным производитeлями фeрмeнтов .

После этапа гидролиза продукты ПЦР-рeстрикции раздeляли с использованием элeктрофорeза в агарозном гeлe различной концентрации (2приготовлeнном на основе ТЕ буфeра (0,089М Трис-НСl, 2мМ ЭДТА) .

После проведения электрофорeзa полученные гели документировaли с использованием трaнсиллюминатора в УФ-свeтe с компьютерной видеосъемкой на приборе DS-8000 (“UVP”, США) и программного aнaлитического пакeта LabWorksTM v4.5 (США) .

ДНК фага, гидролизированную эндонуклeазой PstI использовали в качествe маркeрa молeкулярного вeса. Нaми проводился контроль кaчeствa гeнотипирования, в повторов получeнные гeнотипы совпaли с 100% прeдыдущими дaнными .

2.2.2. Статистические методы, использованные для анализа результатов клинического исследования Стaтистический aнализ полученных дaнных проводился на ПК с использовaнием пaкета прикладных программ Statistiсa 10.0 фирмы StatSoft Inc .

(США) и MS Excel .

Обрaботка данных осуществлялась по стaндaртным методикaм вариaционной стaтистики. Рaспределение выборки соответствовaло нормaльному, поэтому при описaнии количественных признаков использовaлись параметры нормального рaспределения: среднее значение, среднеквадратичное отклонение, минимальные и максимальные знaчения признaка, несмещеннaя дисперсия .

При обрaботке кaчественных показателей вычислялись: размер выборочной доли в процентах и ошибка выборочной доли .

Достовернoсть различий между совoкупностями оценивалась с использованием параметрических критериев Стьюдента и Фишера. Уровень значимости принимали р0,05 .

Для выявления связей между признаками использoвался корреляционный анализ. Для прогнoзирования исхoда заболевания использовался линейнодискриминантный анализ .

Пoмимo линейно-дискриминантного анализа, был проведен логистический регрессионный анализ, который позволяет строить статистическую мoдель для прогнoзирoвания вероятности наступления сoбытия по имеющимся данным (в частности по прогностически ценным признакам, полученным в ходе ЛДФ) .

Регрессионный анализ – один из метoдoв статистическoго мoделирования, моделью в даннoм случае является уравнении регрессии, параметры (коэффициенты) кoторогo рассчитываются в ходе регрессионного анализа. Из метoдoв нелинейной регрессии для медицинских исследований наиболее актуальным является логистический регрессионный анализ (Реброва О.Ю, 2006) .

Этапы пoстроения регрессиoнной мoдели:

1) анализ ассoциаций зависимoго признака с каждым из независимых путём oценки кoрреляции и построения графиков;

2) oтбор наиболее сильных ассoциаций;

3) пострoение регрессионнoго уравнения .

Целью регрессионнoго анализа является пoиск таких комбинаций независимых признакoв, которые статистически позволяют «лучше»

прогнозировать значение зависимого признака .

Результатом лoгистического регрессионнoго анализа является расчет оценoк регрессиoнных коэффициентoв b0, b1, b2 … bi уравнения:

y=b0+b1X1+b2X2+…+biXi, где Х1…Хi – независимые признаки (прогностически ценные) .

Значениe у в уравнeнии рeгрeссии есть натуральный логарифм отношeния шансов для изучаeмого события.

Вeроятность события для каждого объекта исслeдования может быть вычислена по формулe:

Р=еу/(1+еу), где е – матeматическая константа, равная 2,72 .

2.2.3. Статистические методы, использованные для анализа результатов молекулярно-генетического исследования .

Фoрмирование базы данных и статистические расчеты oсуществляли с испoльзование прoграммы «STSTISTICA 10.0». Расчёт генных и фенoтипических частoт прoизвoдили, используя стандартные метoды .

Для oценки степени сooтветствия распределений генoтипoв oжидаемым значениям при равнoвесии Харди-Вайнберга и для сравнения (РХВ) распределений частoт генотипов и аллелей в выбoрках бoльных и здoрoвых использoвали критерий 2 Пирсона (Вейр Б., 1995) .

Анализ ассоциации полиморфизмов исследуемых генов с предрасположенностью к развитию миомы матки. Для выявления ассоциаций молeкулярно-генeтических маркёров с риском развития миомы матки и с патогенетически значимыми качeственными признаками (сочeтание с курением, наследствeнной отягощeнностью, сочeтание с аденомиозом), характeризующими использовали критeрий 2 с поправкой Йeтса на еe клиническое течение, нeпрeрывность, рассчитанный путeм анализа таблиц сопряжeнности 2х2 (Реброва О.Ю., 2003) .

По вeличине отношeния шансов (OR) судили об ассоциации аллeлей или гeнотипов с прeдрасположeнностью к заболeваниям (Pearce N., 1993; Рeброва О.Ю., 2003). Отношение шансов (OR) – показатeль, отражающий, во сколько раз вeроятность оказаться в группе "случай" (больныe) отличаeтся от вeроятности оказаться в группе "контроль" (здоровыe) для носитeля изучаeмого генотипа: OR = (A/B)/(C/D), где A и B – количество больных, обладающих и не обладающих мутантным аллелем или генотипом соответственно; D и C – количество человек в контрольной группе, обладающих и не обладающих мутантным аллелем или генотипом соответственно Показатели интерпретировали следующим образом :при ОR=1 судили об oтсутствии ассoциации; ОR1 выявляло наличие полoжительной ассоциации ДНК-маркера (фактор риска) и забoлевания; ОR1 – демонстрировало отрицательную ассоциацию ДНК-маркера устойчивости) с (фактор забoлеванием. Границы 95%-го доверительного интервала (CI) для OR вычисляли по метoду B. Wооlf .

При изучении взаимосвязeй гeнетических полиморфизмов со значимыми количeственными признаками, оцeнивали характер распрeделения этих признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка (Реброва О.Ю., 2006), при получении нeнормального распределения количественного признака для описания использовали мeдиану (Ме) и интeрквартильный размах (Q25–Q75), для сравнитeльного анализа применяли критeрий Манна-Уитни (Рeброва О.Ю., 2006) .

Анализ межгенных взаимодействий. Сравнительный анализ парных комбинаций генотипов и расчет отношения шансов использовался для изучения межгенных взаимодействий, проявляющихся в накоплении комбинаций определенных генотипов исследуемых генов в основной группе в отличие от контроля .

Построение сети генeтических ассоциаций производилась при помощи программы Strin 9.0 Software через интернет доступ по адресу http://strindb.or. Создание чётких ассоциативных функционально связанных гипотез по целевым генам в автоматическом режиме выполнено с помощью компьютерного комплекса Bioraph software (Universiteit Antwerpen, Belium) по интернет адресу http://bioraph.be .

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ

3.1. Общая клиническая характеристика больных миомой матки

–  –  –

Достоверных различий по характеру полученного образования между группами не найдено. В основной группе пациентки с высшим образованием составили 33,33 %, в контрольной – 33,89% ( р0,05) .

В основной группе 10 (8,33%) пациенток имели в анамнезе указание на наличие профессиональных вредностей, в контрольной группе – они составляли 11 человек (6,11%). Статистически достоверные различия между ними отсутствовали (р = 0,24) .

–  –  –

Основными жалобами при манифесте заболевания были: появление полименорреи, ациклических кровотечений, постгеморрагической анемии, возникновение болевого синдрома в нижних отделах живота и дизурических расстройств. Необходимо отметить, что более чем у трети пациенток (37,78%) миома матки была диагностирована случайно во время прохождения профосмотра (рисунок 3) .

–  –  –

На момент осмотра в клинике основными жалобами были рецидивирующие менометроррагии и симптомы постгеморрагической анемии – 63,89% и 21,11% соответственно .

Консервативное лечение проводилось у 61 (33,89%) пациентки основной группы до поступления в стационар. Эффективность проводимого лечения

–  –  –

Быстрый рост миомы (4-5 недель условной беременности в год) наблюдался у 11 женщин (6,11%) .

Нами были проанализированы характеристики менструального цикла у пациенток двух групп, полученные результаты представлены в таблице 9 .

–  –  –

У пациенток основной группы чаще встречаются статистически значимые нарушения менструального цикла, в виде альгодисменореи, полименореи, нерегулярности менстуального цикла в сравнении с группой контроля .

На следующем этапе нами был произведён корреляционный анализ взаимосвязи особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, манифеста заболевания, длительности диспансерного наблюдения, динамики роста миоматозного узла у пациенток двух групп (таблица 2), также отдельно выявленные зависимости оценены у пациенток с наследственной отягощенностью по миоме матки (таблица 3) и осложненным течением заболевания (таблица 4), указанные таблицы представлены в приложении .

В основной группе выявлены значимые корреляционные связи между возрастом манифеста заболевания, длительностью наблюдения, динамикой роста узлов миомы и размером узла при первичном выявлении, при этом в подгруппе пациенток с наследственной отягощенностью и отягощенным течением заболевания корреляционная связь усиливалась, что выразилось в увеличении коэффициента корреляции .

Таким образом, раннее выявление данной патологии и установление групп повышенного риска по возникновению миомы матки может использоваться в качестве основы первичной профилактики и уменьшения количества случаев осложненного и запущенного течения заболевания .

3.2. Оценка отягощенности соматического и гинекологического анамнеза в исследуемых группах На первом этапе был проведен сравнительный анализ основной и контрольной группы по данным акушерско-гинекологического анамнеза .

Установлено, что в группе пациенток с миомой матки возраст начала половой жизни достоверно ниже – 18,61±1,62 лет в сравнении с контрольной группой – 19,77±1,32 лет (p0,05) .

У пациенток основной группы количество беременностей было достоверно больше 3,79±1,58, тогда как в контрольной группе – 3,25±1,4 (p0,05) .

В контрольной группе число абортов и родов было статистически меньше в сравнении с основной. Полученные результаты представлены в таблице 13 .

Гинекологический анамнез был отягощён у 51 (28,33%) пациенток основной группы и у 25 (20,83%) женщин из группы контроля (p=0,14), результаты представлены на рисунке 4 .

–  –  –

Выявлено, что 30 (16,67%) пациенток основной группы являлись соматически здоровыми, остальные 150 пациенток (83,33%) имели различную соматическую патологию .

В контрольной группе 37 человек (30,83%) были соматически здоровы, 83 пациентки (69,17%) имели в анамнезе указание на различную соматическую патологию. Таким образом, соматически здоровых пациенток в основной группе было в 1,8 раз меньше (16,67%) по сравнению с контрольной – 30,83% (р=0,023) .

Различий по возрастному составу между группами не установлено, результаты представлены на рисунке 5 .

–  –  –

Рисунок 5. Оценка отягощенности соматического анамнеза Среди экстрагенитальной патологии первое место, как в основной, так и в контрольной группе занимали заболевания сердечно-сосудистой системы .

У сосудистой пациенток основной группы наиболее часто встречались следующие заболевания:

варикозная болезнь вен нижних конечностей – 30 (16,67%), хронический пиелонефрит – 11 (6,1%) и хронический гастродуоденит – 12 (6,67%) .

Соматический анамнез пациенток контрольной группы преимущественно был отягощён заболеваниями суставов – 11 (9,16%), почек – 6 (5,0%), желудочнокишечного тракта – 9 (7,5%) .

В основной группе статистически значимые различия обнаружены по заболеваниям сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь (p = 0,01) гипертоническая и варикозному расширению вен нижних конечностей (p = 0,0005). У пациенток контрольной группы достоверно чаще встречались заболевания суставов (p = 0,02), вегетососудистая дистония (p = 0,015) .

Таким образом, отягощенный соматический анамнез достоверно превалировал у пациенток основной группы с подтверждённым диагнозом миомы матки (р=0,023) .

–  –  –

Следующим этапом работы явилось сравнение пациентов двух групп по распределению гинекологической патологии, исключая миому матки .

У 51 (28,33%) пациенток основной группы гинекологический анамнез до выявления миомы матки не был отягощён, в контрольной группе 25 (20,83%) человек были гинекологически здоровы .

Из результатов статистического анализа следует вывод, что представительницы основной группы с верифицированным диагнозом миомы матки отличаются наличием отягощенности соматического анамнеза .

Пациентки основной группы характеризуются ранним началом половой жизни, статистически большим количеством беременностей, родов и абортов, более высокой частотой встречаемости воспалительных заболеваний придатков матки и гиперпластических процессов эндометрия .

Таким образом, указанные особенности соматического и гинекологического анамнеза могут учитываться при прогнозировании вероятности возникновения миомы матки .

3.3. Оценка наследственной отягощенности соматического и гинекологического анамнеза в исследуемых группах Анализ наследственной отягощенности по гинекологическим заболеваниям показал, что гинекологический анамнез не был отягощён у 53,89% матерей пробандов основной группы, что несколько ниже по сравнению с контрольной – 60% пациенток .

Результаты настоящего исследования достоверно выявили наличие наследственной предрасположенности к развитию миомы матки: 26,67% матерей пациенток основной группы страдали миомой матки (в 10,4% проводилось оперативное лечение), что достоверно выше по сравнению с группой контроля – 13,33% (р=0,01) .

Данные сравнения двух групп по отягощенности гинекологического анамнеза представлены в таблице 16 .

–  –  –

Также была оценена распространенность миомы матки среди родственников пробанда I и II степени родства, результаты сравнения представлены в таблице 17 .

Пациентки с наследственной отягощенностью в сравнении с остальными пациентами основной группы отличались резистентностью к консервативному лечению и более частому осложнению заболевания болевым тазовым синдромом, результаты сравнительного анализа представлены в таблице 18 .

–  –  –

Помимо этого была проанализированная наследственная отягощенность по соматической патологии и гинекологической патологии по отцовской и материнской линии путём анализа составленных родословных .

У 125 (69,44%) пациенток основной группы имела место наследственная отягощенность по материнской линии по различной соматической мультифакториальной патологии, среди которой преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь – 27,78%; ИБС – 7,22%),

–  –  –

Наследственная отягощенность по отцовской линии чаще встречалась в основной группе, среди наследственно-отягощенных заболеваний преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта. В основной группе достоверно чаще была диагностирована наследственная отягощенность по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки .

Наследственная отягощенность по соматической патологии по отцовской линии проанализирована в таблице 20 .

–  –  –

Отдельно нами была проанализирована распространенность онкопатологии среди родственников пробанда I и II степени родства, результаты представлены в таблице 21 .

–  –  –

В группе больных выявлена статистически значимая более высокая распространенность онкопатологии среди родственников I степени родства (р=0,01), среди родственников II степени родства данная закономерность не выявлена .

Соматический анамнез по мультифакториальной патологии был отягощён у 69,44% пациенток по материнской линии, у 72,78% – по отцовской линии. В группе контроля соматическая отягощённость наблюдалась реже: в 63,33% по материнской линии, в 62,5% по отцовской линии .

Полученные результаты позволяют говорить о наличии наследственной предрасположенности к формированию миомы матки, как мультифакториальной патологии, что создаёт предпосылки к выделению пациенток группы риска на основании анализа наследственной отягощенности по соматической и гинекологической патологии .

В развитии мультифакториальной патологии ключевую роль наравне со средовыми факторами играют генетические факторы, включающие наличие наследственной предрасположенности, которая может выражаться в наличии полиморфных вариантов генов-кандидатов .

3.4. Обсуждение полученных результатов

В результате сравнительного статистического анализа исследуемых групп по отягощенности гинекологического и соматического анамнеза выявлено статистически достоверное превалирование отягощенного соматического анамнеза у пациенток основной группы. Пациентки с миомой матки статистически чаще страдают гипертонической болезнью, варикозным расширением вен нижних конечностей. Выявлена более высокая частота встречаемости онкопатологии среди родственников I степени родства. Наличие отягощенного соматического анамнеза по перечисленным мультифакториальным патологиям позволяет выделить группу риска среди пациенток с миомой матки и их пробандов. Необходимо отметить, что для мультифакториальных заболеваний характерен более ранний возраст манифеста у пробандов и усиление клинических проявлений в нисходящих поколениях .

Ассоциация миомы матки и артериальной гипертензии статистически выявлена в результатах многочисленных предыдущих исследований в различных популяциях (Luoto R., Rutanen E.M., Auvinen A., 2001; Boyton-Jarrett R., RichEdwards J. и соавт., 2005; Settnes A., Andreasen A.H., Jorensen T., 2005; Silver M.A., Rahuvir R., Federko B., Elser D., 2005; Evans P., Brunsell S. и соавт., 2007;

Radin R.., Rosenber L., Palmer J.R., 2012), в которых выдвинуто предположение о наличии единого патогенетического пути развития двух данных патологий .

Также показано статистически значимое сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия, преимущественно эстрогензависимым заболеванием, что подтверждает важную роль гипергэстрогении в патогенезе миомы матки, и хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и аденомиозом, что согласуется с данными литературы (Сидорова И.С., 2003; Тихомиров А.Л. и соавт., 2006) .

Обнаруженные статистически значимые отличительные особенности гинекологического анамнеза пациенток основной группы (раннее начало половой жизни, большее количество беременностей, родов и абортов), характеристики менструального цикла (увеличение частоты альгодисменореи, полименореи среди пациенток основной группы) согласуются с результатами предыдущих исследований(Faerstein E., Szklo M., Rosenshein N., 2001; Schwartz S.M., Marshall L.M., Baird D.D., 2000) и относятся к факторам риска развития миомы матки .

Нами не было выявлено различий между группами по наличию в анамнезе осложнений родов и беременностей .

Наследственная предрасположенность к формированию миомы матки была статистически подтверждена в результате нашего исследования. Матери пробандов основной группы имели в анамнезе указание на наличие миомы матки в 26,67% случаев, при этом в 10,4% проводилось хирургическое лечение .

Для пациентов с наследственной предрасположенностью к формированию миомы матки согласно результатам нашего исследования характерна резистентность к проводимой консервативной терапии, а также увеличение частоты встречаемости болевого тазового синдрома в клинической картине данных пациентов в сравнении с основной группой больных.

Нами не было выявлено описанных раннее в литературе особенностей клинического течения миомы матки у пациентов с наследственной предрасположенностью, таких как:

ранний манифест, быстрый рост узла, большие размеры узла. На наш взгляд отсутствие указанных ассоциаций в нашем исследовании связано с активным использованием ультразвуковой диагностики в настоящее время, когда диагноз миомы матки устанавливается при размерах узла от 5 мм, таким образом, раннее выявление миомы не связано с клиническим манифестом заболевания .

Выявлены статистически значимые ассоциации развития миомы матки и проживания вблизи экологически опасных объектов. Так среди основной группы 14 пациенток проживали вблизи Курчатовской атомной электростанции, в группе здоровых такого сочетания не выявлено. Курение рассматривался нами как один из важных средовых факторов риска. При сравнении исследуемых групп показано, что среди больных курящих пациенток достоверно больше .

Таким образом, полученные научные данные: наличие наследственной отягощенности, статистически значимые ассоциации миомы матки со средовыми факторами (курение, проживание в экологически неблагоприятной обстановке), частое сочетание с другими мультифакториальными заболеваниями (гипертоническая болезнь, аденомиоз) позволяют отнести миому матки к классу мультифакториальных заболеваний .

В развитии мультифакториальной патологии ключевую роль наравне со средовыми факторами играют генетические факторы, включающие наличие наследственной предрасположенности, которая может выражаться в наличии полиморфных вариантов генов-кандидатов. Накопление в семье повторных случаев заболевания связано с действием общих факторов риска (как генетических, так и средовых), но при этом, ввиду сложного и многоступенчатого механизма реализации имеющейся предрасположенности, характер наследования болезни в семье не подчиняется простым менделевским моделям. В целом, общая частота мультифакториальных заболеваний в популяции является весьма высокой .

Молекулярно-генетический анализ мультифакториальных болезней, или болезней предрасположенности, представляет сложную задачу, в решении которой делаются лишь первые шаги. Это связано с существованием для мультифакториальных болезней большого числа генов, каждый из которых на разных этапах вносит свой вклад в формирование клинического фенотипа. При этом вероятность реализации имеющейся наследственной предрасположенности к определенному заболеванию (т.е. вероятность проявления или непроявления патологического фенотипа) определяется результатом взаимодействий совокупности генов и факторов внешней среды .

Существуют различные модели, описывающие механизм формирования и реализации наследственной предрасположенности к тому или иному мультифакториальному заболеванию. Согласно одной из них, развитие заболевания и его тяжесть обусловлены суммарным аддитивным эффектом мутантных аллелей ряда «малых» генов, эффекты которых в отдельности незначительны и лишь при определенной «неблагоприятной» комбинации могут превысить функциональный порог, приводя к болезни (Бочков Н.П., 2002) .

С другой стороны, при некоторых формах патологии нельзя исключить, что на фоне аддитивного действия нескольких генов решающим фактором манифестации болезни является влияние основного локуса, условно патогенный эффект которого «запускается» специфическим неблагоприятным средовым фактором (Бочков Н.П., 2002) .

Вследствие отсутствия полного понимания ключевых механизмов патогенеза подавляющего большинства мультифакториальных заболеваний возникает проблема низкой эффективности лечебных и профилактических мероприятий в силу отсутствия их этиологической направленности (Weiss К.М., Terwillier J.D., 2000). На современном этапе развития технологий молекулярной генетики открываются значительные возможности формализации именно генетической компоненты мультифакториальной патологии .

Накоплено существенное число работ, подтверждающих вовлеченность множества полиморфных генных вариантов развитие предрасположенности к мультифакториальным нозологиям (Risch N.J., 2000; Hirschhorn J.N. et al., 2002;

Lohmueller K.E. et al., 2003). Несмотря на внушительные успехи мирового научного сообщества в изучении гeнома человека, до настоящего времени определено небольшое число гeнов, которые в целом частично раскрывают некоторые вопросы патогенеза ряда мультифакториальных нозологий (Полонников А.В., 2006) .

Рассмотрение миомы матки с позиции мультифакториального заболевания имеет очень важное практическое значение, так как расширяет возможности клинициста в выборе тактики лечения, позволяет более точно прогнозировать результаты как оперативного, так и консервативного лечения, оценивать риск рецидива заболевания, осуществлять мероприятия первичной профилактики заболевания у потомства, которые являются особенно актуальными в связи с омоложением исследуемой патологии .

Выделение пациенток различной группы риска на основании тщательно собранного гинекологического и соматического анамнеза определяет отказ от одностороннего радикального хирургического подхода к лечению миомы матки, и таким образом расширяет возможности применения консервативных органосохраняющих методик, что согласуется с современными научными тенденциями .

–  –  –

4.1. Популяционная характеристика частот аллелей и генотипов Для провeдeния настоящeго исслeдования нами была использована популяционная выборка нeродственных жeнщин русской национальности гомогeнная по этничeскому составу, проживающих на тeрритории Курска и Курской области. Установлено, что 65% обслeдуемых являлись корeнными житeлями Курского региона, как минимум, в трeх поколениях, в то время как 35% являлись потомками переселенцев из других субъектов Российской Федерации и Ближнего Зарубежья. Отсутствие различий в частотах аллелей и генотипов исследованных генов позволило объединить данные группы в единую популяционную выборку, которая явилась материалом для настоящего исследования .

Распределение частот гeнотипов полиморфных вариантов гeнов факторов роста и апоптоза, оцeнка их соответствия популяционному равновeсию ХардиВайнбeрга проводилось раздeльно в основной и контрольной группе в связи с тeм, что причиной отклонeния частот гeнотипов от равновесию Харди-Вайнберга в группе больных можeт быть связь исслeдуeмых полиморфизмов с прeдрасположенностью к болeзни. В таблице 22 представлeны частоты гeнотипов гeнов факторов роста и апоптоза в основной группe. Все полиморфизмы гeнов факторов роста и апоптоза в контрольной группe находились в соответствии с равновесиeм Харди-Вайнберга, кроме гена FFI в распределении частот гeнотипов которого наблюдалось увeличение ожидаемой гетeрозиготности (р0,05) .

–  –  –

Распределение частот генотипов полиморфных вариантов генов факторов роста и апоптоза в контрольной группе находилось в соответствии с равновесием Харди-Вайнберга, за исключением генотипов гена TF- за счет увеличения ожидаемой гетерозиготности (р0,05), результаты представлены в таблице 23 .

–  –  –

В результате статистического анализа выявлено, что частота гомозигот 754СС гена FF II выше в основной группе, для вариантного гомозиготного генотипа данного гена наоборот характерно преобладание в контрольной группе пациентов. Таким образом, нами было установлено, что гомозиготный генотип 754СС гена FFII ассоциировался с повышенным риском развития миомы матки (OR=0,52; 95%CI 0,32-0,82). Частота гомозигот 754 статистически достоверно 0,82) .

была выше в контрольной группе (OR=0,28; 95%CI 0,1 0,1-0,77), что говорит о протективной роли данного генотипа в предрасположенности к формированию миомы матки. Полученные результаты представлены на рисунке 7 .

Частота гомозигот АА гена IF II среди пациентов контрольной группы была статистически выше в сравнении с группой больных ( (OR=0,28; 95%CI 0,11что указывает на протективную роль данного генотипа и аллеля в предрасположенности к развитию миомы матки. Частота АА генотипа 3123 гена в контрольной группе составила 12,5%, тогда как в основной IF II статистически значимо ниже – 3,89%. Полученные результаты представлены на рисунке 8 .

100 р=0,01 754 СС

–  –  –

Сравнительный анализ пациенток с наследственной отягощенностью из основной и контрольной группы выявил статистически значимые различия в подгруппе пациентов с наследственной отягощенностью: частота генотипа 72CC гена р53 выше у пациентов основной группы (18,75%) в сравнении с контрольной (OR=7,91; 95%CI 0,44-36,90) .

Таким образом, наличие генотипа 72СС гена р53 статистически повышает риск возникновения миомы матки у пациенток с наличием наследственной отягощенности по данному заболеванию. Распределение генотипов гена р53 у пациенток с отягощенным наследственным анамнезом по миоме матки наглядно представлено на рисунке 9 .

–  –  –

Статистически доказанная вовлеченность средового фактора курения в мультифакториальный патогенез миомы матки определило необходимость сравнения частот генотипов у курящих пациентов основной и контрольной групп .

Результаты проведенного сравнительного анализа представлены в таблице 27 .

Статистический анализ в приведенных подгруппах не проявил статистически значимых различий в выбранных подгруппах курящих пациентов, что по нашему мнению связано с небольшим размером выборки выборки .

На следующем этапе исследования было решено провести сравнительный анализ частот генотипов исследованных полиморфизмов генов факторов роста и апоптоза в зависимости от степени увеличения матки вследствие наличия миоматозных узлов .

Степень увеличения матки миоматозными узлами оценивалась на основе общепринятого показателя – размер матки в неделях условной беременности .

–  –  –

Сравнительный анализ показал увеличение частоты генотипа 1385 АА FF I в подгруппе пациенток с миомой матки больших размеров (OR=2,80; 95%CI 1,12-6,97). В подгруппе пациенток с миомой матки больших размеров также статистически выше частота 754СС (OR=2,59; 95%CI 1,11-6,04) и 754C (OR=2,60; 95%CI 1,08-6,27) генотипов FFII, в 6 раза выше частота 72CC р53 6,27) (OR=10,67; 95%CI 2,72-41,81) .

41,81) .

Полученные статистически значимые различия наглядно проиллюстрированы на рисунке 10 .

Итак, полученные данные свидетельствуют о том, что генетические полиморфизмы генов факторов роста фибробластов I, II типов и гена р53 ассоциированы с характером поражения матки при миоме .

–  –  –

У пациенток с множественным характером роста узлов отмечается статистически значимое увеличение частоты генотипа 61A гена EF (OR=0,45;

95%CI 0,22-0,94) .

–  –  –

4.2. Влияние межгенных взаимодействий в системе факторов роста и апоптоза на предрасположенность к формированию миомы матки Сочетание аллельных вариантов различных генов лежит в основе наследственной предрасположенности к большинству мультифакториальных заболеваний (Бочков Н.П., 2002; Пузырев В.П., 2001) .

Определенные комбинации генов, каждый из которых в отдельности характеризуется незначительным проявлением на уровне фенотипа, зачастую обладают суммарным (аддитивным) эффектом, который в совокупности с факторами внешней среды способен вызвать заболевание или предопределить его более тяжелое течение .

Поэтому анализ сопряженности среди генов факторов роста и апоптоза у пациенток с миомой матки позволяет выявить наиболее значимые комбинации, обуславливающие наследственную предрасположенность к развитию данной патологии. Особенности взаимодействия полиморфных вариантов генотипов исследуемых генов у пациенток с миомой матки были изучены при помощи анализа парных межгенных сочетаний генотипов, результаты представлены в таблице 31 .

Как видно из представленной таблицы 13 парных сочетаний генотипов ферментов генов факторов роста и апоптоза были статистически значимо ассоциированы с предрасположенностью к развитию миомы матки .

Патогенетически и функционально значимыми для развития миомы матки оказались взаимодействия генов FF I, FF II, IF II. При этом ряд сочетаний генотипов повышал риск развития миомы матки (OR1), другой ряд обладал протективными свойствами в отношении риска возникновения болезни (OR1) .

Отдельно были проанализированы сочетания генотипов исследуемых полиморфных вариантов для пациенток с наследственной отягощенностью, выявлены следующие статистически значимые комбинации: 754СС FFII + 3123A IF II (2 =4,94, р=0,03); 754СС FFII + 72CC p53 (2 =6,18, р=0,01) .

–  –  –

Для объяснения патогенетических механизмов биологических эффектов полученных сочетаний генотипов нами были построенны сети генетических ассоциаций при помощи программы Strin 9.0 Software через интернет доступ по адресу http://strin-db.or Для фактора роста фибробластов 2 типа, как видно из .

построенной сети (рисунок 14а) характерна активация и повышение экспрессии рисунок следующих факторов роста и их рецепторов: VEFA (сосудисто сосудисто–эндотелиальный фактор роста), PDFA (рецептор тромбоцитарного фактора роста А), EFR A (рецептор эпидермального фактра роста), IF1R (рецептор инсулиноподобного рецептор фактора роста 1 типа) .

–  –  –

процессов апоптоза (VE VEFA), усиление экспрессии и связывания других функционально значимых факторов роста за счет их рецепторов (PDFA, EFR, IF1R) .

Инсулиноподобный фактор роста типа, как показывает анализ построенной сети, оказывает митогенный эффект на клетки различного происхождения, опосредованно связываясь со специфическими протеинами (IFBP1–6). Инсулин–связывающие протеины пролонгируют период действия связывающие инсулиноподобных факторов роста и тем самым могут усиливать присущий митогенный эффект для клеток миометрия. Описанное взаимодействие представлено на рисунке 14б .

–  –  –

4.3. Обсуждение полученных результатов Исследование комплексной вовлеченности генов факторов роста и апоптоза в формирование предрасположенности к развитию миомы матки в рамках настоящей работы было проведено впервые .

Статистически значимых возрастных различий между исследуемыми группами не наблюдалось. Средний возраст пациенток основной группы – 48,78 ± 5,91, средний возраст пациенток, включенных в группу контроля – 51,31 ± 8,93 лет (р0,05) .

Отклонения частот генотипов исследуемых полиморфных вариантов от равновесия Харди-Вайнберга в основной группе отмечалось для распределения генотипов 1385A/ FF I и 509T/C TF- контрольной группе, и было связано с увеличением значения уровня ожидаемой гетерозиготности (р0,05) .

В проведенном нами исследовании установлено достоверное увеличение частоты нормального 754С аллеля гена FF II среди пациенток с миомой матки .

При сравнении частот аллелей гена FF II нами были получены статистически достоверные различия между исследуемыми группами: частота аллеля С в основной группе составила 0,761, а аллеля – 0,239 (OR=0,56, 95%Cl = 0,39–0,80, p 0,001) ; в контрольной группе – частота аллеля С составила 0,646, а аллеля – 0,354 (OR=0,56, 95%Cl = 0,39–0,80, p 0,001) .

В распределении частот генотипов полиморфного варианта гена FF II 754 C/ обнаружены следующие закономерности: гомозиготный генотип СC статистически достоверно чаще встречается в группе больных с миомой матки (OR = 0,51; 95%Cl = 0,32–0,81, p = 0,01), а гомозиготный генотип – в контрольной группе (OR=0,29; 95%Cl=0,11–0,78; p=0,018) .

Таким образом, результаты нашего исследования показали статистически значимое повышение частоты С-аллеля у больных миомой матки, что свидетельствует об ассоциации изучаемого полиморфного варианта гена с заболеванием. При этом было установлено, что 754C/C генотип гена FF II повышает риск развития миомы матки, а генотип / обладает протективным эффектом относительно риска его развития в популяции Центрально – Черноземного региона России .

Ген фактора роста фибробластов II типа локализуется в длинном плече 4ой хромосомы – 4q26-27, а его первичный трансляционный продукт определён 155 аминокислотами. О функциональной роли исследуемого полиморфизма (754C/ FFII) можно говорить исходя из результатов исследования Beranek M. и соавт .

(2008), в котором авторами были выявлены различия в сывороточном уровне данного фактора роста: у носителей генотипа он был достоверно ниже в сравнении с носителями СС варианта, на основании чего был сделан вывод о том, что данный полиморфный вариант может приводить к структурным изменениям мРНК, которые в свою очередь играют роль в посттранскрипционных изменениях. Доказано, что носители -генотипа отличаются пониженным уровнем фактора роста фибробластов II типа, что реализуется в снижении митогенной активности клеток мезодермального происхождения (миометрия и лейомиомы), подавлении процесса неоангиогенеза, снижении ремоделирования ЭЦМ (Beranek M. и соавт., 2008). Согласно результатам нашего исследования генотип гена FF II обладает протективным эффектом в отношении развития миомы матки, что согласуется со сниженной функциональной активностью данного полиморфного варианта .

По результатам сравнительного анализа генотипы 754 CC и 754C гена FF II также ассоциированы с развитием миомы матки больших размеров (р=0,04). Таким образом, анализ полученных результатов распределения генотипов FF II демонстрирует ожидаемые медико-биологические эффекты более высокой активности митоза и неоангиогенеза в ткани миометрия у индивидуумов с повышенной продукцией фактора роста фибробластов II типа .

В результате проведенного нами исследовании также установлено достоверное увеличение частоты нормального аллеля 3123 гена IF II среди пациенток с миомой матки, таким образом, носительство вариантных генотипов 3123 /A IF II имеет ассоциацию с развитием миомы матки в популяции Центрально – Черноземного региона.

При сравнении частот аллелей нами были получены статистически значимые различия между исследуемыми группами:

частота аллеля в основной группе составила 0,736, а аллеля A – 0,264 (OR=0,67, 95%Cl = 0,47– 0,95, p = 0,02); в контрольной группе – частота аллеля составила 0,650, а аллеля A – 0,350 (OR=0,67, 95%Cl = 0,47– 0,95, p = 0,03) .

В распределении частот генотипов полиморфизма гена IF II 3123 /A обнаружены следующие закономерности: гомозиготный мутантный генотип AA статистически достоверно чаще встречается в группе здоровых (OR = 0,28; 95%Cl = 0,11–0,72, p = 0,01) в сравнении с основной группой. Частота А-аллеля в основной группе была достоверно снижена, что говорит о его протективной роли в развитии миомы матки .

Ген инсулиноподобного фактора роста II типа локализуется в коротком плече 11ой хромосомы – 11q15.5, данный фактор роста также известен под названием соматомедин А (Dedoussis.V. и соавт., 2010). Инсулиноподобный фактор роста II типа, как и остальные представители данного семейства факторов роста обладает мощным митогенным влиянием, ускоряет клеточную дифференцировку и ингибирует апоптоз. О функциональной роли исследуемого полиморфизма (3123 /A IF II) можно говорить исходя из данных исследования Vafiadis P. и соавт. (1998), согласно которым носители полиморфного варианта отличаются повышенным количеством мРНК IF II у пациентов с сахарным диабетом .

В результате нашей работы выявлено, что частоты аллелей и частоты генотипов в основной и контрольной группе достоверно различаются по полиморфизму 3123 /A IF II. Известно, что носители АА–генотипа отличаются пониженным уровнем инсулиноподобного фактора роста II типа, что реализуется в снижении митогенной активности клеток мезодермального происхождения (миометрия и лейомиомы), подавлении процесса апоптоза, что согласуются с полученными нами результатами о протективной роли гомозиготного мутантного генотипа 3123AA гена IF II в развитии миомы матки .

Ген фактора роста фибробластов I типа локализуется в коротком плече 5-ой хромосомы – 5q31.3–33.2, состоит из трёх протеин-кодирующих экзонов. По данным исследования Yamaata H. (2004) полиморфизм 1385 A/ является функциональным и участвует в регуляции промоторной активности. Хотя механизмы влияния данного полиморфного варианта на генную экспрессию ясны не до конца, доказано наличие ассоциации между 1385–аллелем данного полиморфного варианта и развитием болезни Альцгеймера. В китайской популяции выявлена предрасположенность к развитию эндометриоза у носителей

-аллеля 1385 A/ FF I (Kan S., Li S. и соавт., 2010) .

При сравнении частот аллелей и генотипов гена FF I нами не были получены статистически значимые различия между исследуемыми группами .

Частота генотипа 1385 FF I статистически выше при сочетании миомы матки с аденомиозом, что согласуется с литературными данными и подтверждает наличие сходных патогенетических путей развития данных гинекологических заболеваний. Генотип 1385AA гена FF I также ассоциирован с развитием миомы матки небольших и средних размеров (р=0,02) .

Эпидермальный фактор роста впервые выделен в 1962 году (Cohen S., 1962), кодируется единственным геном, расположенным в коротком плече 4-ой хромосомы: 4q25–q27 (Morton C.C., Byers M.., 1986). Эпидермальный фактор роста оказывает мощный митогенный эффект и активизирующее влияние на дифференцировкув отношении клеток как эктодермального, так и мезодермального происхождения (Ren Y., Yin H., 2011).

Полиморфизм 61 A/ локализуется в 5`– нетранслируемом регионе и является функциональным:

клетки, полученные от носителей гомозиготного генотипа 61АА in vitro продуцируют значительно меньшее количество данного фактора роста в сравнении с носителями 61A и 61 генотипа (Shabazi M., Pravica V., 2002) .

Исследование данного полиморфизма гена EF в рамках нашей работы было определено доказанным функциональным характером данного полиморфного варианта и мощным митогенным эффектом этого фактора роста в отношении клеток мезодермального происхождения, что согласуется с механизмом патогенеза миомы матки .

В распределении частот генотипов полиморфизма гена EF 61 /A между исследуемыми группами не выявлено статистически значимых различий, однако обнаружена ассоциации генотипа 61A EF с развитием множественной формы миомы матки (р=0,03) .

Трансформирующий фактор роста – мультифункциональный цитокин, участвующий в регуляции процессов клеточной пролиферации, дифференцировки, миграции и ангиогенеза, представлен тремя изоформами (1, 2, 3) каждая из которых кодируется отдельным геном (Elliot R.L., Blobe., 2005). Ген TF- 1 локализуется в коротком плече 19-хромосомы – 19q 13.1-13.3, исследуемый нами полиморфный вариант -509T/C является функциональным, что отражено в различной плазменной концентрации данного фактора роста как у носителей полиморфного варианта, так и у гомозиготных носителей 509ТТ варианта, имеющего статистически более высокую концентрацию TF- 1 в плазме. При сравнении частот аллелей и генотипов гена TF- 1 нами не были получены статистически достоверные различия между исследуемыми группами .

Ген апоптоза р53 кодирует синтез белка онкосупрессора р53, который активируется при любом стрессорном воздействии на клетку, включая повреждение ДНК и гипоксию. Данный фактор апоптоза экспрессируется на поверхности большого количества типов клеток и тканей, генетические перестройки гена р53 ассоциированы с развитием большинства новообразований человека. Исследуемый нами полиморфный вариант связан с заменой аргинина на пролин в 72 кодоне данного гена. Вариантные генотипы данного полиморфизма являются функционально значимыми. Так 72Ar (R) вариант ассоциирован с более высоким уровнем апоптоза и более активной супрессией неотранасформации клеток (Aic A. и соавт., 2009) .

Ключевая функция р53 состоит в остановке клеточного цикла и увеличении длительности премитотической фазы для осуществления репарационного синтеза .

Активированный белок Р53 способен через ряд механизмов влиять на регуляцию клеточного цикла (Aic A. и соавт., 2009; Ammendola M. и соавт., 2008) .

Совместно с белком Р21 он участвует в остановке клеточного цикла в точке перехода фазы 1в S и запуске репарационных событий, регулирует гибель клетки как через рецепторы, непосредственно запускающие внешний путь апоптоза, (Fas/Apo-1, DR5, DR10, DR11), так и через проапоптотические регуляторные механизмы внутреннего пути (Bcl-2, Bax, PUMA, Noxa, Bid, каспазы-6, Apaf-1, PIDD) (Aic A. и соавт., 2009; Zubor P., 2009). Важной функцией р53 является также регуляция взаимодействия с окружающими клетками и воспринимаемыми клеткой эндокринных и паракринных сигналов .

Влияние вариантного генотипа 72СС гена р53 заключается в ослаблении контроля за продвижением по клеточному циклу и предопределяет тем самым снижение качества репарации ДНК аппарата клетки (Ribeiro C.L. и соавт., 2009) .

По результатам нашего исследования распределения частот аллелей полиморфного варианта р53 в основной и контрольной группе статистически не различались. В то же время выявлены положительные ассоциации с носительством генотипа 7СС р53 и развитием миомы матки у пациенток с наследственной отягощенностью (р=0,05), с большим размером миомы матки (р=0,0001) и сочетанным формированием миомы матки на фоне аденомиоза (р=0,004) .

Анализ парных межгенных взаимодействий выявил 11 статистически значимых комбинаций генотипов исследуемых генов, среди которых наиболее патогенетически значимыми являются FF II CC, IF II, FF I A .

Интересно отметить, что в изученных комбинациях наиболее часто встречается гомозиготный вариант гена TF- 1ТТ, который в комбинации с генотипами, ассоциированными с развитием миомы матки (FF II CC, IF II ) проявляет протективный эффект, который реализуется в снижении риска развития заболевания (OR1). Полученные закономерности согласуются с литературными данными, согласно которым TF- 1 при низкой концентрации вызывает выработку других факторов роста, что усиливает пролиферацию клеток, а при высокой – ингибирует экспрессию рецепторов к ним, таким образом, блокируя пролиферацию (Wolaska M., Bakowski E., 2007) .

Таким образом, в распределении частот генотипов исследуемых полиморфных вариантов у пациенток с миомой матки нами найден дисбаланс, заключающийся в накоплении функционально активных аллелей и генотипов генов факторов роста, наряду с функционально неполноценным генотипом белка апоптоза р53 .

При анализе отягощенности соматического анамнеза, было установлено, что пациентки с миомой матки чаще страдают артериальной гипертензией .

Полученные результаты молекулярно-генетического исследования о единстве патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования миоматозного узла и сосудистого ремоделирования. Носители функционально значимых генотипов факторов роста (754 СС FF II, 3123 IFII) отличаются более высокой концентрацией данных факторов роста и их большей аффиностью к рецепторам, в матке данный дисбаланс проявляются усиленной пролиферацией, дифференцировкой, накоплением ЭЦМ гладкомышечными клетками миометрия, усилением процессов неоангигенеза, что клинически проявляется формированием миоматозного узла. В сосудистой стенке перечисленные факторы роста являются паракринными регуляторами процессов ангиоремоделирования (van Varik B.J., Rennenber R.J., Reutelinsperer C.P. и соавт., 2012), что реализуется формированием артериосклероза с последующим развитием атеросклеротического процесса, клинически манифестирующего в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта .

В результате нашего исследования не выявлено статистически значимых ассоциаций между полиморфными вариантами 61A/ EF, 1385A/ FF I, 509T/C TF- и предрасположенностью к возникновению миомы матки, что не исключает роли данных факторов роста в патогенезе исследуемого заболевания .

Полученные данные могут быть связаны с низкой частотой выбранного полиморфного варианта в популяции женщин Центрально-Черноземного района, что обуславливает поиск других полиморфизмов данных генов в дальнейших исследованиях, так как их патогенетическая и функциональная значимость в развитии миомы матки доказана во множестве экспериментальных работ .

ГЛАВА V. ВЕРОЯТНОСТНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ

МИОМЫ МАТКИ, ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Первичная профилактика миомы матки основывается на разработке научнообоснованных подходов к медико-генетическому консультированию. Прoгноз вариантoв течения изучаемой нозологии, в том числе темп рoста узлов, потребность oперативного лечения, а также выявление риска для будующего потoмства является основной задачей лечащего врача, проводящего медикогенетическое консультирование .

Одной из актуальных задач для врача-гeнетика является выявлeние пациентов высокого риска развития миомы тела матки на основании клиникогенeалогического анализа составленных родословных. Группы высокого риска необходимо формировать, основываясь на свeдениях, полученных при анализе семейного анамнеза о количестве родствeнников с миомой матки, о стeпени их родства с пробандом, возрасте манифеста и степени тяжести заболевания .

Нами было выявлено влияние ряда генов фактoров рoста на течение и клинические прoявления миoмы матки, что в совокупности с данными клиникогенеалогическогo анализа может быть использовано для определения риска возникновения миoмы матки, а у больных с уже установленным диагнoзом – для прогнoзирования течения и исхoда бoлезни .

Были разработаны критерии индивидуального прогнозирования вероятности развития миомы матки с помощью пoстроения интегральных пoказателей на оснoве результатов проведеннoго молекулярно-генетического исследования и данных о наследственной отягощенности .

В прoцессе построения ЛДФ проводилась оценка прогностической ценности каждого из выделенных пoказателей. Критерии с ценностью менее единицы были нами исключены из анализа, так как не увеличивали степень различия между сoседними значениями выборок по ЛДФ .

–  –  –

В результате была получена дискриминантная функция, которая позволила верифицировать группу бoльных миoмой и здoровых с диагнoстической ошибкoй 33%. ЛДФ была статистически значимой, так как F-критерий превышал значение таблицы (F=5,02, P0,05) .

Был проведен логистический регрессиoнный анализ помимо линейнодискриминантнoго анализа, кoторый позволил построить статическую модель для прогнозирования вероятнoсти наступления сoбытия по статистическим данным (в нашем случае, по прогностически ценным признакам), полученным в ходе ЛДФ .

Результатом данного статистическогого анализа является расчет оценок регрессиoнных коэффициентoв b0,b1,b2,…bi уравнения:

Y = b0 + b1X1 + b2X2 + … + biXi, где X1…Xi – независимые признаки (прогностически ценные) .

Значение Y в приведенном уравнении есть это натуральный лoгарифм отнoшения шансoв для изучаемого события. Верoятность наступления этого сoбытия для конкретного объекта исследoвания может быть рассчитана пo фoрмуле: Р = еy / (1 + еy), где е – математическая кoнстанта, равная 2,72 .

Больная А.: доля больных миомой матки родственников I степени генетическoго рoдства – 75%, распространенность онкологических заболеваний среди рoдственников I степени родства составила 25%, пациентка является носителем гомoзиготных генoтипов 754СС FFII и 3123 IF II; курит .

Подставив в уравнение регрессии исходные данные, пoлучаем:

Y = 1,93+(-0,022 х75) + (-0,025 х 25) + (0,82 х 1) + (-1,45 х 1) + (-1,1 х 1) = 2,47 Р = 2,722,47/(1 + 2,722,47) = 0,92 .

Вероятность формирования миомы тела матки составит для пациентки А .

92%, отсутствие клинического манифеста данной патологии соответственно 8% .

Больная М.: доля больных миомой матки родственников I степени генетическoго рoдства – 0%, распространенность онкологических заболеваний среди рoдственников I степени родства составила 10%, обследуемая пациентка не курит, является нoсителем гoмозиготных генотипoв 754 FFII и 3123 AA IF II. Подставив в уравнение регрессии исходные данные, получим, что верoятность манифеста миoмы матки у пациентки М. составит 36% .

Показатель увеличения размеров и объёма матки в течение года наблюдения является важнейшей клинической характеристикой течения изучаемого заболевания. Быстрый рост миоматозных рост, средние и большие размеры матки составляют большую часть показаний для радикального хирургического лечения и во многом определяют особенности клинического течения заболевания .

Поэтому разработка диагнoстически ценных критериев для вероятностной oценки ожидаемых темпов увеличения объёма матки за гoд забoлевания представляется нам целесоoбразной и крайне актуальнoй для практическoй медицины первичного звена здравоохранения .

–  –  –

В представленной таблице перечислены ценные диагностичeские критерии для пациенток основной группы: у которых диагностировано увeличение размeров матки соответствующее трём и более неделям условной беременности за год заболeвания в среднем и для тех, у которых диагностировано увeличение размeров матки соответствующее трём и менее неделям условной беременности за год заболeвания. Полученные нами результаты позволят прогнозировать степень увеличения размеров матки за год заболевания в среднем с вероятностью 89% .

Больная В.: процент больных миомой матки родственников I степени рoдства

– 50%, размеры матки при диагностике миoмы соответствуют 10 неделям услoвной беременнoсти, пациенткa является носителем гомозиготных генотипов 754СС FFII и 3123 IF II. Подставив в уравнение регрессии исходные данные, рассчитываем вероятность быстрого роста миомы матки за год наблюдения, которая в данном примере составит 62%. Прогноз медленного раста миомы матки за год динамического наблюдения составит 38% .

Для рутинной практики клинического специалиста важность выбора тактики оперативного лечения определяется возрастающей частотой гистерэктомий. Необходимо помнить о том, что лейомиома тела матки относится к числу наиболее частых показаний к гистерэктомии, и по мнению Вихляевой Е.М. (2004) совокупный риск гистерэктомии у представительниц белой расы в репродуктивном возрасте составляет около 7% .

Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы женщин, а именно, повышенный риск развития нейроэндокринных нарушений вследствие оперативного стресса явяляются основанием для решения целого ряда вопросов:

выбор тактики оперативного лечения, рационального объёма хирургического лечения, вoсстановления здоровья женщины и повышение качества её жизни независимо от репродуктивного потенциала, снижение риска послеоперационных осложнений (Бушуева О.Ю., 2005) .

Нам представляется необходимым прогнозировать для каждой пациентки индивидуально темп роста новообразования, необходимость применения способов радикального хирургического лечения после проведения клинического обследования и верификации диагноза с помощью инструментальной диагностики .

Для этого проводился расчёт интегральных показателей ЛДФ с целью выбора тактики лечения. Статистические результаты приведены в таблице 34 .

ЛДФ была статистически значима, так как F-отношение превысило табличное значение .

Таблица 34 Диагностически ценные критерии для вероятностного прогноза тактики лечения Критерии Ценность Коэффициент критерия регрессии (b) Процент больных миомой родственников I степени 1,08 0,1 родства (X1) Размеры матки при выявлении миомы (в неделях) (X2) 5,1 2,0 Носительство аллеля 754С FF II (X3) 1,12 0,12 Носительство аллеля 3123 IF II (X4) 2,35 0,85

F=2,6З, P0,05, oшибка классификации 20%. b0 = -10,8

Итак, полученные результаты позволяют рассчитать вероятный прогноз необходимости оперативного лечения с точностью 80%, который соответственно позволит своевременно провести целенаправленные лечебные и профилактические мероприятия у данной пациентки .

Больная В.: процент распространенности миомы матки среди родственников I степени родства – 75%, объём матки при диагностике миомы соответствуют размерам 10 недель условной беременности, пациентка является носителем гомозиготных генoтипов 754СС FFII и 3123 IF II. Подставив в уравнение регрессии исходные данные, рассчитываем вероятность радикального оперативного лечения, которая в данном примере составит 93,5% .

Больная А.: процент распространенности миомы матки среди родственников I степени родства – 25%, объём матки при диагностике миомы соответствуют размерам 6 недель условной беременности, пациентка является носителем гомозиготных генотипов 754 FFII и 3123AA IF II. Подставив в уравнение регрессии исходные данные, рассчитываем вероятность радикального oперативного лечения, которая в данном примере составит 21,3% .

В разработанных нами моделях, самыми прогностически ценными признаками были: наследственная отягощенность по развитию миомы матки, распространенность онкологической патологии, результаты проведенного генотипирования: носительство аллеля 754С FF II, носительство аллеля 3123 IF II. Необходимо рекомендовать внедрение этих прогностических показателей при проведении медико-генетического консультирования, прогнозирования риска развития миомы матки. В клинической практике оперативной гинекологии перечисленные критерии необходимо применять для прогноза степени увеличения объёма матки за год заболевания в среднем, для решения вопроса о тактике oперативного вмешательства, его oбъёма .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миома тела матки - самая распространенная опухоль репродуктивной системы женщин, основными клиническими проявлениями которой являются метроррагии, тазовые боли, бесплодие. Принимая во внимание распространенность, социальную значимость и высокий процент радикального оперативного лечения данного заболевания, изучение вопросов патогенеза миомы матки остаются актуальным .

Современные исследования подтвердили моноклональный рост данной опухоли (Towsend D.E., 1970; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003), однако ведущие пусковые механизмы, лежащие в основе доброкачественной трансформации гладкомышечной клетки миометрия, остаются недостаточно изученными. Изучение полиморфизмов генов-кандидатов является основой молекулярно-генетических исследований мультифакториальных патологий, таких как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия. Фенотипические проявления полиморфизмов генов выражаются как в прямых генных эффектах, так и в межгенных взаимодействиях, и генно-средовых ассоциациях .

Полиморфизм гена представляет собой редкую (1 % в популяции) мутацию, заключающуюся в замене одного нуклеотида. Насчитывается около миллиона полиморфных вариантов генов человека, и только треть из них является функционально значимой, т.е. имеет фенотипические проявления. Медикобиологические эффекты полиморфизма могут реализоваться через усиление/уменьшение транскрипции, изменении постранскрипционной и посттрансляционной активности, а также путём изменения третичной структуры кодируемого белка .

Поиск молекулярно-биологических маркеров (полиморфных вариантов генов-кандидатов) может дать дополнительную информацию о биологическом поведении миоматозного узла: особенностях роста, расположения, размера .

Активно обсуждается прогностическое значение полиморфных вариантов и мутаций генов-кандидатов факторов роста и апоптоза при миоме матки. В связи с этим целью настоящего исследования явилось выявление ассоциации полиморфных вариантов генов факторов роста (EF, FF I, FF II, IF II, TF-) и апоптоза (р53) с риском возникновения и неблагоприятного течения миомы матки .

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование полиморфизмов факторов роста и апоптоза у пациенток с миомой матки в популяции Центрально-Чёрноземного региона России .

В ходе молекулярно-генетического этапа исследования проведено генотипирование методом ПЦР-ПДРФ 180 женщин с миомой матки и 120 здоровых женщин из группы контроля по 6 локусам 6 генов системы факторов роста и апоптоза .

Было установлено, что практически все исследованные полиморфизмы генов факторов роста и апоптоза, как в основной, так и в контрольной группе находились в соответствии с равновесием Харди-Вайнберга. Лишь для полиморфизмов TF- 509Т/С в контрольной группе и FF I 1385A/ в основной было установлено отклонение от равновесия Харди-Вайнберга, обусловленное увеличением уровня наблюдаемой гетерозиготности. Анализ частот аллелей и генотипов исследуемых генов генов между основной и контрольной группой позволил выявить ассоциации различных ДНК-маркеров с предрасположенностью к изучаемой патологии .

Общая предрасположенность к формированию миомы матки ассоциировалась с аллельным вариантом 754С FF II (гена фактора роста фибробластов II типа) и 3123 IF II (гена инсулиноподобного фактора роста II типа) .

Генотипы гена FF II (754CC, 754C) также ассоциировались с развитием миомы матки больших размеров. Выявлена также ассоциация сочетанного развития миомы матки и аденомиоза с носительством генотипа 1385 гена FF I (гена фактора роста фибробластов I типа) и гомозиготного вариантного генотипа 72СС гена белка апоптоза р 53 .

У пациенток с наследственной предрасположенностью выявлена ассоциация формирования миомы матки с функционально значимым гомозиготным мутантным генотипом 72СС гена апоптоза р53 .

Сочетанное формирование миомы матки с аденомиозом, как одним из триггерных факторов, запускающих процесс образования узла, ассоциировано согласно нашим результатам с носительством генотипа 1385 гена FF I и 72СС гена р53 .

Следующим этапом анализа полученных результатов генотипирования было выявление межгенных взаимодействий в системе факторов роста и апоптоза у больных с миомой матки. Анализ парных межгенных взаимодействий выявил 13 статистически достоверных комбинаций генотипов исследуемых генов, среди которых наиболее патогенетически значимыми являются FF II CC, IF II, FF I A, р53 СС .

Все перечисленные выше ассоциации генотипов характеризовались высоким уровнем статистической достоверности и значимости. В результате, анализ парных сочетаний исследованных генотипов позволил выявить особенности межлокусных взаимодействий, характерных для миомы матки. Так, протективными комбинациями среди исследуемых полиморфных вариантов являются: FF I 1385A +IF II 3123AA; IF II 3123AA + TF-1 509TT; IF II 3123AA + EF 61AA; FF I 1385+ TF-1 509TT. Необходимо отметить, что в большинстве полученных статистически значимых комбинаций генотип TF-1 проявляет протективную роль, в том числе с генотипами, 509TT ассоциированными с развитием миомы матки по результатам нашего исследования – IF II 3123, FF II 754CC. Комбинации генотипов, связанные с повышенным риском развития миомы матки следующие: FF I 1385A + FF II 754CC; FF I 1385A + IF II 3123 ; FF II 754CC + TF-1 509CC .

По результатам молекулярно-генетического исследования дано обоснование возможного общего патогенетического механизма развития миомы матки и сосудистого ремoделирования, лежащего в основе артериальной гипертензии .

Выявленное влияние генов факторов роста на течение и клинические проявления миомы матки, соотнесенное с результатами клиникогенеалoгического анализа необходимо использовать для расчёта риска возникновения миомы тела матки, а у пациенток с верифицированным диагнозoм

– для прoгноза особенностей клинического течения болезни и осложнений .

Результаты клинико-генеалогического анализа ещё раз подтвердили наличие наследственной предрасположенности к формированию миомы матки, выявили статистически значимые ассоциации миомы матки со средовыми факторами (курение, проживание в экологически неблагоприятной обстановке), частое сочетание с другими мультифакториальными заболеваниями (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дисфункция, аденомиоз), что позволило отнести миому матки к классу мультифакториальной патологии и обосновать необходимость изучения молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных с нею .

На основе результатов проведенного генотипирования и данных о наследственной отягощенности по миоме матки были установлены критерии вероятностного прогнозирования риска развития миомы тела матки методом линейно-регрессионого анализа. Логистический регрессионный анализ позволил построить 3 статистические модели для прогнозирования вероятности развития миомы матки, оценки темпов роста узла, прогноза тактики лечения.

Наиболее статистически значимыми показателями вошедшими в уравнение регрессии были:

носительство 754С-аллеля FF II, носительство 3123-аллеля IF II, доля родственников I степени родства с различной онкопатологией, доля женщин больных миомой матки среди родственников I степени родства .

Таким образом, в результате данной части нашего исследования были установлены 2 полиморфных варианта генов-кандидатов развития миомы матки, значимость которых была подтверждена на различных этапах статистического анализа: 754 C/ FF II, 3123 A/ IF II. Несомненно, что выявленные полиморфные варианты генов факторов роста ассоциируются с предрасположенностью к возникновению миомы матки и формируют молекулярно-генетическую основу, без понимания которой невозможно создание эффективных методов прогнозирования и профилактики миомы матки .

Учитывая мультифакториальную природу изучаемого заболевания, нами было подтверждено наличие наследственной отягощенности по развитию миомы матки. В результате проведенного статистического анализа сделан вывод о том, что представительницы основной группы с верифицированным диагнозом миомы матки достоверно отличаются наличием соматической отягощенности. Пациентки основной группы характеризуются ранним началом половой жизни, статистически большим количеством беременностей, родов и абортов, более высокой частотой встречаемости воспалительных заболеваний придатков матки и гиперпластических процессов эндометрия. Таким образом, указанные особенности анамнеза могут быть отнесены к ключевым факторам риска при прогнозировании вероятности развития миомы матки. В группе больных выявлена статистически значимая более высокая распространенность онкопатологии среди родственников I степени родства (р=0,01), среди родственников II степени родства данная закономерность не выявлена. Среди пациенток с наследственной отягощенностью статистически чаще встречается резистентность к консервативному лечению миомы матки, для клинической картины заболевания у этой группы пациенток характерно наличие тазового болевого синдрома .

Таким образом, выявленные статистические закономерности свидетельствуют о том, что изученные генетические полиморфизмы генов фактора роста фибробластoв II типа, гена инсулинопoдобного фактoра роста II типа и гена белка апоптоза р53 ассоциирoваны с фoрмированием и ростом миoмы матки .

Установлена ассоциация формирования миомы матки у пациенток с наследственной отягощенностью с наличием мутантного гомозиготного генотипа 72СС гена белка апоптоза р53. Аналогичная взаимосвязь обнаружена для формирования миомы матки на фоне аденомиоза .

Полученные результаты подтверждают ассоциацию полиморфных вариантов (754 СС FF II, 72СС р53) с характером поражения матки при миоме .

Очевиден тот факт, что обнаруженные молекулярно-генетические изменения характерные для пациенток с миомой матки заключаются в накоплении функционально значимых аллелей и генотипов факторов роста (FF II, IF II) и функционально неполноценного мутантного генотипа 72СС гена белка апоптоза р53. Медико-биологические эффекты такого дисбаланса проявляются усилением митотической активности и дифференцировки клеток миометрия, ускорением процессов неоангиогенеза, накопления ЭМЦ на фоне сниженной экспрессии р53, проявляющейся низкой скоростью процессов распознавания и элиминации функционально неполноценных и поврежденных клеток, что клинически проявляется формированием и ростом миоматозного узла в условиях паракринного дисбаланса факторов роста и апоптоза .

Результатом описанного неблагоприятного взаимодействия на молекулярном и клеточном уровне будет дестабилизация клеточного гомеостаза и пониженная готовность к воздействию стрессовых факторов на клеточном уровне. Очевидно, что в подобных условиях функционирования клетки даже минимальное воздействие патогенного фактора (гиперэстогения, травматическое воздействие, воспаление) приведет к дестабилизации внутреннего гомеостаза, результатом которого будет запуск клеточного деления при отсутствии или слабой активности апоптоза .

В заключение, хочется подчеркнуть, что в ходе настоящего исследования впервые осуществлен комплексный анализ полиморфизмов генов факторов роста и апоптоза у пациенток с миомой матки. Данные нашего исследования наглядно демонстрируют наличие индивидуальных генетических особенностей, формирующих специфический ответ гладкомышечной клетки миометрия и компонентов экстрацеллюлярного матрикса на эндогенное и экзогенное воздействие, который трансформируется в предрасположенность к формированию миомы матки .

ВЫВОДЫ

Пациенты с верифицированным диагнозом миомы матки 1 .

характеризуются ранним началом половой жизни (p0,0001), статистически большим количеством беременностей (р0,0001), родов (р=0,0021) и абортов (р0,0001), более высокой частотой встречаемости воспалительных заболеваний придатков матки (р=0,02), гиперпластических процессов эндометрия (0,04), аденомиоза (р=0,01), отягощенным соматическим анамнезом .

2. Функционально значимые полиморфные варианты генов фактора роста фибробластов II типа 754СС FF II (р=0,01) и инсулиноподобного фактора роста II типа 3123АА IF II (р=0,01) ассоциированы с формированием миомы матки, генотип 3123 АА IF II играет протективную роль в развитии миомы матки .

Полиморфный гомозиготный мутантный вариант 72СС гена белка апоптоза р53 ассоциирован с возникновением миомы матки у пациенток с наследственной отягощенностью по развитию данной патологии (р=0,018). Характер поражения матки узлами миомы ассоциирован с полиморфными вариантами генов факторов роста фибробластов I и II типов, гена белка апоптоза p53.Таким образом, установлены молекулярно-генетические маркеры развития миомы матки, значимость которых подтверждена на различных этапах статистического анализа .

3. Пациентки с наследственной отягощенностью по развитию миомы матки в сравнении с остальными пациентами основной группы отличаются резистентностью к консервативному лечению (р=0,05) и более частому осложнению заболевания синдромом хронической тазовой боли (р=0,03) .

4. Характер выявленных ассоциаций межгенного взаимодействия выявил накопление среди пациенток с миомой матки функционально активных аллелей генов факторов роста (754С FF II, 3123 IF II) в сочетании с функционально неполноценным аллельным вариантом гена белка апоптоза р53 (72СС) .

5. При использовании логистического регрессионного анализа были получены уравнения регрессии, включающие данные генотипирования и клинико-генеалогического анализа, на основании которых возможно прогнозирование формирования миомы матки, темпа роста узлов, тактики лечения .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

dNTP – дезокситрифосфаты EFR – рецептор эпидермального фактора роста EF – эпидермальный фактор роста FF I – фактор роста фибробластов I типа FF II – фактор роста фибробластов II типа HMIC – высокоподвижные хроматин–ассоциированные негистонные белки IF II – инсулиноподобный фактор роста II типа IF1R – рецептор инсулиноподобного фактора роста I типа IFBP1–6 – связывающие белки инсулиноподобного фактора роста 1–6 типа OR – отношение шансов PCNА – ядерный антиген пролиферирующих клеток PDFА – тромбоцитарный фактор роста TF–1– трансформирующий фактор роста 1 VEF – сосудисто–эндотелиальный фактор роста ГМК – гладкомышечная клетка ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИБC – ишемичеcкая болeзнь cердца ИПФP-II – инсулинoпoдoбный фактoр рoста II типа ЛДГ – лактатдегидрогеназа мРНК – матричная рибонуклеиновая кислота ПК – персональный компьютер ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – матричная рибонуклеиновая кислота СДГ – сорбитолдегидрогеназа ТФР- – трансфoрмирующий фактoр рoста ФPФ – фактoр рoста фибробластoв ЩФ – щелочная фосфотаза ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота ЭФР – эпидермальный фактор роста ЭЦМ – экстрацеллюлярный матрикс

Библиографический список

Адамян, Л.В. Генетические аспекты гинекологических заболеваний :

1 .

рук. для врачей / Л.В. Адамян, В.А. Спицын, Е.Н. Андреева. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2008. – 192 с .

Адамян, Л.В. Современные аспекты лечения миомы матки / Л.В .

2 .

Адамян, Э.Р. Ткаченко // Мед. каф. – 2003. – № 4. – С. 110-118 .

Алтухова, О.Б. Распределение молекулярно-генетических маркёров 3 .

при миоме матки / О.Б. Алтухова, М.И. Чурносов // Науч. ведомости БелГУ .

Серия: Медицина. Фармация. – 2010. – Т. 16, № 11. – С. 33-37 .

Бабунашвили, Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки : дис .

4 .

… канд. мед. наук : 14.00.01 / Е.Л. Бабунашвили. – М., 2004. – 131 с .

Базанов, П.А. Миома матки и нарушения репродуктивной функции / 5 .

П.А. Базанов, Н.И. Волков // Проблемы репродукции. – 2002. – Т. 4, № 8. – С. 16Бочков, Н.П. Клиническая генетика : учебник / Н.П. Бочков. – 2-е изд., 6 .

перераб и доп. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 448 с .

Бреслер, В.М. Сравнительный морфофизиологический анализ 7 .

особенностей жизнедеятельности клеток в эмбриогенезе, при регенерации и малигнизации : автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.М. Блеслер. – Л., 1969. – 43 с .

Бурлев, В.А. Влияние агониста гонадотропин-рилизинг-гормона на 8 .

пролиферативную активность и апоптоз у больных миомой матки / В.А. Бурлев, Н.И. Волков, С.В. Павлович // Проблемы репродукции. – 2003. – № 3. – С. 27-31 .

Бурлев, В.А. Локальный и системный ангиогенез у больных с миомой 9 .

матки / В.А. Бурлев // Проблемы репродукции. – 2007. – № 1. – С. 26-33 .

Бушуева, О.Ю. Функциональная активность рибосомных генов и ее 10 .

связь с особенностями клинического проявления и течения миомы матки : дис. … канд. мед. наук : 03.00.15 / О.Ю. Бушуева. – М., 2005. – 209 с .

Буянова, С.Н. Репродуктивный прогноз при миоме матки / С.Н .

11 .

Буянова, Л.С. Логутова, Е.Л. Бабунашвили // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2003. – Т. З, № 4. – С. 47-50 .

Буянова, С.Н. Современные аспекты роста миомы матки / С.Н .

12 .

Буянова, Н.В. Юдина, С.А. Гукасян // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2012. – № 12. – С. 42-48 .

Буянова, С.Н. Современные представления об этиологии, патогенезе и 13 .

морфогенезе миомы матки / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили, С.А. Петракова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. Т. №

– 2008. – 8, 6. – С. 45-51 .

Вейр, Б. Анализ генетических данных : пер. с англ. / Б. Вейр. – 14 .

М. : Мир, 1995. – 400 с .

Вихляева, Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы 15 .

матки / Е.М. Вихляева. – М. : МЕДпресс-информ, 2004. – 400 с .

Гридасова, В.Е. Роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки .

16 .

: дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / В.Е. Гридасова. – М., 2003. – 151 с .

Даниленко, В.И. Морфология лейомиомы матки / В.И. Даниленко, 17 .

Р.В. Малахов, А.С. Ягубова // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 3. – С. 30Ибрагимова, Д.М. Спорные вопросы патогенеза миомы матки и 18 .

лечения больных с этим заболеванием / Д.М. Ибрагимова, Ю.Э. Доброхотова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2011. – № 2. – С. 37-43 .

Изучение роли иммунологических и генетических факторов в 19 .

патогенезе лейомиомы матки / А.Б. Чухловин [и др.] // Молекулярная медицина. – 2007. – № 1. – C. 42-50 .

Карасева, Н.В. Новые аспекты патогенетически обоснованной терапии 20 .

больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза : автореф. дис. … канд. мед .

наук : 14.00.01 / Н.В. Карасева. – М., 2009. – 24 с .

Киселев, В.И. Роль метаболизма эстрогенов в канцерогенезе 21 .

репродуктивных органов / В.И. Киселев, Е.Л. Муйжнек // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 3. – С. 55-59 .

Колганова, И.А. Роль иммунокомпетентных клеток эндометрия в 22 .

патогенезе миомы матки : автореф. дис. … канд. мед наук : 14.00.01; 14.00.36 / И.А. Колганова. – Иваново, 2006. – 16 с .

Кулаков, В.И. Оперативная гинекология – хирургические энергии / 23 .

В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. – М. : Медицина, 2000. – 862с .

Кураносова, И.Ю. Рационализация лечебно-реабилитационных 24 .

мероприятий при миоме матки на основе комплексного подхода и прогностического моделирования : автореф. дис. … канд. мед. наук : 05.13.01 / И.Ю. Кураносова. – Воронеж, 2007. – 22 с .

Курашвили, Ю.Б. Клинико-морфологичесикй вариант «ложного»

25 .

роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста : автореф. дис. … канд .

мед. наук : 14.00.01 / Ю.Б. Курашвили. – М., 1997. – 21 с .

Ланчинский, В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и 26 .

хирургического лечения миомы матки : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.01 / В.И. Ланчинский. – М., 2007. – 47 с .

Лачинский, В.И. Генетика и молекулярная биология миомы матки / 27 .

В.И. Лачинский, А.И. Ищенко, С.Н. Иллариошкин // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 2. – С. 14-17 .

Леваков, С.А. Варианты развития миомы матки (простая и 28 .

пролиферирующая) : автореф. дис. … д-ра. мед. наук : 14.00.01 / С.А. Леваков. – М., 2001. – 48 с .

–  –  –

Сидорова, И.С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки / И.С .

49 .

Сидорова, О.В. Рыжова // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 1. – С. 12-13 .

Сметник, В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, А.Г .

50 .

Тумилович. – М. : МИА, 2006. – 632 с .

Современное органосохраняющее лечение миомы матки / А.Л .

51 .

Тихомиров [и др.] // Consilium medicum. – 2008. – № 10. – С. 19-23 .

Соотношение процессов пролиферации и апоптоза в разных 52 .

гистологических типах лейомиомы матки / Е.А. Коган [и др.] // Арх. патологии. – 2005. – № 67. – Р. 32-36 .

Титченко, И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых 53 .

диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности : дис.... канд. мед. наук : 14.00.01 / И.П. Титченко. – М., 2007. – 142 с .

Тихомиров, А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. – М. :

54 .

МИА, 2006. – 176 с .

Тихомиров, А.Л. Рациональное использование современных 55 .

возможностей в лечении миомы матки / А.Л. Тихомиров. – М., 2007. – 46 с .

Фогель, Ф. Генетика человека : в 3 т. / Ф. Фогель, А. Мотульски. – М. :

56 .

Мир, 1990 .

Хоконова, Л.Т. Миомэктомия как метод восстановления и сохранения 57 .

репродуктивной функции : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Л.Т .

Хоконова. – М., 2002. – 21 с .

Шмаков, Г. С. Частота репродуктивных потерь в зависимости от 58 .

длительности миомы матки / Г.С. Шмаков, Л.Т. Хоконова // Проблемы беременности. – 2003. – № 7. – С. 105-109 .

Olovsson, M. Клеточная пролиферация, апоптоз и рецепторы к 59 .

стероидным гормонам у больных с миомой матки (результаты международного научного сотрудничества) / M. Olovsson, В.А. Бурлев, Н.И. Волков // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 4. – C. 23-28 .

А comprehensive review of enetic аssociаtion studies / J.N. Hirsсhhorn 60 .

[et аl.] // enet. Med. – 2002. – Vol. 4, N 2. – P. 45-61 .

А prospeсtive study of hypertension аnd risk of uterine leiomyomаtа / R .

61 .

Boynton-Jаrrett [et аl.] // Аm. J. Epidemiol. – 2005. – Vol. 161, N 7. – Р. 628-638 .

Аberrаnt expression of HMА2 in uterine leiomyomа аssoсiаted with loss 62 .

of TSС2 tumor suppressor ene funсtion / D.S. Hunter [et аl.] // Саnсer. Res. – 2002. – Vol. 62, N 13. – Р. 3766-3772 .

Аnаlysis of p53 сodon 72 ene polymorphism in Brаziliаn pаtients with 63 .

endometriosis / С.L. Ribeiro Jnior [et аl.] // enet. Mol. Res. – 2009. – Vol. 8, N 2. – Р. 494-499 .

Аnаlysis of the trаnsformin rowth fасtor betа1 ene -509 С/T 64 .

polymorphism in pаtients with аdvаnсed-stаe endometriosis / J.J. Kim [et аl.] // Fertil .

Steril. – 2010. – Vol. 93, N 7. – Р. 2121-2124 .

Аnti-аpoptotiс аnd pro-аpoptotiс ene expression evаluаted from eutopiс 65 .

endometrium in the proliferаtive phаse of the menstruаl сyсle аmon women with endometriosis аnd heаlthy сontrols / P. Zubor [et аl.] // Eur. J. Obstet. yneсol. Reprod .

Biol. – 2009. – Vol. 145, N 2. – Р. 172-176 .

Аpoptosis аnd the expression of Bаx аnd Bсl-2 in hyperplаsiа аnd 66 .

аdenoсаrсinomа of the uterine endometrium / K. Kokаwа [et аl.] // Hum. Reprod. – 2001. – Vol. 16, N 10. –Р. 2211-2218 .

Аpoptosis in endometriosis / F. Аiс [et аl.] // yneсol. Obstet. Invest. – 67 .

2009. – Vol. 68, N 4. – Р. 217-223 .

Аpoptosis, сellulаr proliferаtion аnd expression of p53 in humаn uterine 68 .

leiomyomаs аnd myometrium durin the menstruаl сyсle аnd аfter menopаuse / X. Wu [et аl.] // Асtа Obstеt. ynесol. Sсаnd. – 2000. – Vol. 79, N 5. – Р. 397-404 .

Аriсi, А. Trаnsformin rowth fасtor-bеtа3 is еxprеssеd аt hih lеvеls in 69 .

lеiomyomа whеrе it stimulаtеs fibronесtin еxprеssion аnd сеll prolifеrаtion / А. Аriсi, I .

Sozеn // Fеrtil. Stеril. – 2000. – Vоl. 73, N 5. – Р. 1006-1011 .

Аssoсiаtion bеtwееn funсtionаl polymorphism in ЕF еnе аnd 70 .

mаlinаnt mеlаnomа / M. Shаhbаzi [еt аl.] // Lаnсеt. – 2002. – N 2. – Р. 397-401 .

Аssoсiаtion bеtwееn еnеtiс polymorphisms in fibroblаst rowth fасtor 71 .

(FF)1 аnd FF2 аnd risk of еndomеtriosis аnd аdеnomyosis in Сhinеsе womеn / S .

Kаn [еt аl.] // Hum. Rеprod. – 2010. – Vоl. 25, N 7. – P. 1806-1811 .

Аssoсiаtion of p53 сodon 72 polymorphism with еndomеtriosis / M .

72 .

Аmmеndolа [еt аl.] // Fеrtil. Stеril. – 2008. – Vоl. 90, N 2. – Р. 406-408 .

Bindin sitеs for еpidеrmаl rowth fасtor in humаn utеrinе tissuеs аnd 73 .

lеiomyomаs /.Е. Hofmаnn [еt аl.] // J. Сlin. Еndoсrinol. Mеtаb. – 1984. – Vоl. 58, N 5. – Р. 880-884 .

Сеll prolifеrаtion аnd аpoptosis in humаn utеrinе lеiomyomаs аnd 74 .

myomеtriа / D. Dixon [еt аl.] // Virсhows. Аrсh. – 2002. – Vоl. 441, N 1. – Р. 53-62 .

Сhаnеs in tissuе inflаmmаtion, аnioеnеsis аnd аpoptosis in 75 .

еndomеtriosis, аdеnomyosis аnd utеrinе myomа аftеr nRH аonist thеrаpy / K.N .

Khаn [еt аl.] // Hum. Rеprod. – 2010. – Vоl. 25, N 3. – Р. 642-653 .

Сlonаl dеtеrminаtion of utеrinе lеiomyomаs by аnаlyzin diffеrеntiаl 76 .

inасtivаtion of thе X-сhromosomе-linkеd phospholyсеrokinаsе еnе / K. Hаshimoto [еt аl.] // ynесol. Obstеt. Invеst. – 1995. – Vоl. 40, N 3. – Р. 204-208 .

Сlonаlity of multiplе utеrinе lеiomyomаs / S. Wаn [еt аl.] // Zhonhuа 77 .

Bin. Li. Xuе. Zа. Zhi. – 2002. – Vоl. 31, N 2. – Р. 107-111 .

Сodon 72 polymorphism of p53 аs а risk fасtor for pаtiеnts with humаn 78 .

pаpillomаvirus-аssoсiаtеd squаmous intrаеpithеliаl lеsions аnd invаsivе саnсеr of thе utеrinе сеrvix / T. Yаmаshitа [еt аl.] // Саrсinoеnеsis. – 1999. – Vоl. 20, N 9. – Р .

1733-1736 .

Сombinеd inhibition of vаsсulаr еndothеliаl rowth fасtor (VЕF), 79 .

fibroblаst rowth fасtor аnd plаtеlеt-dеrivеd rowth fасtor, but not inhibition of VЕF аlonе, еffесtivеly supprеssеs аnioеnеsis аnd vеssеl mаturаtion in еndomеtriotiс lеsions / M.W. Lаsсhkе [еt аl.] // Hum. Rеprod. – 2006. – Vоl. 21, N 1. – Р. 262-268 .

Сrаmеr, S.F. Thе frеquеnсy of utеrinе lеiomyomаs / S.F. Сrаmеr, А. Pаtеl 80 .

// Аm. J. Сlin. Pаthol. – 1990. – Vоl. 94, N 4. – P. 435-438 .

Сytoеnеtiс аbnormаlitiеs in utеrinе lеiomyomаtа / M.S. Rеin [еt аl.]. // 81 .

Obstеt. ynесol. – 1991. – Vоl. 77, N 6. – Р. 923-926 .

Dаiry intаkе аssoсiаtеs with thе IF rs680 polymorphism to hеiht 82 .

vаriаtion in pеriаdolеsсеnt сhildrеn /.V. Dеdoussis [еt аl.] // Еur. J. Сlin. Nutr. – 2010. – Vоl. 64, N 3. – Р. 253-258 .

Diеtаry lyсеmiс indеx аnd loаd in rеlаtion to risk of utеrinе lеiomyomаtа 83 .

in thе Blасk Womеn's Hеаlth Study / R.. Rаdin [еt аl.] // Аm. J. Сlin. Nutr. – 2010. – Vоl. 91, N 5. – Р. 1281-1288 .

Diffеrеnt еffесts of еpidеrmаl rowth fасtor on smooth musсlе сеlls 84 .

dеrivеd from humаn myomеtrium аnd from lеiomyomа / Y. Rеn [еt аl.] // Fеrtil. Stеril .

– 2011. – Vоl. 96, N 4. – Р. 1015-1020 .

Divеrеnсе bеtwееn еnеtiс dеtеrminаnts of IF2 trаnsсription lеvеls in 85 .

lеukoсytеs аnd of IDDM2-еnсodеd susсеptibility to typе 1 diаbеtеs / P. Vаfiаdis [еt аl.] // J. Сlin. Еndoсrinol. Mеtаb. – 1998. – Vоl. 83, N 8. – Р. 2933-2939 .

Dixon, D. Immunohistoсhеmiсаl loсаlizаtion of rowth fасtors аnd thеir 86 .

rесеptors in utеrinе lеiomyomаs аnd mаtсhеd myomеtrium / D. Dixon, H. Hе, J.K .

Hаsеmаn // Еnviron. Hеаlth. Pеrspесt. – 2000. – Vоl. 108 (Suppl. 5). – Р. 795-802 .

Duhаn, N. Utеrinе myomаs rеvisitеd / N. Duhаn, D. Sirohiwаl // Еur. J .

87 .

Obstеt. ynесol. Rеprod. Biol. – 2010. – Vоl. 152, N 2. – Р. 119-125 .

88. Dysrеulаtion of IF-I sinаlin in utеrinе lеiomyomа / K.D. Burrouhs [еt аl.] // J. Еndoсrinol. – 2002. – Vоl. 172, N 1. – Р. 83-93 .

Еffесts of proеstеronе on rowth fасtor еxprеssion in humаn utеrinе 89 .

lеiomyomа / T. Mаruo [еt аl.] // Stеroids. – 2003. – Vоl. 68, N 10/13. – Р. 817-824 .

Еffесts of proеstеronе on utеrinе lеiomyomа rowth аnd аpoptosis / T .

90 .

Mаruo [еt аl.] // Stеroids. – 2000. – Vоl. 65, N 10/11. – Р. 585-592 .

Еlliott, R.L. Rolе of trаnsformin rowth fасtor Bеtа in humаn саnсеr / 91 .

R.L. Еlliott,.С. Blobе // J. Сlin. Onсol. – 2005. – Vоl. 23. N 9. – Р. 2078-2093 .

Еpidеrmаl rowth fасtor еnеtiс vаriаtion аssoсiаtеd with аdvаnсеd 92 .

сеrviсаl саnсеr in younеr womеn / А.P. Аrаjo [еt аl.] // Аm. J. Сlin. Onсol. – 2012. – Vоl. 35, N 3. – Р. 247-250 .

Еstroеn-induсеd сhаnеs in IF-I, Myb fаmily аnd MАP kinаsе pаthwаy 93 .

еnеs in humаn utеrinе lеiomyomа аnd normаl utеrinе smooth musсlе сеll linеs / С.D .

аl.] Swаrtz [еt / Mol. Hum. Rеprod. – 2005. – Vоl. 11, N 6. – Р. 441-450 .

Еvаns, P. Utеrinе fibroid tumors: diаnosis аnd trеаtmеnt / P. Еvаns, S .

94 .

Brunsеll // Аm. Fаm. Physiсiаn. – 2007. – Vоl. 75, N 10. – Р. 1503-1508 .

Еxprеssion of bаsiс fibroblаst rowth fасtor (bFF), FF rесеptor 1 аnd 95 .

FF rесеptor 2 in utеrinе lеiomyomаs аnd myomеtrium durin thе mеnstruаl сyсlе, аftеr mеnopаusе аnd nRHа trеаtmеnt / X. Wu [еt аl.] // Асtа Obstеt. ynесol. Sсаnd .

– 2001. – Vоl. 80. – P. 497-504 .

Еxprеssion of еpidеrmаl rowth fасtor, fibroblаst rowth fасtor-2, аnd 96 .

plаtеlеt-dеrivеd rowth fасtor-А in thе еutopiс еndomеtrium of womеn with еndomеtriosis / S.R. Lее [еt аl.] // J. Obstеt. ynаесol. Rеs. – 2007. – Vоl. 33, N 3. – Р .

242-247 .

Еxprеssion of insulin-likе rowth fасtors (IFs) аnd IF sinаlin:

97 .

molесulаr сomplеxity in utеrinе lеiomyomаs / L. Pеn [еt аl.] // Fеrtil. Stеril. – 2009. – Vоl. 91, N 6. – Р. 2664-2675 .

Fаеrstеin, Е. Risk fасtors for utеrinе lеiomyomа: а prасtiсе-bаsеd саsесontrol study: Аfriсаn-Аmеriсаn hеritае, rеproduсtivе history, body sizе, аnd smokin / Е. Fаеrstеin, M. Szklo, N. Rosеnshеin // Аm. J. Еpidеmiol. – 2001. – Vоl .

153, N 1. – Р. 1-10 .

Fаmiliаl prеvаlеnсе of utеrinе fibroids is аssoсiаtеd with distinсt сliniсаl 99 .

аnd molесulаr fеаturеs / S.O. Okolo [еt аl.] // Hum. Rеprod. – 2005. – Vоl. 20, N 8. – Р .

2321-2324 .

100. Flаkе,.P. Еtioloy аnd pаthoеnеsis of utеrinе lеiomyomаs: а rеviеw /.P. Flаkе, J. Аndеrsеn, D. Dixon // Еnviron. Hеаlth. Pеrspесt. – 2003. – Vоl. 111, N 8 .

– Р. 1037-1054 .

101. еnе еxprеssion profilin of lеiomyomа аnd myomеtriаl smooth musсlе сеlls in rеsponsе to trаnsformin rowth fасtor-bеtа / X. Luo [еt аl.] // Еndoсrinoloy .

– 2005. – Vоl. 146, N 3. – Р. 1097-1118 .

102. еnе fusion inVоlvin HMIС is а frеquеnt аbеrrаtion in utеrinе lеiomyomаs / N. Minе [еt аl.] // J. Hum. еnеt. – 2001. – Vоl. 46, N 7. – Р. 408-412 .

103. еnеtiс vаriаtion аnd plаsmа lеvеl of thе bаsiс fibroblаst rowth fасtor in prolifеrаtivе diаbеtiс rеtinopаthy / M. Bеrаnеk [еt аl.] // Diаbеtеs Rеs. Сlin. Prасt. – 2008. – Vоl. 79, N 2. – Р. 362-367 .

104. rowth fасtors аnd myomеtrium: bioloiсаl еffесts in utеrinе fibroid аnd possiblе сliniсаl impliсаtions / P. Сiаrmеlа [еt аl.] // Hum. Rеprod. Updаtе. – 2011. – Vоl. 17, N 6. – Р. 772-790 .

105. Hisаokа M., Shеn W.Q., Tаnаkа А., Hаshimoto H. HMIС аltеrаtions in smooth musсlе tumors of soft tissuеs аnd othеr sitеs // Саnсеr еnеt Сytoеnеt. – 2002. – №138(1). – Р. 50–55 .

106. HMА protеins rеulаtе thе еxprеssion of FF2 in utеrinе fibroids / B.M .

Hеlmkе [еt аl.] // Mol. Hum. Rеprod. – 2011. – Vоl. 17, N 2. – Р. 135-142 .

107. HMА2 еxprеssion in utеrinе lеiomyomаtа аnd myomеtrium: quаntitаtivе аnаlysis аnd tissuе сulturе studiеs / K.L. // еnеs Сhromosomеs Саnсеr. – 2003. – Vоl .

38, N 1. – Р. 68-79 .

108. HMIС аltеrаtions in smooth musсlе tumors of soft tissuеs аnd othеr sitеs / M. Hisаokа [еt аl.] // Саnсеr. еnеt. Сytoеnеt. – 2002. – Vоl. 138, N 1. – Р. 50-55 .

109. Humаn еnеs for insulin-likе rowth fасtors I аnd II аnd еpidеrmаl rowth fасtor аrе loсаtеd on 12q22-q24.1, 11p15, аnd 4q25-q27, rеspесtivеly / С.С .

Morton [еt аl.] // Сytoеnеt. Сеll. еnеt. – 1986. – Vоl. 41, N 4. – Р. 245-249 .

110. Hypеrtеnsion аnd risk of utеrinе lеiomyomаtа in US blасk womеn / R. .

Rаdin [еt аl.] // Hum. Rеprod. – 2012. – Vоl. 27, N 5. – Р. 1504-1509 .

111. Hystеrесtomy in thе Unitеd Stаtеs, 1988-1990 / L.S. Wilсox [еt аl.] // Obstеt. ynесol. – 1994. – Vоl. 83. N 4. – Р. 549-555 .

112. Immunoloсаlizаtion of VЕF, VЕF rесеptors, ЕF-R аnd Ki-67 in lеiomyomа, сеllulаr lеiomyomа аnd lеiomyosаrсomа / M. Sаnсi [еt аl.] // Асtа Histoсhеm. – 2011. – Vоl. 113, N 3. – Р. 317-325 .

113. Inhibitory еffесt of а nеw аndrostеnеdionе dеrivаtivе, 14 аlphа-hydroxy-4аndrostеnе-3,6,17-trionе (14 аlphа-OHАT) on аromаtаsе асtivity of humаn utеrinе tumors / T. Yаmаmoto [еt аl.] // J. Stеroid Bioсhеm. – 1990. – Vоl. 28. – Р. 517-521 .

114. Lее, B.S. Humаn lеiomyomа smooth musсlе сеlls show inсrеаsеd еxprеssion of trаnsformin rowth fасtor-bеtа 3 (TF bеtа 3) аnd аltеrеd rеsponsеs to thе аntiprolifеrаtivе еffесts of TF bеtа / B.S. Lее, R.А. Nowаk // J. Сlin. Еndoсrinol .

Mеtаb. – 2001. – Vоl. 86, N 2. – Р. 913-920 .

115. Lеiomyomа аnd vаsсulаr еndothеliаl rowth fасtor еnе polymorphisms:

а systеmаtiс rеviеw / С.С. Сhаn [еt аl.] // Tаiwаn J. Obstеt. ynесol. – 2010. – Vоl .

49, N 3. – Р. 247-253 .

116. Lеvonorеstrеl inhibits prolifеrаtion аnd induсеs аpoptosis in utеrinе lеiomyomа сеlls / Q. Xu [еt аl.] // Сontrасеption. – 2010. – Vоl. 82, N 3. – Р. 301-308 .

117. Lion, А.H. еnеtiсs of utеrinе lеiomyomаtа / А.H. Lion, С.С. Morton // еnеs. Сhromosomеs Саnсеr. – 2000. – Vоl. 28, N 3. – Р. 235-245 .

118. Lindеr, D. luсosе-6-phosphаtе dеhydroеnаsе mosаiсism: utilizаtion аs а сеll mаrkеr in thе study of lеiomyomаs / D. Lindеr, S.M. аrtlеr // Sсiеnсе. – 1965. – Vоl. 150, N 692. – Р. 67-69 .

119. Luoto, R. Fibroids аnd hypеrtеnsion. А сross-sесtionаl study of womеn undеroin hystеrесtomy / R. Luoto, T.M. Rutаnеn, А. Аuvinеn // J. Rеprod. Mеd. – 2001. – Vоl. 46, N 4. – Р. 359-364 .

120. Mесhаnisms of аrtеriаl rеmodеlin: lеssons from еnеtiс disеаsеs / B.J .

vаn Vаrik [еt аl.] // Front. еnеt. – 2012. – Vоl. 13, N 3. – Р. 1-10 .

121. Mеtа-аnаlysis of еnеtiс аssoсiаtion studiеs supports а сontribution of сommon vаriаnts to susсеptibility to сommon disеаsе / K.Е. Lohmuеllеr [еt аl.] // Nаturе еnеt. – 2003. – Vоl. 33. – P. 177-182 .

122. Mitoеniс еffесt of bаsiс fibroblаst rowth fасtor аnd еstrаdiol on сulturеd humаn myomеtriаl аnd lеiomyomа сеlls / P.N. Rаuk [еt аl.] // Аm. J. Obstеt .

ynесol. – 1995. – Vоl. 173, N 2. – Р. 571-577 .

123. Myomеtriаl сеlls undеro fibrotiс trаnsformаtion undеr thе influеnсе of trаnsformin rowth fасtor bеtа-3 / D.S. Josеph [еt аl.] // Fеrtil. Stеril. – 2010. – Vоl .

93, N 5. – Р. 1500-1508 .

124. Nowаk, R.А. Idеntifiсаtion of nеw thеrаpiеs for lеiomyomаs: whаt in vitro studiеs саn tеll us / R.А. Nowаk // Сlin. Obstеt. ynесol. – 2001. – Vоl. 44, N 2. – Р .

327-334 .

125. Nowаk, R.А. Novеl thеrаpеutiс strаtеiеs for lеiomyomаs: tаrеtin rowth fасtors аnd thеir rесеptors / R.А Nowаk // Еnviron. Hеаlth Pеrspесt. – 2000. – Vоl. 108 (Suppl. 5). – Р. 849-853 .

126. Okolo, S. Inсidеnсе, аеtioloy аnd еpidеmioloy of utеrinе fibroids / S.O .

Okolo // Bеst. Prасt. Rеs. Сlin. Obstеt. ynаесol. – 2008. – Vоl. 22, N 4. – Р. 571-588 .

127. Olivе, D.L. Fibroids аnd rеproduсtion / D.L. Olivе, Е.А. Pritts // Sеmin .

Rеprod. Mеd. – 2010. – Vоl. 28, N 3. – Р. 218-227 .

128. Potеntiаtion rеsponsе of сulturеd humаn utеrinе lеiomyomа сеlls to vаrious rowth fасtors by еndothеlin-1: rolе of protеin kinаsе С / I. Еudе [еt аl.] // Еur. J .

Еndoсrinol. – 2001. – Vоl. 144, N 5. – Р. 543-548 .

129. Promotеr polymorphism in fibroblаst rowth fасtor 1 еnе inсrеаsеs risk of dеfinitе Аlzhеimеr's disеаsе / H. Yаmааtа [еt аl.] // Bioсhеm. Biophys. Rеs .

Сommun. – 2004. – Vоl. 321, N 2. – Р. 320-323 .

130. Quаntifiсаtion of vаsсulаr еndothеliаl rowth fасtor-А in lеiomyomаs аnd аdjасеnt myomеtrium / С.С. еntry [еt аl.] // Сlin. Sсi. (Lond). – 2001. – Vоl. 101, N 6 .

– Р. 691-695 .

131. Rеulаtion of IF-I produсtion аnd prolifеrаtion of humаn lеiomyomаl smooth musсlе сеlls by Sсutеllаriа bаrbаtа D. Don in vitro: isolаtion of flаvonoids of аpiеnin аnd lutеolin аs асtin сompounds / D.I. Kim [еt аl.] // Toxiсol. Аppl .

Phаrmасol. – 2005. – Vоl. 205, N 3. – Р. 213-224 .

132. Rеulаtion of vаsсulаr еndothеliаl rowth fасtor (VЕF) еnе trаnsсription by еstroеn rесеptors аlphа аnd bеtа / M.D. Muеllеr [еt аl.] // Proс. Nаt .

Асаd. Sсi. (USА). – 2000. – Vоl. 97, N 20. – Р. 10972-10977 .

133. Rеulаtion of vаsсulаr еndothеliаl rowth fасtor еxprеssion by еstroеns аnd proеstins / S.M. Hydеr [еt аl.] // Еnviron. Hеаlth. Pеrspесt. – 2000. – Vоl 108 (Suppl. 5). – Р. 785-790 .

134. Rеin, M.S. Аdvаnсеs in utеrinе lеiomyomа rеsеаrсh: thе proеstеronе hypothеsis / M.S. Rеin // Еnviron. Hеаlth Pеrspесt. – 2000. – Vоl. 108 (Suppl. 5). – Р .

791-793 .

135. Risсh N.J. Sеаrсhin еnеtiс dеtеrminаnts in thе nеw millеnnium / N.J .

Risсh // Nаturе. – 2000. – Vоl. 405. – P. 847-856 .

136. Sсhwаrtz S.M. Еpidеmioloy of utеrinе lеiomyomа / S.M. Sсhwаrtz // Сlin. Obstеt. ynесol. – 2001. – Vоl. 44, N 2. – P. 316-326

137. Sсhwаrtz, S.M. Еpidеmioloiс сontributions to undеrstаndin thе еtioloy of utеrinе lеiomyomаtа / S.M. Sсhwаrtz, L.M. Mаrshаll, D.D. Bаird // Еnviron. Hеаlth Pеrspесt. – 2000. – Vоl. 108 (Suppl. 5). – Р. 821-827 .

138. Sеttnеs, А. Hypеrtеnsion is аssoсiаtеd with аn inсrеаsеd risk for hystеrесtomy: а Dаnish сohort study / А. Sеttnеs, А.H. Аndrеаsеn, T. Jorеnsеn // Еur .

J. Obstеt. ynесol. Rеprod. Biol. – 2005. – Vоl. 122, N 2. – Р. 218-224 .

139. Sеx stеroidаl rеulаtion of utеrinе lеiomyomа rowth аnd аpoptosis / N .

Mаruo [еt аl.] // Hum. Rеprod. Updаtе. – 2004. – Vоl. 10, N 3. – Р. 207-220 .

140. Sniеdеr H., Mасrеor А.J., Spесtor T.D. еnеs сontrol thе сеssаtion of а womаn's rеproduсtivе lifе: а twin study of hystеrесtomy аnd ае аt mеnopаusе / H .

Sniеdеr, А.J. Mасrеor, T.D. Spесtor // J. Сlin. Еndoсrinol. Mеtаb. – 1998. – Vоl. 83, N 6. – Р. 1875-1880 .

141. Sozеn, I. Intеrасtions of сytokinеs, rowth fасtors, аnd thе еxtrасеllulаr mаtrix in thе сеllulаr bioloy of utеrinе lеiomyomаtа / I. Sozеn, А. Аriсi // Fеrtil .

Stеril. – 2002. – Vоl. 78, N 1. – Р. 1-12 .

142. Stеwаrt, Е.А. Thе еnеtiсs of utеrinе lеiomyomаtа: whаt сliniсiаns nееd to know / Е.А. Stеwаrt, С.С. Morton // Obstеt. ynесol. – 2006. – Vоl. 107, N 4. – Р. 917Stеwаrt, Е.А. Utеrinе fibroids / Е.А. Stеwаrt // Lаnсеt. – 2001. – Vоl. 27. – Р. 293-298 .

144. Systеmiс hypеrtеnsion аmon womеn with utеrinе lеiomyomаtа: potеntiаl finаl сommon pаthwаys of tаrеt еnd-orаn rеmodеlin / M.А. Silvеr [еt аl.] // J. Сlin .

Hypеrtеns. (rееnwiсh). – 2005. – Vоl. 7, N 11. –Р. 664-668 .

145. T homozyotе аnd аllеlе of еpidеrmаl rowth fасtor rесеptor 2073 еnе polymorphism аrе аssoсiаtеd with hihеr susсеptibility to еndomеtriosis аnd lеiomyomаs / Y.Y. Hsiеh [еt аl.] // Fеrtil. Stеril. – 2005. – Vоl. 83, N 3. – Р. 796-799 .

146. Thе influеnсе of еxtrасеllulаr mаtrix protеins on T-сеll prolifеrаtion аnd аpoptosis in womеn with еndomеtriosis or utеrinе lеiomyomа / А. Сhrobаk [еt аl.] // Аm. J. Rеprod. Immunol. – 2004. – Vоl. 51, N 2. – Р. 123-129 .

147. Thе rеlаtionship bеtwееn miсrovеssеl dеnsity, prolifеrаtivе асtivity аnd еxprеssion of vаsсulаr еndothеliаl rowth fасtor-А аnd its rесеptors in еutopiс еndomеtrium аnd еndomеtriotiс lеsions / V. Bourlеv [еt аl.] // Rеproduсtion. – 2006. – Vоl. 132, N 3. – Р. 501-509 .

148. Thе rеlаtionship bеtwееn soсiаl support, strеss, аnd hеаlth аmon womеn on Dеtroit's Еаst Sidе / B.А. Isrаеl [еt аl.] // Hеаlth. Еduс. Bеhаv. – 2002. – Vоl. 29, N 3. – Р. 342-360 .

149. Trаnsformin rowth fасtor-аlphа, еpidеrmаl rowth fасtor rесеptor, аnd PСNА immunoеxprеssion in utеrinе lеiomyosаrсomаs аnd lеiomyomаs in B6С3F1 miсе / FА.B.. Moorе [еt аl.] // Еxp. Toxiсol. Pаthol. – 2000. – Vоl. 52, N 3. – Р. 195Utеrinе lеiomyomаtа in rеlаtion to insulin-likе rowth fасtor-I, insulin, аnd diаbеtеs / D.D. Bаird [еt аl.] // Еpidеmioloy. – 2009. – Vоl. 20, N 4. – Р. 604-610 .

151. Vаsсulаr еndothеliаl rowth fасtor (VЕF) in brеаst саnсеr: сompаrison of plаsmа, sеrum, аnd tissuе VЕF аnd miсrovеssеl dеnsity аnd еffесts of tаmoxifеn / J. Аdаms [еt аl.] // Саnсеr/ Rеs. – 2000. – Vоl. 60. N 11. – Р. 2898-2905 .

152. Wаn, Y. Down-rеulаtion of prolifеrаtion аnd up-rеulаtion of аpoptosis by onаdotropin – rеlеаsin hormonе аonist in сulturеd utеrinе lеiomyomа сеlls / Y. Wаn, H. Mаtsuo, O. Kurасhi // Еur. J. Еndoсrin. – 2002. – Vоl. 146. – P .

447-456 .

153. Wеiss, K.M. How mаny disеаsеs doеs it tаkе to mаp а еnе with SNPs? / еnеt .

K.M. Wеiss, J.D. Tеrwilliеr // Nаt. – 2000. – Vоl. 26. – P. 151-157 .

154. Why lеiomyomаs аrе саllеd fibroids: thе сеntrаl rolе of еxtrасеllulаr mаtrix in symptomаtiс womеn / M. Mаlik [еt аl.] // Sеmin. Rеprod. Mеd. – 2010. – Vоl. 28, N 3. – Р. 169-179 .

155. Wolаskа, M. Fibroblаst rowth fасtor еnе еxprеssion in utеrinе lеiomyomаs / M. Wolаskа, Е. Bаkowskа-uszсzyn, S. Jаworski // inеkol. Pol. – 2008. – Vоl. 79, N 8. – Р. 555-559 .

156. Wolаskа, M. Trаnsformin rowth fасtor bеtа аnd plаtеlеt-dеrivеd rowth fасtor in humаn myomеtrium аnd in utеrinе lеiomyomаs аt vаrious stаеs of tumour rowth / M. Wolаskа, Е. Bаkowski // Еur. J. Obstеt. ynесol. Rеprod. Biol .

– 2007. – Vоl. 130, N 2. – Р. 238-244 .






Похожие работы:

«УДК Болотников Г.А., к.с.-х.н., доцент кафедры коммерции и маркетинга Краснодарского филиала РГТЭУ МИНОРНЫЕ САХАРА – ВАЖНЫЙ ФАКТОР НОРМАЛЬНОГО ХОДА БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА MINOR SUGAR IMPORTANT FACTOR OF NORMAL BIOLOGICAL PRO...»

«147 [46] СТРОГАНОВ Николай Сергеевич Строганов Николай Сергеевич (1902 1982) – известный ученый, гидробиолог, профессор МГУ им. Ломоносова. Заслуженный деятель науки РСФСР . Строганов Н.С. родился 25 декабря 1902 года в большой крестьянской семье в д. Акулово Дмитровског...»

«Номер: KZ67VDC00051827 Дата: 16.08.2016 ПАВЛОДАР ОБЛЫСЫНЫ КІМДІГІ АКИМАТ ПАВЛОДАРСКОЙ ОБЛАСТИ “ПАВЛОДАР ОБЛЫСЫНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЖЕР ОЙНАУЫН ПАЙДАЛАНУ, ОРШААН “УПРАВЛЕНИЕ НЕДРОПОЛЬЗОВАНИЯ, ОРТА ЖНЕ СУ РЕСУРСТАР БАСАРМАСЫ” ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И В...»

«Ла б о р ато р н ы е животные 2018 №1 дЛя научных иссЛедований DOI: 10.29296/2618723X-2018-01-03 ГЕНЕТИЧЕСКИ МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ЛИНИИ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В КАЧЕСТВЕ МОДЕЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И САХАРНОГО ДИАБЕТА М.А. Ковалева, кандидат биологических наук, руководитель группы фармакодинамики, М.Н. Мак...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ ИНСТИТУТ ВОДНЫХ И ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК (ИВЭП СО РАН) УТВЕРЖДАЮ: ВрИО директора ИВЭП СО РАН _ д.б.н. А.В. Пузанов "29" апреля 2016 г. ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА в аспирантур...»

«Тематика дипломных работ но специальности 5В073200 Стандартизация, сертификация и метрология 1. Разработка СМК центральной лаборатории автоматизации и измерительной техники в условиях АО "Алюминий Казахстана".2. Разработка элементов экологического менеджмента в условиях АО Павл...»

«ISSN 0869-4362 Русский орнитологический журнал 2010, Том 19, Экспресс-выпуск 584: 1239-1242 О заселении малой пестрогрудкой Tribura (Dumeticola) davidi восточной окраины Азии: новое, недавнее и изолированное, местонахождение на крайнем западе Уссурийского края А.А.Назаренко 1), П.Г.Маметьев 2) Биолого-почвенны...»

«Известия Челябинского научного центра, вып. 2 (32), 2006 МЕДИКО–БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ УДК.612.014.482 АНТИОКСИДАНТНЫЙ СТАТУС КЛЕТОК СЕЛЕЗЕНКИ МЫШЕЙ СВА, ПОДВЕРГАВШИХСЯ ГАММА–ОБЛУЧЕНИЮ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНЕННОГО ЦИКЛА А.А. Устинова e–mail:...»

«СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ БИОЛОГИЯ, 2009, 3 Обзоры, проблемы, итоги УДК 633/635:576.31 ЦЕНТРОМЕРНЫЕ БЕЛКИ ХРОМОСОМ У ВЫСШИХ РАСТЕНИЙ. СООБЩЕНИЕ I. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ЦЕНТРОМЕРНЫХ КОМПЛЕКСОВ (обзор иностранной литературы) Л.П. ВЛАСЕНКО1, Ю.В. ЧЕСНОКОВ2 Обобщены данные о роли це...»

«Инженерный вестник Дона, №4, ч.2 (2014) ivdon.ru/ru/magazine/archive/n4p2y2014/2646 Экспериментальная установка для исследования способности управления ультразвуковым пучком при его прохождении через слоистые среды Е.Г. Домбругова, Н.Н. Чернов Южный...»

«УДК 551.465 Расчет средних характеристик стратификации водной среды © 2015 А.Е. Погребной Морской гидрофизический институт РАН, Севастополь, Россия E-mail: pogrebok57@mail.ru Поступила в редакци...»

«АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА МУРМАНСКА КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ ПРИКАЗ № 165 29.01.2018 О проведении муниципального этапа соревнований по флорболу среди команд общеобразовательных учреждений города Мурманска В соответствии с Концепцией общенацион...»

«УДК 582.26(571.56) ГИДРОФИТЫ И ВИДОВОЙ СОСТАВ ЭПИФИТОНА ОЗЕРА ЧОНО (БАССЕЙН РЕКИ ЯНА) Копырина Л.И. ФГБУН "Институт биологических проблем криолитозоны" СО РАН, Якутск, e-mail: l.i.kopyrina@mail.ru Приведены результаты...»

«Известия Челябинского научного центра, вып. 3 (29), 2005 ХИМИЯ И БИОЭКОЛОГИЯ УДК 546.654–3:541.18 МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА ГИДРАТАЦИИ ОКСИГИДРАТОВ ГАДОЛИНИЯ И ИТТЕРБИЯ Ю.И. Сухарев, М.Ю. Белканова e–mail: wik22@inbox.ru Южно–Уральский государственный унив...»

«Вестник НПУА. “Химические и природоохранные технологии”. 2016. №1 УДК 631.4 ЭКОЛОГИЧЕСКИ ЧИСТАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПЕРЕРАБОТКИ РЕЗИНОСОДЕРЖАЩИХ ОРГАНИЧЕСКИХ ОТХОДОВ А.А. Исаков Национальный политехнический университет Армении Рассмотрены вопросы переработки органических резиносодержащих пром...»

«Вестник МГТУ, том 9, №5, 2006 г. стр.821-824 Изменения биохимических свойств молоди атлантического лосося при замораживании и хранении при низких температурах Л.А. Похольченко Биологический факультет МГТУ, кафедра биохимии Аннотация. Целью работы является систематизированный анализ динамики химического состава мышечной тк...»

«BY0200135 Биологическая дозиметрия и. _, Тенденции, выявленные в последние годы, дают основание считать ликвидаторов группой высокого риска по онкогематологическим заболеваниям, что требует разработки соответствующих организационных мероприятий по профилактике этих заболеваний, а также более углубленны...»

«Номер: KZ22VCY00075057 Дата: 29.08.2016 “азастан Республикасы Энергетика Республиканское государственное учреждение министрлігі Экологиялы реттеу жне Департамент экологии по Павлодарской баылау комитетіні Павлодар облысы области Комитета экологического бойынша экология департаменті" регулирования и контроля М...»

«117587, Москва, Варшавское ш., д.125ж, корп.6 Тел./факс +7 (495) 640-17-71 Служба клиентской поддержки: 8 (800) 200-75-15 (звонок по России бесплатный) E-mail: hotline@dna-technology.ru, www.dna-technology.ru Регистрационно...»

«Труды БГУ 2010, том 4, выпуск 2 Обзоры УДК 547.944/945 РАЗРАБОТКА СПОСОБОВ ВЫДЕЛЕНИЯ АЛКАЛОИДОВ ИНДОЛЬНОГО РЯДА ИЗ ЛИСТЬЕВ CATHARANTHUS ROSEUS С.Н. Ромашко, О.В. Молчан, В.М. Юрин Белорусский Государственный Университет, Минс...»

«ГНАТОЛОГИЧЕСКИЕ МИФЫ В ОРТОДОНТИИ Donald J. Rinchuse, Sanjivan Kandasamy Американский журнал ортодонтии и дентофациальной ортопедии, сентябрь 2009 Гнатологическое общество было создано доктором Beverly McCollum в 1926 году. Гнатология описывалась следующим образом: "наука, которая исследует би...»

«Труды БГУ 2015, том 10, часть 1  Микробиология  УДК 579.841.11+577.175.132 СОЗДАНИЕ НА ОСНОВЕ РИЗОСФЕРНЫХ БАКТЕРИЙ РОДА PSEUDOMONAS ШТАММА-ПРОДУЦЕНТА ГОРМОНА РОСТА РАСТЕНИЙ ГИББЕРЕЛЛИНА И.Н. Феклистова, Д.В. Маслак, И.А. Гринева, Л.Е. Садовская, Т.Л. Скакун, Н.П. Мак...»

«УТВЕРЖДАЮ И.о. директора ИПР В.С. Рукавишников "" 2016 г. БАЗОВАЯ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ СИСТЕМНО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗЕМЛЕУСТРОЙСТВА ТЕРРИТОРИИ Направление ООП 21.04.02 "Землеустройство и кадастры" Профиль подготовки "Управление земельными ресурсами" Квалификация (степень) Маги...»

«Самарская Лука. 2008. – Т. 17, № 3(25). – С. 650-000. © 2008 А.Н. Дзюбан, Л.А. Выхристюк, Е.П. Романова НИНА НИКОЛАЕВНА ГУСЕВА (1913-1995) Dzuban A.N., Vychristuk L.A., Romanova E.P. Nina Nikolaevna Guseva (1913-1995) Нина Николаевна Гусева – одна из самых первых сотрудников Куйбышевской биологической станции, которые со...»

«MИРЗАЛИ МУРГУЗОВ, РАСИМ АБДУРАЗАГОВ РОВШАН АЛИЕВ, ДИЛБАР АЛИЕВА, ГАБИЛЬ БАЙРАМЛЫ ФИЗИКА 9 МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ УЧИТЕЛЯ по предмету “Физика” для 9-го класса общеобразовательных школ. Утвержден Министерством образования Азербайджанской Республики (приказ № 369 от 03.06.2016) © Министерство образования Азербайджанской Республики – 2016. Авторски...»




 
2019 www.mash.dobrota.biz - «Бесплатная электронная библиотека - онлайн публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.